Kết quả điều trị phẫu thuật gãy đầu dưới xương quay loại C (AO) bằng nẹp vít khóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 147 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY LOẠI C (AO) BẰNG NẸP VÍT KHÓA Phan Văn Ngọc*, Lê Chí Dũng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gãy đầu dưới xương quay phạm khớp thường gặp trong các tai nạn hàng ngày như: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao độngHiện nay có nhiều phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương quay phạm khớp như bó bột, cố định ngoài, nẹp vít AO Tuy nhiên, trong những trường hợp gãy đầu dưới xương quay phạm khớp, đặc biệt bệnh nhân loãng xương nẹp vít khóa được xem là phương tiện cố định cho kết quả khả quan. Mục tiêu:Đánh giá kết quả lành xương, phục hồi chức năng, và các biến chứng. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 37 bệnh nhân gãy đầu dưới xương quay loại C (AO) từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 01 năm 2016. Bệnh nhân được điều trị mổ nắn và kết hợp xương bên trong với nẹp vít khóa qua đường mổ mặt lòng, theo dõi kết quả liền xương, sự phục hồi chức năng và đánh giá các biến chứng. Kết quả: Bệnh nhân được theo dõi ít nhất 04 tháng sau phẫu thuật và được đánh giá theo thang điểm Green và O’Brien cải tiến. Kết quả đạt được 24 ca (64,9%) rất tốt, 11 (29,7%) tốt và 02(5,4%) khá. Kết luận: Điều trị gãy đầu dưới xương quay loại C (AO) bằng nẹp vít khóa mặt lòng giúp phục hồi lại cấu trúc giải phẫu và phục hồi chức năng tốt. Từ khóa: nẹp khóa, gãy đầu dưới xương quay loại C. ABSTRACT RESULTS OF TREATMENT TYPE C FRACTURE OF THE DISTAL RADIUS WITH LOCKING COMPRESSION PLATE Phan Van Ngoc, Le Chi Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 147 - 151 Background: Intra-articular fractures of the distal radius is common due to accident traffic, falling, or professional working accident Many surgical procedures have been used to treat these fractures including cast, external fixation, and plate. However, the locking compression plate is one considered of the best stable devices in the treatment intra-articular fractures of the distal radius, particularly in osteoporotic patients. Objectives: Evaluate results of bone healing and rehabilitation, and complications. Materials and methods: Thirty patients with intra-articular fractures of the distal radius were enrolled in the prospective study, from January 2015 to January 2016. Patients were treated with open reduction and internal fixation (ORIF) using locking compression plate through a volar approach. We used the Green and O’Brien scoring system to evaluate the result. Results: Patients were followed up at least 04 months post-operative. The final outcome was24 cases (64.9%) excellent, 11cases (29.7%) good and 2 (5.4%) fair. Conclusion: Treatment of intra-articular fractures of the distal radius with volar locking compression plate * Bệnh Viện Sài Gòn ITO – Phú Nhuận Tác giả liên lạc: BS Phan Văn Ngọc ĐT: 0914242069 Email: bsphanngoc@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 148 can help to reconstruct the anatomic structures and get the good functional recovery. Keywords: Distal radius fracture, locking compression plate ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu dưới xương quay là loại gãy xương thường gặp trong chấn thương chỉnh hình, chiếm gần 16% các gãy xương ở phòng cấp cứu và chiếm 75% các gãy xương vùng cẳng tay(1,2). Trước những năm 1970, gãy đầu dưới xương quay thường điều trị bảo tồn bằng phương pháp nắn bó bột cánh bàn tay(5), nhưngphương pháp này nhược điểm là dễ bị di lệch thứ phát dưới bột, cứng khớp và rối loạn dinh dưỡng do bất động lâu(7). Do vậy, việc điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng phẫu thuật ngày càng được áp dụng rộng rãi và nẹp vít khóa là dụng cụ được sử dụng nhiều để cố định xương trong gãy đầu dưới xương quay phạm khớp, vì nó là dụng cụ kết hợp xương vững chắc thông qua các vít khóa đặc biệt thích hợp trong các trường hợp gãy thấp, gãy phức tạp phạm khớp và trong loãng xương mà các dụng cụ khác không áp dụng được(6,10). Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về việc sử dụng nẹp vít khóa trong gãy đầu dưới xương quay phạm khớp và cho kết quả rất khả quan(5,12). Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có một công trình nào nghiên cứu về điều trị gãy đầu dưới xương quayloại C(AO) bằng nẹp vít khóa. Vì vậy để tìm hiểu sâu hơn về phương phápsử dụng nẹp vít khóa, chúng tôi nghiên cứukết quả điều trị phẫu thuật gãy đầu dưới xương quay loại C(AO) bằng nẹp vít khóavới 2 mục tiêu. -Đánh giá kết quả lành xương và phục hồi chức năng. -Đánh giá các biến chứng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gãy kín đầu dưới xương quay loại C (AO) được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít khóa, từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 01 năm 2016. Tiêu chuẩn chọn bệnh Gãy kín đầu dưới xương quay loại C (AO). Bệnh nhân không có chống chỉ định phẫu thuật hoặc gây mê. Bệnh nhân được theo dõi từ 4 tháng trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương bệnh lý. Bệnh nhân đa chấn thương. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tảdọc. Nội dung nghiên cứu Phương pháp mổ Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích về cuộc mổ, xét nghiệm tiền phẫu, thăm khám trước mổ. Dụng cụ: dụng cụ phẫu thuật. Phương pháp vô cảm: gây tê đám rối thần kinh cánh tay hoặc gây mê nội khí quản. Ga- rô: đặt ở gốc cánh tay, áp lực từ 240- 250mmHg, thời gian không quá 90 phút. Kỹ thuật mổ(2,4,8,9) Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, tay mổ dạng vai 900, đặt trên bàn mổ. Đường mổ: mặt lòng giữa động mạch quay và cơ gấp cổ tay quay. Rạch da d# 4-5cm mặt trước từ nếp gấp cổ tay giữađộng mạch quay và cơ gấp cổ tay quay lên 1/3 dưới cẳng tay. Bóc tách và kéo gân gấp cổ tay quay, thần kinh giữa và các gân gấp còn lại về phía trụ, động mạch quay ra phía ngoài. Cắt cơ sấp vuông ở bờ quay và lóc về phía trụ để bộc lộ rõ đầu dưới xương quay. Nắn lại các mảnh gãy, cố định tạm bằng đinh Kirschner, kiểm tra dưới màn tăng sáng. Cố định xương gãy bằng nẹp vít khóa (LCP). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 149 Kiểm tra ổ gãy và nẹp vít dưới màn tăng sáng. Nếu có gãy mỏm trâm trụ và di lệch nhiều (>2mm), kết hợp mỏm trâm trụphương pháp néo ép. Khâu phục hồi lại cơ sấp vuông. Khâu phục hồi vết mổ theo từng lớp. Sau mổ cho bệnh nhân mang nẹp vải hoặc nẹp bột cẳng bàn tay. Chăm sóc sau mổ(11) Thuốc kháng sinh sau mổ, giảm đau và chóng sưng. Chống sưng nề cho bệnh nhân kê cao tay. Chăm sóc vết mổ. Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động các ngón tay và khớp khuỷu sớm sau mổ. Bệnh nhân thường xuất viện sau 3-5 ngày khi vết mổ ở cổ tay khô sạch, bớt sưng nề, vận động chủ động được khớp khuỷu và khớp cổ tay. Phục hồi chức năng sau mổ 24 giờ sau mổ: cho tập vận động ngay cử động gấp duỗi các ngón, nếu bàn tay còn sưng nhiều cho kê cao tay trong lúc tập. Sau 2 tuần khi tay bớt sưng có thể cho bệnh nhân tháo bỏ nẹp vải hoặc nẹp bột cho tập cổ tay: tập gấp duỗi cổ tay, nghiêng trụ, nghiêng quay và tập sấp ngửa nhẹ nhàng cổ tay. Sau 1 tháng: tập đề kháng nhẹ cổ tay từ từ và tăng dần. Sau 3 tháng: bệnh nhân có thể chóng tay hoặc có thể xách đồ nặng. Sau 6 tháng: bệnh nhân có thể tháo bỏ nẹp và vận động cổ tay trở lại bình thường. Đánh giá kết quả điều trị Đánh giá kết quả nghiên cứu chúng tôi dựa vào các yếu tố sau. Kết quả Xquang sau mổ, mức độ di lệch thứ phát. Kết quả liền xương và phục hồi chức năng. Đánh giá các biến chứng. Nhập và xử lý số liệu Phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Bảng1: Đặc điểm bệnh nhân. Đặc điểm Giá trị Tuổi 22 – 71 tuổi, (TB 44,01 tuổi) Giới tính Nam: 22 (59,5%); Nữ: 15 (40,5%) Cơ chế chấn thương TNGT: 67,6%, TNSH: 18,9%, TNLĐ:10,8%, CTTT:2,7% Vị trí tổn thương phải: 15 ca, trái: 22ca Thời gian nằm viện 2 – 5 ngày, (TB: 3 ngày) TG từ lúc tổn thương đến khi PT 1 – 21ngày, (TB: 3,5 ngày) Thời gian phẫu thuật 45 – 60 phút, (TB: 52,7 phút) Phân loại gãy đầu dưới xương quay theo AO Bảng 2: Phân loại gãy đầu dưới xương quay loại C (theo AO)(8). Phân loại Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) C1 25 67,6 C2 10 27,0 C3 2 5,4 Tổng 37 100 Nhận xét: gãy loại C1 chiếm tỉ lệ cao nhất (67,6%), tiếp theo là gãy loại C2 (27%) và C3 (5,4%). Kết quả điều trị Diễn biến gần sau mổ 100% bệnh nhân liền vết mổ thì đầu. Kết quả Xquang sau mổ Bảng 3: Kết quả Xquang sau mổ. Kết quả Xquang Tần số Tỷ lệ (%) Rất tốt 22 59,5 Tốt 12 32,4 Khá 3 8,1 Tổng 37 100 Nhận xét: tỉ lệ tốt và rất tốt đạt 91,9%, khá chiếm 8,1%. Kết quả lành xương: 100% bệnh nhân lành xương sau phẫu thuật 03 tháng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 150 Bảng 4: Kết quả lành xương. Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Lành xương 37 100 Không lành xương 0 0 Tổng số 37 100 Thời gian lành xương theo phân loại gãy C (AO) Bảng 5: Thời gian lành xương theo phân loại gãy C (AO). Loại gãy C (AO) Thời gian lành xương (tuần) Số bệnh nhân Ngắn nhất Dài nhất Trung bình C1 25 6 9 7,36 ± 0,76 C2 10 8 10 9,40 ± 1,17 C3 2 9 12 9,55 ± 0,71 Nhận xét: kết quả nghiên cứu cho thấy loại gãy C1 có thời gian lành xương nhanh hơn loại gãy C2 và C3, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001, phép kiểm Anova). Kết quả phục hồi chức năng Đánh giá theo chủ quan của bệnh nhân Đau cổ tay sau mổ. + 34 ca không đau, 03 ca đau nhẹ chấp nhận được. Nghề nghiệp. + 35 ca trở lại nghề hoặc công việc như trước mổ. + 02 ca chuyển nghề khác không liên quan đến tay chấn thương. Các tiêu chí khách quan Biên độ vận động của cổ tay. Bảng 6: Biên độ vận động cổ tay sau mổ cố định bằng nẹp vít khóa. Gấp Duỗi cổ tay Sấp cổ tay Ngửa cẳng tay Nghiêng cẳng tay Nghiêng trụ Sức nắm quay (Tổn thương/lành) 70 0 75 0 75 0 85 0 35 0 15 0 88,6% Nhận xét: biên độ gấp - duỗi thường khó phục hồi hơn so với các loại biên độ khác của cổ tay còn biên độ sấp - ngửa cẳng tay thường phục hồi tốt hơn. Sức cầm nắm của bàn tay: - Tay lành trung bình là 35,7 kg (16 – 52 kg). - Tay chấn thương trung bình là 31,3 kg (10 – 45 kg). - Tỉ lệ sức cầm nắm trung bình tay chấn thương bằng 88,6% so với tay lành. 64,9% 29,7% 5,4% Rất tốt Tốt Khá Biểu đồ 1: Kết quả phục hồi chức năng. Kết quả chức năng sau cùng: theo hệ thống thang điểm Green và O’Brien cải tiến(3). Nhận xét: tỉ lệ tốt và rất tốt chiếm 94,6%, khá chiếm tỉ lệ 5,4%. Các biến chứng: Nhiễm trùng: không. Tổn thương gân duỗi ngón cái dài: 01 ca (2,7%) (bệnh nhân đau và hạn chế duỗi ngón cái dài do vít bắt từ mặt lòng ra sau dài). Sau khi lấy dụng cụ, bệnh nhân hết đau. Hội chứng ống cổ tay: 01 ca (2,7%). Sau khi lấy dụng cụ và giải phóng ống cổ tay, bệnh ổn. Trật và lỏng lẻo khớp quay trụ dưới: không. Rối loạn dinh dưỡng: không. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Phần lớn chấn thương gặp ở lứa tuổi trẻ, chủ yếu là nam giới. Nguyên nhân chủ yếu là TNGT, thường gặp tay trái. Thời gian phẫu thuật sau chấn thương: trung binh 3,5 ngày. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 151 Thời gian nằm viện ngắn: trung bình 03 ngày. Phân loại Gặp nhiều nhất là loại gãy C1 (AO), chiếm 67,6%. Kết quả điều trị Diễn biến gần sau mổ Tất cả bệnh nhân liền vết mổ kỳ đầu. Kết quả xa Phục hồi mặt khớp sau mổ tốt. 100% bệnh nhân lành xương sau phẫu thuật 03 tháng, trung bình 8,03 tuần. Thời gian theo dõi sau mổ ít nhất là 04 tháng, trung bình là 6,65 tháng. Bệnh nhân tập vật lý trị liệu sớm sau mổ đạt kết quả khả quan: 34 ca không đau,03 ca đau nhẹ khi làm việc nặng. Phần lớn bệnh nhân khi quay lại công việc cũ không bị giới hạn vận động.Sức cầm nắm của tay chấn thương bằng 88,6% so với tay bên lành. Các chỉ số theo thang điểm Green và O’Brien cải tiến(3) đều cải thiện nhiều sau phẫu thuật.Chỉ có01 ca sau mổ giới hạn vận động duỗi ngón cái dài do vít bắt từ mặt lòng ra sau dài (sau mổ lấy dụng cụ, bệnh nhân không còn triệu chứng này nữa)và 01 ca bị hội chứng ống cổ tay(sau mổ lấy dụng cụbệnh nhân ổn). Kết quả phục hồi chức năng sau cùng ghi nhận:tốt và rất tốt chiếm 94,6%. So sánh kết quả PHCN với các tác giả khác: Bảng 7: Kết quả phục hồi chức năng. Năm Tên tác giả Số BN KHX KQ.(tốt, rất tốt) 2005 KK Wong(12) 30 Nẹp vít khóa 96,6% 2014 Kamareddy SB(5) 20 Nẹp vít khóa 90% 2016 Chúng tôi 37 Nẹp vít khóa 94,6% Kết luận Kết hợp xương bằng nẹp khóa điều trị gãy dầu dưới xương có những ưu điểm: -Cố định xương vững chắc, giúp xương lành tốt sau mổ. -Bệnh nhân phục hồi chức năng và quay trở lại công việc sớm sau mổ. -Là phương pháp mổ ít có biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Văn Đức (2013). Gãy đầu dưới xương quay.BÙI VĂN ĐỨC. Chấn thương chỉnh hình chi trên. NXB thể dục thể thao, tr. 386-395. 2. Canale S, Terry MD (2013). Fracture of the distal radius. CANALE S. TERRY.Campbell's Operative Orthopaedics, 12th ed. Pp. 2890-2907. Elservier Inc. Printed in Canada. 3. Green DP, O'Brien ET (1978). Open reduction of carpal dislocations: indications and operative techniques.The Journal of hand surgery,3(3), 250-265. 4. Hass JL, Caffinière de la JY (1995), Fixation of distal radial fracture: intramedullary pinning versus external fixation. Martin Dunitz Ltd., pp. 229-239. 5. Kamareddy SB, et al (2014), Surgical management of fractures of distal end of radius with locking compression plate, Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences 2014; Vol. 3, Issue 69,11; pp: 14747-14757. 6. Lê Ngọc Quyên (2008). Nhận xét kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay C2, C3 (AO) bằng cố định ngoài. Luận văn thạc sĩ y học chuyên ngành chấn thương chỉnh hình, Đại học Y Dược TP.HCM. 7. Muhammad Khan MS, Noordin S, & Hashmi PM (2016). Intra- articular distal radius fractures: Postoperative roentgenographic and functional outcomes. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association, 66(3), 275-279.. 8. Müller ME, et al (2012). Radius/Ulna. In: Müller M. E., The comprehensive classification of fractures of long bones. 1st Edition, pp. 86-115, Springer Science & Business Media, Berlin. 9. Nguyễn Đức Phúc (2010). Gãy đầu dưới xương quay. Kỹ thuật mổ chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, tr. 286-290. 10. Nguyễn Huy Toàn (2011).Kết quả bước đầu điều trị gãy đầu dưới xương quay loại B3 (AO) bằng nẹp vít. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú chuyên ngành chấn thương chỉnh hình, Đại học Y Dược TP.HCM. 11. Saffar P, Cooney William P (1995).Fracture of the distal radius. Martin Dunitz Ltd., pp. 12, pp. 123, pp. 124, pp. 153-159. 12. Wong KK, Chan KW, Kwok TK, & Mak KH (2005). Volar fixation of dorsally displaced distal radial fracture using locking compression plate. Journal of Orthopaedic Surgery, 13(2), 153. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017