Kết quả cắt ruột thừa và nội soi trên bệnh nhân có thai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 KẾT QUẢ CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI TRÊN BỆNH NHÂN CÓ THAI Trần Phùng Dũng Tiến*, Nguyễn Tấn Cường*, Bùi Văn Ninh*, Võ Tấn Long*, Lê Châu Hoàng Quốc Chương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: đau bụng cấp trên bệnh nhân có thai đặt ra vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và thách thức trong điều trị. Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân ngoại khoa thường gặp nhất trên bệnh nhân có thai. Trước đây có thai là chống chỉ định tuyệt đối của mổ nội soi, tuy nhiên, gần đây phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng nhiều trên bệnh nhân có thai và cho thấy có kết quả tốt. Mục tiêu: đánh giá kết quả cắt ruột thừa trên bệnh nhân có thai. Phương pháp nghiên cứu: đánh giá kết quả những trường hợp cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai thực hiện từ 01/2001 đến 7/2004, so sánh với những trường hợp mổ mở cắt ruột thừa trên bệnh nhân có thai thực hiện từ 01/2000 đến 12/2003. Kết quả: có 41 trường hợp mổ nội soi cắt ruột thừa và 36 trường hợp mổ mở cắt ruột thừa. Trong 41 trường hợp mổ nội soi có 9 trường hợp ở ba tháng đầu, 19 ở ba tháng giữa và 13 ở ba tháng cuối. Trong đó có 6 trường hợp viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ. Trong nhóm mổ mở có12 trường hợp trong ba tháng đầu, 21 ở ba tháng giữa và 3 ở ba tháng cuối. Có 2 trường hợp sẩy thai trong nhóm mổ mở, 01 trường hợp sẩy thai trong nhóm mổ nội soi. Trong nhóm mổ mở có 01 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ, trong 06 trường hợp viêm phúc mạc toàn bộ được mổ nội soi có 01 trường hợp (16,66%) bị tắc ruột do dính sau mổ. Nhóm mổ nội soi có thời gian nằm viện và thời điểm có trung tiện trở lại ngắn hơn so với nhóm mổ mở. Kết luận: cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai có thể thực hiện an toàn như trong mổ mở.Có kết quả tốt trong cả ba tam cá nguyệt. Lợi điểm của phẫu thuật nội soi là khi chẩn đoán không chính xác vẫn có thể xử lý được thương tổn qua nội soi mà không cần mở rộng thành đường mổ lớn hoặc thêm đường mổ lớn khác. Thời gian hồi phục và thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở. SUMMARY RESULTS OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN PREGNANT WOMEN Tran Phung Dung Tien, Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh, Le Chau Hoang Quoc Chuong, Vo Tan Long * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 93 – 98 Background: the acute abdomen in the pregnant patient pose a difficult diagnostic and therapeutic challenge to the surgeon. Acute appendicitis is the most extra-uterine surgical emergency requiring immediate surgical intervention during pregnancy. Once an absolute contraindication in pregnancy, laparoscopy has been increasingly used in last several years. Objectives: evaluate result of laparoscopic appendectomy during pregnancy. Methods: compare results of the laparoscopic appendectomy and the open appendectomy during pregnancy. From 01ù/2001 to 7/2004, there,re 41 cases of the laparoscopic appendectomy. From 01/2000 to 12/2003, there,re 36 cases of the open appendectomy. Results: 41 cases were perform by laparoscopic appendectomy and 36 by open appendectomy. * Bộ môn ngoại tổng quát – Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh 93 Among laparoscopic group, 9 were in the first trimester, 19 in the second trimester and 13 in the last trimester, there’re 06 cases of difused peritonitis, one case with abortion, one with postoperative adhensive small intestine obstruction, no incisional infection. Among open group, 12 were in the first trimester, 21 in the second trimester and 3 in the last trimester, two abortions, one incisional infection. Length of hospital stay in the laparoscopic group is shorter than in the open group. Conclusions: Laparoscopic appendectomy in pregnant women may be as safe as open appendectomy. It is technically feasible in all trimesters of pregnancy. The prominent advantage of laparoscopy was the unecessity to convert to open surgery or changing the incision line when incorrect diagnosis being made. Length of hospital stay is shorter than in open appendectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Đau bụng cấp rất thường gặp trên bệnh nhân có thai. Các tình trạng đau bụng liên quan đến thai kỳ như các thay đổi sinh lý và giải phẫu khi có thai, thai ngoài tử cung, sẩy thai là thường gặp nhất. Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trên bệnh nhân có thai, tỉ lệ 1/1500 thai phụ và chia đều cho cả ba tam cá nguyệt. Trong đó khả năng chẩn đoán đúng chỉ khoảng 75%. Tỉ lệ sẩy thai, sinh non sau mổ là 5-14%. Tình trạng bụng cấp cứu trên bệnh nhân có thai đặt ra vấn đề rất khó trong chẩn đoán và điều trị. Các triệu chứng cơ năng như chán ăn, buồn ói, ói cũng là triệu chứng của có thai. Tử cung to đẩy các tạng khỏi vị trí thông thường và ngăn không cho mạc nối lớn di chuyển đến vùng bị viêm. Các xét nghiệm máu và nước tiểu không đáng tin cậy, tăng bạch cầu có thể bị qui cho là do có thai. Khi thai to, cơ thành bụng căng dãn, do đó phản ứng thành bụng và co cứng thành bụng không rõ. Sự chậm trễ trong chẩn đoán làm tăng khả năng thủng ruột thừa, gây tăng tỉ lệ tử vong và biến chứng trên mẹ và con. Phẫu thuật viên chẳng những phải chữa trị cho người mẹ mà còn bảo tồn sự sống của thai nhi. “Tử vong do viêm ruột thừa trên bệnh nhân có thai là tử vong do chẩn đoán trễ”(Balber 1908). Do đó chẩn đoán sớm và can thiệp phẫu thuật chính xác là thiết yếu cho việc cứu sống cả mẹ và thai. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Can thiệp lâm sàng với nhóm chứng hồi cứu. Đánh giá kết quả 41 trường hợp mổ cắt cắt ruột thừa nội nội soi trên bệnh nhân có thai thực hiện từ 01/2001 đến 7/2004, so sánh với kết quả hồi cứu 36 trường hợp mổ mở cắt ruột thừa thực hiện từ 01/2000 đến 12/2003. Đối tượng Những bệnh nhân có thai được chẩn đoán viêm ruột thừa nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý đi kèm về hô hấp, tim mạch, tiết niệu, huyết học... là chống chỉ định mổ nội soi. Bệnh nhân có chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp nhưng khi mổ ra là bệnh lý khác. Phương pháp tiến hành Đối với nhữnh trường hợp mổ nội soi Nhữnh bệnh nhân có thai với chẩn đoán viêm ruột thừa đều được siêu âm, khám sản khoa và dùng thuốc giảm gò tử cung (salbutamol) trước mổ. Tất cả đều được gây mê nội khí quản. Sử dụng 3 trocar, trocar đầu tiên 10mm đặt trên hoặc dưới rốn tuỳ theo tuổi thai và theo phương pháp mở Hasson. CO2 được bơm vào ổ bụng với áp lực 8- 12mmHg. Hai trocar còn lại (10mm và 5mm) được đặt dưới sự quan sát trực tiếp của kính soi, đặt ở hai hố chậu khi thai nhỏ, khi thai to sẽ đặt ở hạ sườn phải và hố chậu phải hoặc ở hạ sườn phải và thượng vị. Sau mổ bệnh nhân được dùng thuốc giảm gò tử cung, siêu âm lại và khám sản khoa. Trước khi xuất viện, sẽ siêu âm và khám sản khoa lần nữa. Theo dõi hậu phẫu các diễn biến: thời điểm trung tiện, tình trạng vết mổ, gò tử cung, ra huyết âm đạo, 94 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 sẩy thai, sinh non, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ, tình trạng bụng, thời điểm xuất viện. Bệnh nhân được theo dõi tiếp tục đến khi sanh qua thư từ, điện thoại trực tiếp. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/2001 đến 7/2004 chúng tôi thực hiện được 41 trường hợp cắt ruột thừa nội soi ở bệnh nhân có thai. Trong đó có 9 trường hợp ở ba tháng đầu, 19 ở ba tháng giữa và 13 ở ba tháng cuối. Có 22 trường hợp con so, 19 con rạ. Trong 36 trường hợp mổ mở thực hiện từ 01/2000 đến 12/2003, có 12 trường hợp ở ba tháng đầu, 21 ở ba tháng giữa và 3 ở ba tháng cuối. Trong đó 17 trường hợp con so,19 con rạ. Trong nhóm mổ nội soi có 35 trường hợp viêm ruột thừa chưa vỡ, 06 trường hợp ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc Thời gian mổ nội soi trung bình 51,46 ± 22,97 phút (15 – 120 phút), thời gian mổ mở trung bình 56,25 ± 31,11 phút (20-170 phút). Các dấu hiệu siêu âm gợi ý viêm ruột thừa như: ruột thừa to ấn không xẹp, có sỏi phân trong lòng ruột thừa, có dấu hiệu hoại tử, có dịch khu trú ở hố chậu phải hay vùng manh tràng. Trong nhóm mổ nội soi có 28 trường hợp (68,3%) có dấu hiệu gợi ý trên siêu âm về viêm ruột thừa, còn trong nhóm mổ mở có 23 trường hợp (63,9%) có dấu hiệu này. Bảng 1: tóm tắt tình trạng bệnh nhân Nội soi N=41 Mổ mở N=36 p Tuổi mẹ (năm) 27,59 ± 5,55 27,53 ± 5,74 0,964 Tuổi thai (tuần) 22,2 ± 8,64 18,81 ± 8,76 0,92 Thời gian đau 40,12 ± 35,96 37,06 ± 32,70 0,698 Số lượng bạch cầu 13994,63±4325,0913794,44±5028,24 0,854 Dấu hiệu trên siêu âm 28 23 0,683 Thời gian mổ 51,46 ± 22,97 56,25 ± 31,11 0,441 Thời gian dùng thuốc giảm đau(ngày) 1,71 ± 1,05 2,06 ± 1,58 0,255 Thời điểm trung tiện (ngày) 1,56 ± 0,50 2,06 ± 0,71 0,01 Sẩy thai 1 2 0,481 Sinh non 0 0 Nội soi N=41 Mổ mở N=36 p Nhiễm trùng vết mổ 1 0 Thời gian hậu phẫu (ngày) 3,29 ± 1,45 4,08 ± 1,86 0,04 Thời điểm có trung tiện trở lại trong nhóm mổ nội soi là 1,56 ± 0,5 ngày, trong nhóm mổ mở là 2,06 ± 0,71 ngày, p=0,01, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thời gian hậu phẫu trong nhóm mổ nội soi 3,29 ± 1,45 ngày ngắn hơn trong nhóm mổ mở (4,08 ± 1,86 ngày), p=0,04, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm mổ nội soi có 01 trường hợp bị sẩy thai: bệnh nhân 27 tuổi, thai 24 tuần, đau bụng trước nhập viện 02 ngày, sốt nhẹ, bạch cầu 12500/mm3, ấn đau hố chậu phải, siêu âm có ít dịch ở hố chậu phải, không thấy hình ảnh ruột thừa. Bệnh nhân được theo dõi tại một bệnh viện phụ sản với chẩn đoán doạ sẩy thai chưa loại trừ viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân không được dùng salbutamol vì bị dị ứng. Sau đó hội chẩn với khoa ngoại BV Chợ Rẫy và được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp/thai 24 tuần doạsẩy, có chỉ định mổ nội soi cấp cứu nhưng tiên lượng sẩy thai cao vì không dùng được salbutamol cho bệnh nhân. Khi soi vào ổ bụng thấy có nhiều dịch đục và giả mạc khắp bụng, ruột thừa hoại tử vỡ ở thân. Xử trí: hút sạch dịch mủ, cắt ruột thừa, tưới rửa ổ bụng qua nội soi, dẫn lưu dưới gan và Douglas, sau mổ không dùng salbutamol. Hậu phẫu giờ 28, bệnh nhân đau quặn bụng, ra huyết âm đạo và sẩy thai tự nhiên. Bệnh nhân nằm viện thêm 02 ngày, xuất viện ổn, không tai biến nào khác. Trong nhóm mổ mở có 02 trường hợp sẩy thai. Một trường hợp viêm ruột thừa sung huyết/thai 24 tuần. Một trường hợp song thai 27 tuần, bệnh nhân 21 tuổi, con so, đau bụng trước nhập viện 12 giờ, sốt, bạch cầu 19000/mm3, N 90,5%, siêu âm ghi nhận có dịch vùng hố chậu phải, hông phải, hông trái, hạ sườn trái, có hai thai sống khoảng 27 tuần, được chỉ định mổ với chẩn đoán viêm ruột thừa cấp/ song thai 27 tuần. Vào ổ bụng đường McBurney, ghi nhận có dịch đục và giả mạc ở hố chậu phải và tiểu khung, ruột thừa không viêm, có dịch đục từ hạ sườn phải chảy xuống. Kéo dài đường mổ lên đến hạ sườn phải 95 để kiểm tra, gan túi mật, dạ dày bình thường, thấy dịch đục từ thượng vị và hạ sườn trái chảy qua. Quyết định mở thêm đường giữa trên rốn, kiểm tra không ghi nhận có sang thương ở nửa bụng trái. Bệnh nhân được rửa bụng và đặt 2 ống dẫn lưu ở hông phải và dưới gan. Sau mổ 10 giờ, bệnh nhân tăng gò, ra huyết âm đạo và sẩy thai. Bệnh nhân xuất viện sau 6 ngày. BÀN LUẬN Đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa trên bệnh nhân có thai tương đối ít gặp.Người bác sĩ phẫu thuật gặp khó khăn trước hai lựa chọn: hoặc tiến hành cuộc mổ không cần thiết, hoặc chẩn đoán và điều trị chậm trễ khiến tăng biến chứng trên mẹ và tăng tỉ lệ sẩy thai, sinh non. Sự thay đổi triệu chứng cơ năng và thực thể trên bệnh nhân có bụng ngoại khoa do sự thay đổi giải phẫu và sinh lý trong thai lỳ góp thêm phần lầm lẫn và khó khăn cho chẩn đoán(4,18,19,20,26). Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất ở bệnh nhân có thai. Tỉ lệ mổ bụng trắng lên đến 20-35%, trong khi đó tỉ lệ này chỉ khoảng 5-10% ở nhóm bệnh nhân cùng tuổi không mang thai. Có sự khó khăn trong chẩn đoán là do: các triệu chứng cơ năng như chán ăn, buồn ói, ói cũng gặp khi có thai; vị trí ruột thừa thay đổi khi thai to, trong tam cá nguyệt giữa ruột thừa sẽ bị đẩy lên ngang rốn, và có thể lên đến hạ sườn phải khi thai ở tam cá nguyệt cuối; phản ứng thành bụng và co cứng không rõ khi thai to do cơ thành bụng căng dãn. Các xét nghiệm về máu và nước tiểu không đáng tin cậy; có sự hạn chế sử dụng các phương tiện chẩn đoán như Xquang, CT scan. Khi ruột thừa vỡ nguy cơ viêm phúc mạc toàn bộ rất cao do tử cung tăng co đẩy dịch lan xa và ngăn không cho mạc nối lớn di chuyển đến vùng bị viêm. Ngoài ra còn có nhiều bệnh lý khác có khả năng nhầm lẫn với viêm ruột thừa trên bệnh nhân có thai(2,3,6,7,11). Bảng 2: những bệnh lý có biểu hiện giống viêm ruột thừa(11) Sản khoa Không sản khoa Thai ngoài tử cung Doạ sẩy thai Nhau bong non Sanh non Viêm bể thận Viêm túi mật Viêm tụy Viêm dạ dày, ruột Sản khoa Không sản khoa Đau dây chằng tròn Viêm màng ối Xoắn phần phụ Sỏi thận Tắc ruột Viêm phần phụ Tỉ lệ sẩy thai sau mổ từ 5-14%, tỉ lệ này là 1,5% khi ruột thừa chưa vỡ nhưng tăng lên đến 35% nếu ruột thừa đã vỡ. Soi ổ bụng đóng góp một mô thức chẩn đoán và điều trị mới vào các bệnh lý khác nhau vùng bụng và tiểu khung. Do sự thành công của phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân không có thai, ngày nay người ta mở rộng chỉ định vào bệnh nhân có thai. Đã có thời có thai là chống chỉ định tuyệt đối của mổ nội soi, trong những năm gần đây soi ổ bụng đã được sử dụng an toàn trong điều trị các bệnh lý vùng tiểu khung trên bệnh nhân có thai. Soi ổ bụng giúp xác định nguyên nhân của đau bụng, tránh được sự chậm trễ trong chẩn đoán. Thai phụ có thể thụ hưởng những lợi ích của phẫu thuật nội soi như phục hồi sớm sau mổ, giảm sử dụng thuốc giảm đau sau mổ, ăn uống lại sớm, thời gian nằm viện ngắn, vết mổ nhỏ, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, thoát vị vết mổ so với mổ mở(6,7,12,18,25,26). Lợi thế khác của phẫu thuật nội soi: giảm sang chấn phẫu thuật, giảm sự va chạm tử cung trong quá trình phẫu thuật, giúp giảm tỉ lệ sẩy thai, sinh non. Trong nghiên cứu này không có sự khác biệt về tuổi mẹ, tuổi thai, thời gian đau trước mổ, số lượng bạch cầu, thời gian mổ, thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ, các biến chứng liên quan đến thai phụ và thai nhi giữa nhóm mổ nội soi và nhóm mổ mở. Về việc đặt trocar, đặt trocar đầu tiên theo phương pháp mở Hasson là an toàn nhất. Tử cung to là yếu tố cần quan tâm khi mổ nội soi trên bệnh nhân có thai. Đáy tử cung sẽ ngang mức xương mu khi thai được 12 tuần, và ngang rốn khi thai 20 tuần, do đó có nguy cơ gây tổn thương tử cung và các mạch máu trên thành tử cung cũng như thai nhi khi chọc kim Veress để bơm khí CO2 mù. Việc này có thể đưa đến tràn khí trong thành tử cung và thuyên tắc khí(4,18,25). Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào tổn thương tử cung do việc đặt trocar. 96 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Vấn đề bơm hơi ổ bụng: áp lực cho phép khi bơm hơi trong mổ nội soi ở bệnh nhân có thai là không quá 15mmHg(21,22,24,26), ở đây chúng tôi bơm hơi với áp lực từ 8-12mmHg. Áp lực ổ bụng đã cao do tử cung to nên việc bơm khí có thể gặp khó khăn và ổ bụng có thể không dãn đủ rộng cho cuộc mổ, nhất là trong ba tháng cuối thai kỳ. Trong giai đoạn đầu phẫu thuật nội soi được khuyến cáo chỉ nên áp dụng cho thai ở tam cá nguyệt giữa, vì chưa rõ tác dụng của CO2 lên thai trong tam cá nguyệt đầu là giai đoạn hình thành các cơ quan của sự sống, còn trong tam cá nguyệt cuối thì tử cung to sẽ gây khó khăn cho cuộc mổ. Gần đây đã có một số báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt túi mật, cắt ruột thừa, u buồng trứng... trên bệnh nhân có thai trong ba tháng đầu và ba tháng cuối an toàn(4,11,20,23). Trong nghiên cứu này có 13 trường hợp cắt ruột thừa nội soi trong ba tháng cuối an toàn. Khi bơm CO2 vào ổ bụng, CO2 gây tăng thán huyết cấp tính mức độ vừa phải và có sự toan hô hấp trên người mẹ. Phôi thai hấp thụ CO2 từ máu mẹ qua động mạch tử cung, và vì pH máu thai cũng ngang bằng pH máu mẹ, nên cũng có sự toan hô hấp nhẹ ghi nhận ở phôi thai. Tuy nhiên, tình trạng toan huyết này có thể có thể điều chỉnh bằng sự tăng thông khí của người mẹ, hơn nữa có một khoảng thời gian trống giữa tình trạng toan huyết và sự gia tăng áp suất phần CO2 cuối thì thở ra, do đó CO2 ở thai rất ít thay đổi 4,8,18). Việc theo dõi sát tình trạng huyết động của thai phụ với máy đo CO2 trong máu mẹ (Capnography) và tốt hơn là khí máu động mạch là điều cần thiết. Cần tham vấn ý kiến bác sĩ sản khoa trước mổ. Một nghiên cứu trên cừu thấy rằng dù có sự giảm tốc độ tưới máu qua nhau, nhưng áp lực tưới máu cho thai, pH và khí máu thai không bị ảnh hưởng bởi bơm hơi CO2 trong khoảng thời gian 60 phút. Tác giả kết luận rằng dòng máu qua nhau thai vẫn hiệu quả khi áp lực bơm hơi trong bụng mẹđến 20mmHg trong vòng 01 giờ,không có tác hại lâu dài nào ghi nhận được trên cừu con(1,11). Tam cá nguyệt đầu Tam cá nguyệt II-III VỊ TRÍ ĐẶT TROCAR Về mặt chẩn đoán, soi ổ bụng giúp quan sát trực tiếp ruột thừa và khẳng định ruột thừa có viêm hay không. Trong một số trường hợp, khi soi vào ổ bụng, không phải viêm ruột thừa mà là những bệnh lý khác như viêm túi mật, thủng dạ dày, u nang buồng trứng xoắn... có thể xử lý được qua nội soi mà không cần chuyển đổi thành đường mổ lớn. Như trong nhóm mổ mở, có một trường hợp viêm phúc mạc nguyên phát, dù đã kéo dài đường mổ McBurney đến hạ sườn phải vẫn phải đi thêm đường giữa trên rốn để thám sát toán ổ bụng, nếu là mổ nội soi có thể quan sát được toàn ổ bụng và bệnh nhân có thể không bị sẩy thai. Trong nghiên cứu này, có sự khác biệt có ý thống kê về thời điểm có trung tiện trở lại và thời gian hậu phẫu giữa nhóm mổ nội soi và nhóm mổ mở. Đây là lợi điểm quan trọng khác của mổ nội soi, giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường, giảm chi phí điều trị. Đối với những trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, khi đã thành thạo với cắt ruột thừa viêm cấp, phẫu thuật viên có thể mở rộng chỉ định sang những trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể mổ thành công khoảng 75% trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa(5,17). Trong nghiên cứu này có 06 trường hợp viêm phúc mạc toàn bộ do ruột thừa vỡ trên bệnh nhân có thai được mổ nội soi, trong đo ù05 trường hợp (83,34%) có kết quả tốt không tai biến và biến chứng cho cả mẹ và con, 01 trường hợp bị tắc ruột sớm sau mổ. 97 KẾT LUẬN 11 Chawla CS, Vardhan S. Brig SS Jog. Appendicitis during pregnancy. MJAFI, 2003;59:212-215. 12 Andreoli M, Servakov M, Meyers P, and Mann WJ. Laparoscopic surgery during pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999;6(2):229-233 Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai có thể thực hiện an toàn như mổ mở và có những ưu điểm rõ ràng so với mổ mở là thời gian hồi phục và thời gian nằm viện ngắn hơn. Có kết quả tốt trong cả ba tam cá nguyệt. Khi chẩn đoán sai vẫn có thể xử trí được qua nội soi mà không cần chuyển thành đường mổ lớn hoặc thêm đường mổ lớn khác. Do đó giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, thoát vị vết mổ trên mẹ và giảm nguy cơ sẩy thai, sinh non. 13 Bisharah M, Tulandi T. Laparoscopic surgery in pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2003;46(1):92-97. 14 Fatum M, Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstetric and Gynecologic Survey, 2001;56:50-59. 15 Curet MJ., Allen D, Josloff RK., et al. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg, 1996;131:546-551. 16 Nguyễn Hoàng Định, Nguyễn Tấn Cường. Phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng. Y học TPHCM, 1997;4(1):16-24. TÀI LIỆU THAM KHẢO 17 Nguyễn Hoàng Định, Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Hoàng Bắc, Phạm Văn Nhân, Đỗ Minh Đại. Đánh giá mức độ an toàn và hiệu quả của cắt ruột thừa nội soi. Ngoại khoa số 4, 2001:6-10 1 Cruz AM., Southerland LC., Duke T, et al”. Intraamniotic pressure, and cardiopulmonary effects. Anesthesiology, 1996;85:1395-1042. 18 Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt, Trần Chánh Tín. Kết quả bước đầu cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai. Y học TPHCM,2003;7(1):105-112. 2 Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in pregnancy: dianogsis, managemence and complications. Acta Obstet Gynecol Scand, 1999;78(9):758-762. 19 Hunter RH, JG. Is it safe to perform laparoscopic appendectomy during pregnancy ? Laparosc focus, 1992;1:11-12. 3 Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, Price RR. The laposcopic managemence of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. J Am Surg,1999;176(6):523-529. 20 Rizzo AG. Laparoscopic surgery in pregnancy: longterm follow up.J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2003;13(1):11-15. 4 Gurbuz A.T., Peetz M.E. The acute abdomen in the pregnant patient, is there a role for laparoscopy ? Surg Endosc, 1997;11:98-102. 21 Kozar RA. and Roslyn JJ.. The appendix. In: Principles of surgery. Edited by Seymour I. Schwartz. 17th ed. Mc Graw-Hill,1999: 5 Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Đình Tường Lân. Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Y học TPHCM, 2003; 7 (1):95-99. 22 Jones RS. Acute Abdomen. In: Sabiston’s Textbook of surgery. 16th ed. W.B. Saunders Company, 2001:813- 814. 6 Al Fozan H, Tulandi T. Safety and risk of laparoscopy in pregnancy. Current opinion in obstetrics and gynecology, 2002;14:375-379. 23 Lyass S., Pikarsky A., Eisenberg V.H., Elchalal U., Schenker J.G., Reissman P.. Is laparoscopic appendectomy safe in pregnant women ? Surg Endosc, 2001;15:377-379. 7 Sharp HT.. The acute abdomen during pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002;45:553-561. 24 SAGES guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Society of American gastrointestinal Endoscopic Suegeons, October 2000. SAGES publication 0023. 8 Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K. Carbondioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endoscopy, 1995;9:272-279. 25 Trần Phùng Dũng Tiến. So sánh kết quả bước đầu giữa cắt ruột thừa nội soi và mổ mở ở bệnh nhân có thai. Y học TPHCM,2003;7(4):351-355. 9 Lally KP., Cox CS. Jr, Andrassy RJ,. Appendix. In: Sabiston’s Texbook of Surgery. 16th ed. W.B. Saunders Company, 2001:917-929. 26 Van Dorsten. Dianogtic and operative lapascopy. In: Operative Obstetrics. 2nd ed. Mc Craw-Hill 2002:453- 474. 10 Bhavani-Shankar K, Steinbrook RA., Brooks DC., Datta S. Arterial to end-tidal carbondioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pragnancy. Anesthesiology, 2000;93:370-373. 98