Kết quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diode 810nm trên những mắt glôcôm mù và đau nhức – Vũ Anh Tuấn

15 Kết quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diode 810nm trên những mắt glôcôm mù và đau nhức Vũ Anh Tuấn, Trần Thị Nguyệt Thanh, Trương Tuyết Trinh Bệnh viện Mắt Trung ương Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả làm hạ nhãn áp và làm giảm đau của laser diode 810nm và đánh giá độ an toàn của phương pháp từ đó có thể áp dụng trên những mắt glôcôm còn thị lực. Phương pháp: 116 mắt glôcôm mù và đau nhức đã được quang đông thể mi từ tháng 12/2004 đến tháng 12/2005. Mức năng lượng sử dụng là 120J. Kết quả: sau thời gian theo dõi tối thiều là 6 tháng chúng tôi nhận thấy 1 liều điều trị laser diode 120J làm hạ nhãn áp trung bình từ 33,2mmHg xuống còn 21,1mmHg, giảm đau nhức cho 69,3% số mắt. 10 trường hợp tuy nhãn áp còn cao nhưng bệnh nhân đỡ hẳn đau nhức vì trị số nhãn áp đã hạ được khoảng 30%. Sau đợt điều trị thứ 2 cho 24 mắt nhãn áp trung bình giảm xuống 19,4 mmHg và giảm đau hoàn toàn cho 89,4% số mắt (84/94), 10,6% số mắt còn lại chỉ đau nhẹ và không liên tuc. Chỉ có 2 trường hợp để lại hậu quả teo nhãn cầu chiếm 1,7% và 2 trường hợp không thể khống chế được nhãn áp. Kết luận: Laser diode có hiệu quả cao trong việc hạ nhãn áp và giảm đau cho những mắt glôcôm mù và đau nhức. Biến chứng nguy hiểm nhất có thể gặp là teo nhãn cầu khi dùng liều cao nên cần hết sức thận trọng, áp dụng với liều thấp hơn khi điều trị cho những mắt còn thị lực. Đối với những mắt glôcôm đã mù và đau nhức thì mục đích điều trị chủ yếu là hạn chế đau giúp bệnh nhân có được một cuộc sống và lao động một cách bình thường. Nhưng điều này lại không đơn giản vì đó thường là những mắt có bệnh glôcôm rất phức tạp, đã được phẫu thuật nhiều lần, đã được dùng nhiều loại thuốc hạ nhãn áp nhưng không có kết quả. Trong thời gian gần đây laser bán dẫn diode 810nm đã được một số tác giả nước ngoài sử dụng để đốt một phần thể mi, làm giảm lưu lượng thuỷ dịch đã cho kết quả rất khả quan với độ an toàn cao [1..9]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: - Đánh giá hiệu quả làm hạ nhãn áp và làm giảm đau của laser diode 810nm 15 - Đánh giá độ an toàn của phương pháp Từ đó có thể áp dụng trên những mắt glôcôm còn thị lực nhưng không điều chỉnh được nhãn áp bằng những biện pháp truyền thống. Đối tượng và phương pháp Tiêu chuẩn lựa chọn là những bệnh nhân đã mù 1 mắt, thị lực từ mức ST(+) trở xuống và nhãn áp trên 25mmHg (với nhãn áp kế Maklakov 10gr) bao gồm cả những bệnh nhân đã được điều trị hoặc chưa được điều trị trước đó. Trong thời gian từ tháng 12/2004 đến tháng 12/2005 tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt TW chúng tôi đã chọn được 116 bệnh nhân (116 mắt).Trong đó glôcôm tân mạch có 36 bệnh nhân (31,0%), glôcôm nguyên phát 30 bệnh nhân (25,9%), glôcôm sau chấn thương có 24 bệnh nhân (20,7%), 16 bệnh nhân (13,8%) nhãn áp cao sau các phẫu thuật dịch kính – võng mạc, 6 bệnh nhân (5,2%) nhãn áp cao sau phẫu thuật ghép giác mạc và 4 bệnh nhân (3,4%) glôcôm bẩm sinh. Tất cả bệnh nhân đều đồng ý được điều trị quang đông thể mi bằng laser diode để làm giảm đau nhức. Khám trước điều trị ghi lại thị lực, nhãn áp, mức độ đau nhức và các thuốc hạ nhãn áp bệnh nhân đang được dùng. Đau được chia làm 4 mức độ: “rất đau” độ 3, “đau vừa” độ 2, “đau nhẹ” độ 1 và “không đau” độ 0. Quang đông thể mi được thực hiện dưới tê cạnh nhãn cầu bằng lidocaine 2%, dùng máy laser Oculight SLX diode bán dẫn 810nm. Chùm ánh sáng laser được dẫn qua 1 sợi cáp quang thạch anh đường kính 600m đến đầu tiếp xúc G-probe. áp đầu G-probe vào vùng rìa để chùm tia laser hướng về phía thể mi cách rìa 1,2 mm và bắn 30 nốt laser trên 270o thể mi, 10 nốt cho mỗi góc phần tư, trừ vị trí 3h và 9h. Mức năng lượng của mỗi nốt là 2000mW, 2000 ms (120J cho 1 đợt). Sau đợt điều trị bệnh nhân được uống thuốc giảm đau trong 2 ngày và tra dexamethasone 0,1% 4lần/ngày trong 1 tháng. Với những bệnh nhân còn đau nhức và nhãn áp chưa điều chỉnh sau 1 đợt điều trị chúng tôi sẽ điều trị tiếp theo 1 tháng sau đợt điều trị đầu tiên, với mức năng lượng xử dụng cũng như đợt 1, vị trí đốt laser cũng là 3/4 thể mi nhưng bao giờ cũng bao gồm góc phần tư còn lại của đợt điều trị trước. Bệnh nhân được khám lại vào các thời điểm sau điều trị 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Kết quả 1. Đặc điểm bệnh nhân: Đã có 116 bệnh nhân (116 mắt) glôcôm mù và đau nhức được chọn vào nhóm nghiên cứu. Trong đó có 66 nam và 50 nữ. Bệnh nhân cao tuổi nhất là 83 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 11 tuổi. 15 Tuổi và giới 60 Tổng số Nam 14 20 16 16 66 (56,9%) Nữ 4 18 20 8 50 (43,1%) Tổng số 18 (15,5%) 38 (32,8%) 36 (31,0%) 24 (20,7%) 116 Các hình thái glôcôm đã được điều trị Hình thái Số lượng Tỉ lệ Glôcôm nguyên phát 30 25,9 % Glôcôm tân mạch 36 31,0 % Tăng nhãn áp sau chấn thương 24 20,7 % Tăng nhãn áp sau phẫu thuật DK-VM 16 13,8 % Tăng nhãn áp sau ghép giác mạc 6 5,2 % Glôcôm bẩm sinh 4 3,4 % Thuốc hạ nhãn áp đang được sử dụng Acetazolamide (uống) Chẹn giao cảm  (tra mắt) Không phối hợp 44 18 Phối hợp với chẹn giao cảm  34 Phối hợp với prostaglandine 2 4 Phối hợp với chẹn  và prostaglandine 2 Tổng số 82 (70,7%) 22 (19,0%) Hầu hết số bệnh nhân (104/115 tương đương với 89,6%) đang được điều trị bằng nhiều loại thuốc hạ nhãn áp khác nhau, nhiều bệnh nhân dùng phối hợp 2 – 3 loại thuốc nhưng nhãn áp vẫn không điều chỉnh, bệnh nhân vẫn đau nhức. Thuốc dùng phổ biến nhất vẫn là acetazolamide và chẹn giao cảm bêta, một số ít bệnh nhân được dùng thuốc nhóm prostaglandine. 2. Số đợt điều trị đã thực hiện: Có 92 mắt (79,3%) chỉ cần 1 đợt điều trị; 22 mắt (19,0%) cần đến đợt điều trị thứ 2; 2 mắt (1,7%) phải điều trị đến đợt thứ 3. 3. Kết quả về nhãn áp: Nhãn áp ghi nhận trước điều trị là từ 28 – 44mmHg, trung bình là 33,2mmHg. Sau đợt điều trị thứ nhất, qua theo dõi 1 tháng đầu tiên chúng tôi thu được kết quả như sau: 15 Nhãn áp mmHg 22 23 -> 25 26 -> 30 > 30 Tổng số Trước điều trị 22 (19%) 94 (81%) 116 Sau đt 1 tuần 4 (3,4%) 44 (37,9%) 30 (25,9%) 24 (20,7%) 14(12,1%) 116 Sau đt 2 tuần 4 (3,4%) 54 (46,6%) 32 (27,6%) 18 (15,5%) 8 (6,9%) 116 Sau đt 1 tháng 6 (5,2%) 70 (60,3%) 16 (13,8%) 14 (12,1%) 10 (8,6%) 116 Như vậy ở thời điểm 1 tháng sau điều trị vẫn còn 24 mắt nhãn áp chưa điều chỉnh. Chúng tôi tiếp tục điều trị đợt thứ 2 cho những mắt này. Kết quả thu được như sau: Nhãn áp 22 23 -> 25 26 -> 30 > 30 Trước điều trị 14 10 Sau đt 1 tuần 12 6 4 2 Sau đt 2 tuần 16 4 2 2 Sau đt 1 tháng 14 6 2 2 Tiếp tục theo dõi 116 mắt trong nhóm nghiên cứu tại các thời điểm tiếp theo chúng tôi thu được: Nhãn áp 22 23 -> 25 26 -> 30 > 30 Tổng số Sau đt 3 tháng 8 (7,5%) 78 (73,6%) 14 (13,2%) 4 (3,8%) 2 (1,9%) 106 Sau đt 6 tháng 8 (8,5%) 70 (74,5%) 12 (12,8%) 4 (4,2%) 0 94 Kết quả giảm cảm giác đau Cảm giác đau Không đau Đau nhẹ Đau vừa Rất đau Tổng số Trước điều trị 30 (25,9%) 22 (19,0%) 44 (37,9%) 20 (17,2%) 116 Sau đt 1 tuần 50 (43,1%) 36 (31,0%) 16 (13,8%) 14 (12,1%) 116 Sau đt 2 tuần 52 (44,8%) 42 (36,2%) 10 (8,6%) 12 (10,4%) 116 Sau đt 1 tháng 80 (69,0%) 20 (17,2%) 8 (6,9%) 8 (6,9%) 116 Sau đt 3 tháng 92 (86,8%) 12 (11,3%) 0 2 (1,9%) 106 Sau đt 6 tháng 84 (89,4) 10 (10,6%) 0 0 94 15 Các biến chứng đã gặp Biến chứng Xuất huyết tiền phòng Bong hắc mạc Viêm màng bồ đào Đau kéo dài Nhãn áp thấp Teo nhãn cầu Số lượng 2 2 2 10 6 2 Tỷ lệ 1,7% 1,7% 1,7% 8,6% 5,2% 1,7% Bàn luận Ngày nay phương pháp quang đông thể mi bằng laser diode 810nm (gọi tắt là cyclodiode) đang được nhiều tác giả quan tâm và ứng dụng một cách khá rộng rãi ở khắp nơi trên thế giới vì đây là phương pháp cho kết quả hạ nhãn áp rất tốt ngay cả trên những mắt glôcôm không thể điều chỉnh được nhãn áp khi điều trị bằng những phương pháp khác, đồng thời đây cũng là một biện pháp khá an toàn, ít biến chứng. Theo đa số các tác giả biến chứng nguy hiểm nhất của phương pháp là teo nhãn cầu có thể gặp với tỷ lệ 4 - 5% khi sử dụng với liều cao hơn 100J [4,5] và không gặp biến chứng này khi dùng liều thấp hơn 90J [1,7,9]. Tuy nhiên khi điều trị với liều thấp thì tỷ lệ thành công cũng giảm xuống và tỷ lệ phải điều trị nhiều đợt cũng tăng lên. Đây là lần đầu tiên phương pháp này được đưa vào ứng dụng ở Việt Nam nên chúng tôi quyết định chọn đối tượng là những mắt glôcôm mù để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật. Liều điều trị được chúng tôi lựa chọn cũng là ở mức cao để đánh giá các biến chứng có thể gặp. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã gặp hầu hết những hình thái glôcôm khó điều trị như glôcôm tân mạch, glôcôm thứ phát sau chấn thương, sau các phẫu thuật dịch kính võng mạc, sau ghép giác mạc đa số bệnh nhân đều đã được phẫu thuật nhiều lần, được áp dụng nhiều kỹ thuật điều trị khác nhau và sau đó đã được dùng nhiều loại thuốc hạ nhãn áp nhưng nhãn áp vẫn liên tục cao dẫn đến hậu quả mắt mù và đau nhức. Sau khi áp dụng cyclodiode chúng tôi nhận thấy đây là một phương pháp khá đơn giản và dễ thực hiện. Ngay sau tuần đầu tiên chúng tôi thấy đã có 78 mắt nhãn áp xuống dưới 25mmHg mà không cần dùng thuốc bổ xung đạt 67,2%. Những trường hợp còn lại (38 mắt, 32,8%) được điều trị bổ xung bằng Timolon 0,5% nhỏ mắt 2 lần trong 1 ngày. ở thời điểm theo dõi tiếp theo, trong số 38 mắt này có 20 mắt nhãn áp hạ xuống dưới 25mmHg nhưng lại có thêm 8 trường hợp nhãn áp tăng trở lại trong số 78 mắt nhãn áp đã điều chỉnh ở lần khám trước. Sau 1 tháng theo dõi còn 24 mắt (20,7%) nhãn áp vẫn cao trên 25mmHg với thuốc bổ xung cần được điều trị đợt thứ hai. 15 Thời điểm 1 tháng sau đợt điều trị thứ 2 chỉ còn 4 mắt (3,4%) có nhãn áp trên 25mmHg, trong đó 2 mắt có nhãn áp 28mmHg nhưng không đau nhức khó chịu gì nên chúng tôi quyết định không can thiệp gì nữa mà chỉ theo dõi định kỳ, còn 2 trường hợp nhãn áp trên 30mmHg đã được chúng tôi điều trị đợt thứ 3 nhưng sau đó mắt vẫn đau nhức và kích thích nhiều nên đã quyết định bỏ nhãn cầu. Theo dõi diễn biến nhãn áp sau điều trị các tác giả đều nhận thấy những ngày đầu tiên sau điều trị nhãn áp có thể tăng nhẹ do phản ứng tăng tiết của thể mi sau một kích thích vật lý nên chúng tôi luôn cho bệnh nhân uống acetazolamid 3 ngày liền sau điều trị. Chính vì vậy chúng tôi không đánh giá tình hình nhãn áp ngay sau điều trị mà chỉ bắt đầu đánh giá sau 1 tuần. Chúng tôi nhận thấy diễn biến nhãn áp sau đó khá phức tạp. Có 8 trường hợp (10,3%) nhãn áp đã xuống mức thấp lại dần tăng lên ở những tuần tiếp theo và ổn định ở mức cao vào thời điểm 1 tháng sau điều trị. Ngược lại theo dõi 38 mắt nhãn áp vẫn cao ngay sau điều trị chúng tôi thấy có 20 mắt (52,6%) nhãn áp lại điều chỉnh được với thuốc tra, sau đó chỉ còn 12 mắt phải dùng thuốc lâu dài, 8 mắt nhãn áp điều chỉnh tốt mà không cần thuốc bổ xung nữa. Nhìn chung lại chúng tôi thấy nhãn áp có thể giao động trong vài tuần đầu cho đến thời điểm 1 tháng thì ổn định nên chúng tôi chọn thời điểm này để điều trị đợt tiếp theo nếu nhãn áp chưa điều chỉnh. ở lần khám cuối cùng chúng tôi chỉ còn theo dõi được 94 mắt. Kết quả cho thấy nhãn áp điều chỉnh ở 82 mắt (87,2%) với 16 mắt (19,5%) cần dùng thuốc hạ nhãn áp tra mắt bổ xung. Đây là một tỷ lệ thành công rất ấn tượng vì như đã phân tích ở trên nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm những bệnh lý rất phức tạp, đã thất bại khi điều trị bằng các phương pháp khác. Tuy nhiên bên cạnh đó còn có 8 mắt nhãn áp thấp dưới 14mmHg, nhưng chỉ có 2 mắt có biểu hiện teo nhãn cầu. Ngoài ra còn có 2 trường hợp nhãn áp tăng giới hạn nhưng bệnh nhân không đau nhức và chỉ có 2 trường hợp (1,7%) là không thể khuất phục được nhãn áp. So sánh với các tác giả nước ngoài chúng tôi thấy: - Tỷ lệ nhãn áp thấp của chúng tôi là 6,9% khá cao so với tỷ lệ 1,4% của Bloom và 3,4% của Spencer nhưng còn thấp hơn tỷ lệ 10% của Martin. Tỷ lệ này hoàn toàn tương ứng với liều điều trị đã được tác giả áp dụng. Trong nghiên cứu của mình Spencer dùng liều 56J, Bloom dùng liều 90J, còn chúng tôi và Martin đều dùng liều 120J. - Tỷ lệ phải điều trị lại của chúng tôi là 20,7% tương đương với tỷ lệ của Martin (23,3%) và thấp hơn nhiều so với Bloom (49%), Spencer (45%). Điều này cũng được giải thích bằng liều điều trị như ở trên. - Tỷ lệ thành công cuối cùng của chúng tôi là 87,2% trong khi tỷ lệ thành công của Martin là 90%, của Spencer là 15 81%. Tuy nhiên sự so sánh về các chỉ số nhãn áp trước và sau điều trị giữa chúng tôi và các tác giả nước ngoài có độ chênh lệch khá lớn nguyên nhân là do chúng tôi dùng loại nhãn áp kế cho các giá trị chênh lệch nhiều với nhãn áp kế mà các tác giả nước ngoài sử dụng. Đánh giá các biến chứng của phương pháp chúng tôi thấy những biến chứng tiềm ẩn của cyclodiode mà một số tác giả đề cập đến bao gồm glôcôm ác tính, tổn thương giác mạc thần kinh, thủng củng mạc và nguy cơ viêm mắt đồng cảm đã không xảy ra trên bệnh nhân của chúng tôi. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ gặp 2 trường hợp (1,7%) xuất huyết tiền phòng thoáng qua, 2 trường hợp bong hắc mạc gây xẹp tiền phòng, 2 trường hợp viêm màng bồ đào có xuất tiết ở diện đồng tử nhưng chúng tôi đã gặp 10 trường hợp (8,6%) mắt đau nhức mức độ vừa phải nhưng rất dai dẳng mặc dù nhãn áp không cao. Một dấu hiệu nữa mà chúng tôi quan sát thấy là sau điều trị cyclodiode mắt thường cương tụ kéo dài có khi sau 3 tháng vẫn chưa hết làm bệnh nhân luôn có cảm giác cộm mắt. Kết luận Laser diode có hiệu quả cao trong việc làm hạ nhãn áp và giảm đau cho những mắt glôcôm mù và đau nhức. Biến chứng nguy hiểm nhất có thể gặp là teo nhãn cầu nếu dùng liều cao nên cần hết sức thận trọng, áp dụng với liều thấp khi điều trị cho những mắt glôcôm còn thị lực. Tài liệu tham khảo 1. Bloom PA., Tsai JC., Sharma K, Miller MH., Rice NS., Hitchings RA., Khaw PT. (1997), "Cyclodiode". Trans-scleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma, Ophthalmology. 104 (9): 1508-1519. 2. Egbert PR., Fiadoyor S., Budenz DL., Dadzie P., Byrd S. (2001), Diode laser transscleral cyclophotocoagulation as a primary surgical treatment for primary open-angle glaucoma, Arch Ophthalmol. 119(3):345-350. 3. Hamard P., May F., Quesnot S., Hamard H. (2000), La cyclophotocoagulation transsclộrale au laser diode dans le traitement des glaucomes rộfractaires du sujet jeune, J Fr Ophtalmol. 23 (8): 773-780. 4. Martin KR, Broadway DC (2001), Cyclodiode laser therapy for painful, blind glaucomatous eyes, Br J Ophthalmol. 85: 474–476 5. Murphy CC, Burnett CAM, Spry PGD et al (2003), A two centre study of the dose-response relation for transscleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma, Br J Ophthalmol. 87:1252-1257 15 6. Peter R. Egbert, Seth Fiadoyor, Donald L. Budenz et all (2001), Diode Laser Transscleral Cyclophotocoagulation as a Primary Surgical Treatment for Primary Open-angle Glaucoma, Arch Ophthalmol.119:345-350. 7. Spencer AF., Vernon SA. (1999). "Cyclodiode": results of a standard protocol, Br J Ophthalmol. 83:311-316 8. Threlkeld AB., Johnson MH. (1999), Contact transscleral diode cyclophotocoagulation for refractory glaucoma, J Glaucoma. 8(1):3-7. 9. Wong EY., Chew PT., Chee CK., Wong JS. (1997), Diode laser contact transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma in Asian patients, Am J Ophthalmol. 124(6): 797-804.