Kết quả điều trị nang giả tụy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY Lê Lộc*, Phạm Như Hiệp*, Hồ Hữu Thiện * TÓM TẮT Trong thời gian 4 năm (1/2000 – 12/2003) chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật 32 bệnh nhân nang giả tụy tại bẹnh viện Trung Ương Huế. 41% nang có kính thước >6cm (trung bình là 7,5cm). Điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt với tỉ lệ táI phát là 15%. Nối túi mật-hỗng tràng kiểu Y không có hiệu quả. Cắt nang giả tụy cũng cho kết quả tốt, tuy nhiên chỉ định còn hạn chế. Dẫn lưu nang qua da cho tỉ lệ thất bại cao hơn phẫu thuật vì làm tăng tỉ lệ biến chứng và kéo dài thời gian nằm viện. SUMMARY RESULT OF TREATMENT OF PANCREATIC PSEUDOCYST Le Loc, Pham Nhu Hiep, Ho Huu Thien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 173 – 176 In the period of 4 years from 1/2000 to 12/2003, 32 cases (28 patients) of pancreatic pseudocysts were treated at Hue central hospital. 41% pancreatic pseudocysts with the diameter more than 6 cm (mean 7,5 cm) were completely resolved by expectant treatment. Surgical treament gave the good result with the recurrent rate of 15%, while that of the Y cystojejunostomy was null. Pancreatic pseudocyst resection was also the effective method, but the indication was limited. Percutaneous drainage was associated with a higher failure rate than surgical therapy, with increased complications and a longer hospital stay. ĐẶT VẤN ĐỀ Nang giả tụy vẫn được xem là một biến chứng không thường xuyên của viêm tụy cấp cho đến khi việc sử dụng siêu âm và CT scan trở nên rộng rãi. Hiện nay người ta nhận thấy khoảng 16-50% trường hợp viêm tuỵ cấp và 20-40% trường hợp viêm tụy mãn có biến chứng nang giả tụy(2).Tiến triển tự nhiên của nang giả tụy bao gồm giai đoạn đầu tiên khoảng 6 tuần, trong giai đoạn này đa số nang giả tụy tự biến mất. Sau giai đoạn này vách nang ngày càng được tổ chức hoá và khả năng tự biến mất ngày càng giảm. Nang giả tụy nếu kông được điều trị có tỷ lệ biến chứng là 40%, bao gồm áp-xe, dò, vỡ tự nhiên, xuất huyết và chết(1). Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng chỉ nên can thiệp ở những trường hợp nang giả tụy có triệu chứng(9,11). Điều trị nang giả tụy có triệu chứng bao gồm phẫu thuật giảm áp bằng dẫn lưu bên trong hoặc ngoài hoặc là cắt nang -tụy-lách.. Gần đây dẫn lưu nang giả tụy bằng catherter dưới hường dẫn của siêu âm hoặc CT scan cho kết quả khả quan(3,10). Tuy nhiên lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu vẫn còn đang được tranh luận và cho đến nay, thời gian thích hợp nhất để quyết định điều trị nang giả tuỵ vẫn còn đang được bàn cải Nghiên cứu của chúng tôi về nang giả tụy nhằm mục đích rút ra thời điểm, các chỉ định điều trị và xác định phương pháp điều trị tối ưu nang giả tụy. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nang giả tụy điều trị tại khoa ngoại tiêu hoá BVTW Huế từ 1/2000 đến 12/2003. Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu. Các thông số ghi nhận bao gồm tuổi, giới, tiền sử bệnh về tụy, chấn thương tụy, thời gian từ lần mắc bệnh trước đến khi vào viện lần này, nguyên nhân 173* Khoa ngoại tiêu hoá, BVTW Huế Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 vào viện, các xét nghiệm về máu và hình ảnh, phương pháp điều trị trước đây, phương pháp điều trị lần này, thời gian nằm viện và kết quả điều trị. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong vòng 4 năm đã có 32 trường hợp được chẩn đoán nang giả tụy vào điều trị tại khoa ngoại Tiêu hoá. Trong đó có 4 bệnh nhân phải nhập viện 2 lần. Tỷ lệ nam/ nữ là 4. Tuổi trung bình là 37,5±ð18,3 (từ 5-90). Lý do nhập viện thường là đau và khối u vùng thượng vị. Một số bệnh nhân có thêm các triệu chứng của nhiễm trùng ở sâu (Bảng 1) Bảng 1: Lý do nhập viện Lý do nhập viện n % Đau thượng vị 32 100 Khối u thượng vị 32 100 Sốt 6 18,75 Suy kiệt 2 6,25 Nguyên nhân nang giả tụy chủ yếu là viêm tuỵ cấp, chấn thương tụy và viêm tuỵ mãn. Tỷ lệ các nguyên nhân được thể hiện ở bảng 2. Bảng 2: Nguyên nhân nang giả tụy Nguyên nhân n (28) % Viêm tuỵ cấp 20 71,4 Viêm tuỵ mãn 2 7,1 Chấn thương tụy 6* 21,5 *Trong 6 trường hợp chấn thương tụy có 5 trường hợp là trẻ e m (83,3%) Thời gian trung bình giữa viêm tuỵ cấp và phát hiện nang giả tụy là 8(±ð3,5) tuần. Các yếu tố nguy cơ được phát hiện bao gồm có nghiện rượu 12 trường hợp (42,85%) và sỏi mật 3 trường hợp (10,7%). Các đặc tính chung của nang giả tụy và liên quan với từng phương pháp điều trị được trình bày ở bảng 3 Bảng 3: Đặc tính của nang giả tụy Đặc tính Chung Bảo tồn Dẫn lưu qua da Phẫu thuật Thời gian (tuần) 7 10,2 3,5 7,5 Kích thước (cm) 10,8 7,5 11,6 13,2 Đặc tính Chung Bảo tồn Dẫn lưu qua da Phẫu thuật Độ dày của võ nang (cm) 1,7 1,4 1,2 2,5 Đầu 2 0 0 2 Thân 23 3 6 14 Vị trí Đuôi 13 6 3 4 Các phương pháp điều trị bao gồm bảo tồn, dẫn lưu qua da và phẫu thuật. Kết quả của từng phương pháp được thể hiện ở bảng 4. Bảng 4: Kết quả điều trị nang giả tuỵ (n=32)* Phương pháp điều trị Số bệnh nhân Thành công Thất bại TG nằm viện Bảo tồn 22 9 13 14±ð 3 ngày Dẫn lưu qua da 9 3 6 35±ð6 ngày Phẫu thuật 20 17 3 9±ð2 ngày *Thời gian theo dõi trung bình 26±ð14,5 tháng. Các phương pháp phẫu thuật gồm có: nối nang- DD, nối nang hỗng tràng kiểu Y và cắt nang-đuôi tụy- lách. Kết quả của từng phương pháp được trình bày ở bảng 5. Bảng 5: Kết quả điều trị phẫu thuật (n=20)* PP Phẫu thuật Số bệnh nhân Thành công Thất bại Nối nang-DD 10 7 3 Nối nang-hỗng tràng kiểu Y 6 6 0 Cắt nang-đuôi tuỵ- lách 4 4 0 *Thời gian theo dõi trung bình 25±ð15,6 tháng Các biến chứng trong quá trình điều trị và kết quả xa gồm có: nhiễm trùng, vỡ tự nhiên và nang tái phát. Các tỷ lệ biến chứng được thể hiện ở bảng 6. Bảng 6: Biến chứng và kết quả xa Biến chứng Bảo tồn Dẫn lưu qua da Phẫu thuật Nhiễm trùng 2 3 0 Vỡ tự nhiên 1 1 0 Nang tái phát 0 6 3 BÀN LUẬN Nang giả tụy là một biến chứng thường gặp của viêm tụy cấp, viêm tụy mãn và chấn thương tụy. Trong nhiều công trình nghiên cứu tỷ lệ nang giả tụy trên bệnh nhân viêm tụy mãn khá cao từ Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 174 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học 20-40% trường hợp(2). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này chỉ 7,1%. Ngược lại tỷ lệ nang giả tụy sau chấn thương tụy khá cao, đặc biệt ở trẻ em lên đến 21,5% (Bảng 2). Điều trị nang giả tụy đã thay đổi nhiều trong vòng 20 năm qua. Những nang giả tụy không tự biến mất trong 6 tuần lễ đầu được xem có nguy cơ rất cao xảy ra biến chứng. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây về tiến triển tự nhiên của nang giả tụy cho thấy những nang giả tụy không có triệu chứng có thể không cần can thiệp mà vẫn không gia tăng nguy cơ xảy ra biến chứng(9,11). Trong nghiên cứu hồi cứu trên 32 trường hợp nhập viện của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau và khối u ở vùng thượng vị (Bảng 1). Có thể do nhận thức kém và điều kiện kinh tế khó khăn nên những bệnh nhân không có triệu chứng rất hiếm khi vào viện để kiểm tra, do đó chúng tôi không thể đánh giá được tỷ lệ những trường hợp nang giả tụy không có triệu chứng tự khỏi. Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi ở những trường hợp nang giả tụy có triệu chứng được điều trị bảo tồn là 13,6%. Tỷ lệ này cao hơn một ít tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của Vitas là 9%(9). Đa số tác giả đều đồng ý rằng chỉ định điều trị nang giả tụy liên quan đến sự biến mất tự nhiên của nang và nguy cơ xảy ra biến chứng. Các tiêu chuẩn để điều trị nang giả tụy bao gồm: thời gian hình thành nang > 6 tuần, bệnh nhân bị viêm tụy mạn tính, có bất thường của ống dẫn tụy, nang giả tụy có đường kính > 4 cm, nang tụy gia tăng kích thước trong thời gian theo dõi và có nhiều nang. Tuy nhiên một số tác giả như Pitchumoni CS(5) cho rằng chỉ nên điều trị nang giả tụy khi nó có triệu chứng và nang giả tụy gia tăng kích thước. Trong nghiên cứu của Vitas trên 66 bệnh nhân nang giả tụy được điều trị bảo tồn các tác giả nhận thấy có 9% trường hợp có biến chứng (3 giả phồng động mạch, 2 vỡ vào ổ phúc mạc, 1 áp-xe), 33% đòi hỏi phẫu thuật và có đến 63% khỏi tự nhiên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có những bệnh nhân bị nang giả tụy do chẫn thương mới nhập viện sớm, còn bệnh nhân bị nang giả tụy do viêm tụy cấp và viêm tụy mãn nhập viện khá muộn. Hơn nữa kích thước nang giả tụy trong nghiên cứu của chúng tôi thường rất lớn (10,8 cm)(Bảng 3). Điều đó giải thích tại sao tỷ lệ điều trị bảo tồn của chúng tôi có tỷ lệ thành công chỉ 41%. Tỷ lệ biến chứng của chúng tôi cũng tương tự với Vitas là 13,6% (Bảng 6) Nang giả tụy có thể được điều trị bằng dẫn lưu qua da hay bằng phẫu thuật. Ryan Heider trong nghiên cứu trên 173 bệnh nhân đã nhận thấy rằng những bệnh nhân có nang giả tụy nhỏ, không có triệu chứng có thể điều trị bảo tồn một cách an toàn và có tỷ lệ khỏi tự nhiên khá cao(6). Tác giả cũng nhận thấy rằng mặc dù có tỷ lệ thất bại cao hơn phẫu thuật (60% bệnh nhân được dẫn lưu qua da đòi hỏi can thiệp phẫu thuật sau đó, với sự gia tăng về tỷ lệ bệnh tật và tử vong, thời gian nằm viện dài hơn), dẫn lưu qua da đã đem lại kết quả rất tốt trong một số bệnh nhân. Những nghiên cứu trước đây đã rất cổ vũ phương pháp dẫn lưu nang giả tụy qua da, một vài nghiên cứu đưa ra tỷ lệ thành công lên đến 70-90%. Tuy nhiên những nghiên cứu sau đó thấy rằng tỷ lệ tồn tại nang giả tụy sau dẫn lưu khá cao và có nhiều biến chứng, thời gian nằm viện kéo dài hơn.Trong nghiên cứu của cúng tôi, tất cả bệnh nhân đến sớm đều được điều trị bằng dẫn lưu nang giả tụy qua da bằng catherter dưới hướng dẫn của siêu âm. Phương pháp này đã đem lai kết quả tốt cho 33,3% bệnh nhân được điều trị(Bảng 4). Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng khá cao 44,4% và thờ gian nằm viện dài(Bảng 4 và 6). Trong nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của nang giả tụy của Bradley(1) đã thấy rằng tỷ lệ biến chứng xảy ra khoảng 41% bệnh nhân có nang giả tụy lớn hơn 6cm. Vì vậy các tác giả đề nghị nên phẫu thuật cho những bệnh nhân này khi vách nang đa trở nên dày. Tuy nhiên những nghiên cứu mới đây của Vitas(9) và Yeo(11) đã chứng minh rằng một số bệnh nhân có chọn lựa có kích thước lớn hơn 6 cm vẫn có thể điều trị thành công bằng phương pháp nội khoa. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có một tỷ lệ thành công là 40,1% đối với những nang giả tụy lớn hơn 6cm (TB 7,5 cm). Ngược lại Behrman mới đây đã 175 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 thấy rằng những bệnh nhân có nang giả tụy không lồ (>10 cm) biến chứng từ viêm tuỵ cấp có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao và vì vậy nên được điều trị bằng ngoại khoa ngay từ đầu. Có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa nang giả tụy bao gồm nối nang -dạ dày, nối nang -hỗng tràng kiểu Y và cắt nang giả tụy. Naoum và cộng sự(4), trong một nghiên cứu đã cho thấy trong tổng số 10 bệnh nhân được phẫu thuật có 7 bệnh nhân được nối nang -dạ dày và 3 được nối nang - hỗng tràng kiểu Y, 2 trường hợp thất bại đều nằm trong nhóm nối nang- dạ dày. Trong số 20 bệnh nhân phẫu thuật của chúng tôi, 10 bệnh nhân được nối nang-dạ dày thì có ba bị tái phát, trong khi 6 bệnh nhân được nối nang- hỗng tràng kiểu Y thì không có trường hợp nào bị tái phát. 4 trường hợp cắt nang - đuôi tụy -lách cũng cho kết quả tốt, tuy nhiên phương pháp này chỉ dành cho những trường hợp nang giả tụy khu trú ở đuôi tuỵ. Gần đây một vài tác giả đã điều trị nang giả tụy bằng phương pháp nội soi cho thấy kết quả rất tốt. Smits và cộng sự(7) nghiên cứu trên 104 bệnh nhân được điều trị bằng nội soi đã cho thấy 82% khỏi hoàn toàn, 7% có biến chứng và chỉ 16% tái phát. Các biến chứng bao gồm: chảy máu (5% đòi hỏi phẫu thuật), thủng ra sau phúc mạc, nhiễm trùng và tắc ống dẫn lưu gây áp xe. Đây là một phương pháp mà chúng tôi không thấy được sử dụng trong lô nghiên cứu của mình và chúng tôi cũng không có kinh nghiệm về phương pháp điều trị này. KẾT LUẬN Hiện nay nhờ có siêu âm và CT scan nang giả tụy đã được phát hiện ngày càng nhiều sau viêm tụy cấp, viêm tụy mãn và chấn thương tụy. Gần 41% nang giả tụy có kích thước lớn hơn 6 cm (TB 7,5 cm) tự khỏi khi được điều trị bằng nội khoa bảo tồn, vì vậy theo chúng tôi nếu nang giả tụy không gia tăng kích thước nhanh và không có các triệu chứng ảnh hưởng đến bệnh nhân thì nội khoa bảo tồn nên là phương pháp điều trị đầu tiên được chọn lựa. Điều trị phẫu thuật nang giả tụy cho kết quả tốt (tỷ lệ tái phát là 15%), trong đó nối nang- hỗng tràng kiểu Y cho kết quả tốt nhất (tỷ lệ tái phát là 0%). Phương pháp cắt nang- đuôi tụy-lách cũng cho kết quả rất tốt, nên dành cho những trường hợp nang giả tụy khu trú ở đuôi tụy. Dẫn lưu qua da có tỷ lệ tái phát cao 66,7% và tỷ lệ biến chứng cao, thời gian nằm viện kéo dài, do đó theo chúng tôi chỉ nên tiến hành ở những trường hợp nang giả tụy đến sớm, võ còn mỏng chưa thể can thiệp phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bradley E, Clements J, Gonzales A. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management. Am J Surg 1979; 137:135-141. 2. Grace P, Williamson R. Modern management of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1993;80:573-581. 3. Grosso M, Gandini G, Cassinis M. Percutaneous treatment (including pseudocystgastrostomy) of 74 pancreatic pseudocysts. Radiology: 1989; 173: 493- 497. 4. Naoum E, Zavos A et al. Pancreatic pseudocysts; 10 years of experience. Hept Pancre Surg 2003; 10(5); 373. 5. Pitchumoni CS, Argawal N. pancreatic pseudocysts. When and how should drainage be performed? Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(3): 615- 639. 6. Ryan Heider BS et al. Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts is associated with higher falure rate thansurgical treatment in unselected patients. Ann Surg June 1999; 229(6): 781-789. 7. Smits ME, Rauws EA et al. The efficacy of endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts. Gastrointestinal Endoscopy 1995; 42: 202. 8. Testi W, Corrati A et al. The surgical treatment of of pancreatic pseudocysts. Minerva Chir 2001; 56(4): 351. 9. Vitas G, Sarr M. Selected management of pancreatic pseudocysts: operative versus expectant management. Surgery 1992;111:123-130. 10. Von sonneberg E, Wittich G, Casola G. Percutaneous drainage of infected and non-infected pseudocysts: experience in 101 cases. Radiology 1989;170: 757- 761. 11. Yeo C, bastidas et al. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 1990;170:411- 417. Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 176