Kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DÃN Nguyễn Thúy Oanh*, Lê Quang Nhân*, Hoàng Vĩnh Chúc*, Dương Bá Lập*, Lê Quang Nghĩa* TÓM TẮT Tại bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ 1/12/2001 đến 30/11/2002 có 187 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa do tăng áp tĩnh mạch cửa. Điều trị được áp dụng nhiều nhất là thắt các búi tĩnh mạch thực quản dãn bằng dây thun (70 trường hợp, chiếm 37,43%), kế đến là chích xơ các búi tĩnh mạch thực quản dãn với Polidocanol (33 trường hợp, chiếm 7,64%) hoặc phối hợp 2 phương pháp này (9 trường hợp, chiếm 4,81%). Phẫu thuật chỉ được thực hiện cho 2 trường hợp (chiếm 1,07%). Kết quả cho thấy kỹ thuật thắt dây thun các búi tĩnh mạch thực quản dãn, chích xơ hoặc phối hợp 2 kỹ thuật này cho tỷ lệ thành công 90,90%. 6 bệnh nhân bị xuất huyết lại tái diễn trong đó 2 bệnh nhân được chuyển sang mổ triệt mạch cấp cứu và 1 trường hợp ngưng chảy máu. 4 trường hợp còn lại được chích xơ lần thứ 2 rồi chuyển sang chích định kỳ. Có 34 trường hợp tử vong dù có được hồi sức tích cực. Tỷ lệ tử vong chung là 18,18%. SUMMARY TREATMENT OF G.I. BLEEDING DUE TO RUPTURE OF ESOPHAGEAL VARICES Nguyen Thuy Oanh, Le Quang Nhan, Hoang Vinh Chuc, Duong Ba Lap, Le Quang Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 1 - 5 From 1/12/2001 to 30/11/2002, 187 patients with G. I bleeding due to rupture of esophageal varices were admitted in Binh Dân Hospital. The treatment of choice was variceal ligation (70 cases: 37,43%). The next one was sclerotherapy with Polidocanol (33 cases: 7,64%) or combination sclerotherapy with ligation (9 cases: 4,81%). Surgical devascularization were applied for only 2 patients (1,07%). The success rate of minimally invasive therapy was 90,90%. 6 cases had recurrent bleeding. 2 of them were operated urgently with 1 success. Resclerotherapy were applied for 4 other cases. The mortality was 18,18% (34/187 cases). (Emergency Division and Gastrointestinal Surgical Division in Binh Dan Hospital. Ho Chi Minh City). I.MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Vỡ tĩnh mạch thực quản gây xuất huyết tiêu hóa chiếm 10% các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên. Biến chứng này rất nguy hiểm vì khó cầm dễ đưa đến suy gan -suy thận, hôn mê não và tỷ lệ tử vong rất cao. Tỷ lệ tử vong lại rất cao so với các nguyên nhân khác như loét dạ dày-tá tràng. Tại các nước tiên tiến vào những thập niên 60 - 70, tỷ lệ tử vong lên đến 50 - 60%. Ngày nay nhờ các trang thiết bị hiện đại để cấp cứu và hồi sức tích cực nên tử vong hạ xuống còn 30 - 35 %. Trong điều kiện thực tế tại VN tiên lượngcủa các bệnh nhân này còn rất xấu. Mục tiêu của bài báo cáo này là nêu lên các nhận xét về kết quả điều trị tại Khoa Ngoại Tiêu hóa và Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Bình Dân. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm nghiên cứu Đây là công trình hồi cứu nhằm đánh giá hiệu * Bộ môn Ngoại - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học quả điều trị dãn vỡ tĩnh mạch thực quản tại Khoa Ngoại Tiêu hóa và Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Bình Dân. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ 1/12/2001 đến 30/11/2002. Phương pháp nghiên cứu Chọn bệnh nhân. Chúng tôi chọn bệnh nhân theo các tiêu chuẩn: -Bệnh nhân đang bị xuất huyết tiêu hóa nhập viện cấp cứu. -Nội soi xác nhận là xuất huyết do dãn tĩnh mạch thực quản và không có tổn thương nào khác gây xuất huyết như loét dạ dày-tá tràng hay ung thư hang vị -Siêu âm không có ung thư gan. -Bệnh nhân được điều trị bằng thông Blakemore, nội soi chích xơ, bằng thuốc hay có phẫu thuật tại BV. Bình Dân. Loại trừ Các trường hợp sau đây không được chọn vào nhóm nghiên cứu: -Các trường hợp xuất huyết đã quá 7 ngày -Bệnh nhân quá nặng ở trong tình trạng hấp hối hoặc thân nhân xin về ngay sau nhập viện. Đánh giá. Sau 48 giờ điều trị cấp cứu các trường hợp này được nếu ổn định bệnh nhân sẽ được chuyển về khoa Ngoại tiêu hóa và chúng tôi cho điều trị nội soi chích xơ định kỳ. Từ đó bệnh nhân được chích xơ cho đến khi hết varices. Kết quả tức thời được đánh giá qua các thông số như hiệu quả cầm máu, tỷ lệ xuất huyết tái phát, các tai biến cũng như tỷ lệ tử vong. KẾT QUẢ Chúng tôi bắt đầu tiến hành nghiên cứu kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa trên do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản từ 1/12/2001 đến 30/11/2002. Số bệnh nhân Tổng số bệnh nhân được chọn để nghiên cứu có 187 bệnh nhân, trong đó có 53 nữ và 134 nam với tuổi trung bình của bệnh nhân là 53,42. Như vậy, nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ Nam / Nữ = 134 / 53 (2,5 lần). Lý do nhập viện: Các bệnh nhân đều nhập viện vì ói ra máu tươi hoặc máu bầm có hoặc không có kèm với đi cầu phân đen. Bệnh nhân cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh và được thân nhân tự đưa đến nhập bệnh viện Bình Dân hoặc từ các bệnh viện bạn chuyển sang. Thời gian từ lúc xuất huyết đến lúc nhập viện Nếu là tự đến thì thời gian trung bình từ lúc xuất huyết đến khi nhập viện là 2 giờ 45 phút. Nếu do bệnh viện khác chuyển đến thì thời gian chuyển viện trung bình là 15 giờ 20 phút sau khi bệnh nhân được sơ cứu tại các cơ sở này. Tiền sử 88/187 bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên trước đó (47%). Phần đông có uống rượu và được biết là có triệu chứng xơ gan. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy 18/187 trường hợp (9,62%) có viêm gan siêu vi B. Lâm sàng Triệu chứng hay gặp nhất ở các bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản là báng bụng (82/187 ca, chiếm 43,05%) và lách to (54/187 ca, chiếm 28,87%). 30/187 ca (16,04%) có vàng da niêm rõ. Số lượng máu cần truyền máu Số lượng máu cần truyền là 6 đến 7 bọc, mỗi bọc 250 ml. Xếp loại theo child: Bảng 1. Xếp loại theo CHILD. Child Số ca Tỷ lệ % A 55 29,41 B 102 54,54% C 30 16,04% Chuyên đề Ngoại khoa 2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Chiếm đa số vẫn là các bệnh nhân thuộc phân loại CHILD B với 102 bệnh nhân chiếm 54,54%. Mức độ trầm trọng của XHTH Chúng tôi quy định về độ nặng nhẹ của xuất huyết như ở bảng 2. Trong nhóm nghiên cứu có 101 bệnh nhân (54%) bị chảy máu nặng101 bệnh nhân (54%). Các trường hợp này cần tiến hành cấp cứu ngay tức thì và tích cực. Phân bố đo nặng do chảy máu trong 2 nhóm nghiên cứu được trình bày trong bảng 3. Bảng 2.Độ nặng của xuất huyết tiêu hóa trên. Chảy máu nặng *Mất máu cấp hơn 1500 ml trong nhiều phút hoặc vài giờ *Huyết áp tối đa < 100 mm Hg *Mạch >100 lần/phút *Phải truyền máu ngay và ồ ạt *Phải cấp cứu tích cực Chảy máu vừa *Mất máu cấp hơn 1000 ml *Huyết áp tối đa < 100 mm Hg *Mạch >100 lần/phút *Có triệu chứng sốc trên lâm sàng *Phải truyền máu Chảy máu nhẹ *Mất máu dưới 500 ml *Không có triệu chứng lâm sàng hoặc có rất nhẹ Bảng 3. Mức độ trầm trọng của xuất huyết. Số ca Tỷ lệ Nhẹ 33 18% Vừa 53 28% Nặng 101 54,% Tổng số 187 Kết quả nội soi Sau khi nhập viện khẩn cấp, các bệnh nhân được hồi sức và ngay khi tình trạng huyết động học ổn định thì được chuyển sang Phòng Nội Soi Tiêu hóa để có chẩn đoán chính xác. Về phân độ của các búi tĩnh mạch thực quản dãn chúng tôi dựa theo các chia của Sherlock. Kết quả được ghi nhận trong bảng 10. 170/187 trường hợp chiếm 90,90% có dãn tĩnh mạch thực quản độ III và có dấu chấm son nghĩa là đa số có nguy cơ chảy máu và chảy máu tái phái rất cao. Kết quả siêu âm Siêu âm cũng được thực hiện song song với nội soi tiêu hóa trên. Kết quả là 128/187 bệnh nhân (68%) có xơ gan và 82/187 ca (43,05%) có báng bụng. Các phương pháp điều trị Được trình bày trong bảng 4 bao gồm dùng thông Blakemore lúc đầu kèm hồi sức, truyền dịch, truyền máu, trị nội khoa đơn thuần trong đó một số không đáng kể có dùng Octreotide (4 trường hợp). Điều trị được áp dụng nhiều nhất là thắt các búi tĩnh mạch thực quản dãn bằng dây thun (70 trường hợp, chiếm 37,43%), kế đến là chích xơ các b1ui tĩnh mạch thực quản dãn với Polidocanol (33 trường hợp, chiếm 7,64%) hoặc phối hợp 2 phương pháp này (9 trường hợp, chiếm 4,81%). Phẫu thuật chỉ được thực hiện cho 2 trường hợp (chiếm 1,07%). Bảng 4. Các phương pháp điều trị. Cách điều trị Số ca Tỷ lệ % Nội khoa đơn thuần 73 39,03 Chích xơ 33 7,64 Thắt TMTQ 70 37,43 Chích xơ +Thắt TMTQ 09 4,81 Phẫu thuật 2 1,07 Đánh giá kết quả điều trị Thành công Nhóm được chích xơ có 33 trường hợp thì có 30 bệnh nhân hết chảy máu, chiếm tỷ lệ 90,90%. Kỹ thuật thắt dây thun các búi tĩnh mạch thực quản dãn hoặc phối hợp 2 kỹ thuật này cũng cho tỷ lệ thành công tương tự. Xuất huyết tiếp tục Có 6 bệnh nhân bị xuất huyết lại tái diễn trong đó 2 bệnh nhân được chuyển sang mổ triệt mạch cấp cứu và 1 trường hợp ngưng chảy máu. 4 trường hợp còn lại được chích xơ lần thứ 2 rồi chuyển sang chích định kỳ. Tử vong Có 34 trường hợp tử vong dù có được hồi sức tích cực kèm truyền máu. Tỷ lệ tử vong là 18,18%. Các bệnh nhân này hồi sức nội khoa thất bại và có dấu hiệu tiền hôn mê gan. Trong 2 trường hợp được Chuyên đề Ngoại khoa 3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học mổ triệt mạch có 1 bệnh nhân được thân nhân xin về sau mổ 24 giờ. BÀN LUẬN Tử vong cao do vỡ tĩnh mạch thực quản gây xuất huyết tiêu hóa thường là do chức năng gan bị xáo trộn mà chúng ta thường đánh giá bằng phân loại CHILD hoặc CHILD-PUGH. Chảy máu kéo dài và chảy máu tái diễn cũng là các yếu tố làm cho tình trạng bệnh nhân xấu thêm. Mọi phương pháp điều trị hiện tại đều nhằm kiểm soát hai yếu tố nói trên. Yêu cầu cấp bách trong chứng này là ngay khi bệnh nhân nhập viện phải khẩn cấp hồi sức tích cực,nội dung là bù trả dịch và máu mất để bệnh nhân khỏi bị sốc và tử vong. Khi bệnh nhân qua khỏi cơn nguy lúc đầu thì yêu cầu kế tiếp là phải phòng ngừa ngừa chảy máu tái phát vì ở người bị xơ gan tình trạng này khiến bệnh nhân dễ bị rơi vào biến chứng hôn mê não, hội chứng gan-thận và rối loạn đông máu. Tình trạng bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Có thể khái quát về bệnh nhân được nhập viện khẩn cấp tại bệnh viện Bình Dân như sau: bệnh nhân nam nhiều gấp 2,5 nữ, tuổi trung bình của bệnh nhân là 53,42. Lý do nhập viện chính là ói ra máu. Các bệnh nhân có bệnh cảnh điển hình của tăng áp tĩnh mạch cửa do xơ gan uống rượu có biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn. Chúng tôi nhận thấy gần như 1/2 số bệnh nhân nhập viện là ngay trên lâm sàng đơn thuần chúng tôi đã có thể có định bệnh chính xác trước khi thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng chuyên biệt. Đây là điểm cần lưu ý cho các cơ sở y tế vùng xa để biết rõ bệnh cảnh tại Việt Nam đừng nên e ngại rằng nếu không có phương tiện hiện đại chúng ta không thể biết được nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên là do xơ gan gây tăng áp tĩnh mạch cửa. Về mặt nội soi 90,90% có dãn tĩnh mạch thực quản độ III và có dấu chấm son nghĩa là đa số có nguy cơ chảy máu và chảy máu tái phái rất cao. Siêu âm cũng được thực hiện song song với nội soi tiêu hóa trên. Kết quả là 128/187 bệnh nhân (68%) có xơ gan và 82/187 ca (43,05%) có báng bụng. Vai trò của ống thông Blakemore Trong cấp cứu thì đặt ống thông Blakemore dùng tác dụng cơ học chèn các búi tĩnh mạch thực quản dãn đang gây chảy máu là phương pháp cần thiết tuy nhiên việc sử dụng cần được theo dõi sát vì có thể gây nhiều biến chứng. Hiện nay chúng tôi chỉ dùng tạm thời. Vai trò của phẫu thuật Trong quá khứ, trong một thời gian dài phẫu thuật được xem là các tối ưu khi bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa nặng do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Hiện tại nhờ có nhiều phương tiện nội khoa và chích xơ nên chỉ định phẫu thuật rất hiếm khi được đặt ra. Khi phải thực hiện các phẫu thuật khẩn cấp này, phẫu thuật viên cần lưu ý là không nên chọn mổ các bệnh nhân thuộc CHILD C vì tỷ lệ tử vong sau mổ của nhóm này rất cao. Điều đáng bàn là khi điều trị qua nội soi và điều trị nội khoa thì thầy thuốc đừng để chuyển sang phẫu thuật quá muộn. Điều trị qua nội soi So với phẫu thuật thì chích xơ hoặc thắt dây thun hoặc phối hợp 2 kỹ thuật này ít gây tổn hại cho bệnh nhân. Ngày nay các trung tâm chuyên khoa đều áp dụng các biện pháp này(1-6,9-11,13). Lần chích xơ đầu tiên với bất cứ thuốc hiện hành nào thì hiệu quả cầm máu có thể lên đến 80% và chích lần thứ nhì tỷ lệ thất bại chỉ còn 5-10%. Tuy vậy có một số bệnh nhân sau khi chích xơ 2 lần máu vẫn tiếp tục chảy. Các trướng hợp này nên chọn phẫu thuật(7,8,12,14,15) vì cố chích thêm lần thứ 3 hay hơn nữa thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng cao. Điều không may là ở các bệnh nhân mà chích xơ thất bại thì thông thường họ thuộc nhóm CHILD C nên tử vong do phẫu thuật lại cũng rất cao, hiếm khi dưới 70%. Ở các đối tượng này sau mổ rất dễ bị nhiễm trùng, suy gan và hội chứng gan-thận. Vai trò của thuốc vận mạch. Chuyển các bệnh nhân đang chảy máu đến trung tâm chuyên môn trong khi không có biện Chuyên đề Ngoại khoa 4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 pháp cầm máu cũng cho tử vong rất cao. Vì thế nhu cầu bức thiết cho các trung tâm y tế không chuyên sâu là phải có một cách điều trị nội khoa hiệu quả để cầm máu và phòng ngừa chảy máu tái phát. Cách điều trị này còn phải hội đủ điều kiện nữa là có thể dùng ngay tức khắc sau khi định được bệnh. Đáp ứng các yêu cầu này hiện nay chỉ có các thuốc vận mạch(7,8,12,14,15). 2) Lê Quang Quốc Ánh và cs: Nhận xét ban đầu phương pháp chích xơ cầm máu qua nội soi trong vỡ tĩnh mạch thực quản dãn.Sinh Hoạt Khoa Học Kỹ thuật Bệnh Viện Bình Dân lần thứ 7, trang 222 - 228.1994. 3) Phạm Xuân Hội - Nguyễn Ngọc Tuấn và cs: Điều trị Xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ tĩnh mạch thực quản.Vai trò của Chích xơ hóa. Sinh Hoạt Khoa Học Kỹ thuật Bệnh Viện Bình Dân lần thứ 7, trang 199 - 210.1994. 4) Châu Quốc Sử: Chích xơ cầm máu qua nội soi trong xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn.Luận án Thạc Sĩ Khoa học Y Dược.Trường Đại học Y Dược Tp.HCM.1996. Vasopressin là thuốc đầu tiên được dùng để cầm máu các búi tĩnh mạch thực quản dãn vỡ. Somatostatin và Octreotide (một chất tổng hợp tương tự Somatostatin và cũng có cùng tác dụng dược lý) tỏ ra rất nhiều hứa hẹn trong việc cầm máu các búi tĩnh mạch thực quản dãn vỡ. Tính đến thời điểm năm 1993 có 13 báo cáo tại nhiều trung tâm cho thấy thuốc hiệu quả được 70 %. Điều quan trọng là không có tai biến gì trầm trọng được ghi nhận trong khi cho bệnh nhân dùng thuốc. 5) Hoàng Vĩnh Chúc - Lê Quang Nghĩa - Lê Văn Nghĩa - Văn Tần và tập thể Khoa Ngoại-Khoa Cấp Cứu và Phòng Nội Soi Tiêu Hóa BV. Bình Dân: Dùng Octreotide (Sandostatin) điều trị Xuất huyết tiêu hóa do Vỡ tĩnh mạch thực quản. Tài liệu toàn văn Hội Thảo Việt - Nhật Chuyên đề Bệnh lý Tiêu Hóa Bệnh viện Chợ Rẫy 7-8 tháng 3 năm 1996.trang 120 - 124. 6) Hoàng Vĩnh Chúc: So sánh hiệu quả giữa Octreotide (Sandostatin) và chích xơ trong cầm máu chảy máu đường tiêu hóa trên do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn.. Luận án Thạc sĩ Khoa học Y-Dược. Đại học Y-Dược Tp.HCM. 1998. 7) Lê Quang Nghĩa: Phẫu thuật triệt mạch (déconnexion azygoportale) và cao áp tĩnh mạch cửa. Tạp chí Y Học. Trường ĐH Y-Dược Tp.HCM. Công trình NCKH. Chuyên san của tập 2. 1992. KẾT LUẬN Tăng áp tĩnh mạch cửa gây vỡ tĩnh mạch thực quản dãn là biến chứng rất nguy hiểm dễ gây tử vong. Hiện nay có nhiều cách điều trị, điều đó chứng tỏ chưa có cách nào hoàn hảo. 8) Lê Quang Nghĩa: Phẫu thuật triệt mạch đơn-cửa trong xuất huyết thực quản do cao áp tĩnh mạch cửa. Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV.Bình Dân số 7 năm 1994 9) Sung JJ.: Non surgical treatment of variceal haemorrhage. Br. J. Hosp. Med. 57 (4): 162 – 6. 1997. 10) Burroughs A.K. - Patch D.: Therapeutic benefit of vaso- active drugs for acute variceal bleeding: a real pharmacological effect, or a side effect of definitions in trials? Hepatology. 24 (3): 737 – 9. 1996. Hồi sức tích cực bước đầu, cầm máu sớm bằng các biện pháp như thông Blakemore, thắt dây thun, chích xơ hoặc phối hợp cả hai là các biện pháp hiện hành tại bệnh viện Bình Dân. Phẫu thuật triệt mạch hiện nay chỉ được áp dụng khi các phương pháp ít xâm hại thất bại. Tỷ lệ tử vong chung là 18,18%. 11) Fonkalsrud E.W: Treatment of Variceal Hemorrhage in Children. Surg. Clin. North. Amer. 70: 475-488. 1990. 12) Hassab M.A: Nonshunt operation in Portal hypertension without cirrhosis. Surg. Gynec. Obst. 131: 648. 1970. 13) Stiegmann G.V: Techniques for endoscopic obliteration of esophageal varices. Surgery Annual. Part 1/Volume 23. Appleton & Lange. pp. 175 - 197. 1991. TÀI LIỆU THAM KHẢO 14) Sugiura M- Putagawa S: A new technic for treating esophageal varices. J. Thor. Cardiovasc. Surg. 66: 677. 1973. 1) Trần Ngọc Bảo và cs: Endoscopic Slerotherapy of esophageal varices.Tài liệu toàn văn Hội thảo chuyên đề “Bệnh Lý Tiêu Hóa”. Bệnh Viện Chợ Rẫy.TP.Hồ Chí Minh, trang 140 -143. 7 -8 tháng 3 năm 1996. 15)Văn Tần: Phẫu thuật Sugiura cải tiến. Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV.Bình Dân năm 1996. Chuyên đề Ngoại khoa 5