Kết quả điều trị phẫu thuật một số bệnh lý tụy mạn tại Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội nhân 20 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MỘT SỐ BỆNH LÝ TỤY MẠN TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN HÀ NỘI NHÂN 20 TRƯỜNG HỢP Lê Văn Điềm*, Đào Quang Minh* và cộng sự TÓM TẮT Từ tháng 1/2003 đến tháng 8/2004, khoa tiêu hoá bệnh viện Xanh Pôn đã phẫu thuật 20 bệnh nhân sỏi ống tụy, nang tụy, u tụy có hoặc không chèn ép đường mật được xác định viêm tụy mạn qua kết quả sinh thiết tức thì trong mổ và giải phẫu bệnh sau mổ. Bao gồm 18 bệnh nhân nam, 2 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 51, thấp nhất 22 tuổi, cao nhất 75 tuổi. Tóm lại phẫu thuật DPC trong bảo tồn môn vị, phẫu thuật Frey trong 20 trường hợp của chúng tôi đã cho kết quả khả quan góp phần giải quyết bệnh lý viêm tụy mạn. Tuy nhiên cần phải có những nghiên cứu đánh giá kết quả một cách tỉ mỉ và lâu dài hơn. SUMMARY RESULT OF TREATMENT OF SOME CHRONIC PANCREATIC DISEASES AT ST PAUL HOSPITAL HANOI: 20 CASE REPORT. Le Van Diem, Dao Quang Minh et al.* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 187 – 190 From 1/2003 to 8/2004, 20 cases of pancreatic lithiasis, pancreatic cyst, pancreatic tumor with or without biliary compression have been performed at the St Paul hospital. All patients have the frozen section or postoperative anapathologic result which confirmed the chronic pancreatic diagnosis. 18 males and 2 females patients with the average age of 51 (range, 22 to 75) Conclusion: Pancreatoduodenectomy, Frey operation in our 20 cases have confirmed the role of surgery in treatment of chronic pancreatitis. Long-term researchs should be necessary to further evaluate the long term resutls. ĐẶT VẤN ĐỀ Sự xơ hoá lan toả dẫn đến tăng kích thước đầu tụy, vôi hoá tổ chức tụy, hình thành sỏi tụy, nang giả tụy, teo tổ chức tụy, đưa đến suy giảm chức năng nội tiết và ngoại tiết của tụy là hậu quả của viêm tụy mạn nguyên nhân do rượu chiếm 70-80%, một số trường hợp khác nguyên nhân chưa rõ ràng. ở các nước đang phát triển, đặc biệt là vùng nhiệt đới (ấn Độ, Nigeria, Việt Nam), còn gặp viêm tụy mạn do thiếu dinh dưỡng hay viêm tụy mạn nhiệt đới(8). Chỉ định điều trị ngoại khoa được đặt ra khi bệnh nhân khi xuất hiện nang giả tụy, sỏi tụy hoặc khi có dấu hiệu chèn ép. Các phương pháp thường được áp dụng: Dẫn lưu một phần ống tụy (Duval, Puestow), dẫn lưu toàn bộ ống tụy chính (Partington, Bapat), cắt một phân tụy (Whipple, Child), dân lưu mở rộng: Dẫn lưu kết hợp với mở cơ oddi (Rumf), cắt tụy kết hợp với dẫn lưu rộng rấi (Beger, Frey)(7). Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả sớm phẫu thuật DPC bảo tồn môn vị và phẫu thuật nối tụy-ruột (Frey) trong điều trị một số bệnh lý tụy mạn tính. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Từ tháng 1/2003 đến tháng 8/2004, khoa tiêu hoá bệnh viện Xanh Pôn đã phẫu thuật 20 bệnh nhân sỏi ống tụy, nang tụy, u tụy có hoặc không chèn ép đường mật được xác định viêm tụy mạn qua kết quả 187* Bệnh Viện Xanh Pôn Hà Nội Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 sinh thiết tức thì trong mổ và giải phẫu bệnh sau mổ. Bao gồm 18 bệnh nhân nam, 2 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 51, thấp nhất 22 tuổi, cao nhất 75 tuổi. Nguyên nhân viêm tụy mạn ở nhóm bệnh nhân này chủ yếu do rượu (85%), số còn lại không xác định được nguyên nhân. Chỉ định phẫu thuật chủ yếu là bệnh nhân đau nhiều, điều trị nội khoa nhiều đợt không kết quả, u đầu tụy, nang tụy chảy máu, có chèn ép đường mật, sỏi tụy, giãn ống tụy Thời gian từ lúc xuất hiện bệnh đến lúc phẫu thuật từ 5-25 tháng (qua hỏi bệnh). Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, kết quả sinh hoá, chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính. Đường mổ giữa bụng hoặc dưới bờ sườn 2 bên ở những bệnh nhân to béo. Sau khi bộc lộ rộng rãi mặt trước tụy qua đường mạc nối lớn, kiểm tra, đánh giá thương tổn làm sinh thiết tức thì tổ chức tụy. 6 bệnh nhân chỉ định mổ có u, nang chảy máu khu trú đầu tụy gây tắc mật đã được DPC bảo tồn môn vị. 13 bệnh nhân sỏi ống tụy, ống tụy giãn trên 10mm đã được phẫu thuật mở toàn bộ ống tụy, lấy sỏi, nối tụy- ruột theo phương pháp Frey, 3/13 trường hợp có chèn ép đường mật do xơ chít ống mật chủ trong đầu tụy đã mở toàn bộ ống mật chủ trong đầu tụy, cắt tổ chức xơ mặt trước ống mật chủ giải phóng chèn ép, qua đó đặt dẫn lưu từ ống cổ túi mật xuống tận đầu tụy. Khoét bỏ mặt trước tụy hình cán vợt cầu lông để lại 1cm chu vi mặt trước tụy thuận tiện cho khâu nối tụy ruột. 1/20 trường hợp u thân tụy xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, không cắt bỏ, chỉ nối dạ dầy-ruột, mật- ruột, kết quả giải phẫu bệnh tổ chức u tụy trả lời viêm xơ mạn tính. Đã phẫu thuật đốt hạch giao cảm bằng nội soi, sau mổ lần thứ nhất 10 ngày để giảm đau. Tất cả các phẫu thuật chỉ đặt 1 dẫn lưu dưới gan và rút bỏ khi bệnh nhân có trung tiện. Bảng 1: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp Số bn % DPC 6 30% Frey 13 65% Nối dạ dày-ruột, mật ruột 1 5% KẾT QUẢ Trong 20 trường hợp bệnh nhân đã được phẫu thuật DPC bảo tồn môn vị 6 bệnh nhân, 13 bệnh nhân được phẫu thuật Frey, 1 bệnh nhân nối dạ dày- ruột, mật-ruột. Có 5 bệnh nhân biến chứng sau mổ, chảy máu đường tiêu hoá trên 2 bệnh nhân (10%), thường do chảy máu mặt cắt tụy cần thiết phải mổ lại để cầm máu, rò tiêu hoá 1 bệnh nhân (5%) không phải mổ lại vì theo đường dẫn lưu ổ bụng ra ngoài, nhiễm trùng vết mổ 1 bệnh nhân (5%), đau lại sau mổ 1 bệnh nhân (5%) đã áp dụng phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm qua đường ngực, không làm được bằng phương pháp khác ở bệnh nhân này vì mặt trước tụy dính, chảy máu nhiều khi phẫu tích. Trong 20 bệnh nhân đã phẫu thuật có 17 bệnh nhân truyền 250ml máu (75%), có 3 bệnh nhân không phải truyền máu trong mổ DPC (15%). Thời gian phẫu thuật từ 120 phút đến 350 phút cho các phẫu thuật. Thời gian nằm hồi sức tăng cường sau mổ từ 1/2 ngày đến 3 ngày. Dẫn lưu ổ bụng, sonde dạ dày qua đường mũi được rút sau khi bệnh nhân có trung tiện 3-7 ngày tuỳ trường hợp. Thời gian cho bệnh nhân ăn lại sau mổ từ 5-7 ngày. Thời gian nằm viện từ 11-15 ngày có 3 trường hợp, biến chứng chảy máu và rò tiêu hoá thời gian nằm viện kéo dài. Cá biệt trường hợp rò tiêu hoá thời gian nằm viện đến 55 ngày. Bảng 2: Thời gian nằm viện DPC Frey Nối dd- ruột Số bệnh nhân 6 13 1 Thời gian nằm viện Từ 11-25 ngày (TB:16 ngày) Từ 11-55 ngày (TB:18,5 ngày) 25 ngày Biến chứng sớm sau mổ như hội chứng Dumping không gặp trường hợp nào, có một trường hợp có biểu hiện đầy hơi chướng bụng đã được điều trị nội khoa cho kết quả tốt. Không có trường hợp nào tử vong, nhưng có 1 trường hợp tử vong sau mổ 2 tháng vì ung thư gan và di căn phúc mạc. Bảng 3: Biến chứng sau mổ: Biến chứng DPC (6 bn) Frey (13bn) Nối dd-ruột (1bn) Dumping 0 0 0 Chảy máu 1 1 0 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 188 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Biến chứng DPC (6 bn) Frey (13bn) Nối dd-ruột (1bn) Dò tiêu hoá 0 1 0 Nhiễm trùng vết mổ 0 1 0 Đau lại sau mổ 0 0 1 Tử vong 0 0 0 Tổng cộng 1 (5%) 3 (15%) 1 (5%) BÀN LUẬN Các nghiên cứu ở Copenhaghen, Mỹ, Mexico trước đây đều thông báo một tỷ lệ chung bệnh VTM là 4/100.000 mắc bệnh hàng năm và tỷ lệ mắc bệnh nói chung là 13/100.000 dân. Tại Nhật, tỷ lệ viêm tụy mạn được thống kê là 45,5/100.000 nam giới và 12,4/100.000 nữ giới(7,8). Tỷ lệ phẫu thuật bệnh lý viêm tụy mạn theo các nghiên cứu ở Âu Mỹ là 50-60%(4,7). Trong đó, DPC: 23,8%, cắt đuôi tụy và lách là 16,8%, cắt tụy toàn bộ 1,1%, nối tụy ruột 18,6%. Tỷ lệ phải phẫu thuật lại là 9,6%. Biến chứng sau mổ là 11,4%, tỷ lệ tử vong là 0,8%(2). Nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ phẫu thuật DPC bảo tồn môn vị là 30%, phẫu thuật nối tụy-ruột kiểu Frey 65% trong điều trị bệnh lý viêm tụy mạn thời gian từ 1/2003 đến 8/2004. Về mặt chỉ định DPC bảo tồn môn vị trong điều trị bệnh lý viêm tụy mạn kể từ khi Traverso và Longmire (1978) thực hiện đầu tiên cho đến nay đã được mở rộng với một vài trường hợp ung thư (đầu tụy, tá tràng, Vater) tuỳ theo tổn thương, kinh nghiệm của từng kíp phẫu thuật và những kết quả khả quan qua nhiều nghiên cứu. Theo Traverso và CS, 96% bệnh nhân tăng cân sau mổ, theo dõi sau 27 tháng(1,2,3). Yasada và CS, chất lượng sống cao hơn và sống trên một năm sau mổ ngay với Adéno K đầu tụy. Mc Leod và CS, sau mổ bệnh nhân tăng cân trong 6 tháng(1,2,3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, DPC bảo tồn môn vị chiếm 30%, phẫu thuật này hợp lý vì thương tổn khu trú ở đầu tụy, thân và đuôi tụy không bị tổn thương. Về kỹ thuật phải tôn trọng mạch máu thần kinh môn vị, tá tràng (động mạch môn vị, dây thần kinh Latarget), giữ lại 3-4cm chiều dài tá tràng. Việc lập lại đường tiêu hoá theo từng bước: dạ dày-tụy, tá tràng-hỗng tràng, cuối cùng là mật-ruột. Việc bảo tồn môn vị với những trường hợp sinh thiết tức thì trả lời tổ chức viêm mạn nhằm hạn chế những biến chứng sau phẫu thuật như gày sút, rối loạn tiêu hoá, hội chứng Dumpingcho kết quả tốt(1,5). Việc cắt bỏ có thể ảnh hưởng đến chức năng tụy của bệnh nhân, những phương pháp dẫn lưu có tác dụng tốt đến chức năng đồng thời giải phóng chèn ép ống tụy và nhu mô tụy. Phẫu thuật Frey giải phóng chèn ép đầu tụy kết hợp với dẫn lưu ống tụy-ruột là phẫu thuật đơn giản, biến chứng thấp (10%). Chỉ định chính trong điều trị viêm tụy mạn, sỏi tụy, tổ chức tụy xơ hoá nhằm giải phóng toàn bộ ống tụy rộng rãi. Về mặt kỹ thuật phải lấy bỏ toàn bộ mặt trước tụy hình cán vợt cầu lông, để lại đường viền chu vi dày khoảng 1cm thuận tiện cho việc khâu nối tụy- ruột. Kỹ thuật này đem lại kết quả tốt vì không phải cắt bỏ nhiều ống tiêu hoá, giữ được chức năng nội ngoại tiết của tụy(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phẫu thuật Frey chiếm 65% đạt kết quả tốt. Phẫu thuật nối dạ dày-ruột và nối mật-ruột 5% áp dụng khi không cắt bỏ được khối u do xâm lấn vào các mạch máu lớn. Dẫn lưu dưới gan bắt buộc trong tất cả các trường hợp, có hay không đặt thêm dẫn lưu cạnh miệng nối tuỳ theo từng phẫu thuật viên. Chúng tôi chỉ đặt thêm dẫn lưu nếu trường hợp biến chứng phải mổ lại. Chỉ được rút khi bệnh nhân đã có trung tiện, thường từ 3-7 ngày với những trường hợp có rò tiêu hoá để lại lâu hơn đến 15 ngày. Các biến chứng chúng tôi gặp: Chảy máu mặt cắt tụy 1 trường hợp sau DPC do cầm máu mặt cắt tụy không tốt, chảy lại ngày thứ 5 đã được mổ khâu cầm máu, bệnh nhân sau đó ổn định ra viện. Trường hợp chảy máu gặp trong phẫu thuật Frey do dùng dụng cụ thăm dò ống mật chủ trong đầu tụy lúc đầu chưa có kinh nghiệm, hơn nữa stylée nhỏ cứng nên dễ làm tổn thương tụy. Trong các phẫu thuật sau, chúng tôi đã dùng Mirizzi thăm dò và mở ống tụy trong đầu tụy, khâu cầm máu mặt cắt tụy phải tỉ mỉ tránh biến chứng chảy máu. Dò tụy 1 trường hợp đã được hút liên tục sau đó bệnh nhân ổn định, do vậy thời gian nằm viện kéo dài tới 70 ngày. Về kỹ thuật mổ phải chính xác, cầm máu tỉ mỉ tránh mất máu do vậy sẽ hạn chế được truyền máu 189 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 trong và sau mổ. Đa số các bệnh nhân của chúng tôi chỉ cần truyền 250ml máu, một số trường hợp không phải truyền máu trong DPC. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. BRAASCH J.W.- Preservation of the pylorus and resection of the head of the pancreas. J Hep Bil Pancr Surg 1995; 189: 179-185 Tử vong chưa gặp trường hợp nào trong 20 bệnh nhân, tuy nhiên có 1 bệnh nhân mổ Frey tử vong sau 2 tháng vì di căn gan và phúc mạc (đây là bệnh nhân đầu tiên áp dụng kỹ thuật Frey, có thể khi mổ không sinh thiết tức thì cũng như làm giải phẫu bệnh lý vì bệnh nhân có sỏi tụy rõ). Chính vì vậy, chúng tôi đã áp dụng sinh thiết tức thì và làm giải phẫu bệnh lý tổ chức tụy đối với tất cả các bệnh nhân trong mổ 2. TRAVERSO L.W., KOZAREK R.A. – The Whipple procedure for severe complications of pancreas. Arch Surg 1993; 128:1047-1053 3. YASADA H., TAKEDA T., UCHIYAMA K., et al.- Social function following pylorus-preserving pancreaduodenectomy for cancer of the head of pancreas. Asian J Surg 1993;16: 228-231 4. REGIMBEAU J.M., WATRIN T., SAUVANET A. - Extended drainage of the Wirsung duct and duodenum preserving resection of the head of the panreas (Frey’s procedure) in chronic pancreatitis. Ann de Chir 2002; 127: 647-653 KẾT LUẬN 5. PARTENSKY C., FRERING V.- La conservation pylorique au cours de la duodenopancreatectomy cephalique. Ann de Chir 1996; 50:517-523 Tóm lại phẫu thuật DPC trong bảo tồn môn vị, phẫu thuật Frey trong 20 trường hợp của chúng tôi đã cho kết quả khả quan góp phần giải quyết bệnh lý viêm tụy mạn. Tuy nhiên cần phải có những nghiên cứu đánh giá kết quả một cách tỉ mỉ và lâu dài hơn. 6. DUCROTTE P., LEBLANC I., MICHEL P.- Qualite de vie apres gastrectomie et DPC. Gas. Chir 2000; 24:24- 30 7. UDANI P.M., PUROHIT V., DESAI P.- Choice of surgical procedures for chronic pancreatitis. British Journal of Surgery 1999; 86 (7): 895-8 8. BABAK E., DAVID C., WHITCOMB B.- Chronic Pancreatitis: Dignosis, Classification and New Genetic Developments. Gastroenterology 2001;120:682-707 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 190