Kết quả của một số thay đổi kỹ thuật trong lấy sỏi thận qua da

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 KẾT QUẢ CỦA MỘT SỐ THAY ĐỔI KỸ THUẬT TRONG LẤY SỎI THẬN QUA DA Nguyễn Hoàng Đức*, Trần Lê Linh Phương** TÓM TẮT Mục đích: đánh giá hiệu quả ban đầu của một số thay đổi kỹ thuật trong lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: từ tháng 6 năm 2004 đến tháng 11 năm 2004 chúng tôi đã cải tiến một số kỹ thuật trong lấy sỏi thận qua da: đường hầm vào thận 26Fr, máy soi thận 24Fr và dẫn lưu thận 10Fr. Mục tiêu của nghiên cứu tiền cứu này là thống kê tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm xuất viện, thời gian hậu phẫu và mức độ đau của bệnh nhân. Tiêu chuẩn sạch sỏi: KUB trước xuất viện hoàn toàn không còn sỏi hoặc chỉ còn vụn sỏi < 2mm Kết quả: chúng tôi có 10 bệnh nhân nam và 12 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 51 ± 11 (nhỏ nhất 34 tuổi; lớn nhất 72 tuổi). Sỏi ở bên phải trong 13 trường hợp và bên trái trong 9 trường hợp. Sỏi bể thận đơn thuần chiếm 31,8%; sỏi bể thận và đài dưới 22,7%; sỏi san hô 18,2%; sỏi khúc nối 9,1%; sỏi đơn thuần đài dưới 9,1%; sỏi đơn thuần đài trên 4,5% và sỏi rải rác nhiều đài là 4,5%. Trung bình kích thước lớn nhất của sỏi là 24,5mm ± 10,3 (thay đổi từ 12 đến 45mm). 54,5% trường hợp chúng tôi vào đài bể thận qua đài dưới; 40,9% qua đài giữa và 4,5% qua đài trên. Tỷ lệ chuyển mổ mở là 4,5%. Thời gian mổ trung bình 97,4 phút ± 29,9 (ngắn nhất 45 phút; lâu nhất 180 phút). Chúng tôi đặt thông JJ xuôi dòng trong 61,9% trường hợp. Ở 31,8% bệnh nhân ống dẫn lưu thận được kẹp liên tục từ ngay sau mổ. Có 2 trường hợp chúng tôi phải nội soi thận gắp sỏi lần hai vào ngày hậu phẫu thứ 3 (tỷ lệ 9,1%). 57,1% bệnh nhân được rút dẫn lưu thận trước khi xuất viện với thời gian trung bình mang ống dẫn lưu là 3,7 ngày ± 1 (biến đổi từ 2 đến 6 ngày). 42,9% trường hợp còn lại được rút dẫn lưu sau khi xuất viện. Tỷ lệ sạch sỏi trước khi bệnh nhân xuất viện là 85,7%. Tỷ lệ truyền máu sau mổ là 4,5%. Tỷ lệ tử vong chu phẫu là 0%. Thời gian hậu phẫu trung bình là 3,7 ngày ± 1 (ngắn nhất 2 ngày; lâu nhất 6 ngày). Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 2,5 ngày ± 1 (ngắn nhất 2 ngày; lâu nhất 4 ngày) Kết luận: phẫu thuật lấy sỏi thận qua da có thể thực hiện được với đường hầm vào thận và dẫn lưu thận kích thước nhỏ. Tỷ lệ sạch sỏi tương tự như các trường hợp lấy sỏi thận qua da cổ điển. Tuy nhiên thời gian nằm viện và mức độ đau ít hơn. SUMMARY RESULTS OF SOME MODIFIED TECHNICS IN PCNL: EXPERIENCE AT THE UNIVERSITY MEDICAL CENTRE OF HCM CITY Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 91 – 94 Objective: we evaluated the early results of some modified technics of PCNL Materials and methods: between June 2004 to November 2004, 22 patients underwent PCNL at the University Medical Centre with some modified technics: small bore working sheath and post-op drainage. * Khoa Ngoại, bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM ** Phân môn Tiết Niệu, bộ môn Ngoại ĐHYD TP HCM 91 End-point of study: stone free rate on discharge, post-op stay and time of pain medication requirements. Results: there were 10 male and 12 female patients with a mean age of 51 yo ± 11. Renal pelvic stones consisted of 54,5% and staghorn stones consisted of 18,2% of cases. Mean biggest size of stones was 24,5mm ± 10,3. Mean operation time was 97,4 minutes ± 29,9. Stone free rate on discharge was 85,7%. Mean post-op stay was 3,7 day ± 1 and mean time of pain medication requirements was 2,5 day ± 1 Conclusion: PCNL could be done with small size working sheath and post-op drainage. These modified technics did not aftected to the stone free rate but decreasing the post-op stay and length of pain medication requirements. MỞ ĐẦU Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (LSTQD) đã thực hiện ở bệnh viện Bình Dân từ năm 1997( )9 . Phương pháp lấy sỏi của các tác giả dựa trên một đường hầm vào thận kích thước 28Fr hoặc 30Fr, máy soi thận 26Fr và dẫn lưu thận bằng ống Foley 30 Fr sau mổ. Tại bệnh viện Đại Học Y Dược, chúng tôi chỉ mới tiến hành LSTQD từ tháng 5 năm 2004. Tuy nhiên, với sự khuyến khích của BS Wong YC, chủ tịch hội phẫu thuật nội soi Tiết Niệu châu Á, chúng tôi đã có một số cải tiến kỹ thuật trong LSTQD. Bài viết này trình bày một số kết quả ban đầu của phẫu thuật LSTQD với những cải tiến kỹ thuật đó. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 6 năm 2004 đến tháng 11 năm 2004, tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, chúng tôi đã áp dụng một số cải tiến kỹ thuật trong LSTQD ở 22 bệnh nhân. Các cải tiến kỹ thuật này bao gồm: sử dụng đường vào thận 26Fr, máy soi thận 24Fr và dẫn lưu thận 10Fr. Mục tiêu của nghiên cứu: xác định tỷ lệ sạch sỏi khi bệnh nhân xuất viện, thời gian hậu phẫu và số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ. Tiêu chuẩn sạch sỏi: KUB trước khi xuất viện hoàn tòan không còn sỏi hoặc chỉ còn những mảnh vụn sỏi nhỏ hơn 2mm. Thống kê y sinh học với SPSS 12.0 KẾT QUẢ Chúng tôi có 10 bệnh nhân nam và 12 bệnh nhân nữ được mổ LSTQD trong thời gian tiến hành nghiên cứu Bảng 1 – Một số đặc điểm trước mổ của bệnh nhân Tuổi trung bình 51 ± 11 (34 tuổi – 72 tuổi) Trung bình chỉ số BMI 22,7 ± 3,8 (17,6 – 29,7) Bên phải 13 trường hợp 59% Bên trái 9 trường hợp 41% Sỏi bể thận đơn thuần 7 31,8% Sỏi bể thận + sỏi đài thận dưới 5 22,7% Sỏi san hô 4 18,2% Sỏi đài dưới 2 9,1% Sỏi khúc nối 2 9,1% Sỏi đài thận trên 1 4,5% Vị trí sỏi trên KUB Sỏi nhiều đài thận 1 4,5% Độ 1 8 36,4% Độ 2 6 27,3 Độ 3 3 13,6% Độ ứ nước thận Không ứ nước 5 22,7% Trung bình nồng độ Creatinine huyết thanh 1,6 mg/dL ± 2,3 (0,8 – 12 mg/dL) ASA trước mổ ASA 1 ASA 2 9 trường hợp 13 trường hợp 40,9% 59,1% Bảng 2 –Trung bình kích thước lớn nhất của sỏi Sỏi bể thận (n=12) 22,3 mm ± 8,3 (12 – 35 mm) Sỏi san hô (n=4) 40 mm ± 4 (35 – 45 mm) Sỏi đài thận, sỏi khúc nối bể thận – niệu quản (n=6) 18,5 mm ± 5,7 (12 – 25 mm) Bảng 3 – Một số đặc điểm của phẫu thuật Đường vào thận Đài trên Đài giữa Đài dưới 1 trường hợp 9 trường hợp 12 trường hợp 4,5% 41% 54,5% 92 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Đặt dây dẫn an toàn (safety wire) 19 trường hợp 90% Trung bình thời gian mổ 97 phút ± 30 (45 – 180 phút) Đặt thông JJ xuôi dòng 13 trường hợp 61,9% Dẫn lưu thận Kẹp ngay sau mổ Rút trước xuất viện Rút 3 ngày sau xuất viện 7 trường hợp 12 trường hợp 9 trường hợp 33,3% 57,1% 42,9% KUB trước xuất viện Sạch sỏi hoàn toàn Còn sỏi vụn < 2mm Còn sỏi vụn > 2mm 15 trường hợp 3 trường hợp 3 trường hợp 71,4% 14,3% 14,3% Tỷ lệ sạch sỏi 85,7% Tỷ lệ soi thận lần hai 2 trường hợp 9,1% Thất bại chuyển mổ mở 1 trường hợp 4,5% Trung bình thời gian hậu phẫu 3,7 ngày ± 1 (2 – 6 ngày) Trung bình thời gian dùng giảm đau sau mổ 2,5 ngày ± 1 (2 – 4 ngày) Truyền máu sau mổ 1 trường hợp 4,5% Đối với 3 trường hợp còn sót sỏi đáng kể (mảnh vụn sỏi trên 2mm) chúng tôi tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể cho bệnh nhân. Cả 3 trường hợp này sau tán sỏi đều sạch sỏi hoàn toàn. Chúng tôi chuyển mổ mở 1 trường hợp sỏi đài thận trên (thận không ứ nước) do chảy máu và lạc đường trong lúc chọc dò. BÀN LUẬN Năm 1976, Fernstrom và Johansson, lần đầu tiên trên thế giới, tiến hành nong thận để lấy sỏi qua da cho 3 bệnh nhân( )3 . Thành công này tạo tiền đề cho sự bùng phát của phẫu thuật LSTQD ở các nước tiên tiến. Phẫu thuật LSTQD kinh điển được thực hiện bằng đường vào thận kích thước lớn 28 đến 30Fr và dẫn lưu thận 26Fr sau mổ. Hiện nay những cải tiến kỹ thuật của LSTQD tập trung chủ yếu ở 2 vấn đề chính: giảm kích thước của đường vào thận và của ống dẫn lưu thận sau mổ( , )7 5 . Chan DY và Lahme S là những tác giả đầu tiên công bố kết quả của LSTQD tối thiểu với đường hầm vào thận từ 13 đến 15 Fr và máy soi thận cứng 12Fr( , )1 6 . Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ thay đổi từ 85 đến 91%. Theo các tác giả, LSTQD tối thiểu chỉ nên áp dụng cho những sỏi thận có kích thước dưới 2cm hoặc diện tích bề mặt sỏi không quá 2cm2. Ưu điểm của LSTQD tối thiểu là giảm chảy máu và hạn chế thương tổn chủ mô thận. Tuy nhiên điểm bất lợi lớn nhất của phẫu thuật này là đòi hỏi những trang thiết bị chuyên biệt, thời gian mổ kéo dài và khả năng quan sát của phẫu trường kém do dụng cụ nhỏ( )5 . Đối với dẫn lưu thận, các công trình nghiên cứu hiện nay đều cho rằng không đặt dẫn lưu thận là tốt nhất vì bệnh nhân đau ít và thời gian nằm viện sau mổ rút ngắn đáng kểá( )5 . Nếu sỏi nhỏ hơn 3cm, vào thận bằng 1 đường suy nhất, chảy máu trong mổ không nhiều, không thủng bể thận và không sót sỏi...thì không cần đặt dẫn lưu thận sau mổ( )4 . Theo Desai, nếu dùng dẫn lưu thận 9Fr thì lượng thuốc giảm đau sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ cũng ngắn hơn đáng kể so với dùng dẫn lưu thận 20Fr( )2 . Trong nghiên cứu của chúng tôi, vì không có máy soi thận kích thước nhỏ nên chúng tôi dùng máy soi thận 24Fr với đường vào thận 26Fr. Kích thước đường vào thận và kích thước máy soi của chúng tôi vẫn nhỏ hơn so với các tác giả trong và ngoài nước( , )8 10 . Tuy vậy, thời gian mổ và tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm bệnh nhân của chúng tôi xuất viện hoàn toàn tương tự với kết quả của các tác giả này( , )8 10 . Tỷ lệ truyền máu của bệnh nhân chỉ ở mức 4,5%. Tỷ lệ soi thận lần hai là 9,1% chênh lệch rất ít so với tỷ lệ 7,1% của tác giả HD Nguyen( )10 . Kết quả điều trị của chúng tôi thành công không chỉ nhờ sử dụng đường vào thận kích thước nhỏ mà còn do các yếu tố như: tăng cường tỷ lệ chọc dò vào đài thận giữa (41%), luôn cố gắng đặt dây dẫn an toàn trong quá trình nong đường vào thận (90%)... Đối với dẫn lưu thận sau mổ, chúng tôi chỉ dùng ống 10 Fr. Có 7 trường hợp sỏi bể thận sau khi lấy hết sỏi chúng tôi tiến hành đặt JJ và kẹp ngay ống dẫn lưu thận để có thể rút ống sớm. Những trường hợp này thật ra không cần dẫn lưu thận, nhưng vì thận trọng chúng tôi vẫn đặt dẫn lưu thận đề phòng xì dò nước tiểu hoặc sót sỏi phải soi thận lại lần hai. Chúng tôi rút dẫn lưu thận trước khi xuất viện cho 57% bệnh nhân. Số bệnh nhân còn lại vì dẫn lưu thận còn ra nước tiểu màu hồng nên chúng tôi phải rút dẫn lưu thận 3 ngày sau khi xuất viện. Ở các bệnh nhân này, vì dùng ống dẫn lưu thận nhỏ, bệnh nhân hầu như không có cảm giác khó chịu của ống dẫn lưu thận 93 nên họ sẵn sàng mang theo dẫn lưu thận khi xuất viện. Trung bình thời gian hậu phẫu của bệnh nhân chúng tôi là 3,7 ngày ngắn hơn so với một số tác giả( , )8 10 . Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ cũng rất ngắn chỉ khoảng 2,5 ngày và không có trường hợp nào dùng lâu hơn 4 ngày. 3 Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976; 10:257-259. 4 Goh M, Wolf Jr JS. Almost totally tubeless percutaneous nephrolithotomy: further evolution of the technique. J Endourol 1999, 13:177±180. 5 Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE. Percutaneous nephrolithotomy: an update. Curr Opin Urol 2003; 13:235–241. KẾT LUẬN 6 Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones. Eur Urol 2001; 40:619–624. So với phẫu thuật LSTQD kinh điển, phẫu thuật LSTQD với đường vào thận và dẫn lưu thận kích thước nhỏ không ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch sỏi sau mổ. Không những vậy, tỷ lệ truyền máu sau mổ cũng ít hơn, thời gian nằm viện sau mổ và số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ đều ngắn đi đáng kể. 7 Michael Y.C. Wong. An update on percutaneous nephrolithotomy in the management of urinary calculi. Curr Opin Urol 2001; 11:367-372 8 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Đào Quang Oánh, Lê Sỹ Hùng và cộng sự. Lấy sỏi thận qua da: kết quả sớm sau mổ qua 50 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân. Y học TP HCM 2003;tập 7 phụ bản của số 1:66-73 9 Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Văn Ty, Vĩnh Tuấn, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Hoàng Đức. Lấy sạn thận nội soi qua da tại bệnh viện Bình Dân. Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc, khoa Y, Đại học Y Dược TP HCM 12/2000 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Chan DY, Jarrett TW. Techniques in endourology: mini-percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2000; 14:269±272. 10 Nguyen HD, Tan YH, Wong MYC. Percutaneous Nephrolithotomy in the management of Complex Upper Urinary Tract Calculi: The Singapore General Hospital Experience. Ann Acad Med Singapore 2002; 31: 516-9. 2 Desai MR, Kukreja RA et al. A Prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percutaneous nephrostolithotomy: large bore versus small bore versus tubeless. J Urol 2004; 172:565-567 94