Kết quả điều trị 52 trường hợp phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 187 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 52 TRƯỜNG HỢP PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Văn Quảng*, Phạm Minh Ánh*, Trần Quyết Tiến** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng can thiệp nội mạch. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả. Kết quả: Có 52 bệnh nhân phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) duới thận được can thiệp với tuổi trung bình 73,2 ± 6,3; nam giới 40 trường hợp (76,9%). Tăng huyết áp 63,5% và hút thuốc lá chiếm 71,1%; bệnh mạch vành 59,6%. Chiều dài cổ túi phình trung bình 28 ± 9,1mm; đường kính cổ gần túi phình trung bình 18,3 ± 3,6mm; gập góc cổ túi phình 63,1 ± 9,4 độ; đường kính trung bình của túi phình là 55,17 ± 8,6 mm; chiều dài ĐMC từ ngay dưới ĐM thận thấp hơn đến chạc ba chủ- chậu trung bình 109 ± 16,7mm. Mổ chương trình chiếm tỉ lệ cao (96,2%). Gây tê tại chỗ cho đa số các trường hợp (44,2%). Đặt ống ghép nội mạch trong phình ĐMCB đơn thuần 5,8%; ĐMCB đến ĐM chậu 2 bên 82,7%; ĐMCB đến ĐM chậu 1 bên 11,5%; làm tắc động mạch chậu trong 25% trường hợp. Thời gian nằm viện trung bình là 5,7 ± 3,2 ngày. Thời gian can thiệp trung bình 195 67,5 phút. Biến chứng nhồi máu cơ tim 3,8%; suy hô hấp 1,9%; tử vong 1,9%; rò ống ghép loại II 17,6%. Tỷ lệ thành công ngắn hạn trong vòng 30 ngày và trung hạn lần lượt là 98,1% và 96,1%. Kết luận: Can thiệp nội mạch điều trị phình ĐMCB là phương pháp hiệu quả, với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, thời gian hồi phục nhanh, thích hợp cho các bệnh nhân lớn tuổi kèm nhiều bệnh kết hợp. Từ khóa: Phình động mạch chủ bụng dưới thận, điều trị nội mạch phình ĐMCB, ống ghép nội mạch. ABSTRACT OUTCOME OF ENDOVASCULAR REPAIR OF INFRARENAL ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM AT CHO RAY HOSPITAL: 52 CASES Nguyen Van Quang, Pham Minh Anh, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 187 - 194 Objective: To evaluate the results of endovascular repair (EVAR) of infrarenal abdominal aortic aneurysm (AAA). Methods: Prospective descriptive. Results: The study has 52 patients with mean ages 73.8 ± 9.2, 40 cases of male (76.9%), hypertension was 63.5%, smoking was 71.1% and coronary disease was 59.6%. Proximal neck average length was 28 ± 9.1mm; proximal neck diameter average was 18.3 ± 3.6mm mm; neck angulations was 63.1 ± 9.4; AAA average diameter was 55.1 ± 8.6 mm; length from lowest renal artery to aortic bifurcation average was 110 ± 19.5mm. The elective EVAR is higher rates (96.2%). Local anesthesia was almost cases (44.2%). The tube stent graft were used in 5.8%, aorto-uni iliac (AUI) stent graft in 11.5% and bifurcated stent graft in 82.7% of cases. The mean of hospital stay was 5.7 ± 3.2days. The procedure times had 205.5 87.7 minutes. Myocardial infarction was 3.8%, * Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại Lồng ngực – Tim mạch Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Quảng ĐT: 0918042185 Email: nguyenquangrom@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 188 acute respiratory failure was 1.9%, mortality rate was 1.9%, type II endoleak was 17.6%. The successful rates of 30 days and middle-term results were 98.1% and 96.1%, respectively. Conclusions: EVAR is safe and effective in treatment of AAA with lower rate of morbility and mortality, faster of recovery. That were especially suitable in elderly patients which high risk and comorbidities. Keywords: Abdominal Artery Aneurysm (AAA), EVAR, Stent graft. ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ bụng là bệnh thường gặp ở người lớn tuổi. Tần suất bệnh khoảng 5% dân số trên 60 tuổi ở Mỹ(5), 4-8% nam và 1-3% nữ trên 60 tuổi ở Châu Âu(1). Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Văn Tần bệnh gặp khoảng 0,85% dân số trên 50 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh(9). Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và gây mê hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong, biến chứng sau mổ phình động mạch chủ bụng vẫn còn là một thách thức cho ngành phẫu thuật mạch máu, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do lớn tuổi, có nhiều bệnh kết hợp. Cách đây hơn hai thập kỷ, trên thế giới, can thiệp đặt ống ghép nội mạch đã được thực hiện để điều trị một số bệnh lý động mạch chủ. Năm 1987 Volodos, phẫu thuật viên người Ucraina, đã thực hiện thành công lần đầu tiên trên thế giới can thiệp đặt ống ghép nội mạch (Stent Graft) điều trị phình động mạch chủ ngực. Năm 1991, tại Achentina, Parodi tiến hành thành công phẫu thuật tương tự nhưng để điều trị phình động mạch chủ bụng. Năm 1992, tại Mỹ, Veith đã thực hiện cùng Parodi đặt ống ghép nội mạch điều trị thành công phình động mạch chủ bụng. Sau đó phương pháp này được nhiều phẫu thuật viên tiến hành nhiều nơi trên thế giới. Ở Việt Nam, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ từ tháng 5/2012 và đã thu được những kết quả rất khả quan. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng can thiệp nội mạch”. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả Thời gian và địa điểm nghiên cứu Lấy mẫu từ tháng 05 năm 2012 đến tháng 12 năm 2015 tại khoa Phẫu thuật Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy, theo dõi bệnh nhân đến tháng 12 năm 2016. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân phình ĐMCB dưới thận được điều trị bằng can thiệp nội mạch tại BV Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp phình ĐMCB dưới thận kèm phình động mạch chủ ngực, hoặc có phẫu thuật mở động mạch chủ bụng trước đó. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, chụp điện toán cắt lớp dựng hình động mạch chủ. Các thông số của phình ĐMCB được đo đạc bằng phầm mềm OsiriX. Chỉ định can thiệp: Phình ĐMC bụng có triệu chứng, phình dạng túi, hoặc đường kính túi phình ≥5cm ở nam, ≥4,5cm ở nữ, phình động mạch chậu ≥3cm. Điều kiện giải phẫu học của túi phình Cổ gần của túi phình có chiều dài trên 15mm, đường kính dưới 32mm, gập góc dưới 60 độ, khi cổ túi phình gập góc trên 60 độ chỉ định cân nhắc dựa trên chiều dài túi phình, kinh nghiệm phẫu thuật viên, thành động mạch chủ đoạn cổ túi phình không vôi hóa nặng, không huyết khối thành dày. Đường kính động mạch chậu ≥7mm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 189 Ghi nhận kết quả phẫu thuật sớm 30 ngày sau can thiệp và theo dõi sau 1, 3, 6, 12 tháng và hàng năm sau đó qua khám lâm sàng và chụp điện toán cắt lớp dựng hình động mạch chủ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm chung bệnh nhân nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân n=52 Tỷ lệ (%) Tuổi trung bình 73,2 ± 6,3 Giới nam 40 76,9 Tăng huyết áp 33 63,5 Hút thuốc lá 37 71,1 Rối loạn mỡ máu 38 73,1 Đái tháo đường 3 5,8 Bệnh mạch vành 31 59,6 Hẹp động mạch cảnh 9 17,3 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4 7,6 Bệnh thận mạn tính 2 3,8 Đặc điểm giải phẫu phình ĐMCB Bảng 2. Đặc điểm giải phẫu phình ĐMCB Đặc điểm giải phẫu phình ĐMCB Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Chiều dài cổ túi phình (mm) 28 ± 9,1 14 46 Đường kính cổ túi phình (mm) 18,3 ± 3,6 14 26 `Góc cổ túi phình (độ) 63,1 ± 19,4 19 105 Đường kính túi phình (mm) 55,17 ± 8,6 31 87 Chiều dài ĐMC từ dưới ĐM thận đến ngã 3 chủ- chậu (mm) 109 ± 16,7 84 156 Đường kính ngã 3 chủ-chậu (mm) 21 ± 7,4 17 48 Đặc điểm phương pháp can thiệp nội mạch và kết quả chu phẫu Bảng 3. Đặc điểm phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch Phương pháp can thiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Mổ cấp cứu và mổ chương trình Mổ cấp cứu 2 3,8 Mổ chương trình 50 96,2 Phương pháp vô cảm Mê nội khí quản 7 13,5 Tê tủy sống 22 42,3 Tê tại chỗ 23 44,2 Phương pháp đặt ống ghép nội mạch ĐMCB đơn thuần 3 5,8 ĐMCB đến ĐM chậu 2 bên 43 82,7 ĐMCB đến ĐM chậu 1 bên 6 11,5 Làm tắc động mạch chậu trong 13 25 Bảng 4. Tỷ lệ tử vong và biến chứng nghiêm trọng trong vòng 30 ngày sau can thiệp Biến chứng nghiêm trọng Số bệnh nhân (n=52) Tỷ lệ (%) Tử vong trong 30 ngày sau can thiệp 1 1,9 Đột quỵ 0 0 Nhồi máu cơ tim 2 3,8 Suy thận cần điều trị thay thế thận 0 0 Suy hô hấp 1 1,9 Yếu hoặc liệt hai chi dưới 0 0 Thiếu máu ruột 0 0 Vỡ túi phình sau can thiệp 0 0 Bảng 5. Tỷ lệ biến chứng liên quan kỹ thuật can thiệp trong 30 ngày Biến chứng liên quan kỹ thuật và dụng cụ can thiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tổn thương động mạch đường vào 0 0 Di lệch ống ghép 0 0 Rò ống ghép Loại I 0 0 Loại II 5 9,6 Loại III 0 0 Loại IV 0 0 Tắc, hẹp ống ghép 0 0 Gãy xoắn ống ghép 0 0 Thiếu máu chi dưới cần can thiệp 0 0 Kết quả chu phẫu: Bung ống ghép thành công 100% các trường hợp. Đánh giá kết quả chu phẫu: Thành công: 51 trường hợp, tỷ lệ 98,1%. Không thành công: 1 trường hợp, tỷ lệ 1,9% (1 trường hợp tử vong hậu phẫu do nhồi máu cơ tim, suy tim, suy hô hấp). Kết quả trung hạn Đến cuối tháng 12/2016, thời gian theo dõi trung bình là 21,3 ± 8,7 tháng; ngắn nhất 12 tháng và dài nhất 54 tháng. Ngoại trừ 1 trường hợp tử vong chu phẫu, 51 bệnh nhân còn lại được chúng tôi liên lạc theo dõi định kỳ. Trong số đó, 1 bệnh nhân tử vong vào tháng thứ 6 do nhiễm trùng huyết, 1 bệnh nhân tử vong do già yếu suy kiệt 44 tháng sau can thiệp. Đánh giá kết quả trung hạn: Thành công: 49 trường hợp, chiếm tỷ lệ 96,1%. Không thành công: 2 trường hợp, chiếm tỷ lệ 3,9%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 190 Bảng 6. Tỷ lệ tử vong và biến chứng nghiêm trọng sau 30 ngày Biến cố nghiêm trọng Số bệnh nhân (n=51) Tỷ lệ (%) Tử vong 2 3,9 Đột quỵ 0 0 Nhồi máu cơ tim 0 0 Suy thận cần điều trị thay thế thận 0 0 Suy hô hấp 0 0 Yếu liệt hai chi dưới 0 0 Thiếu máu nuôi ruột 0 0 Tăng kích thước túi phình >5mm 0 0 Vỡ túi phình 0 0 Can thiệp lại 0 0 Bảng 7. Tỷ lệ các biến chứng liên quan kỹ thuật can thiệp sau 30 ngày Biến chứng liên quan kỹ thuật và dụng cụ can thiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng vết mổ 0 0 Rò ống ghép 9 17,6 Loại I 0 0 Loại II 9 17,6 Loại III 0 0 Loại IV 0 0 Tắc hẹp ống ghép 0 0 Gãy, xoắn ống ghép 0 0 Thiếu máu chi dưới cần can thiệp 0 0 Nhiễm trùng ống ghép 0 0 Rò ống ghép-ruột 0 0 BÀN LUẬN Bảng 8. So sánh đặc điểm tuổi, yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo Đặc điểm EVAR1 (2) DREAM (4) ACE (1) OVER (5) Chúng tôi Tuổi trung bình 74,1 70 69 70 73,2 Hút thuốc lá 90,5% 59,6% 49,2% 95,5% 71,1 Tăng huyết áp 56,4% 64,9% 76,8% 63,5 Rối loạn lipid máu 49,8% 67,2% 73,1 Đái tháo đường 10,3% 16,4% 22,7% 5,8 Bệnh mạch vành 42,3% 43,8% 38,1% 40,7% 59,6 Bệnh phổi mạn 23% 23,7% 29,4% 7,6 Bệnh thận mạn 8% 12% 31,3% 3,8 Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh mạch vành chiếm 59,6% với 18 trường hợp cần can thiệp mạch vành trước can thiệp động mạch chủ bụng. Đặc điểm phương pháp can thiệp Trong nghiên cứu, có 2 trường hợp phình ĐMCB vỡ phải can thiệp cấp cứu, còn 50 trường hợp can thiệp chương trình. Can thiệp đặt ống ghép nội mạch đã dần trở thành thường quy. Một ưu thế của can thiệp nội mạch so với mổ mở trong điều trị phình ĐMCB là bệnh nhân không cần gây mê toàn thân. Trong nghiên cứu này, chỉ có 7 trường hợp (13,5%) được gây mê, đây là những trường hợp đầu tiên thực hiện can thiệp, dự tính thời gian can thiệp có thể kéo dài. 22 trường hợp (42,3%) được gây tê tuỷ sống. Có 23 trường hợp (44,2%) được gây tê tại chỗ trong đó 2 trường hợp là bệnh nhân phình ĐMCB vỡ, được can thiệp cấp cứu. Tất cả đều không xảy ra biến chứng liên quan đến phương pháp vô cảm. Trong điều trị phình ĐMCB, phương pháp can thiệp tiêu chuẩn là đặt ống ghép từ ngay dưới ĐM thận thấp hơn đến ĐM chậu chung 2 bên. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có tổn thương hay giải phẫu không phù hợp, cần có sự điều chỉnh đối với từng trường hợp cụ thể. Chẳng hạn như chỉ đặt ống ghép ĐMCB đơn thuần, hoặc đặt ống ghép ĐMCB đến ĐM chậu chung 1 bên, hoặc đặt ống ghép ĐMCB đến ĐM chậu ngoài kèm làm tắc ĐM chậu trong. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 trường hợp (5,8%) được đặt ống ghép ĐMCB đơn thuần, đây là bệnh nhân chỉ có phình ĐMCB, không kèm phình ĐM chậu chung, và đoạn ĐMCB trên và dưới túi phình đủ tiêu chuẩn về chiều dài, đường kính và chất lượng thành mạch để ống ghép bám vào nên chỉ cần đặt ống ghép ĐMCB đơn thuần. Chúng tôi có 6 bệnh nhân được đặt ống ghép ĐMCB đến ĐM chậu 1 bên, kèm với làm tắc ĐM chậu chung bên đối diện và thực hiện phẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 191 thuật cầu nối ĐM đùi-đùi. Trong 6 trường hợp kể trên, 1 trường hợp có đường kính ngã 3 chủ- chậu nhỏ (14mm) và 1 trường hợp cổ túi phình dài đi kèm với túi phình ngắn (42 mm). 2 trường hợp này không thích hợp để bung ống ghép từ ĐMCB đến ĐM chậu 2 bên. Các trường hợp còn lại bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, phình ĐMCB lớn (65 - 77mm) kèm phình ĐM chậu chung 1 bên kích thước rất lớn (80mm) nên phương án được chọn lựa là đặt ống ghép ĐMCB đến ĐM chậu chung 1 bên, làm tắc ĐM chậu bị phình và cầu nối ĐM đùi-đùi, vừa giúp rút ngắn thời gian can thiệp, vừa điều trị triệt để phình ĐM chậu chung kích thước lớn. Smit nghiên cứu về vấn đề can thiệp đặt ống ghép ĐMCB đến ĐM chậu 1 bên kèm bắc cầu ĐM đùi – đùi, 33 trường hợp được can thiệp đều thành công với thời gian phẫu thuật trung bình là 148 phút (dao động từ 40 đến 237 phút), với thời gian theo dõi trung bình 24,4 tháng, tỷ lệ tử vong là 30,3%, chỉ có 1 trường hợp (3%) tắc cầu nối ĐM đùi-đùi và ổn định sau khi được can thiệp tái thông(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, cầu nối ĐM đùi-đùi trong 6 trường hợp trên hiện vẫn còn thông tốt. Việc can thiệp đặt ống ghép ĐMCB đến ĐM chậu 1 bên kèm cầu nối ĐM đùi- đùi giúp mở rộng chỉ định can thiệp đặt ống ghép nội mạch trong điều trị phình ĐMCB, có thể được sử dụng trong những trường hợp: Hẹp hoặc tắc ĐM chậu, ĐM đùi 1 bên. ĐM chậu, ĐM đùi quá ngoằn ngoèo. ĐM chậu, ĐM đùi vôi hoá nhiều. Bóc tách ĐM chậu, ĐM đùi. Việc bung chân đối diện của ống ghép trong lòng ĐMCB khó khăn. Lòng túi phình ĐMCB nhỏ do huyết khối bám thành nhiều. Đường kính ngã 3 chủ-chậu nhỏ. Túi phình ngắn. Những trường hợp cấp cứu cần rút ngắn thời gian can thiệp. Một vấn đề cần quan tâm trong kỹ thuật và chiến lược can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMCB là làm tắc ĐM chậu trong. Trong 52 trường hợp được can thiệp, có 13 trường hợp (25%) được làm tắc ĐM chậu trong. Mục đích chính của việc làm tắc ĐM chậu trong để tránh biến chứng rò ống ghép loại 2 sau khi đặt ống ghép kéo dài đến ĐM chậu ngoài. Làm tắc ĐM chậu trong được áp dụng trong những trường hợp can thiệp nội mạch đặt ống ghép ĐMCB đến ĐM chậu 1 hay 2 bên mà đoạn ĐM chậu chung để ống ghép bám vào không đủ chiều dài, hoặc bệnh nhân có kèm theo phình ĐM chậu trong cần điều trị, cụ thể: ĐM chậu chung ngắn (<10 mm). Phình ĐM chậu chung mà đoạn ĐM chậu chung còn lại < 10 mm. Phình ĐM chậu trong. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc làm tắc ĐM chậu trong là cần thiết và an toàn. Theo dõi 12 tháng, tỷ lệ đau cách hồi vùng mông dao động từ 27-57%, không thấy trường hợp nào thiếu máu trực tràng hay tuỷ sống(6). 13 trường hợp của chúng tôi không ghi nhận các biến chứng trên. Việc làm tắc ĐM chậu trong có thể thực hiện cùng lúc với đặt ống ghép hoặc trước khi đặt ống ghép. Nếu làm tắc cả 2 ĐM chậu trong thì cần thực hiện cách nhau 1 tuần để tránh thiếu máu đột ngột vùng chậu. Tuy nhiên, hiện nay các trung tâm trên thế giới đang hướng tới việc bảo tồn ĐM chậu trong, nếu ĐM chậu trong không có bệnh lý (phình hay tắc), bằng cách đặt ống ghép nội mạch vào tới tận ĐM chậu trong. Đánh giá kết quả chu phẫu Tất cả các trường hợp đều bung ống ghép thành công. Các nghiên cứu lớn trên thế giới cho thấy tỷ lệ can thiệp thất bại, phải chuyển mổ mở là 0,7 – 1,7%, tỷ lệ lấp ĐM thận do ống ghép là 0,3%(1,3,4,6). Không có biến chứng trong 30 ngày như chảy máu vết mổ, nhiễm trùng vết mổ, tắc mạch chi, rò bạch huyết. Không có trường hợp nào dị ứng, sốc phản vệ, suy thận do thuốc cản quang. Có 2 trường hợp nhồi máu cơ tim hậu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 192 phẫu 1 trường hợp tử vong và 1 trường hợp ổn định sau điều trị nội khoa. Theo y văn trên thế giới, tỷ lệ nhồi máu cơ tim trong các nghiên cứu can thiệp nội mạch từ 2,5-10%(4). Thời gian nằm viện trung bình là 5,7 ngày, ít nhất là 3 ngày và nhiều nhất là 17 ngày. Các bệnh nhân đều trở lại sinh hoạt và thực hiện các hoạt động bình thường sau 2 ngày can thiệp. Đây là ưu điểm của can thiệp nội mạch, bệnh nhân nhanh chóng hồi phục và trở về với sinh hoạt thường ngày. Theo dõi các bệnh nhân trong 30 ngày sau can thiệp, chúng tôi phát hiện 5 trường hợp rò ống ghép loại II, 1 trường hợp rò từ ĐM mạc treo tràng dưới, các trường hợp còn lại rò từ ĐM thắt lưng. Tỷ lệ rò ống ghép loại II chu phẫu dao động từ 15-20%(2). Sau 1 năm, tỷ lệ này giảm còn khoảng 5-10%. Rò ống ghép loại II thường được điều trị bảo tồn khi túi phình không tăng kích thước. Trong trường hợp rò ống ghép loại II kèm tăng kích thước túi phình trên 10 mm, cần phải điều trị. Hầu hết các trường hợp có thể can thiệp thành công bằng các phương pháp làm tắc mạch ít xâm lấn. ĐM mạc treo tràng dưới có thể làm tắc bằng cách can thiệp nội mạch thả coil qua cung Riolan từ ĐM mạc treo tràng trên. Một phương pháp khác có thể sử dụng là chọc kim vào túi phình dưới sự hướng dẫn của CT Scan và bơm keo sinh học làm tắc. Phẫu thuật nội soi ổ bụng ngoài phúc mạc và kẹp ĐM mạc treo tràng dưới hoặc ĐM thắt lưng cũng là một lựa chọn thay thế. Không có trường hợp rò loại I hay loại III. Theo một số nghiên cứu, tần suất rò ống ghép loại I có thể lên đến 10%, có thể xảy ra ngay sau khi đặt ống ghép nội mạch hay trong thời gian theo dõi sau đó. Rò loại I dẫn đến nguy cơ vỡ phình rất cao nên được khuyến cáo xử trí trong mọi trường hợp. Phần lớn rò loại I được điều trị thành công bằng can thiệp nội mạch. Nếu thất bại, chuyển mổ mở cắt túi phình và ghép mạch nhân tạo. Kết quả chu phẫu thành công chiếm 98,1%, tương đương với nhiều trung tâm trên thế giới. Với ưu điểm là xâm lấn tối thiểu, kết quả ngắn hạn đáng khích lệ, can thiệp đặt ống ghép nội mạch đã bước đầu khẳng định được vai trò trong điều trị phình ĐMCB. Đánh giá kết quả trung hạn Thời gian theo dõi trung bình là 21,3 tháng, ngắn nhất là 12 tháng, dài nhất là 54 tháng. Có 1 trường hợp tử vong vào tháng thứ 6 do nhiễm trùng huyết và 1 trường hợp tử vong sau 44 tháng do bệnh nhân già yếu suy kiệt; chiếm 3,9%. Các nghiên cứu lớn trên thế giới cho thấy tỷ lệ tử vong tăng dần theo thời gian, chủ yếu do bệnh mạch vành và bệnh lý ung thư. Nghiên cứu ACE theo dõi 2,5 năm, tử vong 11,3%, nghiên cứu OVER theo dõi 5,2 năm, tử vong 32,9%, nghiên cứu DREAM theo dõi 6,4 năm, tử vong 33,5%, nghiên cứu EVAR1 theo dõi 7,5 năm, tử vong 41,5%(1,2,4,5). Chỉ riêng trong nghiên cứu EVAR1, khi chia thời gian theo dõi qua các khoảng cho thấy trong 6 tháng đầu tử vong 4,2%, trong 4 năm tử vong 24,1% và sau 7,5 năm tử vong là 41,5%(4). Đặc điểm chung của bệnh nhân phình ĐMCB là lớn tuổi, nhiều bệnh phối hợp và tiên lượng sống lâu dài không cao. So với mổ mở, các nghiên cứu đều cho thấy can thiệp nội mạch có tỷ lệ tử vong chung khi theo dõi dài hạn khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong trong 2 năm đầu của can thiệp nội mạch thấp hơn và đặc biệt tử vong chu phẫu thấp hơn mổ mở có ý nghĩa thống kê. Bên cạnh nhồi máu cơ tim, các nghiên cứu về tim mạch còn quan tâm đến biến cố đột quỵ. Trong nghiên cứu này, qua 32 tháng từ trường hợp đầu tiên được can thiệp, không có trường hợp đột quỵ nào được ghi nhận. Nghiên cứu EVAR1 ở Anh qua 7,5 năm có tỷ lệ đột quỵ là 4,8%, cao hơn nhồi máu cơ tim(2). Đa số các trường hợp đột quỵ là nhồi máu não do bệnh lý mạch máu não, một biểu hiện của bệnh lý mạch máu toàn thân, ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn và chất lượng sống của các bệnh nhân phình ĐMCB. Do đó, sau khi can thiệp điều trị phình ĐMCB, bệnh nhân cần tiếp tục được điều trị nội khoa liên tục tình trạng tăng huyết áp, rối loạn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 193 mỡ máu,... để phòng ngừa các yếu tố nguy cơ tim mạch. Bảng 9. So sánh tỷ lệ các biến chứng nghiêm trọng Đặc điểm EVAR1 DREAM OVER Chúng tôi Số BN được can thiệp điều trị phình ĐMCB 626 173 444 52 Thời gian theo dõi trung bình 7,5 năm 6,4 năm 5,2 năm 1,75nă m Tổng số tử vong 41,5% 33,5% 32,9% 3,9% Tử vong do tim mạch (tính trên tổng tử vong) 38,8% 27,6% 33,6% 33,33% Nhồi máu cơ tim không tử vong 4,2% 1,9% Đột quỵ 4,8% 0% Suy thận 1,9% 0% Vỡ túi phình sau can thiệp 0,6% 1,4% 0% Can thiệp lại 23,2% 27,7% 22,1% 0% Chức năng thận là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng và thời gian sống của bệnh nhân. Quy trình can thiệp nội mạch điều trị phình ĐMCB cần sử dụng chất cản quang để chụp động mạch là chất độc thận nên việc theo dõi chức năng thận là cần thiết. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào xảy ra bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp. Với thời gian theo dõi trung bình 21,3 tháng, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào xảy ra suy thận không hồi phục dẫn đến cần điều trị thay thế thận. Các nghiên cứu trên thế giới qua thời gian theo dõi lâu dài (>5 năm) ghi nhận suy thận xảy ra ở khoảng 2% các trường hợp được can thiệp nội mạch điều trị phình ĐMCB. Mục đích của việc can thiệp ngoại khoa điều trị phình ĐMCB, cho dù là can thiệp đặt ống ghép nội mạch hay mổ mở, đều giúp ngăn ngừa nguy cơ vỡ phình ĐMCB, một biến chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong cao. Tuy vậy, sau khi can thiệp thành công, vẫn tồn tại một tỷ lệ các bệnh nhân vỡ túi phình. Nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào vỡ túi phình sau can thiệp. Các nghiên cứu trên thế giới theo dõi lâu dài ghi nhận tỷ lệ vỡ túi phình sau can thiệp là 0,6 - 2%, khác nhau không có ý nghĩa thống kê so với mổ mở(2,4,5). Đây là biến chứng nặng, nếu không phát hiện và can thiệp kịp thời sẽ dẫn đến tử vong nhanh chóng. Chính vì vậy, việc theo dõi định kỳ những bệnh nhân phình ĐMCB sau can thiệp là quan trọng, nhằm đánh giá các biến chứng rò ống ghép cũng như thay đổi kích thước túi phình, nếu có chỉ định cần can thiệp sớm để tránh vỡ phình. Qua theo dõi 51 bệnh nhân, với thời gian dài nhất là 54 tháng và ngắn nhất là 12 tháng sau phẫu thuật, tất cả đều được chụp cắt lớp điện toán kiểm tra. Hình ảnh cho thấy có 9 trường hợp (17,6%) rò ống ghép loại II, rò từ ĐM mạc treo tràng dưới và ĐM thắt lưng. Cả 9 trường hợp đều không có tăng kích thước túi phình trên 5mm, chưa có chỉ định can thiệp làm tắc đường rò. Một nghiên cứu phân tích gộp trên 10288 bệnh nhân ghi nhận 41% có sự gia tăng kích thước túi phình sau 5 năm. Một điểm cần chú ý là 30% các trường hợp túi phình gia tăng kích thước sau can thiệp 3 năm(7). Ngoài ra, các biến chứng khác liên quan đến ống ghép như di lệch ống ghép, tắc ống ghép, đứt gãy hay xoắn vặn ống ghép chưa được ghi nhận cho đến thời điểm này. KẾT LUẬN Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị hiệu quả với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, thời gian hồi phục nhanh. Kết quả sau can thiệp và trung hạn với tỉ lệ thành công cao. Đặc biệt thích hợp cho các bệnh nhân lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ và bệnh kết hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Becquemin JP, et al (2011). A randomized controlled trial of endovascular aneurysm repair versus open surgery for abdominal aortic aneurysms in low-to- moderate-risk patients. J Vasc Surg, 53(5):1167-1173. 2. Brown LC, et al (2012). The UK Endovascular Aneurysm repair (EVAR) trials: randomised trials of EVAR versus standard therapy. Health Technology Assessment, 16(9):1-212. 3. Collin J, et al. (1988). Oxford screening programme for abdominal aortic aneurysm in men aged 65 to 74 years. Lancet, 2(8611):613-615. 4. DeBruin JL, et al (2010). Long-Term of Open or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. New England Journal of Medicine, 362(20):1881-1889. 5. Lederle FA, et al (2012). Long-Term Comparison of Endovascular and Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. New England Journal of Medicine, 367(21):1988-1997. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 194 6. Rhodes K, et al (2011). Bilateral internal iliac artery occlusion for EVAR. Vascular disease management, 8:E1-E5. 7. Schanzer A, Greenberg RK, Hevelone N, et al (2011). Predictors of abdominal aortic aneurysm sac enlargement after endovascular repair. Circulation, 123(24):2848–2855. 8. Smit JGM, Marle JV (2012). Repair of abdominal aortic aneurysms with aorto-uni-iliac stentgraft and femoro-femoral bypass. S Afr J Surg, 50(2):33-36. 9. Văn Tần, Phan Thanh Hải, Lê Hoàng Ninh và cs (2008). Phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận tại Tp HCM: Tần suất và các yếu tố nguy cơ mẫu điều tra 4807 người trên 50 tuổi. Y học Tp. Hồ Chí Minh, Đại học Y Dược TP.HCM, chuyên đề hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân, tập 12, phụ bản số 1, tr. 5-77. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017