Kết quả điều trị giãn tĩnh mạch chân độ C1 bằng laser ND:YAG 1064nm xung dài một lần duy nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 24 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH CHÂN ĐỘ C1 BẰNG LASER ND:YAG 1064NM XUNG DÀI MỘT LẦN DUY NHẤT Nguyễn Trần Ngọc Huyền*, Lê Thái Vân Thanh*, Văn Thế Trung* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Laser xung dài Nd: YAG đã được sử dụng để điều trị giãn tĩnh mạch chân và thay thế cho nhiều trường hợp không thực hiện được chích xơ. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của laser xung dài Nd: YAG 1064nm trên bệnh nhân giãn tĩnh mạch chân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu hàng loạt ca thực hiện tại bệnh viện da liễu TPHCM. Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch chân độ C1, được điều trị một lần bằng laser xung dài 1064nm. Thông số laser dựa theo chế độ mặc định của thiết bị và điểm đáp ứng lâm sàng. Trên mỗi bệnh nhân, vùng điều trị được chia thành nhiều ô vuông 2x2cm. Chọn một ô vuông có giãn mạch nhiều nhất để đánh giá hiệu quả tại thời điểm 1 tháng và tác dụng phụ ngay sau điều trị, 24 giờ và sau 1 tháng. Kết quả: 22 bệnh nhân được nghiên cứu. Có 20/22 bệnh nhân giảm giãn mạch tại thời điểm đánh giá. Tổng số mạch máu trong 22 ô khảo sát là 96. Qua một lần điều trị, tỉ lệ giảm là 71,9% (còn lại 27 mạch máu). Tỷ lệ giảm trên từng bệnh nhân thay đổi từ 0% đến 100% (khoảng tứ phân vị từ 83,33-100%, có 2 trường hợp giảm 0%)). Tỷ lệ này cao hơn ở vùng có mạch máu đường kính lớn (<1mm: giảm 64,38%; 1-2mm: giảm 95%; 2-3 giảm 100%). Tác dụng phụ nhẹ chủ yếu là đau và tăng sắc tố. Kết luận: Điều trị giãn tĩnh mạch chân độ C1 bằng laser xung dài Nd:YAG 1064nm một lần duy nhất đạt hiệu quả cao, không có tác dụng phụ nghiêm trọng. Từ khóa: laser xung dài Nd:YAG 1064nm, giãn tĩnh mạch chân, chromophore ABSTRACT RESULTS OF SINGLE SESSION TREATMENT WITH LONG PULSED 1064NM ND: YAG LASER FOR C1 LEG VEIN Nguyen Tran Ngoc Huyen, Le Thai Van Thanh, Van The Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 1- 2019: 24-30 Background: Long pulsed 1064nm Nd:YAG laser has been widely used in treatment of vascular lesions including leg vein, particularly in case sclerotherapy is not available. Objectives: To evaluate efficacy and safety of long pulsed 1064nm Nd:YAG laser treatment of leg vein. Materials and methods: A prospective case series study was designed. Patients with C1 leg veins were treated with single session of long pulsed 1064nm Nd:YAG laser. Treatments were according to the procedures of HCMC dermatology and venereology hospital. Laser parameters were based on automatic setting and clinical endpoints. Treated area on each patient was divided into 2x2cm squares. Highest density of vascular lesion squares was selected for evaluation. Results of treatment were assessed one month after treatment. Side effects were recorded immediately, 24hrs and one month after treatment. Results: 22 patients were enrolled. Twenty of twenty two had reduction of vein lesions after one month. There were 96 vessels in 22 investigated squares. After one session, the reduction ratio was 71.9% (27 vessels remained). For each patient, the reduction ratios varied from 0% to 100% (1-3rd quartile: 83.33-100%, two * Bộ môn Da Liễu, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Văn Thế Trung ĐT: 0908282705 Email: trungvan@ump.edu.vn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học 25 patients had no response). The ratios were higher in the areas with bigger diameter vessels (<1mm: 64.38%; 1- 2mm: 95%; 2-3:100%). Side effects were not severe, including pain and PIH. Conclusions: Single session of long pulsed 1064nm Nd:YAG laser was highly effective for treatment of C1 leg vein, without severe adverse effects. Key words: long pulsed 1064nm Nd: YAG laser, telangiectasia, reticular vein, chromophore ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch chân là rối loạn tĩnh mạch mạn tính thường gặp. Giai đoạn đầu biểu hiện bằng giãn mao mạch và giãn tĩnh mạch hình mạng lưới. Điều trị chủ yếu là chích xơ, tuy nhiên có thể gây biến chứng như tăng sắc tố, giãn mạch đảo nghịch, loét da. Ngoài ra, thao tác thực hiện kĩ thuật khó, đặc biệt là trên các mạch máu kích thước nhỏ. Hiện nay, các loại laser xung dài với bước sóng lớn ra đời cùng với thuyết ly giải quang nhiệt chọn lọc đã mở ra một hướng mới cho điều trị giãn tĩnh mạch chân giai đoạn sớm. Ở nước ta, phương pháp điều trị này đã được áp dụng gần đây nhưng chưa phổ biến. Do đó nghiên cứu này nhằm đánh giá đầy đủ hiệu quả cũng như các tác dụng phụ có thể xảy ra khi điều trị giãn tĩnh mạch chân bằng laser xung dài Nd:YAG 1064nm. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca được thực hiện trên bệnh nhân tình nguyện tại Bệnh viện Da Liễu TP. Hồ Chí Minh từ tháng 12/2017- 5/2018. Đối tượng Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhân có giãn mạch chân độ C1 (giãn mao mạch và giãn tĩnh mạch hình mạng lưới) từ đùi trở xuống theo phân độ CEAP, có tuổi ≥ 18 và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Có thai hoặc đang cho con bú, đang sử dụng thuốc kháng đông, có thương tổn hở da hoặc đang nhiễm herpes simplex, có bệnh lý huyết khối hoặc bệnh lý tăng đông, bệnh lý mô liên kết, đái tháo đường, sẹo lồi, sẹo phì đại, bệnh lý tim mạch, thận, gan, suy dinh dưỡng giảm albumin máu. Cách tiến hành nghiên cứu Vùng giãn mạch nhiều nhất của chân bên phải được chia thành nhiều ô kích thước 2x2cm. Chụp ảnh ô vuông có số mạch máu giãn nhiều nhất. Đo và phân loại số mạch máu theo 3 nhóm đường kính <1mm, 1-2mm, 2-3mm trên hình đã chụp, mạch máu chia nhánh được tính là 1 mạch máu mới. Bệnh nhân được tiến hành điều trị với bước sóng 1064nm, thông số theo chế độ thiết lập tự động của máy với spotsize 5mm, độ rộng xung từ 12ms, mật độ năng lượng từ 120J/cm2, chế độ làm lạnh DCD là 10/20/10ms. Điều trị được thực hiện trên từng sợi mạch máu thấy được, đạt được điểm đáp ứng lâm sàng là mạch máu co lại kèm đổi màu hoặc biến mất. Chăm sóc sau điều trị bằng chườm lạnh trong 30 giây. Không áp dụng phương pháp vô cảm khác. Hiệu quả được đánh giá qua tỉ lệ giảm số lượng mạch máu trên ô vuông đánh giá trong nghiên cứu. Đánh giá các tác dụng phụ sớm tại thời điểm ngay sau điều trị và sau 15 phút. Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm 10. Đánh giá tác dụng phụ muộn trong ngày đầu đến 1 tháng bằng cách dặn bệnh nhân tự quan sát các dấu hiệu có thể xảy ra như biến chứng nhẹ là hồng ban kéo dài hơn 24 giờ, phù nề, xuất huyết dưới da, tăng giảm sắc tố. Đặc biệt lưu ý tái khám ngay khi có các biến chứng quan trọng như bóng nước, da có mủ, loét. Tất cả bệnh nhân được tái khám sau một tháng được tái khám 1 tháng sau điều trị để đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ. Phân tích số liệu Nhập số liệu bằng Excel và xử lý bằng phần mềm R. Các biến số định tính, phân loại được mô tả bằng tần số, tỷ lệ phần trăm. Các biến số Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 26 định lượng được mô tả bằng trung vị, tứ phân vị, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất. So sánh hai trung bình với mẫu nhỏ dùng kiểm định Mann Whitney, so sánh 2 trung vị với mẫu nhỏ dùng phương pháp Bootstrap. So sánh 2 nhóm với biến kết cục là nhị giá dùng phép kiểm chi bình phương. Giá trị của p<0,05 có ý nghĩa. Y đức Nghiên cứu có sự đồng thuận của bệnh nhân và được thông qua hội đồng y đức của Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện trên 22 bệnh nhân. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Có 19 nữ và 3 nam. Toàn bộ bệnh nhân có típ da IV. Tuổi trung vị là 32 (27-41), BMI của mẫu có trung vị 21,4kg/m2. 63,6% bệnh nhân có tiền căn gia đình giãn tĩnh mạch chân. Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau nặng chân (59%). Đặc điểm lâm sàng vùng giãn mạch Vùng giãn mạch ở vùng đùi là (31,8%), mắt cá chân (27,3%), khoeo (22,7%) và cẳng chân (18,2%). Mạch máu màu đỏ tím chiếm 50%, màu tím chiếm 27,3% và màu đỏ chiếm 22,7%. Mỗi bệnh nhân được chọn một ô vuông đại diện để khảo sát như mô tả trong phương pháp nghiên cứu. Tổng số mạch máu được điều trị trong 22 ô vuông của 22 bệnh nhân là 96. Số mạch máu trên mỗi bệnh nhân có trung vị là 4, khoảng tứ phân vị là 3 đến 5,75. Ô vuông có nhiều mạch máu nhất là 9, ít nhất là 1. Đường kính mạch máu khác nhau giữa các ô vuông và trong mỗi ô vuông. Trong 15 ô vuông (15 ca) có 73 mạch máu đường kính <1mm, 8 ô vuông (8 ca) có 20 mạch máu đường kính 1-2mm và 2 ô vuông (2 ca) có 3 mạch máu đường kính 2-3mm. Thông số điều trị Mặc dù thông số máy được cài đặt tự động, biên độ thay đổi tương đối rộng và phụ thuộc vào điểm đáp ứng lâm sàng. Trong nghiên cứu này, độ rộng xung thay đổi từ 12-70ms. Mật độ năng lượng đã sử dụng thay đổi từ 120J/cm2 đến 220J/cm2. Hiệu quả điều trị chung Trong tổng số 96 mạch máu của 22 ô được khảo sát, tỉ lệ giảm chung là 71,9%. Để đánh giá hiệu quả trên từng bệnh nhân, thống kê được sử dụng là so sánh các trung vị bởi vì số lượng mạch máu thay đổi nhiều giữa các ô khảo sát. Trước điều trị,số mạch máu trên mỗi bệnh nhân có trung vị là 4 mạch máu với khoảng tứ phân vị là 3 đến 5,75. Sau điều trị,số mạch máu có trung vị là 0 với khoảng tứ phân vị từ 0 đến 1.Trung vị của số lượng mạch máu sau khi điều trị ít hơn 4 so với trung vị của số mạch máu trước điều trị, với khoảng tin cậy 95% là 3,5 đến 6. Phân tích mức độ hiệu quả trên từng bệnh nhân, kết quả cho thấy có 77,27% bệnh nhân (17/22 ca) đạt mức độ giảm giãn mạch 75% đến 100%. Hiệu quả điều trị trên mỗi bệnh nhân có trung vị là 100% với khoảng tứ phân vị từ 83,3% đến 100%, giao động từ thấp nhất là 0% (2 ca) đến cao nhất là 100% (15 ca). Hiệu quả điều trị theo đường kính mạch máu Tác dụng điều trị thay đổi theo đường kính mạch máu, cụ thể đối với mạch máu có đường kính <1mm có tỉ lệ giảm là 64,38%; mạch máu có đường kính 1-2 mm thì tỉ lệ giảm là 95% và mạch máu có đường kính lớn nhất từ 2-3mm đáp ứng với điều trị 100% (biểu đồ 1). Biểu đồ 1: Tổng số mạch máu theo kích thước trước và sau điều trị Hiệu quả điều trị theo điểm đáp ứng lâm sàng và thông số điều trị Về nguyên lý, đáp ứng của mạch máu đối với tia laser phụ thuộc vào kích thước mạch 0 20 40 60 80 <1mm 1-2mm 2-3mm S ố l ư ợ n g m ạc h m áu Trước điều trị Sau điều trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học 27 máu(10). Chúng tôi so sánh điểm đáp ứng lâm sàng giữa các mạch máu có kích thước khác nhau. Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 1). Bảng 1. So sánh điểm đáp ứng lâm sàng giữa các mạch máu kích thước khác nhau Điểm đáp ứng lâm sàng Số mạch máu P <1mm 1-2mm 2-3mm Co lại kèm đổi màu 34 16 3 0,008* Biến mất 39 4 0 *Phép kiểm Fisher Để đánh giá sự khác biệt về hiệu quả theo điểm đáp ứng lâm sàng, thông số điều trị, chúng tôi so sánh các yếu tố này được thể hiện trong bảng 2 và 3. Kết quả cho thấy với mật độ năng lượng cao, độ rộng xung dài thì điểm đáp ứng lâm sàng có khuynh hướng biến mất mạch máu. Đặc biệt, đối với mạch máu nhỏ (<1mm), hiệu quả điều trị tăng lên có ý nghĩa thống kê nhưng mạch máu lớn (1-3mm) thì không thấy sự khác biệt. Bảng 2. Hiệu quả điều trị và điểm đáp ứng lâm sàng, thông số điều trị trên mạch máu <1mm Điểm đáp ứng lâm sàng Số ca Số mạch máu trước điều trị Số mạch máu sau điều trị Số mạch máu đã mất Mật độ năng lượng (J/cm 2 ) Độ rộng xung (ms) Co lại kèm đổi màu 6 34 19 15 140 ( 140-140 ) 20 ( 20-20 ) Biến mất 9 39 7 32 200 ( 160-200 ) 40 ( 20-40 ) Tổng 15 73 26 47 P=0,008* P=0,004** P=0,020** *Phép kiểm chi bình phương, **Phép kiểm Wilcoxon sign rank Bảng 3. Hiệu quả điều trị và điểm đáp ứng lâm sàng, thông số điều trị trên mạch máu 1-3mm Điểm đáp ứng lâm sàng Số ca Số mạch máu trước điều trị Số mạch máu sau điều trị Số mạch máu đã mất Mật độ năng lượng (J/cm 2 ) Độ rộng xung (ms) Co lại kèm đổi màu 9 19 1 18 200 ( 170-200 ) 30 ( 30-40 ) Biến mất 1 4 0 4 200 50 Tổng 10 23 1 22 P=0,64* - - *Phép kiểm Fisher Tác dụng phụ sớm Tất cả bệnh nhân đều cảm thấy đau khi điều trị với mức độ đau có trung vị là 7, tứ phân vị từ 5 đến 7 theo thang điểm thập phân. Các dấu hiệu thực thể của biến chứng sớm gồm hồng ban, phù nề, xuất huyết, mụn nước, bóng nước được ghi nhận ở các thời điểm khác nhau như được trình bày trong bảng 4. Các tác dụng phụ này không liên quan đến hiệu quả điều trị. Bảng 4. Biến chứng sớm Loại biến chứng Ngay sau điều trị Trong 15 phút Trong 24 giờ p Hồng ban, phù nề 0 (0%) 10 (45,45%) 17 (77,27%) <0,001* Xuất huyết 0 (0%) 0 (0%) 2 (9,09%) 0,3* Mụn nước, bóng nước 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,55%) 0,12* *Phép kiểm Fisher Tác dụng phụ muộn Một tháng sau điều trị, có 14 ca (63,64%) tăng sắc tố. Hồng ban kéo dài có 1 ca (4,55%), có 2 trường hợp (9,09%) có sẹo. BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi trung vị của đối tượng tham gia nghiên cứu là 32, thấp nhất là 25, cao nhất là 55 tuổi, đây cũng là lứa tuổi chú trọng nhiều đến thẩm mỹ. Trong nghiên cứu đánh giá trên 500 bệnh nhân có nhu cầu điều trị về mặt thẩm mỹ giãn tĩnh mạch chân, có tuổi trung bình là 43 tuổi, thấp nhất là 21 tuổi và cao nhất là 69 tuổi(1),mẫu nghiên cứu của chúng tôi có số ca nhỏ và đối tượng nghiên cứu là người tình nguyện. BMI của mẫu nghiên cứu chúng tôi trong khoảng bình thường, phù hợp với mẫu là bệnh nhân giãn tĩnh mạch chân độ C1. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn gia Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 28 đình suy tĩnh mạch mạn tính chiếm 63,64%. trong các nghiên cứu khác, tỉ lệ này vào khoảng 47,2% đến 72%(1,2). Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng nặng chân trong mẫu nghiên cứu là 59%, theo nghiên cứu của Vein consult program 2012 thì tỉ lệ bệnh nhân giãn tĩnh mạch chân độ C1 có nặng chân là 76,8%. Các bệnh nhân này đã được tư vấn khám thêm chuyên khoa mạch máu để khảo sát các tổn thương tĩnh mạch sâu. Típ da của người châu Á từ III đến V, trong nghiên cứu của chúng tôi típ da là IV. Các nghiên cứu về laser thẩm mỹ trên thế giới thường được thực hiện trên người da trắng típ da II, III. Đối với típ da IV, V thì ít được nghiên cứu hơn bởi vì có những bất lợi như dễ tăng sắc tố sau viêm, hiệu quả điều trị có thể thấp hơn do kém tương phản màu với đích điều trị. Do vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi góp phần làm phong phú dữ liệu về phương pháp điều trị laser trên người châu Á, đặc biệt là laser mạch máu. Đặc điểm lâm sàng vùng giãn mạch Giãn mạch xuất hiện ở các vùng của chân của các bệnh nhân khác nhau. Đám tĩnh mạch giãn đa số có kích thước nhỏ nhưng mật độ tương đối nhiều, khoảng 4 mạch máu trên một ô 4cm2 và có màu thay đổi từ đỏ đến tím làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Do vậy, điều trị giãn tĩnh mạch chân là nhu cầu cần thiết. Hiệu quả chung của phương pháp điều trị Phương pháp điều trị laser xung dài Nd:YAG 1064nm trên giãn tĩnh mạch chân được một số tác giả đề nghị số lần điều trị thay đổi từ 1 đến 3 lần(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được điều trị chỉ với một lần nhưng cho hiệu quả cao tính trên từng bệnh nhân (20/22 ca) cũng như trên tổng số mạch máu điều trị (71,9%). Để đánh giá mức độ hiệu quả trên từng bệnh nhân, chúng tôi khảo sát tỉ lệ bệnh nhân đạt hiệu quả giãn mạch từ 75% trở lên. Đây là mức độ được xem là thành công ở nhiều nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của Eremia, sau khi điều trị 1 lần với laser xung dài 1064nm trên 36 vùng, có 32 vùng (88,8%) đạt hiệu quả từ 75-100% sau 3 tháng đánh giá. Tỉ lệ này ở nghiên cứu của chúng tôi là 77,27% sau 1 tháng đánh giá, đây là một tỉ lệ khá cao và có thể cao hơn khi tiếp tục theo dõi như đề cập ở trên(3). Theo nhiều nghiên cứu, những trường hợp chưa thấy hiệu quả sau 1 tháng điều trị, qua theo dõi thêm từ 3-6 tháng cho thấy hiệu quả tăng lên. Thực tế, 2 trường hợp chưa hiệu quả sau 1 tháng điều trị, chúng tôi tiếp tục theo dõi tiếp và sẽ công bố sau. Như vậy, chúng tôi không khuyến cáo điều trị laser xung dài nhiều lần trên giãn mạch mức độ C1. Hiệu quả điều trị theo đường kính mạch máu Sau một lần điều trị với laser xung dài 1064nm, tổng số lượng mạch máu trên 22 ô vuông khảo sát đã giảm 71,86%, trong đó, mạch máu kích thước 2-3mm giảm 100%, mạch máu kích thước 1-2mm giảm 95% và số mạch máu kích thước <1mm giảm 64,38%. Như vậy, có vẻ các mạch máu lớn có xu hướng đáp ứng điều trị tốt hơn. Kết quả này cũng tương tự trong nghiên cứu của Arlene, với 3/3 (100%) mạch máu 2-4mm biến mất, 5/6 (83%) mạch máu 1-2mm biến mất và 7/12 (58%) mạch máu <1mm biến mất(9). Trong nghiên cứu của Muge trên 16 bệnh nhân, điều trị những vùng chỉ có mạch máu lớn (1- 3mm) hoặc chỉ có mạch máu nhỏ (<1mm), sau điều trị 3 lần thì tỉ lệ hiệu quả trên 75% tương ứng là 50% và 44%(6). Điều này có thể giải thích bằng cơ chế hấp thu năng lượng của chromophore hemoglobin. Số lượng nhiều hemoglobin và tính chất hemoglobin (deoxyHb) trong mạch máu lớn cho hệ số hấp thu tia cao. Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị với điểm đáp ứng lâm sàng và thông số điều trị Có sự khác biệt giữa điểm đáp ứng lâm sàng của mạch máu kích thước <1mm và mạch máu kích thước từ 1 đến 3mm. Mạch máu nhỏ có tỉ lệ biến mất ngay sau điều trị cao hơn so với mạch máu lớn (p=0,002; bảng 1). Điều này có thể do Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học 29 mạch máu kích thước nhỏ đáp ứng với tia đồng đều và đầy đủ hơn so với mạch máu có kích thước lớn. Khi xét mối liên quan giữa điểm đáp ứng lâm sàng và hiệu quả điều trị, kết quả cho thấy rằng đối với mạch máu đường kính <1mm, sự biến mất hình ảnh mạch máu trên lâm sàng ngay sau điều trị cho hiệu quả cao hơn (p=0,008; bảng 2). Để đạt được điểm đáp ứng lâm sàng này, thông số đã sử dụng có mật độ năng lượng và độ rộng xung lớn hơn. Chúng tôi không khảo sát tác dụng phụ riêng trên từng loại kích thước mạch máu bởi vì trên từng ô vuông khảo sát trên từng bệnh nhân có nhiều mạch máu kích thước khác nhau, khó ghi nhận sự khác biệt về tác dụng phụ trong một diện tích nhỏ. Tuy nhiên, trên tất cả các bệnh nhân được khảo sát, tác dụng phụ nhẹ và không đáng kể, được đề cập bên dưới. Vì vậy, đối với mạch máu nhỏ, nên sử dụng thông số đủ để đạt điểm lâm sàng nên là mạch máu biến mất. Đối với mạch máu có đường kính từ 1 đến 3mm, mặc dù điểm đáp ứng lâm sàng chủ yếu là mạch máu co lại kèm đổi màu (19/23 mạch máu), hiệu quả điều trị rất cao (22/23 mạch máu; bảng 3). Như vậy đối với mạch máu lớn, không khuyến cáo tăng thông số đến điểm đáp ứng lâm sàng là mạch máu biến mất vì tăng nguy cơ tác dụng phụ. Tác dụng phụ Tác dụng phụ nổi bật khi điều trị tĩnh mạch giãn bằng bước sóng 1064nm là đau. Mức độ đau tương đối đáng kể, trung vị là 7/10 với giá trị lớn nhất là 10/10 mặc dù không bệnh nhân nào từ chối điều trị. Trong nghiên cứu của Eremia, có 4 trong số 30 bệnh nhân phải dừng lại vì đau, 2 trong số 30 bệnh nhân trong nghiên cứu thứ 2 của Eremia yêu cầu thoa tê trước khi điều trị vì không thể dung nạp(3,4). Trong nghiên cứu của Parlar, với thang đo mức độ đau từ 0 đến 6, thì điều trị giãn tĩnh mạch chân bằng laser xung dài 1064nm, mức độ đau ghi nhận được có trung vị là 3 trong lần điều trị thứ nhất và 4 trong lần điều trị thứ 2(8). Như vậy, chúng tôi khuyến cáo nên thoa thuốc tê tại chỗ trước điều trị. Triệu chứng thực thể của tác dụng phụ được khám ở các thời điểm khác nhau. Ngay sau điều trị, không có bệnh nhân nào xuất hiện hồng ban. Tuy nhiên qua theo dõi, hồng ban xuất hiện ở 45,45% trường hợp tại thời điểm 15 phút, và tăng lên tới 77,27% trong 24 giờ đầu. Điều này cho thấy mô đáp ứng với với laser xung dài 1064nm khá chậm, tương tự như nghiên cứu của Kemal, hồng ban chiếm 80,8% trường hợp và nghiên cứu của Arlene là 82%. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hồng ban không liên quan với hiệu quả điều trị. Do đó, chúng tôi khuyến cáo không cố gắng đạt điểm lâm sàng hồng ban ngay sau điều trị. Xuất huyết dưới da là một tác dụng phụ không mong muốn trong điều trị laser không xâm lấn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 trường hợp xuất huyết dưới da khu trú sau điều trị khoảng 1-2 giờ. Hai trường hợp này đều gặp ở mạch máu có kích thước 1-2mm và sử dụng độ rộng xung chỉ 30ms và với mật độ năng lượng rất cao 200J/cm2. Như đề cập trên, mạch máu có kích thước lớn không cần thiết đạt điểm đáp ứng lâm sàng biến mất mạch máu mà hiệu quả vẫn đạt được. Mặc dù xuất huyết dưới da là tác dụng phụ sẽ hồi phục hoàn toàn nhưng đây là một đáp ứng quá mức cần thiết. Qua đây, chúng tôi khuyến cáo đối với mạch máu kích thước 1 đến 2mm, không nên sử dụng đồng thời mật độ năng lượng cao (từ 200J/cm2) với độ rộng xung ngắn (từ 30ms trở xuống)(5). Mụn nước, bóng nước trong 24 giờ đầu chỉ gặp trong 1 trường hợp, sau đó lành và không để sẹo. Năng lượng được sử dụng là 200J/cm2 với độ rộng xung 60ms. Nghiên cứu của Kamal(7), tỉ lệ biến chứng mụn nước, bóng nước cũng thấp (2,1%)(7). Đây là biến chứng xuất hiện muộn do tổn thương thượng bì có nguy cơ để sẹo hoặc nhiễm trùng nhưng khó tránh khỏi ở tất cả các trường hợp. Do vậy, cần chăm sóc sau điều trị như chườm lạnh và tư vấn theo dõi để tái khám kịp thời. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 30 Sẹo gặp trong 2 trường hợp giãn mạch ở vùng đùi. Một trường hợp trên mạch máu kích thước <1mm, được điều trị với năng lượng 200J/cm2 và độ rộng xung 60ms. Trường hợp sẹo thứ 2 trên mạch máu kích thước 1,5mm, độ rộng xung và năng lượng là 60ms và 200J/cm2, điểm đáp ứng lâm sàng là mạch máu co lại. Mặc dù chỉ có 2 trường hợp để lại sẹo nhưng đây là biến chứng quan trọng, do vậy cần đặc biệt lưu ý điều trị trên vùng da mỏng như đùi, không nên sử dụng thông số lớn. Tăng sắc tố sau viêm là tình trạng không mong muốn nhưng thường gặp khi điều trị với laser trong thẩm mỹ trên người châu Á. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tăng sắc tố là 63,63% sau điều trị 1 tháng. Đây là tỉ lệ tương đối cao so với một số nghiên cứu trên típ da sáng hơn như nghiên cứu của Kamal chỉ chiếm 14,1% trên đối tượng có típ da từ II đến V sau điều trị 1 lần(7). Ngoài phụ thuộc vào típ da, tăng sắc tố sau viêm còn tăng theo số lần điều trị. Chẳng hạn như nghiên cứu của Arlene, sau 2 lần điều trị, tỉ lệ tăng sắc tố sau viêm là 62% mặc dù nghiên cứu trên đối tượng típ da từ I đến IV. Một lần nữa khẳng định rằng, điều trị laser xung dài Nd:YAG 1064nm một lần duy nhất là một lựa chọn phù hợp. KẾT LUẬN Điều trị giãn tĩnh mạch chân độ C1 với laser xung dài Nd:YAG 1064nm cho hiệu quả cao sau một lần duy nhất. Phương pháp điều trị gây đau đáng kể, cần thoa vô cảm tại chỗ trước điều trị. Tác dụng phụ đa số không nghiêm trọng, chủ yếu là tăng sắc tố sau viêm. Điều trị mạch máu kích thước trên 1mm không cần thiết phải đạt điểm đáp ứng lâm sàng là mạch máu biến mất. Một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có tác dụng phụ xuất hiện muộn như xuất huyết, mụn nước, bóng nước. Cần theo dõi sau điều trị để có biện pháp xử trí kịp thời. Không khuyến cáo sử dụng năng lượng cao cùng với độ rộng xung dài đặc biệt ở vùng da đùi vì có nguy cơ để sẹo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bernstein EF (2001). Clinical characteristics of 500 consecutive patients presenting for laser removal of lower extremity spider veins.Dermatol Surg, 27(1):pp.31-3. 2. Callejas JM, Manasanch J (2004). Epidemiology of chronic venous insufficiency of the lower limbs in the primary care setting.Int Angiol, 23(2):pp.154-63. 3. Eremia S, Li C, Umar SH (2002). A side-by-side comparative study of 1064 nm Nd:YAG, 810 nm diode and 755 nm alexandrite lasers for treatment of 0.3-3 mm leg veins.Dermatol Surg, 28(3):pp.224-30. 4. Eremia S, Li CY (2001). Treatment of leg and face veins with a cryogen spray variable pulse width 1064-nm Nd:YAG laser:a prospective study of 47 patients.J Cosmet Laser Ther, 3(3):pp.147- 53. 5. McCoppin HH, Hovenic WW, Wheeland RG (2011). Laser treatment of superficial leg veins: a review.Dermatol Surg, 37(6):pp.729-41. 6. Ozden MG, Bahcivan M, Aydin F, Senturk N, Bek Y et al (2011). Clinical comparison of potassium-titanyl-phosphate (KTP) versus neodymium:YAG (Nd:YAG) laser treatment for lower extremity telangiectases.J Dermatolog Treat, 22(3):pp.162-6. 7. Ozyurt K, Colgecen E, Baykan H et al (2012). Treatment of superficial cutaneous vascular lesions: experience with the long- pulsed 1064 nm Nd:YAG laser.ScientificWorldJournal, 2012:pp.1-7. 8. Parlar B, Blazek C, Cazzaniga S et al (2015). Treatment of lower extremity telangiectasias in women by foam sclerotherapy vs. Nd: YAG laser: a prospective, comparative, randomized, open- label trial.J Eur Acad Dermatol Venereol, 29(3):pp.549-54. 9. Rogachefsky AS, Silapunt S, Goldberg DJ (2002). Nd: YAG laser (1064 nm) irradiation for lower extremity telangiectases and small reticular veins: efficacy as measured by vessel color and size.Dermatol Surg, 28(3):pp.220-3. 10. Ross EV, Domankevitz Y (2005). Laser treatment of leg veins: Physical mechanisms and theoretical considerations.Lasers Surg Med, 36(2):pp.105-16. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019