Kết quả điều trị phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 292 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ UNG THƯ VÙNG RỐN GAN Võ Văn Hùng*, Trần Vĩnh Hưng*, Nguyễn Cao Cương*, Lê Hữu Phước*, Lương Thanh Tùng*, Võ Thiện Lai*, Nguyễn Hải Đăng*, Hồ Trung Dũng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư rốn gan (u Klatskin) là bệnh thường gặp, tiên lượng xấu, phẫu thuật triệt để giúp cải thiện thời gian sống bệnh nhân, tuy nhiên đây là một phẫu thuật phức tạp chưa được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật triệt để điều trị ung thư rốn gan. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Kết quả: Từ 08/2016 đến 10/2017 tại bệnh viện Bình Dân, 08 trường hợp phẫu thuật triệt để điều trị ung thư rốn gan. Độ tuổi trung bình 58 tuổi, 5 nam, 3 nữ. Thời gian mổ trung bình 190 – 270 phút. Lượng máu mất trung bình 350 ml, không truyền máu trong khi mổ. Tỉ lệ biến chứng 50%, 2 TH phẫu thuật lại: 1 TH chảy máu sau mổ (12,5%), 1 TH bung thành bụng (12,5%); 2 TH rò mật được điều trị bảo tồn (25%). Không có tử vong cho đến thời điểm hiện nay. Kết luận: Phẫu thuật tương đối an toàn, bước đầu cho thấy cải thiện tiên lượng sống cho người bệnh. Từ khóa: Ung thư vùng rốn gan, u Klatskin. ABSTRACT THE EARLY RESULTS OF RADICAL RESECTION FOR HILAR CHOLANGIOCARCINOMA Vo Van Hung, Tran Vinh Hung, Nguyen Cao Cuong, Le Huu Phuoc, Luong Thanh Tung, Vo Thien Lai, Nguyen Hai Dang, Ho Trung Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 292 - 297 Background: Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin’s tumor) is common, poor prognosis, radical resection helps to improve the survival in patients. However, this is a complex surgery and not widely available in Viet Nam. The objective of this study was to evaluate the early results of the radical resection for treatment hilar cholangiocarcinoma. Materials and methods: Prospective study of cases series. Results: From 08/2016 to 10/2017 at Binh Dan Hospital, a total of 8 cases. The average age is 58, 5 males, 3 females. The mean operative time was 190 – 270 minutes. The mean blood loss was 350 ml, no blood transfusions in operating. Complication rate was 50%, Two cases were reoperated: 1 postoperative bleeding (12.5%), 1 wound dehiscence (12.5%), and 2 bile leakage treated conservatively. No deaths until now. Conclusion: Radical resection is a safe, and could improve survival of patients. Key words: Hilar cholangiocarcinoma, Klatskin’s tumor. MỞ ĐẦU Ung thư đường mật rốn gan chiếm khoảng 60 - 80% ung thư đường mật, còn được gọi là u Klatskin. Vào giai đoạn phát hiện bệnh, u thường đã xâm lấn nhu mô gan và các cấu trúc lân cận như mạch máu và các cấu trúc bạch huyết. Do bản chất xâm lấn tại chỗ và do vị trí * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.BS.Võ Văn Hùng ĐT: 0903851378 Email: vovanhungbvbd@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 293 quan trọng của vùng rốn gan, khả năng phẫu thuật điều trị triệt để ít và khó thực hiện. Chỉ có 15 – 30% trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan có thể cắt bỏ được(8). Phẫu thuật triệt để là phương pháp duy nhất cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân, cắt u vùng rốn gan kết hợp cắt thùy gan mở rộng làm tăng tỉ lệ sống 5 năm của bệnh nhân(1,7,9). Một số nghiên cứu có kết quả sống sau 5 năm 20 - 45%. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng 35 – 50%, phẫu thuật càng lớn càng tăng tỉ lệ tử vong của phẫu thuật, tỉ lệ tử vong nói chung < 10%(8). Nghiên cứu phẫu thuật triệt để điều trị u rốn gan của Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2008 đến tháng 07/2011, 31 bệnh nhân gồm 22 nam (71%), 9 nữ (29%), tai biến trong mổ gồm rách tĩnh mạch cửa 12 TH (38,8%), rách động mạch gan 11 TH (35,5%), rò mật sau mổ điều trị bảo tồn thành công 15/16 TH (93,75%), có 4 TH tử vong sau mổ do nhiễm khuẩn huyết và suy gan(4). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị u vùng rốn gan bằng phẫu thuật triệt để tại Bệnh viện Bình Dân. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Chúng tôi chọn những BN ung thư vùng rốn gan được điều trị tại Bệnh viện Bình Dân trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08/2016 đến 10/2017, BN có các tiêu chuẩn sau: Được chẩn đoán bệnh lý ác tính vùng rốn gan qua chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ mật tụy. Kết quả giải phẫu bệnh sau thủ thuật / phẫu thuật chẩn đoán xác định. Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cắt u vùng rốn gan, có hoặc không cắt gan kết hợp. Tiêu chuẩn loại trừ Có nguy cơ phẫu thuật cao: ASA > 3. Bệnh nhân không đồng ý can thiệp. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu, hàng loạt trường hợp. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng Đặc điểm chung: tuổi, giới, địa dư. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Phân loại theo Bismuth – Corlette Hình 1. Phân loại Bismuth – Corlette Phân loại dạng u rốn gan: dạng thâm nhiễm, dạng u, dạng nhú. Tỉ lệ biến chứng, tử vong. Phương pháp điều trị Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật triệt để Các trường hợp còn phẫu thuật triệt để: Bismuth – Corlette type I, II, III chưa xâm lấn tĩnh mạch cửa chính. Xâm lấn mạch máu 1 bên nhưng có thể cắt bỏ cùng với sang thương nguyên phát không phải là chống chỉ định phẫu thuật triệt để. Chống chỉ định trên những bệnh nhân đã có di căn xa, báng bụng. Phần gan còn lại không đảm bảo chức năng gan. Trang thiết bị, dụng cụ Bộ dụng cụ đại phẫu, có các kẹp mạch máu. Siêu âm trong khi mổ. Dao Harmonic, Ligasure. X quang đường mật trong khi mổ (khi có giải phẫu bất thường). Kỹ thuật cắt u rốn gan triệt để Các bước tiến hành Đánh giá tình trạng di căn ổ bụng và các cơ quan trong ổ bụng: Đánh giá tình trạng di căn gan, phúc mạc, các hạch vùng đầu tụy, rốn gan... Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 294 Đánh giá khả năng cắt được bướu rất quan trọng có thể kết hợp siêu âm trong khi mổ. Tách túi mật khỏi giường túi mật không cắt ĐM và ống túi mật, có thể hút hết dịch mật trong túi mật và sử dụng túi mật để kéo (retractor) bộc lộ đường mật. Hình 2. Bóc tách ĐM gan và TMC khỏi OMC Bóc tách bắt đầu từ phía dưới, ĐM gan chung và TM cửa được bộc lộ từ trên tụy, bóc tách xung quanh 2 mạch máu từ dưới lên trên. Tách ĐM gan về phía T và TM cửa về phía P, chừa lại các mô lân cận OMC. Hình 3. Cắt ngang OMC, bóc tách ngược lên trên Hình 4. Cắt 2 ống gan Hình 5. Cắt gan và u rốn gan Type I và II: cắt OMC và túi mật, đôi khi cần cắt 1 phần gan thường là thùy đuôi. Type III và IV thường kèm theo cắt gan lớn. Nạo hạch vùng rốn gan. Khâu nối: nối đường mật và hỗng tràng, đảm bảo đến mô lành (cách u 5-10 mm), tạo hình đường mật đủ lớn để nối niêm – niêm. Sau mổ cần theo dõi chức năng gan, chức năng đông máu đặc biệt trong những trường hợp có cắt gan lớn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 295 Đánh giá kết quả của phẫu thuật Kết quả sớm: tỉ lệ tai biến trong khi mổ, tỉ lệ biến chứng trong vòng 30 ngày sau mổ, tỉ lệ tử vong của phẫu thuật. Kết quả lâu dài: tỉ lệ biến chứng muộn, tỉ lệ tái phát, thời gian sống sau mổ. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08/2016 đến 10/2017, chúng tôi đã thực hiện 8 TH phẫu thuật triệt để điều trị ung thư vùng rốn gan. Tuổi trung bình 58 tuổi, 5 nam và 3 nữ. Đặc điểm lâm sàng: bệnh cảnh lâm sàng là vàng da tắc mật, không có trường hợp nào cần can thiệp dẫn lưu đường mật trước mổ. Có 7 TH tăng bilirubin từ 68,9 – 431 µmol/L, và 1 TH chưa có tăng bilirubin 6,4 µmol/L. Tăng CA 19-9 trên 4 TH từ 405,3 – 1200 U/mL, còn lại giá trị CA 19-9 từ 18,4 – 51,8 U/mL. Chẩu đoán hình ảnh trước mổ có 3 TH có xâm lấn gan, 2 TH gan T (1 TH có xâm lấn thùy đuôi), 1 TH HPT 4a. Các trường hợp này được cắt gan kèm theo. Phân loại về đại thể: dạng polyp 1 TH, còn lại 7 TH dạng thâm nhiễm, kết quả giải phẫu bệnh lý là carcinoma biệt hóa vừa. Bảng 1. Phân loại theo Bismuth – Corlette Loại Số TH Tỉ lệ (%) I 1 12,5 II 4 50 IIIb 2 25 IV 1 12,5 Bảng 2. Phương pháp phẫu thuật PP phẫu thuật Số TH Tỉ lệ (%) Cắt u, ống gan chung, OMC, túi mật, nối mật – ruột 5 62,5 Cắt u, ống gan chung, OMC, túi mật, nối mật – ruột + cắt gan T 2 25 Cắt u, ống gan chung, OMC, túi mật, nối mật – ruột + cắt HPT 4a 1 12,5 Trong 2 TH có cắt gan T, có 1 TH có cắt thùy đuôi kèm theo. Thời gian mổ trung bình của cắt u, ống gan chung, OMC, nối mật – ruột là 190 phút (180 – 210 phút), cắt u, ống gan chung, OMC, nối mật – ruột + cắt gan T là 270 phút (210 phút và 330 phút), cắt u, ống gan chung, OMC, nối mật – ruột + cắt HPT 4a là 240 phút. Lượng máu mất trong khi mổ trung bình 350 ml (150 – 700 ml), không có trường hợp nào truyền máu trong khi mổ. Tai biến trong khi mổ: có 2 TH rách tĩnh mạch cửa, được may cầm máu, không trường hợp nào tổn thương động mạch gan. Bảng 3. Tỉ lệ biến chứng Biến chứng Số TH Tỉ lệ (%) Rò mật 2 25 Chảy máu 1 12,5 Bung vết mổ 1 12,5 Tỉ lệ biến chứng chung 50%, trong đó các trường hợp rò mật tự hết không cần mổ lại. Có 2 TH can thiệp phẫu thuật lại: Chảy máu: trường hợp này bệnh nhân 60 tuổi, trước mổ có tình trạng rối loạn đông máu, đã được điều chỉnh rối loạn đông máu trước mổ. Phân loại type II, phương pháp phẫu thuật cắt u, ống gan chung, OMC, túi mật, nối mật – ruột. BN bị chảy máu qua dẫn lưu ngày hậu phẫu thứ 1, khi mổ lại máu chảy từ chỗ bóc tách vùng rốn gan. Sau phẫu thuật lần 2, BN ổn định và xuất viện sau 13 ngày. Bung vết mổ: BN 52 tuổi, phân loại type IIIb, phương pháp phẫu thuật cắt u, ống gan chung, OMC, túi mật, nối mật – ruột + cắt gan T. BN có bệnh lý đái tháo nhạt trước mổ, sau mổ BN rối loạn điện giải, dinh dưỡng kém, thành bụng bị nhiễm trùng và bung vết mổ hậu phẫu ngày 27, được mổ lại thám sát các miệng nối tốt, đóng bụng bằng chỉ thép. Không có trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật. Theo dõi Chúng tôi theo dõi được 6 trường hợp, tất cả các trường hợp đều còn sống, 2 trường hợp phẫu thuật lâu nhất cách đây 14 tháng, các trường hợp còn lại cách đây 2-6 tháng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 296 BÀN LUẬN Ung thư rốn gan là bệnh lý thường gặp tại các trung tâm Ngoại khoa tại nước ta. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là vàng da tăng dần, sụt cân. Tuổi trung bình theo các nghiên cứu trong và ngoài nước từ 51-61 tuổi, nam nhiều hơn nữ(5,12). Nghiên cứu chúng tôi có kết quả tương tự. Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp vi tính động, chụp cộng hưởng từ mật tụy, các phương tiện này giúp đánh giá cây đường mật, phân loại Bismuth – Corlette, mức độ xâm lấn mạch máu, hạch Nội soi qua siêu âm và sinh thiết kim nhỏ để chẩn đoán tế bào học và mô học có độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 100%, chẩn đoán được hạch vùng, giai đoạn, khả năng cắt triệt để. Tuy nhiên, sinh thiết kim nhỏ nên thực hiện khi không còn khả năng cắt triệt để, có ích khi bắt đầu hóa trị(12). Có nhiều phương pháp điều trị tùy theo giai đoạn bệnh và thể trạng của bệnh nhân. Bệnh nhân bị ung thư đường mật rốn gan không còn khả năng phẫu thuật triệt để có thể được áp dụng các phương pháp điều trị tạm không phẫu thuật như đặt stent qua nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography: ERCP) hoặc dẫn lưu xuyên gan qua da (Percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD). Cả 2 phương pháp đều có tỉ lệ biến chứng như viêm đường mật, chảy máu, dò mật, hẹp tái phát do nghẽn stent. Đây là bệnh lý có tiên lượng rất xấu, nếu không điều trị, bệnh nhân tử vong do suy gan trong vòng 3 – 6 tháng từ khi có triệu chứng lâm sàng (chung cho tất cả giai đoạn bệnh)(1). Nói chung, nếu u không cắt được, dù kết hợp nhiều phương pháp điều trị, thời gian sống trung bình chỉ 5 – 8 tháng kể từ khi phát bệnh. Tại BV Bình Dân, ung thư rốn gan là bệnh lý thường gặp, tất cả các trường hợp trong các nghiên cứu trước đây đều được điều trị tạm bợ, như phẫu thuật thám sát, sinh thiết hóa trị hoặc đặt dẫn lưu xuyên u, dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da thời gian sống sau mổ từ 9 – 11 tuần(2,3). Phẫu thuật triệt để là phương pháp duy nhất cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân, cắt u vùng rốn gan kết hợp cắt thùy gan mở rộng làm tăng tỉ lệ sống 5 năm của bệnh nhân. Một số nghiên cứu có kết quả sống sau 5 năm 20 - 45%. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng 35 – 50%, phẫu thuật càng lớn càng tăng tỉ lệ tử vong của phẫu thuật, tỉ lệ tử vong nói chung < 10%(1). Tại bệnh viện Việt Đức, có 14,5% trường hợp ung thư đường mật được mổ triệt để, tử vong sau mổ cao (41,4%). BV Chợ Rẫy (2014), báo cáo 38 TH phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan, có tỉ lệ tử vong 10,53%(5). Các tác giả Nhật Bản thực hiện phẫu thuật lớn và triệt để điều trị ung thư đường mật bao gồm cắt toàn bộ đường mật ngoài gan và cắt tá tụy điều trị ung thư rốn gan. Giai đoạn đầu thập niên 1980 có tỉ lệ suy gan và tử vong cao 25%, gần đây nhờ cải tiến kỹ thuật, chọn lựa bệnh nhân, chuẩn bị trước mổ, thuyên tắc tĩnh mạch cửa tỉ lệ tử vong đã giảm, hiện nay còn 13 – 21%, một số báo cáo không có tử vong, tỉ lệ sống còn 12 – 64%(6). Chúng tôi đã thực hiện 8 TH với thời gian mổ trung bình 190 – 270 phút tùy loại phẫu thuật. Lượng máu mất trong khi mổ ít, không có trường hợp nào truyền máu trong khi mổ. Tai biến trong khi mổ: có 2 TH rách tĩnh mạch cửa, được may cầm máu, không trường hợp nào tổn thương động mạch gan. Tỉ lệ biến chứng còn cao 50%, có 2 TH phải mổ lại, không có trường hợp nào tử vong. Bảng 4. Tỉ lệ biến chứng của các nghiên cứu Biến chứng chung (%) Biến chứng nặng (%) Tử vong(%) BV Srimagrind*(10) 76,6 6,7 Regimbeau JM (13) 61 8,2 Lee SG (11) 43 7 1,7 Đ.H. Liệt (4) 60,3 10,4 Chúng tôi 50 0 * Giai đoạn 2006 – 2012, áp dụng thuyên tắc tĩnh mạch cửa tăng thể tích gan còn lại, tỉ lệ biến chứng sau mổ giảm còn 40,4%, tử vong còn 3%(10). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 297 Có 1 một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ theo nghiên cứu của Lee SG là di căn hạch và cắt R0, ngoài ra dẫn lưu đường mật trước mổ và thuyên tắc tĩnh mạch trước mổ sẽ là giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong trên các bệnh nhân được cắt gan lớn(11). Nghiên cứu của Regimbeau JM., kích thước u của tác giả trung bình là 23 mm (8 – 40 mm), u > 30 mm có tiên lượng xấu và có liên quan với thời gian sống < 12 tháng khi phân tích đa biến(12). Bảng 5. Thời gian sống sau mổ 1 năm (%) 3 năm (%) 5 năm (%) BV Srimagrind (10) 33 10 Regimbeau JM (12) 85 64 53 Lee SG (11) R0 84,6 50,7 47,3 R1 69,9 33,3 7,5 Nghiên cứu của BV Srimagrind trong giai đoạn 2006 – 2012, có áp dụng thuyên tắc tĩnh mạch cửa tăng thể tích gan còn lại, thời gian sống trung bình là 16,3 tháng, thời gian sống sau 3 năm và 5 năm là 27,32% và 10,93%(10). Nghiên cứu của Đỗ Hữu Liệt có thời gian sống trung bình 21,38 tháng (3-53 tháng)(5). Các bệnh nhân chúng tôi theo dõi được đều còn sống, 2 trường hợp lâu nhất là 14 tháng. KẾT LUẬN Ung thư rốn gan là bệnh lý thường gặp, đa số đến trễ, không còn khả năng phẫu thuật triệt để, hoặc cắt được nhưng chỉ được R1 nên tiên lượng còn rất xấu. Phẫu thuật cắt u và cắt gan là phẫu thuật phức tạp, còn nhiều biến chứng và tử vong nhưng cải thiện thời gian sống tốt hơn so với các phẫu thuật dẫn lưu. Kết quả bước đầu của chúng tôi tương đối tốt và có thể thực hiện nhiều hơn trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akoad M, Jenkins R (2008). Proximal Biliary Malignancy. Surg Clin North Am; 88:1409-1428. 2. Dương Văn Hải, Văn Tần (1994). Điều trị ngoại khoa ung thư đường mật ngoài gan. Y Học TP. Hồ Chí Minh; 5:81-100. 3. Dương Văn Hải, Văn Tần (1999). Đặc điểm lâm sàng và hiệu quả phẫu thuật ung thư đường mật ngoài gan. Y Học TP. Hồ Chí Minh;10: 70-73. 4. Đỗ Hữu Liệt, Nguyễn Tấn Cường, Đoàn Tiến Mỹ, Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Trường Chiến (2012). Phẫu thuật triệt để điều trị u rốn gan: đặc điểm hình thái bệnh học quyết định tiên lượng sống còn. Y Học TP. Hồ Chí Minh;16(1):17 – 21. 5. Đỗ Hữu Liệt, Nguyễn Tấn Cường, Đoàn Tiến Mỹ, Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Trường Chiến (2014). Phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan: 38 trường hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh;18(2):257 – 265. 6. Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Sugawara G, et al(2014). Review of hepatopancreatoduodenectomy for biliary cancer: an extended radical approach of Japanese origin. J Hepatobiliary Pancreat Sci;2:550-555. 7. Han SL, et al (2009). Diagnosis and Surgical Treatment of Intrahepatic Hepatolithiasis Associated Cholangiocarcinoma. Asian J. Surg; 32(1):1-6. 8. Jackson P., Evans SRT (2012). Biliary system. In Townsend CM. Sabiston Textbook of surgery, 19th edition, Saunders:1476- 1214. 9. Kaltenthaler EC, et al (2006). MRCP compared to diagnostic ERCP for diagnosis when biliary obstruction is suspected: a systematic review. BMC Medical Imaging;6:9. 10. Khuntikeo N, et al (2014). Surgical management of perihilar cholangiocarcinoma: a Khon Kaen experience. J Hepatobiliary Pancreat Sci;21:521-524. 11. Lee SG, et al (2010). Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma in the new era: the Asan experience. J Hepatobiliary Pancreat Sci;17:476–489. 12. Miyazaki M, et al (2015). Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2015: the 2nd English edition. J Hepatobiliary Pancreat Sci;22:249–273. 13. Regimbeau JM, et al (2015). Tumour size over 3 cm predicts poor short-term outcomes after major liver resection for hilar cholangiocarcinoma. By the HC-AFC-2009 group. HPB;17:79- 86. 14. Taylor BR, Langer B, (2007). Procedures for Benign and Malignant Biliary Tract Disease. In Wiley WS. ACS Surgery Principle and Practice, 6th edition, Web MD Inc: 123-131. Ngày nhận bài báo: 19/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018