Kết quả điều trị những trường hợp viêm nội mạc tử cung do vi khuẩn tiết ESBL sau mổ lấy thai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 106 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHỮNG TRƯỜNG HỢP VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG DO VI KHUẨN TIẾT ESBL SAU MỔ LẤY THAI Lê Thị Thu Hà*, Hồng Thành Tài* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Liệu những trường hợp viêm nội mạc tử cung do vi khuẩn tiết ESBL có cần thiết phải điều trị thuốc kháng sinh carbapenem không? Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca. Những trường hợp được chẩn đoán viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai (MLT) tại bệnh viện Từ Dũ từ 1/5/2017 đến 1/8/2017, với kết quả nuôi cấy sản dịch có vi khuẩn tiết ESBL. Kết quả: Trên 80% các vi khuẩn tiết ESBL trong nghiên cứu nhạy với những loại kháng sinh thế hệ mới, phổ rộng và đắt tiền: Amikacin, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam, Neltimycin. Có 3 trường hợp dùng kháng sinh phù hợp kháng sinh đồ là Piperacillin/Tazobactam phối hợp Amikacin, 7 trường hợp dùng kháng sinh theo kinh nghiệm là Cefotaxim phối hợp Metronidazol và xuất viện trước khi có kết quả nuôi cấy. Không có trường hợp nào phải sử dụng Imipenem, Meropenem hoặc Colistin. Thời gian sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu trung bình là 7 ngày. Tất cả các trường hợp đều xuất viện, ổn về lâm sàng và xét nghiệm. Kết luận: Nhiễm vi khuẩn tiết ESBL trong viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai có thể được điều trị bằng cách làm sạch buồng tử cung, dùng các kháng sinh theo kinh nghiệm và được theo dõi chặt chẽ. Việc dùng các kháng sinh mạnh như Imipenem, Meropenem hoặc Colistin là chưa thực sự cần thiết trong bệnh cảnh này. Từ khóa: Viêm nội mạc tử cung, vi khuẩn tiết ESBL. ABSTRACT RESULTS OF TREATMENT FOR ENDOMETRITIS CAUSED BY ESBL PRODUCING BACTERIA AFTER CESAREAN DELIVERY Le Thi Thu Ha, Hong Thanh Tai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 106 - 111 Objectives: Should cases of endometritis caused by ESBL producing bacteria be treated with antibiotics carbapenem? Methods: Case series. 10 cases with diagnosis of endometritis due to ESBL producing organisms after Cesarean delivery performed at Tu Du hospital from May 01, 2017 to August 01, 2017. Results: More than 80% of ESBL secretion bacteria in this study are susceptible to new generation broad spectrum antibiotics: Amikacin, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam, Neltimycin. There were 3 cases of suitable antibiotics: Piperacillin/Tazobactam plus Amikacin, 7 cases of empirical antibiotics: Cefotaxime combined with Metronidazole, these cases were discharged before culture results. There is no need to use Imipenem, Meropenem or Colistin. The average time of antibiotic use in the study was 7 days. All cases were discharged, clinically and paraclinically stable. Conclusion: Endometritis due to ESBL producing bacteria after cesarean delivery can be treated by cleaning the uterus, using empirical antibiotics and being monitored closely. The use of antibiotics such as Imipenem, Meropenem or Colistin is not necessary. * Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: TS. Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903718441 Email: tmv_thuha@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 107 Keywords: Endometritis, extended-spectrum beta-lactamase producing bacteria. ĐẶT VẤN ĐỀ Vi khuẩn tiết men ESBL đã được phát hiện tại các bệnh viện ở Úc hơn 10 năm qua. Những vi khuẩn này hầu như tìm thấy ở những bệnh nhân nặng đã nhập viện trong thời gian dài, đặc biệt là ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICUs). Việc sử dụng các thiết bị y tế xâm lấn và kháng sinh phổ rộng có khuynh hướng định vị và bị nhiễm những vi khuẩn này(8). Menbeta-lactamases phổ rộng ESBLs (Extended-spectrum beta-lactamases) là những enzyme mà chúng có khả năng kháng các kháng sinh phổ rộng, bao gồm các cephalosporin thế hệ thứ 3, quinolones và aminoglycisides. Nhiễm trùng do sinh vật tiết men ESBL là 1 vấn đề nghiêm trọng, đó là kháng thuốc kháng sinh làm tỷ lệ tử vong cao cũng như gia tăng chi phí khi điều trị. Hầu hết các nghiên cứu trước đây về vấn đề nhiễm vi khuẩn tiết men ESBL cho thấy vi khuẩn chỉ nhạy với carbapenem, đây là loại kháng sinh mới, đắc tiền, dùng để dành cho những trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Nếu sử dụng thường xuyên có nguy cơ kháng thuốc. Mặc dù nhiễm khuẩn do vi khuẩn tiết ESBL ngày càng gia tăng trong dân số sản khoa, nhưng những vấn đề liên quan đến ESBL vẫn còn chưa được quan tâm đúng mức trong thực hành sản khoa. Hiện nay, có khá nhiều bàn cãi về chẩn đoán và điều trị ở những trường hợp nhiễm trùng hậu sản do nhiễm vi khuẩn tiết ESBL. Câu hỏi nghiên cứu: Liệu những trường hợp viêm nội mạc tử cung do vi khuẩn tiết ESBL có cần thiết phải điều trị thuốc kháng sinh carbapenem không? ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Những trường hợp được chẩn đoán viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai (MLT) tại bệnh viện Từ Dũ từ 1/5/2017 đến 1/8/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm nội mạc tử cung sau MLT tại viện, được cấy sản dịch và được điều trị tại bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian nghiên cứu. Kết quả nuôi cấy sản dịch có vi khuẩn tiết ESBL. Tiêu chuẩn loại trừ Không có kết quả nuôi cấy. Các biến số được ghi nhận: tuổi mẹ, thời gian nằm viện, loại kháng sinh điều trị, kết quả nuôi cấy (loại vi khuẩn tiết ESBL, nhạy và đề kháng kháng sinh), kết quả điều trị. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu gồm 314 trường hợp được chẩn đoán viêm nội mạc tử cung với biểu hiện sốt, bạch cầu cao và sản dịch hôi. Tất cả những trường hợp này được dùng kháng sinh điều trị, cấy sản dịch, hút buồng tử cung. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính 56 trường hợp (17,8%), trong đó có 10 trường hợp dương tính với vi khuuẩn tiết ESBL, chiếm 3,1% (10/314) trong số trường hợp viêm nội mạc tử cung và 17,8% (10/56) trong số mẫu cấy dương tính. Kết quả như sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 108 Bảng 1. Những kháng sinh nhạy với vi khuẩn tiết ESBL mức độ cao Trường hợp VK tiết ESBL Trường hợp nhậy cảm Amik Chlor Imipe Ticar/Acid Merope Colistin Pipera/Tazo Neltimycin 1 E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 2 E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ - - ++ 3 E.Coli + ++ - - - ++ + - 4 E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 5 E.Coli + - ++ ++ ++ ++ ++ ++ 6 E.Coli + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 7 E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 8 Enterobac ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ 9 Enterobac ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + 10 Sta.Aureus - + ++ ++ ++ - ++ ++ Enterobacteria, Staphylococus.aureus. Amikacin, Chloramphenicol, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Colistin, Piperacillin/Tazobactam, Neltimycin. Bảng 2. Những kháng sinh nhạy với vi khuẩn tiết ESBL mức độ trung bình thấp Loại kháng sinh ** Augmentin Doxycyclin Ofloxacin Ciproflo Levoflo Gentamycin Tobramycin 1 E.Coli - ++ - - - - - 2 E.Coli - - - - - ++ ++ 3 E.Coli + - - - - - - 4 E.Coli + ++ - - ++ - ++ 5 E.Coli - ++ - - - ++ - 6 E.Coli + - - - - ++ - 7 E.Coli + ++ ++ ++ ++ ++ ++ 8 Enterobac - ++ - ++ - ++ - 9 Enterobac - - ++ ++ ++ - ++ 10 Sta.Aureus ++ ++ ++ - - - - Enterobacteria, Staphylococus.aureus. ** Augmentin, Doxycyclin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gentamycin, Tabramycin Bảng 3. Những kháng sinh kháng với vi khuẩn tiết ESBL. Loại Kháng sinh ** Bactr Cefta Cefota Cefuro Cefepi Ceftri Cefope Cefacl Clinda Vanco Ampi Peni 1 E.Coli - ++ - - - - - - - - - - 2 E.Coli - - - - - - - - - - - - 3 E.Coli - - - - - - - - - - - - 4 E.Coli - - - - - - - - - - - - 5 E.Coli - - - - - - - - - - - - 6 E.Coli - - - - - - - - - - - - 7 E.Coli ++ - - - - - - - - - - - 8 Enterobac ++ - - - - - - - - - - - 9 Enterobac - - - - - - - - - - - - 10 Sta.Aureus - - ++ ++ ++ ++ ++ - - - - - Enterobacteria, Staphylococus.aureus. ** Bactrim, Ceftazidine, Cefotaxim, Cefuroxim, Cefepine, Ceftriaxone, Cefoperazone, Cefaclor, Clidamycin, Vancomycin, Ampicillin, Penicillin. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 109 Bảng 4. Kháng sinh được dùng và kết quả điều trị. VK KS được dùng ban đầu Chuyển đổi KS Số ngày điều trị KS Số ngày nằm viện Kết quả điều trị 1 E.Coli Cefotaxim (3N) Piper/Ta (8N) + Amikacin (8N) 11 12 Ổn 2 E.Coli Cefotaxim (6N) + Metro (3N) Không 6 6 Ổn 3 E.Coli Cefotaxim (5N) + Amikacin (5N) + Metro (4N) Không 5 7 Ổn 4 E.Coli Cefotaxim (6N) Không 6 6 Ổn 5 E.Coli Cefotaxim (2N) Piper/Ta (8N) + Amikacin (8N) + Metro (8N) 10 11 Ổn 6 E.Coli Cefotaxim (6N) Không 6 6 Ổn 7 E.Coli Cefotaxim (6N) + Gent (5N) + Metro (5N) Không 6 6 Ổn 8 Enterobac Vicizolin (6N) + Metro (3N) Không 6 6 Ổn 9 Enterobac Cefotaxim (5N) Piper/Ta (5N) + Amikacin (5N) + Metro (8N) 10 10 Ổn 10 Sta.Aureus Cefotaxim (6N) + Metro (3N) Không 6 6 Ổn Enterobacteria, Staphylococus.aureus. Piperacillin/Tazobactam, Metronidazol, Gentamycin. 3N: 3 ngày BÀN LUẬN Escherichia coli là thành viên của gia đình Enterobacteriaceae, đã được báo cáo là một trong những tác nhân chính gây nhiễm trùng niệu dục(6). Đây là 1 trong những yếu tố chính để những nhà lâm sàng tham vấn và kê toa kháng sinh trong thực hành hiện tại. Trong nghiên cứu chúng tôi thu nhận 10 mẫu cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn tiết ESBL, trong đó có 7 trường hợp nhiễm E. Coli, 2 trường hợp nhiễm Enterobacter và 1 trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus. Khoảng trên 80% các vi khuẩn tiết ESBL trong nghiên cứu nhạy với những loại kháng sinh thế hệ mới, phổ rộng và đắt tiền: Amikacin, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam, Neltimycin (Bảng 1). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu về chủng vi khuẩn tiết ESBL của các tác giả khác(4,3). Khoảng 90% vi khuẩn tiết ESBL nhạy với Chloramphenicol, tuy nhiên đây là loại kháng sinh không sử dụng cho những bà mẹ đang cho bé bú vì nguy cơ cho trẻ. Theo nghiên cứu của Havelka và cs trên những bé bú mẹ có điều trị bằng Chloramphenicol, cho thấy 10%, 25% và 90% bé bị nôn sau cử bú nếu mẹ dùng liều 1,2 và 3g mỗi ngày (tương ứng). Ngoài ra, bé còn bị chứng đầy hơi, chướng bụng và ngủ lịm khi mẹ dùng thuốc này. Chloramphenicol đã được phân vào nhóm C theo phân loại của FDA(2,7). Hầu hết các vi khuẩn tiết ESBL trong nghiên cứu kháng với cephalosporines thế hệ thứ 3, quinolone và aminoglycosides. Khoảng 60% trường hợp nhạy với Doxycyclin, 50% nhạy với Augmentin và Gentamycin, 40% nhạy với Tobramycin (Bảng 2). Doxycyclin là kháng sinh được khuyến cáo không nên sử dụng dài ngày hoặc lập lại ở bà mẹ cho bé bú vì nguy cơ nhuộm màu men răng và tích tụ thuốc trong mô xương của bé. Việc dùng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 110 doxycyclin ngắn hạn từ 5 – 7 ngày có thể được chấp nhận vì nồng độ thuốc trong sữa mẹ thấp và canxi trong sữa mẹ ức chế phần nào sự hấp thụ thuốc(1,7). Các kháng sinh như Cefepine, Cefaclor, Ampicillin, Bactrim, Clidamycin, Vancomycin, Cefoperazone, Penicillin, Ceftriaxone kháng hoàn toàn với vi khuẩn tiết ESBL (Bảng 3). Tất cả các bệnh nhân được mổ lấy thai đều được dùng kháng sinh (dự phòng hoặc điều trị). Và một trong những nguyên nhân làm kết quả nuôi cấy thấp là do đã được dùng kháng sinh trước đó. Kết quả nuôi cấy thường được trả về khoa lâm sàng từ 5 đến 7 ngày sau, trong thời gian này, các bác sĩ lâm sàng chọn lựa kháng sinh điều trị dựa vào kinh nghiệm là chính. Theo tổng quan từ thư viện Cochrane 2015(5), Clindamycin kết hợp Gentamycin là kháng sinh được xem là lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm nội mạc tử cung trong nhiễm khuẩn hậu sản. Lựa chọn khác trong điều trị viêm nội mạc tử cung là Cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp Metronidazole. Tuy nhiên, theo bảng 3 cho thấy nhiễm khuẩn do vi khuẩn tiết ESBL thì kháng với các loại kháng sinh này. Trong 10 trường hợp nghiên cứu trên đều được sử dụng kháng sinh điều trị từ đầu. Loại kháng sinh thường dùng nhất là Cefotaxim (90%), đây là Cephalosporin thế hệ thứ 3. Kháng sinh thường dùng phối hợp là metronidazole (chiếm 70%). Có 3 trường hợp (30%) chuyển đổi sang kháng sinh mạnh hơn là Piperacillin/Tazobactam phối hợp Amikacin. Thời gian sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu trung bình là 7 ngày (5 đến 11 ngày), trong đó 3 trường hợp chuyển đổi kháng sinh có tổng thời gian sử dụng kháng sinh là 10 – 11 ngày. 7 trường hợp còn lại có thời gian sử dụng kháng sinh là 5 – 6 ngày. Tất cả các trường hợp đều xuất viện ổn về lâm sàng và xét nghiệm. Thời gian nằm viện trung bình từ 5 – 12 ngày. Phần lớn trường hợp xuất viện (70%) trước khi có kết quả kháng sinh đồ. Đặc biệt trong nghiên cứu có 3 trường hợp dùng kháng sinh phù hợp kháng sinh đồ, 7 trường hợp không phù hợp với kháng sinh đồ, cả 7 trường hợp này đều xuất viện ổn trước khi có kết quả nuôi cấy. Không có trường hợp nào phải sử dụng Imipenem, Meropenem hoặc Colistin. Đây là những kháng sinh mạnh, phổ kháng khuẩn hẹp và chỉ dùng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, khi dùng những kháng sinh này phải thông qua hội chẩn khoa. Mặc dù trên kết quả nuôi cấy kháng sinh, hầu hết trường hợp vi khuẩn tiết ESBL đều nhạy với các loại kháng sinh như Imipenem, Meropenem và Colistin. Và theo khuyến cáo của các chuyên gia về hồi sức cấp cứu là khi có nhiễm khuẩn do vi khuẩn tiết ESBL là phải điều trị những kháng sinh đặc biệt này. KẾT LUẬN Nhiễm vi khuẩn tiết ESBL trong viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai có thể được điều trị bằng cách làm sạch buồng tử cung, dùng các kháng sinh theo kinh nghiệm và được theo dõi chặt chẽ. Việc dùng các kháng sinh mạnh như Imipenem, Meropenem hoặc Colistin là chưa thực sự cần thiết trong bệnh cảnh này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ (1998). Drugs in Pregnancy and Lactation, 5th ed, pp. 120- 135. Williams & Wilkins publishers, Philadelphia, PA. 2. Havelka J, Frankova A (1972). “Adverse effects of chloramphenicol in newborn infants”. Cesk Pediatr, 27:pp.31-3. 3. Issa N, Pedeboscq S (2016). “Proper use of carbapenems: Role of the infectious disease specialist”. Médecine et Maladies Infectieuses, 46(1):pp.10-13. 4. Kantele A, Mero S (2017). “Fluoroquinolone antibiotic users select fluoroquinolone-resistant ESBL-producing Enterobacteriaceae (ESBL-PE) – Data of a prospective traveller study”. Travel Medicine and Infectious Disease, 16:pp.23-30. 5. Mackeen A, Packard RE, Ota E, Speer L (2015). “Antibiotic regimens for postpartum endometritis”. Cochrane Database Syst Rev, 2015(2):pp.CD001067. DOI: 10.1002/14651858.CD001067.pub3. 6. Nakama R, Shingaki A (2016). “Current status of extended spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli, Klebsiella Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 111 pneumoniae and Proteus mirabilis in Okinawa prefecture, Japan”. Journal of Infection and Chemotherapy, 22(5):pp.281-286. 7. Roberts RJ, Blumer JL, Gorman RL, et al (1989). “American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Transfer of drugs and other chemicals into human milk”. Pediatrics, 84:pp.924-36. 8. Shibasaki M, Komatsu M (2016). “Community spread of extended-spectrum β-lactamase-producing bacteria detected in social insurance hospitals throughout Japan”. Journal of Infection and Chemotherapy, 22(6):pp.395-399. Ngày nhận bài báo: 01/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018