Kết quả của điều trị phẫu thuật ung thư vú Vater

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc KEÁT QUAÛ CUÛA ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT UNG THÖ NHUÙ VATER Traàn Ñình Quoác*, Nguyeãn Taán Cöôøng*, Voõ Taán Long*, Nguyeãn Minh Haûi** TOÙM TAÉT Ñaët vaán ñeà: Muïc ñích cuûa nghieân cöùu naøy laø khaûo saùt yeáu toá laâm saøng, chaån ñoaùn vaø keát quaû ñieàu trò cuûa ung thö nhuù Vater taïi beänh vieän Chôï Raãy. Phöông phaùp: Töø naêm 1995 ñeán 2004, coù 103 beänh nhaân bò ung thö boùng Vater ñöôïc ñieàu trò taïi beänh vieän Chôï Raãy. Chaån ñoaùn chuû yeáu döïa vaøo noäi soi maät- tuïy ngöôïc doøng vaø sieâu aâm; CT-scan chæ ñeå ñaùnh giaù tình traïng di caên tröôùc moå. Keát quaû: Beänh nhaân coù ñoä tuoåi trung bình laø 60,3 tuoåi, trong ñoù nam chieám 39% vaø nöõ chieám 61%%. Beänh nhaân treân 50 tuoåi chieám 79,6%%. Trieäu chöùng chuû yeáu bao goàm: vaøng da (83,5%), ñau buïng(72,8%), chaùn aên (82,5%), suït caân (67%). Coù 71 beänh nhaân ñöôïc laøm noäi soi maät tuïy ngöôïc doøng, thaáy u boùng Vater vaø sinh thieát. Phaãu thuaät trieät ñeå ñöôïc thöïc hieän ôû 45 beänh nhaân trong soá 84 beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät (54%), hoaëc caét khoái taù tuïy (44 beänh nhaân), hoaëc caét toaøn boä tuïy (1 beänh nhaân). Phaãu thuaät taïm bôï chieám 46%. Tæ leä töû vong sau moå trieät ñeå laø 13,3% (6 beänh nhaân), tæ leä bieán chöùng sau moå chieám 44,4%. Keát luaän: Ung thö nhuù Vater coù tæ leä phaãu thuaät trieät ñeå cao hôn vaø keát quaû soáng coøn toát hôn ung thö tuïy. Phaãu thuaät Whipple laø phöông phaùp ñieàu trò löïa choïnï. Caàn phaûi theo doõi laâu daøi hôn ñeå coù theå ñaùnh giaù keát quaû soáng coøn. SUMMARY RESULTS OF SURGICAL TREATMENT CARCINOMA OF AMPULLA OF VATER Tran Dinh Quoc, Nguyen Tan Cuong, Vo Tan Long, Nguyen Minh Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 54 – 61 Background: The aims of this study were to review the clinical factors, diagnosis and treament of adenocarcinoma of the ampulla of Vater at Cho Ray hospital. Methods: From 1995 to 2004, 103 patients with adenocarcinoma of the ampulla of Vater were managed at Cho Ray hospital. Primary diagnosis were based on ERCP and ultrasound; CT-scan was indicated only for evaluating distant metastasis Results: The patients had a mean age of 60,3 years, with 39% male and 61% female. There were 79,6% of patient over 50 years old. Predominant symtoms included: jaundice(83,5%), abdominal pain(72,8%), anorexia (82,5%), weight loss(67%). There were 71 patients who had a mass occupying the ampulla of Vater seen on endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) then biopsied. Resection was performed in 45 patients (54%) either with pancreatoduodenal resection(n= 44), total pancreatectomy (n= 1). The palliative surgical treament was 46%. Overall mortality after resection was 13,3% (n= 6) and morbidity after resection was 44,4%. Conclusions: Ampullary cancer had a higher rate of resection and better survival rate than * Boä moân Ngoaïi TQ ÑHYD TPHCM ** Khoa Ngoaïi TQ bv Chôï Raãy 54 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 pancreatic cancer. Whipple operation was the procedure of choice for resection. Long term follow-up should be carried out for the accurate assessement of the long-term survival rate. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Ung thö nhuù Vater laø moät beänh lyù ít gaëp. Taïi Hoa Kyø, tæ leä môùi maéc haøng naêm ít hôn 2000 ca moãi naêm vaø chieám khoaûng 0,2% trong taát caû caùc loaïi ung thö cuûa ñöôøng tieâu hoaù. Theo y vaên chuùng ñöùng haøng thöù hai (chieám 7- 10%) trong ung thö quanh nhuù Vater, sau ung thö ñaàu tuïy(3). Tuy nhieân, do vò trí giaûi phaãu cuûa nhuù Vater lieân quan vôùi ñöôøng maät neân beänh thöôøng bieåu hieän laâm saøng sôùm hôn so caùc loaïi ung thö quanh boùng khaùc. Hieän nay, vôùi söï phaùt trieån cuûa noäi soi maät tuïy ngöôïc doøng neân beänh caøng ñöôïc chaån ñoaùn sôùm hôn nöõa. Vì vaäy, beänh nhaân coù cô hoäi ñöôïc ñieàu trò trieät ñeå hôn. Ñieàu trò ung thö nhuù Vater chuû yeáu vaãn laø phaãu thuaät. Do vieäc phaùt hieän sôùm neân tæ leä beänh nhaân ñöôïc laøm phaãu thuaät trieät ñeå raát cao vaø tieân löôïng soáng coøn toát hôn so vôùi ung thö quanh nhuù khaùc(1,3,4,8,11,14). ÔÛ nhieàu trung taâm ngoaïi khoa lôùn treân theá giôùi tæ leä phaãu thuaät trieät ñeå laø 80-96%. Tæ leä bieán chöùng vaø töû vong sau moå thaáp. ÔÛ nöôùc ta, chöa coù coâng trình naøo vôùi côõ maãu lôùn maø chæ coù vaøi baùo caùo ca laâm saøng hay loàng chung trong ung thö quanh nhuù Vater. Coâng trình naøy nhaèm khaûo saùt caùc ñaëc ñieåm beänh lyù, phöông phaùp chaån ñoaùn, ñieàu trò töø ñoù ruùt ra chæ ñònh cuûa töøng phöông phaùp ñieàu trò nhaèm haïn cheá tæ leä bieán chöùng vaø töû vong sau moå. TÖ LIEÄU VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu hoài cöùu taát caû caùc beänh nhaân ung thö nhuù Vater ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò taïi beänh vieän Chôï Raãy trong 9 naêm (1995- 2004), ghi nhaän caùc yeáu toá cuûa beänh lyù nhö: tuoåi, giôùi, laâm saøng, caän laâm saøng, phaãu thuaät vaø haäu phaãu. Chuùng toâi choïn nhöõng beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn ung thö nhuù Vater döïa vaøo: Chaån ñoaùn giaûi phaãu beänh sau moå. Chaån ñoaùn luùc moå Chaån ñoaùn giaûi phaãu beänh maãu sinh thieát qua noäi soi ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp khoâng phaãu thuaät. Khoâng tính vaøo loâ nghieân cöùu nhöõng beänh nhaân sau: Nhöõng beänh nhaân bò ung thö quanh nhuù Vater khaùc nhö: ung thö ñaàu tuïy, ung thö taù traøng, ung thö ñoaïn cuoái oáng maät chuû. Nhöõng beänh nhaân bò: u tuyeán nhung mao cuûa nhuù Vater (villous adenoma of the ampulla), xô heïp Oddi, carcinoid nhuù Vater, nhöõng khoái u hieám gaëp khaùc cuûa boùng. Vieäc theo doõi beänh nhaân ñöôïc thöïc hieän sau xuaát vieän baèng caùch gôûi thö môøi taùi khaùm hoaëc lieân laïc qua ñieän thoaïi. KEÁT QUAÛ Trong thôøi gian nghieân cöùu, chuùng toâi ghi nhaän ñöôïc toång coäng 103 beänh nhaân(BN) bò ung thö nhuù Vater, trong ñoù coù 84 tröôøng hôïp phaãu thuaät, goàm 45 phaãu thuaät trieät ñeå, 39 phaãu thuaät taïm bôï Tuoåi vaø giôùi tính Nam coù 40 BN chieám tæ leä 39% Nöõ coù 63 BN chieám tæ leä 61% Tæ leä nam/ nuõ= 2/3 Tuoåi nhoû nhaát laø 30 Tuoåi lôùn nhaát laø 89 Tuoåi trung bình laø 60,3 Tuoåi treân 50 chieám 79,6% Thôøi gian khôûi beänh <= 2 thaùng: chieám 80% > 2 thaùng: chieám 20% Trieäu chöùng laâm saøng Caùc trieäu chöùng laâm saøng gaëp trong ung thö nhuù Vater ñöôïc ghi nhaän: 55 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc Trieäu chöùng laâm saøng Soá bn Tæ leä % Vaøng da 86 83,5 Chaùn aên 85 82,5 Ñaày buïng, chaäm tieâu 81 78,6 Ñau buïng aâm æ haï söôøn phaûi, thöôïng vò 75 72,8 Suït caân 69 67 Soát 53 51,5 Buoàn noân, noân 4 3,9 Tieâu phaân ñen 5 4,9 Sôø ñöôïc tuùi maät to 24 23,3 Sôø ñöôïc gan to 20 19,4 Sôø ñöôïc u 3 2,9 Vaøng da laø daáu hieäu noåi baät, chuû yeáu laø vaøng da ngaøy caøng taêng daàn (85 BN), ñoâi khi gaëp vaøng da töøng ñôït (1 BN). Soá BN vöøa coù trieäu chöùng vaøng da, vöøa coù trieäu chöùng thieáu maùu 45 BN (43,7%) Caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng Dung tích hoàng caàu Soá beänh nhaân bò thieáu maùu Hct < 30% laø 53 BN (51,4%) Bilirubin toaøn phaàn(mg%) Bilirubin trung bình: 15,2 ± 12,1 mg% Nhoû nhaát: 0,3 mg% Lôùn nhaát: 58,5 mg% Trong ñoù Bilirubin maùu taêng (> 2mg%): 86 BN (83,4%) Bilirubin maùu khoâng taêng: 17 BN Sieâu aâm buïng Thöïc hieän trong 97 BN Toái thieåu Toái ña Trung bình Kích thöôùc OMC (mm) 8 30 17,01 ± 4,7 Kích thöôùc Wirsung9(mm) 3 11 5,43± 2,2 Phaùt hieän u: 52 BN (chieám 53%) Soûi OMC: 8 BN (8,2%) OÁng Wirsung daõn(>= 4mm): 33 BN (34%) Daáu hieäu daõn caû 2 oáng treân sieâu aâm: 32 BN CT-Scan buïng Thöïc hieän trong 35 BN Phaùt hieän u: 10 BN (28%) ERCP Thöïc hieän treân 71 BN Veà ñaïi theå: chuû yeáu laø theå u suøi Giaûi aùp maät luùc noäi soi: Caét 1 phaàn cô voøng Oddi Xeû OMC phoàng vaøo TT Ñaët stent Soá BN 4 6 10 Tæ leä % 5,6 8,4 14 Keát quaû sinh thieát qua ERCP: KEÁT QUAÛ SOÁ BN TÆ LEÄ % Sinh thieát döông tính 68 95,8 Keát quaû khaùc 3 4,2 Chuùng toâi ghi nhaän 68 tröôøng hôïp coù keát quaû laø carcinoâm tuyeán vuøng nhuù Vater (95,8%) vaø 3 tröôøng hôïp coøn laïi: + Böôùu tuyeán khoâng ñieån hình möùc ñoä naëng + Böôùu nhuù tuyeán coù hình aûnh loaïn saûn + Böôùu tuyeán nghòch saûn vuøng nhuù Vater Caû 3 tröôøng hôïp naøy keát quaû giaûi phaãu beänh sau moå ñeàu traû lôøi laø carcinoâm tuyeán vuøng boùng Vater Keát quaû giaûi phaãu beänh cuûa khoái u qua sinh thieát GIAÛI PHAÃU BEÄNH LYÙ SOÁ BN TÆ LEÄ % Carcinoâm tuyeán bieät hoaù cao 12 16,9 Carcinoâm tuyeán bieät hoaù vöøa 17 24 Carcinoâm tuyeán bieät hoaù keùm 2 2,8 Khoâng moâ taû ñoä bieät hoaù 37 52,1 Loaïi khaùc 3 4,2 TOÅNG SOÁ 71 100 Soá tröôøng hôïp phaãu thuaät Trong soá 103 BN, chæ coù 84 BN ñöôïc phaãu thuaät coøn 19 BN khoâng ñoàng yù moå. Caùc phöông phaùp phaãu thuaät 46% 54% Phaãu thuaät taïm bôï Phaãu thuaät trieät ñeå 56 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Kích thöôùc u Kích thöôùc toái thieåu: 1 cm Kích thöôùc toái ña: 5cm Kích thöôùc trung bình: 2,6 ± 1 cm Phaãu thuaät taïm bôï Khi khoâng thöïc hieän ñöôïc PT Whipple, chuùng toâi duøng phöông phaùp noái taét, coù theå laø noái OMC – taù traøng, hoaëc noái tuùi maät – hoãng traøng, hoaëc noái OMC - hoãng traøng (ghi nhaän 1 tröôøng hôïp), keøm theo noái vò traøng. Noái OMC- TT Noái TM – HT kieåu Roux-en-Y Noái TM – HT keøm mieäng noái Braunn Khaùc* Soá BN 14 6 17 2 Tæ leä % 35,9 15,4 43,6 5,1 * 1 noái OMC – hoãng traøng kieåu Roux-en-Y. 1 noái vò traøng khoâng noái ñöôøng maät vì ñaõ ñaët stent tröôùc ñoù qua ERCP Lyù do noái taét Lyù do Soá bn Lôùn tuoåi (67 – 88 tuoåi) 16 Xô gan 4 Theå traïng keùm 4 Di caên gan 3 Baùng buïng nhieàu 2 Thaám maät phuùc maïc 3 Beänh tim maïch 2 Khoái u to xaâm laán 5 TOÅNG SOÁ 39 Phöông phaùp moå PT Whipple ñöôïc laøm theo nhieàu caùch khaùc nhau: Caét hang vò Baûo toàn moân vò Caét toaøn boä tuïy Soá ca 23 21 1 Tæ leä % 51,1 46,7 2,2 1 BN PT caét toaøn boä tuïy vì tuïy bò hoaïi töû toaøn boä sau ERCP, beänh nhaân töû vong sau moå. * Trong PT trieät ñeå coù: 36 BN < 60 tuoåi 9 BN ≥ 60 tuoåi, söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ (p< 0,05) Beänh nhaân < 60 tuoåi ñöôïc phaãu thuaät trieät ñeå nhieàu hôn Phaãu thuaät trieät ñeå* Phaãu thuaät noái taét** Kích thöôùc u <=3cm 36 29 Kích thöôùc u >3cm 4 7 * 4 tröôøng hôïp khoâng ghi kích thöôùc, ** 3 tröôøng hôïp khoâng ghi kích thöôùc Söï khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ(p > 0,05) Noái moûm tuïy - daï daøy 4 tröôøng hôïp Noái moûm tuïy – hoãng traøng: 39 tröôøng hôïp Caét toaøn boä tuïy 1 tröôøng hôïp Lyù do noái taét nhieàu nhaát laø yeáu toá lôùn tuoåi: 16 BN (41%) Tai bieán trong moå Chaûy maùu gaëp 3 tröôøng hôïp Haäu phaãu Toái thieåu Toái ña Trung bình Trung tieän(ngaøy) 2 7 3,7 Thôøi gian naèm vieän(ngaøy) 7 43 14,6 Truyeàn maùu(ñôn vò) 0 12 3,4 Thôøi gian moå(giôø, phuùt) 3,30 9,30 5,4 -Trung tieän ngaøy haäu phaãu thöù 7 gaëp ôû 1 BN baûo toàn moân vò, söï khaùc bieät giöõa 2 nhoùm PT Whipple coù caét hang vò vaø nhoùm baûo toàn moân vò khoâng coù yù nghó a thoáng keâ (p > 0,05) -Ña soá beänh nhaân coù thieáu maùu töø tröôùc moå do ñoù trong 45 ca phaãu thuaät Whipple, coù 38 ca phaûi truyeàn maùu. Truyeàn maùu nhieàu gaëp ôû nhöõng tröôøng hôïp coù tai bieán (3 tröôøng hôïp) vaø bieán chöùng chaûy maùu sau moå. Bieán chöùng sau moå Bieán chöùng N Xöû trí Töû vong Roø mieäng noái tuïy 6 5 Ñieàu trò noäi (Sandostatin) 1 BN moå laïi 2 laàn 3 Chaûy maùu (oáng daãn löu, xuaát huyeát tieâu hoùa) 3 2 Truyeàn maùu 1 BN moå laïi 0 Xì mieäng noái: + Taù – hoãng traøng + OÁng maät chuû – hoãng traøng + Daï daøy – hoãng traøng qua veát moå 1 1 1 Moå laïi Moå laïi Huùt lieân tuïc 0 0 0 57 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc Bieán chöùng N Xöû trí Töû vong Tuï dòch oå buïng 2 Noäi khoa 0 Truïy maïch sau moå 3 Thuoác vaän maïch 3 Nhieãm truøng ñöôøng maät 1 Noäi khoa 0 Nhieãm truøng veát moå 1 Noäi khoa 0 Taéc mieäng noái taù - hoãng traøng 1 Moå laïi 2 laàn 0 TOÅNG SOÁ 20 6 Tæ leä bieáân chöùng sau PT trieät ñeå: 20 BN chieám 44,4% Tæ leä roø tuïy laø 6 tröôøng hôïp (13,3%) Tæ leä bieán chöùng chaûy maùu laø 3ø: (6,6%) Tæ leä töû vong: 6 BN chieám 13,3% Khoâng bieán chöùng Coù bieán chöùng < 60 tuoåi 23 4 ≥ 60 tuoåi 13 5 Söï khaùc bieät naøy khoâng coù yù nghóa thoáng keâ (p > 0,05) Khoâng töû vong Töû vong < 60 tuoåi 33 3 ≥ 60 tuoåi 6 3 Söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ(p < 0,05) Caét hang vò Baûo toàn moân vò Caét boû toaøn boä tuïy khoâng 21 14 0 Töû vong 0 5 1 Söï khaùc bieät naøy coù yù nghóa thoáng keâ vôùi p= 0,003 < 0,05 Di caên haïch Coù 28 tröôøng hôïp phaãu thuaät trieät ñeå coù gôûi haïch thöû giaûi phaãu beänh vaø ghi nhaän 7 tröôøng hôïp di caên haïch baïch huyeát. Vò trí haïch di caên: haïch vuøng ñaàu tuïy vaø cuoáng gan Theo doõi laâu daøi Tình traïng hieän taïi Thôøi gian soáng (naêm) Soá bn Soáng Töû vong 1 3 3 0 2 9 6 3 3 9 6 3 4 1 1 0 5 1 1 0 TOÅNG SOÁ 23 17 6 BAØN LUAÄN Ung thö nhuù Vater laø moät beänh lyù hieám gaëp vaø thöôøng coù döï haäu toát hôn ung thö ñaàu tuïy neáu ñöôïc phaãu thuaät trieät ñeå. Döï haäu toát hôn naøy ñöôïc cho laø do beänh nhaân nhaäp vieän sôùm hôn vì vaøng da xuaát hieän sôùm, vaø do ñoä bieät hoaù toát hôn ung thö ñaàu tuïy. Beänh thöôøng xaûy ra ôû löùa tuoåi 60 vôùi trieäu chöùng vaøng da ñoät ngoät taêng daàn, keøm theo ñau buïng, suït caân, chaùn aên, thieáu maùu, maùu aån trong phaân vaø ngöùa. Trong caùc thoáng keâ veà moå töû thi Howard vaø Jordan gaëp khoaûng 0,02-2%. Ung thö nhuù Vater chieám khoaûng 1-2% caùc loaïi ung thö ñöôïc phaãu thuaät. Hoäi ngoaïi khoa Phaùp baùo caùo ung thö nhuù Vater chieám khoaûng 8% caùc ung thö ñöôøng maät ñöôïc phaãu thuaät. Edmonson (Myõ) xaùc ñònh ñöôïc tæ leä caùc ung thö ñöôøng maät nhö sau: ung thö tuùi maät 81%, ung thö ñöôøng maät 10%, ung thö nhuù Vater 9%(7). Treân theá giôùi ñaõ coù nhieàu coâng trình nghieân cöùu veà loaïi ungthö naøy vôùi côû maãu lôùn nhö: 459 BN töø 57 trung taâm taïi Nhaät Baûn töø 1949-1974, 120 BN taïi beänh vieän Johns Hopkins töø naêm 1969-1996, 123 BN töø trung taâm ung thö Memorial Sloan- Kettering töø 1983-1995(8). Taïi beänh vieän Chôï Raãy töø 1995-2002 gaëp 107 BN. Nhö vaäy, ung thö naøy khoâng phaûi laø ít gaëp, ñaëc bieät hieän nay söï phaùt trieån cuûa ERCP giuùp cho vieäc phaùt hieän beänh sôùm vaø nhieàu hôn nöõa. Caùc baùo caùo trong nöôùc lieân quan ñeán ung thö nhuù Vater raát ít vaø thöôøng mang tính thoâng baùo ca laâm saøng, ï Nguyeãn Ñöùc Ninh (beänh vieän Vieät Ñöùc - 1971) thoâng baùo 4 tröôøng hôïp chaån ñoaùn trong moå, Nguyeãn vaên Taán (beänh vieän C- 1973) thoâng baùo 1 tröôøng hôïp, Ñoã Kim Sôn (beänh vieän Vieät Ñöùc- 1993) thoâng baùo 4 tröôøng hôïp(5). Gaàn ñaây coù caùc baùo caùo vôùi soá lieäu nhieàu hôn, nhö Vaên Taàn (beänh vieän Bình Daân- 1995) toång keát 54 tröôøng hôïp moå Whipple trong giai ñoaïn töø 1980-1995, trong ñoù coù 23 ung thö ñaàu tuïy, 26 ung thö nhuù Vater, 2 tröôøng hôïp u taù traøng, 3 tröôøng hôïp ung thö oáng maät chủ(6). Nguyeãn minh Haûi (beänh vieän Chôï Raãy - 2002) toång keát 72 tröôøng hôïp phaãu thuaät Whipple, trong ñoù coù 28 ung thö ñaàu tuïy, 36 ung thö nhuù Vater, 4 ung thö taù traøng vaø 4 vieâm tuïy maïn tính(9). Caùc baùo caùo naøy ñeàu 58 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 khoâng cho bieát tæ leä coù theå phaãu thuaät trieät ñeå ung thö nhuù Vater laø bao nhieâu vaø thôøi gian soáng sau moå laø bao laâu. Nguyeãn Taán Cöôøng (bệnh viện Chợ Rẫy - 2003) baùo caùo 96 trường hợp ung thư nhuù Vater vaø cho bieát keát quaû soáng sau moå ôû moät soá trường hợp sau phaãu thuaät trieät ñeå(18). Theo soá lieäu cuûa caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi thì BN nam thöôøng gaëp nhieàu hôn BN nöõ, tæ leä nam/nöõ= 1/1 ñeán 3/2, tuoåi trung bình laø 65 tuoåi. Theo chuùng toâi thì nöõ gaëp nhieàu hôn nam, tæ leä nam/nöõ= 2/3, tuoåi trung bình laø 60,3 tuoåi, trong ñoù tuoåi > 50 chieám 79,6%. Phaàn lôùn beänh nhaân ñeán khaùm sau khi khôûi phaùt trieäu chöùng ñaàu tieân < 2 thaùng (79,6%). Moät soá beänh nhaân ñeán khaùm sôùm trong voøng 1 thaùng chieám tæ leä 1/5. So saùnh vôùi caùc taùc giaû khaùc, thôøi gian khôûi phaùt beänh thay ñoåi töø 2 – 4 thaùng. Vaøng da laø trieäu chöùng thöôøng gaëp (83,5%), tæ leä naøy cuõng baèng vôùi tæ leä cuûa caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi. Keá ñeán laø trieäu chöùng chaùn aên (82,5%), ñau buïng (72,8%), Suït caân (67%). Ñoâi khi cuõng gaëp trieäu chöùng tieâu phaân ñen (gaëp ôû 5 BN). Moät soá beänh nhaân vaøng da coù keøm theo soûi oáng maät chuû, ñöôïc moå môû oáng maät chuû thaùm saùt, trong moå phaùt hieän ra u nhuù Vater, thaäm chí sau moät thôøi gian môùi phaùt hieän beänh. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, coù 3 tröôøng hôïp ñöôïc chaån ñoaùn tröôùc moå laø soûi oáng maät chuû, moå ra laø u nhuù Vater keøm soûi oáng maät chuû, xaùc laõi trong oáng maät chuû; 1 tröôøng hôïp ñöôïc moå môû oáng maät chuû laáy soûi sau ñoù 1 thaùng môùi phaùt hieän laø u nhuù Vater. Do ñoù, neân thaän troïng ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp vaøng da coù soûi hoaëc laõi trong oáng maät chuû vì coù theå boû soùt beänh lyù aùc tính cuûa vuøng nhuù Vater. Trieäu chöùng tuùi maät to chieám tæ leä 23,3%. Ñieàu naøy do bôûi beänh ñöôïc chaån ñoaùn sôùm neân khoâng ñuû thôøi gian daøi gaây taéc ngheõn laøm taêng aùp löïc ñöôøng maät. Trieäu chöùng thieáu maùu gaëp ôû 53 BN (Hct < 30%) do K nhuù Vater chuû yeáu laø theå u suøi gaây hoaïi töû loeùt vaø chaûy maùu ræ raû, ñoâi khi nhieàu gaây trieäu chöùng tieâu phaân ñen. Vì vaäy, treân moät BN coù vaøng da, tuùi maät to vaø thieáu maùu hoaëc vaøng da vaø thieáu maùu thì phaûi neân noäi soi daï daøy-taù traøng ñeå quan saùt nhuù taù lôùn. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, coù 45 BN vöøa coù trieäu chöùng vaøng da vöøa coù thieáu maùu (chieám 43,7%). Veà phöông tieän chaån ñoaùn, sieâu aâm laø phöông tieän ñaàu tieân giuùp taàm soaùt ôû BN bò vaøng da taéc maät. Theo chuùng toâi, tæ leä phaùt hieän u treân sieâu aâm laø 53,6%, oáng tuïy daõn chieám 34%, OMC daõn(> 10mm) chieám 96,9%. Noäi soi daï daøy- taù traøng vaø ERCP cho pheùp quan saùt tröïc tieáp nhuù Vater vaø bôm thuoác giuùp quan saùt OMC. Ngoaøi ra, coøn giuùp sinh thieát neáu coù toån thöông vaø giaûi aùp ñöôøng maät. Chuùng toâi thöc hieän ERCP treân 71 BN, veà ñaïi theå chuû yeáu laø u suøi (91,6%). Tæ leä sinh thieát döông tính raát cao (95,8%), giaûi aùp maät (28%) baèng caét cô voøng Oddi, xeû ñoaïn cuoái oáng maät chuû phoàng vaøo taù traøng hoaëc ñaët stent qua noäi soi maät- tuïy ngöôïc doøng giuùp caûi thieän chöùc naêng gan tröôùc moå. Coøn CT-scan buïng: phaùt hieän u 28%, giuùp ñaùnh giaù giai ñoaïn tröôùc moå vaø tieân ñoaùn khaû naêng caét boû trieät ñeå u. Veà phöông dieän chaån ñoaùn, CT-scan coù tæ leä xaùc ñònh sang thöông thaáp hôn sieâu aâm vaø giaù thaønh cao hôn neân khoâng theå laø phöông tieän chaån ñoaùn ñaàu tay Trong nhöõng tröôøng hôïp BN coù nguy cô cao khoâng theå phaãu thuaät thì ñaët stent vónh vieãn qua noäi soi giuùp giaûi aùp ñöôøng maät caûi thieän chaát löôïng soáng vaø giaûm maát nöôùc vaø ñieän giaûi (2 BN). Baát lôïi chính laø khaû naêng ngheït stent, phaûi thay stent nhieàu laàn, chi phí ñieàu trò cao vaø vieäc vaøng da taùi phaùt, vieâm ñöôøng maät nhieàu laàn laøm cho chaát löôïng soáng keùm hôn phaãu thuaät noái taét maëc duø thôøi gian soáng cuûa hai nhoùm töông ñöông nhau. PTBD coøn laø phöông phaùp ñieàu trò taïm bôï khoâng phaãu thuaät, söû duïng cho nhöõng tröôøng khoâng theå ñaët stent qua noäi soi do nhuù taù lôùn bò chít heïp khoâng theå thoâng ñöôïc, maëc duø coù nhöôïc ñieåm gaây maát nöôùc vaø roái loaïn ñieän giaûi do maát dòch maät. Trong loâ nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù 1 BN laøm PTBD vónh vieãn. Ñieàu trò chuû yeáu ung thö nhuù Vater laø phaãu thuaät caét khoái taù tuïy. Theo soá lieäu cuûa caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi thì tæ leä phaãu thuaät trieät ñeå raát cao: 77% trong 459 BN töø 57 trung taâm taïi Nhaät Baûn töø naêm 1949- 1974, 83% trong 69 BN taïi trung taâm ung thö Memorial-Sloan Kettering, 88% trong 120 BN taïi beänh vieän Johns Hopkins(7). Trong loâ nghieân cöùu cuûa 59 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc chuùng toâi, tæ leä phaãu thuaät trieät ñeå chieám 54%. Tæ leä naøy cao so vôùi ung thö quanh nhuù Vater khaùc, nhöng so vôùi nhieàu trung taâm treân theá giôùi vaãn coøn thaáp. Caùc trung taâm ngoaïi khoa treân theá giôùi ñaõ môû roäng chæ ñònh moå trieät ñeå treân BN > 60 tuoåi thaäm chí treân 70 tuoåi maø khoâng taêng tæ leä bieán chöùng vaø töû vong(11,12,13). Nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân lôùn tuoåi, khoái u xaâm laán, di caên hoaëc coù yeáu toá nguy cô cao phaãu thuaät thì chuùng toâi chæ ñònh noái taét. Trong loâ nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, chæ ñònh noái taét chuû yeáu do yeáu toá lôùn tuoåi (> 67 tuoåi) chieám 41%, khoái u di caên hoaëc xaâm laán chieám 17,9%, ngoaøi ra beänh nhaân coù keøm theo caùc beänh lyù noäi khoa khaùc: nhö xô gan, beänh tim maïch, tieåu ñöôøng. Phöông phaùp noái taét chuùng toâi thöôøng söû duïng laø noái tuùi maät – hoãng traøng chieám 59%, keøm theo mieäng noái Braun (43,6%). Ngoaøi ra, chuùng toâi coøn söû duïng phöông phaùp noái oáng maät chuû–taù traøng (35,9%), noái oáng maät chuû – hoãng traøng, choïn phöông phaùp naøo tuøy thuoäc kinh nghieäm cuûa moãi phaãu thuaät vieân. Taïi beänh vieän Johns Hopkins, tæ leä bieán chöùng giaûm töø 70% (tröôùc 1992) xuoáng coøn 38% (sau 1992)vaø tæ leä töû vong giaûm töø 3,8% xuoáng 0% sau naêm 1992.â Loâ nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ghi nhaän tæ leä bieán chöùng 44,4%, tæ leä töû vong 13,3%. Roõ raøng vaãn coøn cao so vôùi taùc giaû khaùc. Ñieàu naøy phaûn aùnh söï tieán boä veà phöông dieän chaån ñoaùn sôùm, ñieàu kieän gaây meâ hoài söùc, chaêm soùc sau moå khoâng baèng caùc nôi treân theá giôùi. Loâ nghieân cöùu cho thaáy phaãu thuaät Whipple coù tæ leä bieán chöùng nhö nhau ôû nhoùm tuoåi 60 tuoåi, nhöng töû vong ôû nhoùm tuoåi >60 cao hôn. Ñieàu naøy cho thaáy trong ñieàu kieän beänh nhaân khoâng ñeán sôùm vaø ñieàu kieän hoài söùc taïi nöôùc ta, phaãu thuaät trieät ñeå caàn phaûi caân nhaéc ñoái vôùi beänh nhaân > 60 tuoåi. Bieán chöùng sau moå hay gaëp laø roø tuïy 13,3%, khoâng khaùc so vôùi caùc taùc giaû khaùc. Theo moät thaêm doø ôû 4622 ca caét khoái taù tuïy töø 1960- 1983, tæ leä töû vong trung bình laø 17,7%(8). Trong thôøi kyø 1960-1970 tæ leä töû vong töø 20- 40% vaø tæ leä bieán chöùng töø 40-60% ñaõ khieán cho nhieàu taùc giaû neân queân ñi phaãu thuaät naøy. Trong voøng 10 naêm gaàn ñaây tæ leä töû vong ñaõ giaûm ñaùng keå < 5% ôû nhieàu trung taâm, nhöng tæ leä bieán chöùng sau moå vaãn coøn cao töø 30-50%(2,7,8). Tæ leä töû vong vaø bieán chöùng gaàn nhö töông töï ñoái vôùi caùc loaïi ung thö quanh nhuù Vater(7). Bieán chöùng ñaùng sôï nhaát trong phaãu thuaät caét khoái taù tuïy laø xì mieäng noái tuïy, ñoàng thôøi cuõng laø nguyeân nhaân chính gaây töû vong. Trong soá 107 beänh nhaân, chuùng toâi chæ theo doõi ñöôïc 36 tröôøng hôïp (33,6%), trong ñoù soá beänh nhaân theo doõi ñöôïc sau phaãu thuaät trieät ñeå laø 27/39 beänh nhaân chieám 69,2% (coù 6 tröôøng hôïp töû vong sau moå) vaø sau phaãu thuaät noái taét 6/39 chieám 15%, sau phöông phaùp taïm bôï khoâng moå 3 beänh nhaân. Sôû dó chuùng toâi khoâng theo doõi ñöôïc taát caû vì ñaây laø moät nghieân cöùu vöøa hoài cöùu, vöøa tieàn cöùu neân chuùng toâi gaëp khoù khaên trong vieäc lieân laïc vôùi beänh nhaân, moät soá tröôøng hôïp gôûi thö nhöng khoâng coù hoài aâm, moät soá tröôøng hôïp thö bò traû laïi do ñòa chæ ghi trong beänh aùn khoâng chính xaùc. Trong quaù trình theo doõi, coù 6 tröôøng hôïp taùi phaùt taïi choã, di caên haïch phaûi nhaäp vieän trôû laïi vì vaøng da, soát ñeå laøm daãn löu ñöôøng maät xuyeân gan qua da vaø ñaõ töû vong (3 tröôøng hôïp soáng ñöôïc 3 naêm, 3 tröôøng hôïp soáng ñöôïc 2 naêm). Coøn laïi 17 tröôøng hôïp hieän vaãn coøn ñang soáng khoeû maïnh. Do thôøi gian theo doõi chöa nhieàu vaø soá beänh nhaân theo doõi coøn ít neân thôøi gian soáng theâm trung bình cuõng nhö tæ leä soáng 5 naêm sau phaãu thuaät trieät ñeå coøn thaáp hôn nhieàu so vôùi caùc taùc giaû khaùc. Vì vaäy, chuùng toâi theo doõi tieáp nhöõng beänh nhaân naøy vaø boå sung theo doõi nhöõng beänh nhaân môùi thì chaéc chaén thôøi gian soáng theâm seõ keùo daøi hôn raát nhieàu. Theo caùc taùc giaû treân theá giôùi ñaõ theo doõi ñuû 5 naêm thì tæ leä soáng theâm 5 naêm töø 30% ñeán 50%, cao nhaát 58,8% nhö ñaõ ñöôïc Trede baùo caùo. Trong loâ theo doõi 6 beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät noái taét vaø 3 beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò taïm bôï khoâng moå thì haàu heát thôøi gian soáng theâm khoâng quaù 1 naêm, tröø 1 tröôøng hôïp soáng theâm 27 thaùng. Böôùc ñaàu theo doõi nhöõng tröôøng hôïp ung thö nhuù Vater ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät, chuùng toâi nhaän thaáy thôøi gian soáng theâm sau moå trieät ñeå toát hôn haún so vôùi phöông phaùp ñieàu trò taïm bôï (moå vaø khoâng 60 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 moå). Chuùng toâi tieáp tuïc nghieân cöùu ñeå ñöa ra soá lieäu soáng coøn sau phaãu thuaät trieät ñeå khaû quan hôn. 4 Yeo CJ., Cameron JL, Sohn TA. Six hundred fifty consecutive pacreaticoduodenectomies in the 1990s pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997; 226:248-260. Thôøi gian soáng theâm trung bình sau phaãu thuaät trieät ñeå cuûa chuùng toâi laø 29,7 thaùng. Chuùng toâi theo doõi ñöôïc 1 tröôøng hôïp soáng 5 naêm (4,3%), caùc tröôøng hôïp coøn laïi chöa theo doõi ñuû 5 naêm vaø hieän vaãn coøn ñöôïc theo doõi 5 Ñoã Kim Sôn. Keát quaû böôùc ñaàu ñieàu trò phaãu thuaät caét boû ung thö nhuù Vater. Y hoïc Vieät Nam 1993, taäp 173, soá 7: 51-53 6 Hoà Nam, Vaên Taàn. Keát quaû moå tích cöïc caùc ung thö vuøng taù- tuïy vaø ñöôøng maät thaáp baèng phaãu thuaät Whipple caûi tieán taïi beänh vieän Bình Daân. Sinh hoaït khoa hoïc kyõ thuaät beänh vieän Bình Daân 1995-1996 (8): 96-102 So saùnh thôøi gian soáng theâm sau moå 7 Howe JR., Klimstra, DS.; Moccia RD.: Factors predictive of survival in ampullary carcinoma. Ann Surg 1998;228:87-94. Taùc giaû Naêm Soá BN ñöôïc phaãu thuaät trieät ñeå Thôøi gian soáng theâm trung bình Tæ leä soáng 5 naêm Nakase[26] 1976 459/351 22,7 6 Schlippert[26] 1978 57/38 24 10 Herter[26] 1982 45/44 25 28 Knox[26] 1986 61/49 18 _ Trede[26] 1990 _/36 _ 58 Monson[26] 1991 _/74 33,6 34 Roder[26] 1995 69/66 41 35 Talamini[46] 1997 120/106 46 38 Howe[26] 1998 123/101 58.8 46 Kellum[26] 1983 17 61.2 _ Martin[26] 1990 23 55,2 _ Chuùng toâi 2004 23 29,7 4,3 8 Talamini MA., Moesinger RC., Pitt HA., Adenocarcinoma of the ampulla of Vater: A 28-year experience.Ann Surg 1997;225:590-600. 9 Nguyeãn Minh Haûi, Hoà Só Minh, Hoà Cao Vuõ. Phaãu thuaät caét khoái taù-tuïy cho beänh lyù ôû ñaàu tuïy vaø quanh nhuù Vater taïi beänh vieän Chôï Raãy: 72 tröôøng hôïp. Y hoïc TP. Hoà Chí Minh, taäp 6, phuï baûn cuûa soá 3, 2002: 355-360. 10 Nguyeãn Vaên Taán, Traàn Taán Bình. Nhaân moät tröôøng hôïp ung thö nhuù Vater. Noäi khoa 1973 (8): 5-11. 11 Bathe OF., Levi D, Caldera H,. Radical resection of periampullary tumors in the elderly: Evaluation of long-term results. Word J.Surg 2000;24:353-358. 12 Bottger TC., Junginger T,: Factors influcing morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy: Crirical anlysis of 221 resections. World J. Surg 1999: 23: 164 – 172 KEÁT LUAÄN Ung thö nhuù Vater thöôøng gaëp ôû beänh nhaân > 50 tuoåi vôùi vaøng da laø trieäu chöùng thoâng thöôøng nhaát. Noäi soi maät tuïy ngöôïc doøng vaø sinh thieát laø phöông phaùp chaån ñoaùn xaùc ñònh toát nhaát. Phaãu thuaät Whipple laø phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå nhaát vôùi tæ leä bieán chöùng vaø töû vong chaáp nhaän ñöôïc, töû vong cao hôn neáu beänh nhaân > 60 tuoåi. Thôøi gian soáng sau moå hieän ñang ñöôïc theo doõi, caûm töôûng chung laø ung thö nhuù Vater coù tæ leä phaãu thuaät trieät ñeå cao hôn vaø tæ leä soáng sau moå toát hôn ung thö ñaàu tuïy. 13 Bottger TC., Boddin J, Clinicopathologic study for the assessment for ampullary carcinoma. World J. Surg 1997;21:379-383. 14 Walsh DB, Eckhauser FE, Cronenwett JL, et al. Adenocarcinoma of the ampullary of Vater: diagnosis and treatment. Ann Surg 1982;195:152-157. 15 Willet CG, Warshaw AL, Convery K, et al. Patterns of failure after panceraticodudenectomy for ampullary carcinoma. Surg Gynycol Obstet 1993;176:33-38. 16 Beger HG, Treitschke F, Gansauge F, Harada N, Hiki N, Mattfeldt T. Tumor of the ampulla of Vater: experience with local or radical resection in 171 consecutively treated patients.Arch Surg. 1999 May; 134(5): 526-32. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 17 Park JS, Yoon DS, Park YN, Lee WJ, Chi HS, Kim BR. Transduodenal Local Resection for Low Risk Group Ampulla of Vater Cancer Patients. J Korean Surg Soc. 2004 May;66(5):404-408. Korean. 1 Allema JH, Reinders ME, van Gulik TM, et al. Results of pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysisof prognotic factors for survival. Surgery 1995; 117:247-253. 18 Nguyeãn Taán Cöôøng, Nguyeãn Minh Haûi, Traàn Ñình Quoác. Ung thư boùng Vater, chaån ñoaùn vaø keát quaû sôùm cuûa ñieàu trò phaãu thuaät. Hoäi thaûo quoác gia veà phoøng choáng ung thư laàn III, Caàn Thô 30-31/10/2003: 244- 254. 2 Rumstadt B., Schwab M., Korth P., Hemorrhage after panceratoduodenectomy. Ann Surg 1998; Vol.227, No.2,236-241. 3 Chareton B., Coiffic, J, Landen S., Diagnosis and therapy for ampullary tumors: 63 cases. World 1996; 20:707-712. 61