Kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da – niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 6 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU LỆCH THẤP THỂ DƯƠNG VẬT BẰNG VẠT DA – NIÊM MẠC BAO QUY ĐẦU CÓ CUỐNG TRỤC NGANG Châu Văn Việt*, Lê Anh Dũng*, Phạm Duy Hiền*, Trần Ngọc Bích* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da niêm mạc quy đầu có cuống trục ngang. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, 41 bệnh nhân bị lỗ tiểu lệch thấp được mổ theo phương pháp Duckett. Kết quả: Với 41 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình: 5,7 ± 0,39 tuổi (từ 2 -12 tuổi). Sau 3 tháng khám lại 40 bệnh nhân tỷ lệ rò là 10% và hẹp niệu đạo là 2,5%. Sau 6 tháng khám lại 30 bệnh nhân, tỷ lệ rò niệu đạo là 13,3% và hẹp niệu đạo là 6,7%. Kết luận: Mổ chữa lỗ tiểu lệch thấp bằng vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang cho tỷ lệ thành công cao. Từ khoá: Lỗ tiểu lệch thấp. ABSTRACT TO EVALUATE THE RESULTS OF PENILE HYPOSPADIAS REPAIR BY TRANVERSAL VASCULARIZED PREPUTIAL MUCOSAL FLAP Chau Van Viet, Le Anh Dung, Pham Duy Hien, Tran Ngoc Bich * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 6 – 9 Objectives: To evaluate the results of penile hypospadias repair by tranversal vascularized preputial mucosal flap. Methods: Prospective study, 41 patients diagnosed penile hypospadias were operated by Duckett technique. Results: Mean age: 5.7 ± 0.39 (from 2 to 12 years old). After 3 months, reexamined on 40 patients: urethral fistula was 10% and 2.5% of urethral stricture. After 6 months, reexamined on 30 patients: urethral fistula was 13.3% and urethral Stricture was 6.7%. Conclusions: Hypospadias repair using tranversal vascularized preputial mucosal flap gives high success rate. Keywords: Hypospadias. ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT - Hypospadias) là một dị tật bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ ra bất thường ở mặt dưới của quy đầu, của dương vật, bìu hoặc tầng sinh môn và thường kèm theo biến dạng của dương vật như cong, xoay trục hay lún gục vào bìu. Đây là một trong những dị tật hay gặp ở trẻ em với tỷ lệ 1/300 bé trai(6,2). Tỷ lệ này có xu hướng gia tăng ở các nước phương Tây, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ cao hơn ở các quốc gia đang phát triển(3,1). Phẫu thuật LTLT là một trong những phẫu thuật khó, dễ thất bại hoặc để lại di chứng cần phải sửa chữa nhiều lần, gây tốn kém và ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhi (3,1). Mục tiêu của phẫu thuật là đưa lỗ tiểu lên đỉnh quy đầu, làm thẳng dương vật bị cong gập và xử lý sự thiếu da vùng bụng dương vật để đem lại chức năng và hình thái bình thường cho dương vật một cách tối đa. Cho đến nay, trong các biến chứng sau mổ dị tật LTLT thì rò niệu đạo hay gặp và hẹp niệu đạo là biến chứng nặng nhất(4,5,7) và việc điều trị gặp nhiều khó *Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Bích, ĐT: 0912047958, Email: tranbichvd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 7 khăn nhất do thiếu chất liệu tạo hình. Đã có tới hơn 300 kỹ thuật mổ chữa LTLT với các loại chất liệu tạo niệu đạo. Kỹ thuật dùng vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục ngang tạo niệu đạo “Kỹ thuật Duckett cuộn ống” đang được áp dụng nhiều trên thế giới. Vấn đề đặt ra khi áp dụng kỹ thuật này là độ dài vạt da tối đa lấy được và áp dụng cho những thể bệnh nào. Do vậy báo cáo này nhằm nghiên cứ kết quả của kỹ thuật này để áp dụng trong trường hợp lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp (LTLT) thể dương vật bằng vạt da niêm mạc quy đầu có cuống trục ngang. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị LTLT thể dương vật được mổ một thì dùng vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục ngang tạo hình niệu đạo. Thời gian, địa điểm nghiên cứu Từ tháng 03/2016 đến tháng 12/2016, tại khoa Tiết Niệu - Bệnh viện Nhi Trung ương, thực hiện phẫu thuật 41 bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu Mô tả loạt trường hợp tiến cứu. Cỡ mẫu thuận tiện, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0. Mô tả kỹ thuật mổ Rạch quanh rãnh quy, đầu giải phóng da dương vật và bao quy đầu, phẫu tích đến niệu đạo có vật xốp, phẫu tích da đến tận gốc dương vật. sau đó gây cương dương vật đo lại độ cong dương vật lúc chưa cắt bỏ tổ chức xơ ở bụng dương vật. Tiến hành cắt bỏ tổ chức xơ ở bụng dương vật sau đó gây cương dương vật và đo lại độ cong dương vật nếu dương vật vẫn còn cong thì tiến hành làm thẳng dương vật bằng kỹ thuật Nesbit, đo chiều dài từ lỗ niệu đạo vừa giải phóng đến đỉnh quy đầu để lấy vạt tạo niệu đạo. Phẫu tích lấy vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục ngang chiều dài bằng với chiều dài đoạn niệu đạo, chiều rộng theo kích thước chu vi niệu đạo của bệnh nhân. Phẫu tích cuống mạch nuôi vạt da đến sát gốc dương vật cố gắng bảo tồn các mạch nuôi vạt da, chuyển vạt da xuống sao cho không bị xoắn cuống mạch nuôi, một đầu khâu nối với niệu đạo, đặt sonde cho ăn số 8 Fr làm nòng và khâu cuộn ống niệu đạo. Tạo đường hầm lên đỉnh quy đầu, đưa đầu ống niệu đạo vừa tạo qua đường hầm lên đỉnh quy đầu, khâu tạo miệng sáo ở đỉnh quy đầu bằng chỉ PDS 6.0, khâu cố định niệu đạo vào cân dương vật ở giữa bụng dương vật, cố định sonde tiểu. Chia da bao quy đầu thành hai vạt chuyển xuống mặt bụng dương vật nếu thiếu da che phủ thì chuyển da bìu lên che phủ thân dương vật. Băng ép dựng thẳng dương vật bằng băng có tẩm mỡ kháng sinh. Điều trị sau mổ Dùng kháng sinh phối hợp đường tĩnh mạch sau mổ 7 ngày. Giảm đau. Bỏ băng 3 - 4 ngày sau mổ. Lưu ống sonde 8 - 10 ngày sau mổ. Ghi nhận các diễn biến sau mổ: Hoại tử vạt da che phủ dương vật; phù nề dương vật; đái bị động; nhiễm khuẩn. Theo dõi sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng ghi nhận các biến chứng muộn: Rò niệu đạo; hẹp niệu đạo; cong dương vật. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 3/2016 đến tháng 12/2016, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cho 41 bệnh nhân lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật theo kỹ thuật dùng vạt da niêm mạc quy đầu có cuống trục ngang để tạo hình niệu đạo 1 thì. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 8 Tuổi trung bình: 5,7 ± 0,38 tuổi. Bảng 1. Độ tuổi (n=41) Lứa tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3 tuổi 7 17,1 % 3 – ≤ 5 tuổi 19 46,3% 5 – ≤ 10 tuổi 12 29,3% 10 – ≤ 15 tuổi 3 7,3% Tổng số bệnh nhân 41 Bảng 2. Chiều dài đoạn niệu đạo cần tạo (n=41) Chiều dài niệu đạo cần tạo Số bệnh nhân Tỷ lệ % Từ 1 - ≤ 2 cm 1 2,4 % Từ 2 - ≤ 3 cm 25 61 % Từ 3 - ≤ 4 cm 11 26,8 % Trên 4 cm 4 9,8 % Tổng số 41 100 % Chiều dài niệu đạo cần tạo nhỏ nhất là 2 cm, lớn nhất là 5 cm, chiều dài trung bình là 3,44 ± 0,1 cm. Diễn biến của biến chứng sau mổ Sau rút Sonde tỷ lệ rò niệu đạo là 2 bệnh nhân; không có trường hợp nào hẹp niệu đạo. Sau 1 tháng có 5 bệnh nhân hẹp niệu đạo; 6 bệnh nhân rò niệu đạo. Sau 3 tháng tỷ lệ rò niệu đạo là 4 bệnh nhân và hẹp niệu đạo là 1 bệnh nhân. Sau 6 tháng rò niệu đạo là 4 bệnh nhân và hẹp niệu đạo là 2 bệnh nhân (Bảng 3). Bảng 3. Diễn biến của biến chứng Biến chứng Sau rút sonde (n =41) Sau 1 tháng (n=40) Sau 3 tháng (n=40) Sau 6 tháng (n=30) Rò niệu đạo 2 (4,9%) 6 (15%) 4 (10%) 4 (13,3%) Hẹp niệu đạo 0 5 (12,5%) 1 (2,5%) 2 (6,7%) Tổng 2 11 5 6 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng Bảng 4. Liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng Nhóm tuổi Biến chứng 2 - ≤ 3 3 - 5 6 – 10 10 - 15 Tổng Lúc ra viện (n =41) Rò 0 0 1 1 2 (4,9%) Hẹp 0 0 0 0 0 (0%) Sau 1 tháng (n=40) Rò 1 1 3 1 6 (15%) Hẹp 1 3 0 1 5 (12,5%) Sau 3 tháng (n=40) Rò 0 1 2 1 4 (10%) Hẹp 0 1 0 0 1 (2,5%) Sau 6 tháng (n=30) Rò 0 1 2 1 4 (13,3%) Hẹp 1 0 1 0 2 (6,7%) Nhận xét: Hai nhóm tuổi từ 6 – 10 tuổi và nhóm từ 10 – 15 tuổi có tỷ lệ rò niệu đạo cao hơn hai nhóm tuổi từ 2 - ≤ 3 tuổi và 3 – 5 tuổi. BÀN LUẬN Về độ tuổi phẫu thuật Theo các tác giả, trước năm 1980 thì lỗ tiểu lệch thấp có chỉ định phẫu thuật sau 3 tuổi, lúc đó kích thước dương vật đủ lớn giúp cho việc phẫu thuật được thuận lợi hơn. Tuy nhiên phẫu thuật ở lứa tuổi này có thể gây ra chấn thương về tâm lý. Năm 1975, Uỷ ban Tiết Niệu của viện hàn lâm Hoa Kỳ khuyến cáo rằng xét về mặt tâm lý thì thì thời điểm tốt nhất cho phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp là từ 6 tháng cho đến 12 tháng tuổi. Từ lứa tuổi 2 đến 3 tuổi bệnh nhân bắt đầu nhận thức được khuyết tật của mình, tuổi càng lớn càng ảnh hưởng tới tâm lý nặng nề(4). Theo tác giả Nguyễn Mai Hương nghiên cứu về đánh giá chất lượng cuộc sống và tâm lý giới tính ở trẻ em 12 – 18 tuổi sau phẫu thuật dị tật lỗ tiểu lệch thấp cũng cho rằng phẫu thuật sớm đem lại nhiều lợi ích, thời điểm phẫu thuật tốt nhất là trước 3 tuổi thậm chí là thậm chí trước 18 tháng tuổi. Nghiên cứu cho biết nhóm trẻ phẫu thuật từ 6 tuổi trở lên có tỷ lệ mong muốn được phẫu thuật lại nhiều hơn so với nhóm trẻ phẫu thuật dưới 6 tuổi(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm phẫu thuật ở độ tuổi trên 3 tuổi chiếm tỷ lệ cao chúng tôi nghĩ do một số nguyên nhân sau. Do gia đình không biết hay không được tư vấn về độ tuổi phẫu thuật nên đến muộn, cung có thể do gia đình không biết bệnh của con nên chỉ tình cờ phát hiện khi đi khám bệnh nên dẫn đến phẫu thuật muộn, tuổi trung bình phẫu thuật trong nghiên cứu củ chúng tôi là: 5,68 ± 0,388. Tỷ lệ rò và hẹp niệu đạo ở nhóm tuổi 6 – 10 tuổi và nhóm từ 10 – 15 tuổi có tỷ lệ rò niệu đạo cao hơn hai nhóm tổi từ 2 - ≤ 3 tuổi và 3 – 5 tuổi do vậ cần phải có kế hoạch tư vấn truyền thông để các gia đình coá con bị dị tật này biết để phẫu thuật sớn nhằm giảm biến chứng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 9 Về biến chứng sau mổ Theo Lê Công Thắng thì tỷ lệ rò ngay sau mổ của thể bệnh này là 21,8%; biến chứng muộn là 34,5%(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi: biến chứng rò niệu đạo ngay sau rút Sonde có 2 bệnh nhân (4,9%), không có trường hợp nào bị hẹp. Nhưng sau 1 tháng chúng tôi khám lại được 40 bệnh nhân thì tỷ lệ ro niệu đạo là 6 trường hợp chiếm 15% và có 5 trường hợp hẹp chiếm 12,5 %. Sau khám lại 3 tháng chúng tôi khám lại 4 được 40 bệnh nhân thì có 4 (10%) rò và 1(2,5%) hẹp như vây tỷ lệ rò và hẹp đã giảm là do chúng thôi tiến theo dõi và nong niệu đao thường xuyên có 2 trường hợp rò nhỏ chỉ nhỏ vài giọt khi đi tiểu chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân bịt lại khi đi tiểu và nong niệu đạo định kỳ thì đến 3 tháng có 2 trường hợp rò đã tự lền và chỉ còn 1 trường hợp hẹp niệu đạo sau 3 tháng. Sau 6 tháng chúng tôi khám lại được 30 bệnh nhân có 4 (13,3%) rò và 2 (6,7%) hẹp niệu đạo. Như vây sau mổ cần phải theo dõi và khám lại thường xuyên để xử trí những biến chứng từ đó có thể cải thiện được biến chứng rò và hẹp, đối với những trường hợp rò nhỏ thì chỉ cần đảm bảo niệu đạo không hẹp và phối hợp với bệnh nhân và người nhà để chăm sóc thì có thể tự liền được Bàn luận về sử dụng vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục ngang để tạo niệu đạo. Theo chúng tôi nghĩ niêm mạc bao quy đầu là lớp bán niêm mạc, chun giãn tốt gần giống với tổ chức niệu đao mặt khác niêm mạc quy đầu không mọc lông, nhiều mạch máu nuôi dưỡng và có thể lấy chiều dài của vạt da gần hết chu vi quy đầu nên rất thích hợp cho việc tạo niệu đạo đối với những trường hợp dị tật lỗ tiểu lệc thấp thể thân dương vật. Trong nghiên cứu này thì chiều dài niệu đạo cần tạo nhỏ nhất là 2 cm lớn nhất là 5 cm chiều dài trung bình là 3 ± 0,7 cm. Trong nghiên cứu chúng tôi rút ra đực một số kinh nghiệm. Khi phẫu tích cuống mạch nuôi thì phải cẩn thận tránh làm tổn thương mạch nuôi và có gắng lấy nhiều tổ chức để phủ thêm một lớp lên niệu đạo. Khi độ dài niệu đạo cần tạo lớn thì phải phẫu tích mạch nuôi dài tối đa để tránh mạch nuôi bị căng làm giảm nuôi dưỡng cho vạt da và xoay trục dương vật, khi tạo đường hầm lên đỉnh quy đầu để làm miệng sáo thì đường hầm phải rộng để tránh hẹp miệng sáo sau này, luôn khâu phủ một lớp tổ chức để che phủ niệu đao để tăng cường khả năng nuôi dưỡng cho niệu đạo vừa. Từ những kinh nghiện trên chúng tôi đã hạn chế được biến chứng rò và hẹp niệu đạo. KẾT LUẬN Kết quả mổ chữa LTLT bằng kỹ thuật dùng vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang có nhiều ưu điểm cho kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao. Chúng tôi vẫn đang tiến hành nghiên cứu để hoàn thiện kỹ thuật từ đó hạn chế các biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barbagli G, Perovic S (2010). “Retrospective DescriptiveAnalysis of 1,176 Patients With Failed Hypospadias Repair”, JUrol, 183, pp. 207-211. 2. Baskin LS (2012), “Hypospadias”, in Pediatric Surgery, ed 7th vol 4, Chapter 121, Elservier Mosby, pp. 1761-1781. 3. Dan P, Alaadin N (2012). “Surgical Outcome of Different Types of Primary Hypospadias Repair During Three Decades in aSingle Center”, J Urol, 79, pp. 1350-1354. 4. Lê Công Thắng, Lê Thanh Hùng, Lê Tấn Sơn (2006). Điều trị lỗ tiểu lệch thấp theo kỹ thuật Dukett: Tuổi phẫu thuật, Y học TP: Hồ Chí Minh, Tập 10, Phụ bản số 1, tr.197-201. 5. Nguyễn Mai Hương, Trần Thanh Tú. (2014) Đánh giá chất lượng cuộc sống và tâm lý giới tính ở trẻ em 12 – 18 tuổi sau phẫu thuật dị tật lỗ tiểu lệch thấp, Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, số 88 tập 3, tr.152 – 158. 6. Springer A (2011), “Trends in Hypospadias Surgery: Results ofa Worldwide Survey”, European urology, 60, pp. 1184-1189. 7. Trần Ngọc Bích (1988). Điều trị dị tật lỗ đái lệch thấp bằng phẫu thuật 1 thì, Luận án Phó tiến sỹ, Đại học Y Hà Nội, tr.35-47. Ngày nhận bài báo: 20/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018