Kết quả điều trị của kiểu thở A/C VC+ ở trẻ sơ sinh non tháng bệnh màng trong tại khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 173 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KIỂU THỞ A/C VC+ Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BỆNH MÀNG TRONG TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Nguyễn Thanh Thiện*, Huỳnh Thị Duy Hương** TÓM TẮT Mở đầu: Kiểu thở giới hạn thể tích ở trẻ sơ sinh với nhiều ưu điểm như hạn chế tổn thương phổi, ổn định PaCO2 để tránh tổn thương não và đã được ứng dụng tại nhiều nơi trên thế giới nhưng chưa được áp dụng tại Việt Nam. Mục tiêu: Mô tả kết quả điều trị của kiểu thở kiểm soát/ hỗ trợ áp lực giới hạn thể tích (A/C VC+ mode) trên trẻ sơ sinh non tháng bệnh màng trong, tại Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca với cáctrẻ sinh non cóbệnh màng trong, đã được đặt nội khí quản, thở máy kiểu A/C VC+. Kết quả: Tỉ lệ thở máy thành công là 76,9%, 6 trường hợp thất bại là do độ giãn nở của phổi không cải thiện sau bơm Surfactant hoặc do xuất huyết phổi, không có trường hợp nào tử vong, có các biến chứng viêm phổi (40%), loạn sản phế quản phổi (20%), ống động mạch ảnh hưởng huyết động (20%), không có trường hợp nào bị xuất huyết trong não thất nặng, nhuyễn não chất trắng quanh não thất nặng hay bệnh lý võng mạc trẻ non tháng. Kết luận: Nên ứng dụng kiểu thở giới hạn thể tích cho trẻ sơ sinh non tháng sau bơm Surfactant với máy thở phù hợp. Từ khoá: Thở máy giới hạn thể tích, non tháng, bệnh màng trong. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH ALAGILLE SYNDROME AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 Nguyen Viet Truong, Ta Van Tram, Nguyen Anh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine *Vol. 22 - No 4- 2018: 173 – 179 Objectives: To determine ALGS children’s clinical, subclinical and genetic mutations characteristics. Method: A cross-sectional study was carried on all ALGS children who are being treated at Gastroenterology department in Chirdren’s Hospital 1 from September 2014 to September 2017. Result: Researching 30 ALGS’s cases, most patients came from other provinces, admitted to hospital mainly due to jaundice, no significant difference of age group and sex. The results of clinical features showed 96.67% liver abnormalities, 80% skeletal abnormalities and 86.67% characteristic facial features. About subclinical features, direct bilirubin, GGT increase significantly. 73.33% cases are JAG1 mutations, included missence (32%), nonsense (36%), and frameshift (23%) and splice site (9%). The most of mutation position is in Exon 4 (23.33%), the remainder is located almost in whole gene JAG1. Conclusion: Liver abnormalities, skeletal abnormalities and characteristic facial features are the most common in ALGS children. Direct bilirubin, GGT index highly increase in all cases. JAG1 mutation is * Bệnh viện Nhi Đồng 2, ** Đại học Y Dược TP.HCM. Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Thanh Thiện ĐT: 0938668334 Email: thiennguyen11@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 174 main cause in ALGS. ALGS is novel in Vietnam, so more research should be done. Keywords: Alagille syndrome. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh màng trong là vấn đề y khoa thường gặp ở trẻ non tháng, liên quan tỉ lệ tử vong cao(19). Phần lớn các trẻ này cần được hỗ trợ hô hấp và nhờ thở máy đã cứu sống nhiều trẻ sinh non(6,16). Tuy nhiên, thở máy lại gây ra những tổn thương tại phổi, đưa đến bệnh phổi mạn cho trẻ(18). Trước đây, người ta nghĩ rằng chấn thương phổi là do thở máy với áp lực cao, nhưng nghiên cứu thực nghiệm trên động vật chứng minh rằng thở máy với thể tích cao mới là nguyên nhân thật sự gây ra tổn thương cho phổi(7). Vì vậy, vấn đề đặt ra là áp dụng thở máy kiểm soát thể tích có tốt hơn thở máy kiểm soát áp lực hay không? Bên cạnh đó, kiểm soát PaCO2 cũng ảnh hưởng không nhỏ đến phát triển não trẻ sơ sinh. Collins (2001) chỉ ra rằng trẻ có PaCO2 < 35 mmHg có nguy cơ bại não cao 2,9 lần so với PaCO2 ≥ 35 mmHg(4). Ericsson (2002) cũng ghi nhận PaCO2 < 30 mmHg làm tăng 2,38 lần nguy cơ xuất huyết trong não thấtnặng hoặc nhuyễn não chất trắng quanh não thất(9). Ngược lại, Thome (2006) nhận thấy rằng PaCO2 khoảng 55 - 65 mmHg trong 7 ngày đầu sau sinh có ảnh hưởng xấu đến phát triển thần kinh lúc 18 - 22 tháng tuổi(25). Nghiên cứu của Fabres (2011) cũng cho thấy PaCO2 quá cao, quá thấp, hay dao động đều gây ra xuất huyết trong não thất nặng(10). Theo Keszler (2004), trong kiểu thở kiểm soát thể tích mục tiêu, Vt ổn định hơn, kiểm soát được CO2 tốt hơn(12) và như vậy sẽ an toàn cho não trẻ sơ sinh. Hơn nữa, Wheeler (2011) đã thực hiện một báo cáo tổng quan hệ thống và phân tích gộp 9 nghiên cứu cho thấy so với kiểu thở kiểm soát áp lực thì kiểu thở giới hạn thể tích mục tiêu giúp cải thiện tử vong hoặc loạn sản phế quản phổi, giảm tràn khí màng phổi, rút ngắn thời gian thở máy, giảm những cơn hạ CO2 máu, giảm biến chứng xuất huyết trong não thất hoặc nhuyễn não chất trắng quanh não thất nặng(27). Hiện nay, kiểu thở giới hạn thể tích được ứng dụng rộng rãi cho trẻ non tháng bệnh màng trong ở Úc, New Zealand và Bắc Âu(14). Trên thế giới, đã có hơn 30 nghiên cứu về kiểu thở giới hạn thể tích ở trẻ sơ sinh. Nhưng tại Việt Nam, gần như chưa có trung tâm nào ứng dụng kiểu thở này cho trẻ sơ sinh, cũng như có rất ít nghiên cứu về thở máy nói chung. Chúng tôi chỉ ghi nhận nghiên cứu của Cam Ngọc Phượng về thông khí nhẹ nhàng trong thoát vị hoành bẩm sinh(1), nghiên cứu của Võ Đức Trí, của Diệp Loan về thở máy cao tần trong suy hô hấp sơ sinh(20,26). Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đầu tiên mô tả kết quả điều trị của kiểu thở kiểm soát hỗ trợ áp lực theo thể tích mục tiêu (A/C VC+) trên trẻ sơ sinh non tháng bệnh màng trong, tại Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2, để có cái nhìn ban đầu về ứng dụng của kiểu thở này tại Việt Nam, từ đó mong muốn có thể ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng, góp phần vào công tác điều trị bệnh sơ sinh tốt hơn. Mục tiêu nghiên cứu Xác định các đặc điểm lâm sàng và điều trị thở máy của dân số trước nghiên cứu Xác định tỉ lệ thở máy thành công và mô tả các kết quả điều trị của những trường hợp này Xác định tỉ lệ tử vong và các biến chứng của những trường hợp thở máy thành công. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả hàng loạt ca với dân số nghiên cứu là những trẻ sơ sinh non tháng bệnh màng trong, được nhập điều trị thở máy tại Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ 5/2016 đến 4/2017, lấy trọn các trẻ thoả tiêu chí chọn mẫu là trẻ sinh non có bệnh màng trong, đã được đặt nội khí quản, thở máy kiểu A/C VC+ và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu. Chúng tôi loại ra những trẻ đã được Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 175 thở máy bằng kiểu thở khác trước khi vào khoa quá 6 giờ, những trẻ không được bơm surfactant, bị dị tật bẩm sinh nặng, sanh ngạt (chỉ số APGAR < 6 ở thời điểm 10 phút). Chúng tôi kiểm soát sai lệch chọn lựa bằng cách chọn mẫu theo đúng tiêu chí đưa vào và loại trừ, kiểm soát sai lệch thông tin bằng cách định nghĩa cụ thể và rõ ràng các biến số, thu thập dữ kiện theo bệnh án nghiên cứu. Cuối cùng, các dữ kiện thu thập từ bệnh án nghiên cứu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0, chủ yếu là thống kê mô tả tỉ lệ, trung bình hoặc trung vị. Trong điều kiện hiện có, chúng tôi sử dụng máy Bennett 840 đã được cải tiến dành cho trẻ sơ sinh (cài đặt phần mềm Neomode), có kiểm soát rò khí và bù trừ phần thể tích bị thất thoát (cài đặt phần mềm leak compensation), áp dụng kiểu thở A/C VC+. Tuy rằng độ chính xác không bằng máy thở chuyên dụng cho sơ sinh, khó sử dụng cho những trẻ có cân nặng lúc sinh quá nhỏ, nhưng cũng tạm chấp nhận được vì đa phần bệnh nhân của chúng tôi có cân nặng từ 900 gram trở lên. Quá trình thực hiện nghiên cứu của chúng tôi theo trình tự như sau: bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu sẽ được đưa vào nghiên cứu, ghi nhận các dữ kiện lâm sàng trước nghiên cứu, ghi nhận thông tin theo dõi vào bảng theo dõi. Sau khi cài đặt các thông số, trẻ được xét nghiệm khí máu động mạch sau đó 1 giờ và mỗi 6 giờ trong vòng 48 giờ, nếu AaDO2 < 100 mmHg thì ngừng xét nghiệm khí máu; ngoài ra, xét nghiệm khí máu còn tùy vào tình trạng bệnh nhân và được lấy qua catheter động mạch. Kết quả khí máu được đánh giá và sử dụng để điều chỉnh thông số máy, những trường hợp thất bại (chỉ số OI ≥ 25 hoặc PaCO2> 60 mmHg và pH 7 ml/kg) thì chuyển sang kiểu thở kiểm soát hỗ trợ áp lực hoặc kiểu thở cao tần. Trong quá trình theo dõi, nếu quan sát thấy MAP < 8 cmH2O, giảm dần PEEP đạt mức 4 – 5 cmH2O, Vt đạt mức 4 – 5 ml/kg, bệnh nhân vẫn tự thở tốt, đảm bảo khí máu ổn định, trẻ sẽ được xem xét rút nội khí quản. Ngoài ra, còn có các theo dõi khác cho trẻ như chụp X quang phổi nếu nghi ngờ có tràn khí màng phổi, siêu âm tim tầm soátcòn ống động mạch, siêu âm não khi nhập viện hoặc ít nhất trong tuần đầu tiên, kiểm tra sau 1 – 2 tuần hoặckhi nghi ngờ xuất huyết não và trước xuất viện, trẻ cũng được khám mắt để phát hiện bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng theo quy trình. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi có 26 ca được đưa vào lô nghiên cứu với các đặc điểm như sau: Đặc điểm nhân trắc Giới tính: nam = nữ. Tuổi thai có trung vị (25 - 75%) là 29 (28 - 30,6) tuần, nhỏ nhất là 26 tuần, có một trường hợp non muộn 36 tuần. Cân nặng lúc sinh có trung vị (25 - 75%) là 1275 (1175 - 1500) gram, thấp nhất là 900 gram, có một trường hợp trẻ nặng 2900 gram. Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố có khả năng ảnh hưởng lên độ nặng bệnh màng trong ở trẻ, ảnh hưởng đến kết quả của thở máy được liệt kê trong bảng 1. Thời điểm trẻ được bơm surfactant sau sinh dao động từ 3 đến 38,5 giờ tuổi với trung vị (25 - 75%) là 12 (8,25 - 16,5) giờ, có 4 trường hợp được bơm Surfactant sau 24 giờ tuổi. Chỉ có 19,2% trường hợp mẹ được tiêm Corticosteroid tiền sản và cũng không rõ số liều sử dụng đã đủ hay chưa. Có 3 trường hợp (11,5%) sinh rớt tại nhà. Ngoài 6 trường hợp được đặt nội khí quản lúc sinh, các ca còn lại đặt nội khí quản sau sanh từ 1 đến 35 giờ tuổi. Các trường hợp bóp bóng qua nội khí quản trước khi thở máy có thời gian dao động từ 1 đến 14 giờ, trung vị là 2,75 giờ; có 2 trường hợp bóp bóng kéo dài > 10 giờ là những ca được chuyển đến bệnh viện với khoảng cách địa lý xa, có 1 trường hợp tụt nội khí quản trên đường chuyển viện. Có 6 trường hợp (23,1%) được thở máy kiểu giới hạn áp lực trước nghiên cứu nhưng không quá 6 giờ. Giờ tuổi tham gia Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 176 nghiên cứu có trung vị (25 - 75%) là 10 (7,5 - 15,5) giờ, có 4 ca tham gia sau 24 giờ tuổi. Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Số ca Tỉ lệ (%) Bơm Surfactant muộn 26 100 Không dùng corticoid trước sinh 21 80,8 Bóp bóng qua NKQ 19 73,1 Nhiễm khuẩn ối 16 57,7 Sinh mổ 7 26,9 Đặt NKQ lúc sinh 6 23,1 Chẩn đoán - khí máu - thông số máy thở Phân độ tổn thương phổi dựa theo X Quang phổi, trong đó bệnh màng trong độ 2 chiếm 31%, độ 3 chiếm 35% và độ 4 chiếm 35%. Trước nghiên cứu có 16 trường hợp được làm xét nghiệm khí máu động mạch, ghi nhận AaDO2 trung vị (25 - 75%) là 253,5 (167,9 - 401,2) mmHg; PaCO2 rất dao động từ 13,8 đến 67,3 mmHg, trung vị (25 - 75%) là 53,5 (44,2 - 58,3) mmHg. Các giá trị thông số cài đặt lúc bắt đầu thở máy được liệt kê trong bảng 2. Các thông số này thay đổi theo mức độ nặng của bệnh màng trong. Cụ thể, bệnh màng trong độ 2 có MAP trung vị (25 - 75%) là 10,5 (9,9 - 12,3) cmH2O, FiO2 trung vị (25 - 75%) là 33 (27 - 53) %; bệnh màng trong độ 3 có MAP trung vị (25 - 75%) là 11 (9,9 - 12,1) cmH2O, FiO2 trung vị (25 - 75%) là 57(29 - 69) %; bệnh màng trong độ 4 có MAP trung vị (25- 75%) là 12,8 (12 - 13,5) cmH2O, FiO2 trung vị (25 - 75%) là 65 (48 - 83)%. Bảng 2. Giá trị các thông số lúc bắt đầu thở máy A/C VC+ Các thông số Trung vị (25 - 75%) MAP (cmH2O) 11,7 (10 - 12,8) PEEP (cmH2O) 6 (6 - 6,25) Vte (ml/kg) 5 (4,6 - 5,9) FiO2 (%) 53 (30 - 67) Ngoài ra, giá trị PEEP được cài đặt ban đầu đa phần là 6 cmH2O. Trong đó, các ca bệnh màng trong độ 2, 3 đều được cài đặt PEEP khoảng 6 cmH2O, các ca bệnh màng trong độ 4 được cài đặt PEEP trung vị (25 - 75%) là 7,1(6,3 - 7,9) cmH2O. Giá trị Vt cài đặt ban đầu là 5 - 6 ml/kg, giá trị Vt thì thở ra được ghi nhận trên máy thay đổi từ 3,8 đến 6 - 7 ml/kg. Tỉ lệ thở máy thành công và các kết quả điều trị Tỉ lệ thở máy thành công Chúng tôi có 20 trường hợp thở kiểu A/C VC+ được cai máy thành công, chiếm tỉ lệ 76,9%. Có 6 trường hợp thất bại phải chuyển kiểu thở khác, trong đó 3 ca có chỉ định bơm Surfactant lần 2 nhưng không được thực hiện, 1 ca xuất huyết phổi, 1 ca tràn khí màng phổi, 1 ca cai máy thất bại do bệnh tim bẩm sinh (thông liên thất, còn ống động mạch) và được đặt nội khí quản lại. Thay đổi khí máu động mạch ở các ca thở A/C VC+ thành công Các giá trị của PaCO2 và AaDO2 trước và sau thở máy A/C VC+ ở những ca cai máy thành công được biểu diễn trong bảng 3. Trong các ca thở A/C VC+ thành công, PaCO2 khá ổn định, không có ca nào có PaCO2 tăng > 60 mmHg, có 3 trường hợp trẻ bị giảm PaCO2 < 35 mmHg sau thở máy (tỉ lệ 15%). Trong vòng 48 giờ đầu, có 38 mẫu khí máu động mạch được thực hiện, trong đó có 4 trường hợp có PaCO2 < 35 mmHg, chiếm tỉ lệ 10,5%. Tất cả 20 ca thở kiểu A/C VC+ thành công đều có kết quả AaDO2 đạt < 100 mmHg trong vòng 12 giờ, trong đó 11 ca đạt mục tiêu sau 1 giờ, 7 ca đạt mục tiêu sau 6 giờ và 2 ca còn lại đạt mục tiêu sau 12 giờ. Bảng 3. PaCO2 và AaDO2 trước và sau thở máy A/C VC+ thành công (trung vị và khoảng 25 - 75%) PaCO2 (mmHg) AaDO2 (mmHg) Trước NC (n=12) 53,5 (40,9 - 57,8) 243,1 (165,6 - 299) Sau 1 giờ (n=20) 47,1 (40,1 - 54,2) 98,6 (35,6 - 178,2) Sau 6 giờ (n=15) 42,1 (40,7 - 50,9) 56,9 (24,8 - 114,9) Sau 12 giờ (n=4) 39,7 (37,3 - 42,8) 29,8 (11,4 - 64,8) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 177 Thời gian đạt các mục tiêu ở những ca thở A/C VC+ thành công Thời gian đạt MAP < 8 cmH2O, thời gian thở máy và thời gian nằm viện được trình bày trong bảng 4. Bảng 4. Thời gian đạt các mục tiêu Các mục tiêu Trung vị (25 - 75%) Thời gian đạt MAP < 8 cmH2O 19 (10 - 43,3) giờ Thời gian thở máy 75 (41,5 - 153,5) giờ Thời gian nằm viện 52 (24 - 59) ngày Thời gian đạt MAP < 8 cmH2O ở trẻ thở A/C VC+ thành công thay đổi từ 6 giờ đến 108 giờ, trung vị là 19 giờ. Thời gian thở máy A/C VC+ở những ca cai máy thành công dao động từ 7 giờ đến 235,5 giờ; có 2 trường hợp bệnh màng trong độ 4 được cai máy rất sớm trong ngày đầu và có 1 trường hợp bệnh màng trong độ 2 lại cai máy rất muộn, gần 10 ngày. Tỉ lệ tử vong và biến chứng ở những ca thở A/C VC+ thành công Trong 20 ca thở máy A/C VC+ thành công, chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào tử vong. Các biến chứng được ghi nhận trong bảng 5. Trong các ca viêm phổi, có 1 trường hợp cấy đàm ra vi khuẩn Klebsiella pneumonia. Các ca viêm phổi có thời gian thở máy từ 42 giờ đến 235,5 giờ, trung bình 157,3 ± 60,7 giờ. Các ca không viêm phổi có thời gian thở máy từ 7 đến 90 giờ, trung bình 50,8 ± 28,7 giờ. Có 4 trường hợp còn ống động mạch phải can thiệp bằng thuốc Ibuprofen. Bảng 5. Tỉ lệ các biến chứng Các biến chứng Số ca Tỉ lệ (%) Viêm phổi liên quan thở máy 8 40 Còn ống ĐM cần can thiệp 4 20 Loạn sản phế quản phổi 4 20 Xuất huyết não thất nặng 0 0 Nhuyễn não chất trắng quanh não thất 0 0 Bệnh lý võng mạc trẻ sinh non 0 0 BÀN LUẬN Về đặc điểm của dân số nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số là những trẻ có tuổi thai 28 - 32 tuần, có cân nặng lúc sinh đa số là 1000 - 1500g, cũng là dân số trẻ non tháng thường gặp tại khoa Hồi sức sơ sinh của chúng tôi. Mặt khác, dân số của các nghiên cứu khác trên thế giới có tuổi thai trung bình dao động trong khoảng 26,8-31,2 tuần và cân nặng lúc sinh trung bình dao động trong khoảng 884-1793 gram(2,3,5,8,11,12,15,17,21,23,24). Như vậy, việc áp dụng kiểu thở giới hạn thể tích cho dân số trong nghiên cứu của chúng tôi không quá khác biệt với các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiều trẻ có các yếu tố nguy cơ làm gia tăng độ nặng của tình trạng suy hô hấp như là mẹ không được tiêm corticosteroid trước sinh, tình trạng nhiễm khuẩn ối, trẻ được bơm surfactant muộn, giúp thở bằng bóng kéo dài với tỉ lệ cao hơn so với các nghiên cứu trên thế giới, phản ánh thực trạng chăm sóc tiền sản và chăm sóc sau sinh chưa được chuẩn của chúng ta. Điều đó cũng phần nào giải thích mức độ nặng của tình trạng suy hô hấp ở các trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi. Vì đa phần các trẻ có tình trang suy hô hấp nặng nên thông số máy thở cài đặt ban đầu của chúng tôi đều cao hơn so với các nghiên cứu khác trên thế giới(2,3,8,12,17,21,23,24). Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi, mức PEEP cài đặt trong bệnh màng trong độ 4 cao hơn độ 2 và 3, điều này phù hợp với nguyên tắc kiểu thở về thể tích chỉ đạt hiệu quả tối đa khi phổi đã được mở(13). Về tỉ lệ thở máy thành công, chúng tôi đạt được 76,9%. So với một số nghiên cứu của Chowdhury (2013), D’Angio (2005), Nafday (2005), Sinha (1997), tỉ lệ này thay đổi từ 75 đến 88%(3,5,17,24). Các truờng hợp thở máy thất bại là do độ giãn nở của phổi kém đáp ứng sau bơm surfactant hoặc do phổi bị giảm thể tích (tình trạng xuất huyết phổi, tăng lưu lượng máu lên phổi, phù phổi). Ngoài ra, sự cải thiện AaDO2 hay MAP nhanh chóng sau thở máy trong nghiên cứu có thể là nhờ tác dụng của surfactant hơn là nhờ vào thở máy. Vấn đề kiểm soát PaCO2 trong nghiên cứu khá tốt, với Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 178 tỉ lệ các trường hợp bị giảm PaCO2< 35 mmHg đạt 15%, tỉ lệ số mẫu khí máu có PaCO2< 35% đạt 10,5%. Một số nghiên cứu báo cáo những kết quả tương tự như nghiên cứu gần đây của Shah (2013) có tỉ lệ số mẫukhí máu có giảm PaCO2 là 9%(22), còn nghiên cứu hơn 10 năm trước của Keszler (2004) ghi nhận đến 20,1%(12); Cheema (2007) cũng ghi nhận tần suất trẻ có giảm PaCO2< 37,5 mmHg là 32%(2). Điều này có thể do sự tiến bộ trong chăm sóc sơ sinh theo thời gian. Ngoài ra, thời gian thở máy trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu trong vòng 5 năm gần đây đã rút ngắn so với hơn 10 năm về trước, cũng phản ánh sự tiến bộ trong chăm sóc sơ sinh. Các trường hợp phải thở máy kéo dài thường do bệnh nhân có viêm phổi hoặc có tình trạng còn ống động mạch nên cai máy khó khăn hơn. Thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình khoảng 45 ngày, trong khi thời gian nằm viện của các trẻ trong nghiên cứu của tác giả Duman(8) là 47,5 ngày (trẻ có cân nặng lúc sinh trung bình 1055g), nghiên cứu của tác giả Guven(11) có thời gian nằm viện khoảng 36 ngày đối với nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh > 1000g và khoảng 81 ngày đối với nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh ≤ 1000g. Như vậy, thời gian nằm viện có lẽ liên quan nhiều đến cân nặng lúc sinh hơn là yếu tố thở máy. Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tử vong, các biến chứng cũng ít và tỉ lệ thấp, ngoại trừ viêm phổi liên quan thở máy. Thật sự tử vong sơ sinh liên quan đến rất nhiều yếu tố, nhất là tuổi thai và cân nặng lúc sinh, cùng các chăm sóc sơ sinh, chứ không riêng gì yếu tố thở máy. Tuy nhiên, do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi khá ít nên các kết quả có thể chưa phản ánh đúng với thực tế lâm sàng, đây cũng là một điểm hạn chế của đề tài. Hơn nữa, nghiên cứu của chúng tôi chỉ là nghiên cứu mô tả nên cũng có giá trị hạn chế. KẾT LUẬN Qua thời gian nghiên cứu ngắn, tuy rằng có nhiều hạn chế, nhưng bước đầu chúng tôi nhận thấy kiểu thở giới hạn thể tích có thể ổn định PaCO2 và nên ứng dụng cho các trường hợp độ giãn nở phổi cải thiện sau bơm Surfactant với điều kiện là có máy thở kiểm soát được thể tích nhỏ phù hợp cho đối tượng sơ sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cam Ngọc Phượng (2004), Hiệu quả thông khí nhẹ nhàng trong hồi sức hô hấp thoát vị hoành bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, Đại học Y Dược TP.HCM, tr.21 2. Cheema IU, Sinha AK, Kempley ST (2007), “Impact of volume guarantee ventilation on arterial carbon dioxide tension in newborn infants: a randomised controlled trial”, Early Hum Dev, 83 (3), pp.183-9. 3. Chowdhury O, Patel DS, Hannam S, (2013), “Randomised trial of volume-targeted ventilation versus pressure-limited ventilation in acute respiratory failure in prematurely born infants”, Neonatology, 104 (4), pp.290-4. 4. Collins MP, Lorenz JM, Jetton JR (2001), “Hypocapnia and other ventilation-related risk factors for cerebral palsy in low birth weight infants”, Pediatr Res, 50 (6), pp.712-9. 5. D'Angio CT, Chess PR, Kovacs SJ (2005), “Pressure-regulated volume control ventilation vs synchronized intermittent mandatory ventilation for very low-birth-weight infants: a randomized controlled trial”, Arch Pediatr Adolesc Med, 159 (9), pp.868-75. 6. Delivoria-Papadopoulos M, Levison H, Swyer PR (1965), “Intermittent positive pressure respiration as a treatment in severe respiratory distress syndrome”, Arch Dis Child, 40 (213), pp.474-9. 7. Dreyfuss D, Soler P, Basset G (1988), “High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure”, The American review of respiratory disease, 137 (5), pp.1159-64. 8. Duman N, Tuzun F, Sutcuoglu S (2012), “Impact of volume guarantee on synchronized ventilation in preterm infants: a randomized controlled trial”, Intensive care medicine, 38 (8), pp.1358-64. 9. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L (2002), “Hypocarbia in the ventilated preterm infant and its effect on intraventricular haemorrhage and bronchopulmonary dysplasia”, Journal of paediatrics and child health, 38 (6), pp.560-2. 10. Fabres J, Carlo WA, Phillips V (2007), “Both extremes of arterial carbon dioxide pressure and the magnitude of fluctuations in arterial carbon dioxide pressure are associated with severe intraventricular hemorrhage in preterm infants”, Pediatrics, 119 (2), pp.299-305. 11. Guven S, Bozdag S, Saner H (2013), “Early neonatal outcomes of volume guaranteed ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome”, The journal of maternal-fetal & neonatal medicine: the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet, 26 (4), pp.396-401. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 179 12. Keszler M, Abubakar K (2004), “Volume guarantee: stability of tidal volume and incidence of hypocarbia”, Pediatric pulmonology, 38 (3), pp.240-5. 13. Keszler M, Morley CJ (2017), “Tidal Volume-Targeted Ventilation”. Assisted Ventilation of the Neonate, 6th ed, Elsevier, pp.195-204.e1. 14. Klingenberg C, Wheeler KI, Owen LS (2011), “An international survey of volume-targeted neonatal ventilation”, Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition, 96 (2), pp.F146-8. 15. Lista G, Colnaghi M, Castoldi F (2004), “Impact of targeted- volume ventilation on lung inflammatory response in preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS)”, Pediatric pulmonology, 37 (6), pp.510-4. 16. Murdock AI, Linsao L, Reid MM (1970), “Mechanical ventilation in the respiratory distress syndrome: a controlled trial”, Arch Dis Child, 45 (243), pp.624-33. 17. Nafday SM, Green RS, Lin J (2005), “Is there an advantage of using pressure support ventilation with volume guarantee in the initial management of premature infants with respiratory distress syndrome? A pilot study”, Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association, 25 (3), pp.193-7. 18. Northway WH, Rosan RC, Porter DY (1967), “Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia”, The New England journal of medicine, 276 (7), pp.357-68. 19. Patel RM, Kandefer S, Walsh MC (2015), “Causes and Timing of Death in Extremely Premature Infants from 2000 through 2011”, New England Journal of Medicine, 372 (4), pp.331-40. 20. Phan Hữu Nguyệt Diễm (2009), “Chỉ định, hiệu quả và biến chứng của thở máy rung tần số cao trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 04/2006 đến tháng 2008”, Tạp chí Y Học TPHCM, 13 (1), pp.45-50. 21. Piotrowski A, Sobala W, Kawczynski P (1997), “Patient-initiated, pressure-regulated, volume-controlled ventilation compared with intermittent mandatory ventilation in neonates: a prospective, randomised study”, Intensive care medicine, 23 (9), pp.975-81. 22. Shah S, Kaul A (2013), “Volume targeted ventilation and arterial carbon dioxide in extremely preterm infants”, J Neonatal Perinatal Med, 6 (4), pp.339-44. 23. Singh J, Sinha SK, Clarke P (2006), “Mechanical ventilation of very low birth weight infants: is volume or pressure a better target variable?”, The Journal of pediatrics, 149 (3), pp.308-13. 24. Sinha SK, Donn SM, Gavey J (1997), “Randomised trial of volume controlled versus time cycled, pressure limited ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome”, Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition, 77 (3), pp.F202-5. 25. Thome UH, Carroll W, Wu TJ (2006), “Outcome of extremely preterm infants randomized at birth to different PaCO2 targets during the first seven days of life”, Biology of the neonate, 90 (4), pp.218-25. 26. Võ Đức Trí, Cam Ngọc Phượng (2007), “Hiệu quả và chiến lược thở máy rung tần số cao trong điều trị suy hô hấp nặng ở trẻ sơ sinh”, Tạp chí Y Học TPHCM, 11 (4), pp.22-8. 27. Wheeler KI, Klingenberg C, Morley CJ (2011), “Volume-targeted versus pressure-limited ventilation for preterm infants: a systematic review and meta-analysis”, Neonatology, 100 (3), pp.219-27. Ngày nhận bài báo: 09/03/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018