Kết quả can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực đoạn xuống tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 304 KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ĐOẠN XUỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Quyết Tiến*, Phan Quốc Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực (ĐMCN) tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Mô tả tiến cứu. Kết quả: Từ 4/2014 đến tháng 4/2016, 30 bệnh nhân phình động mạch chủ ngực đoạn xuống đã được điều trị đặt ống ghép nội mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó tuổi trung bình là 65,7 ± 11,4, lớn nhất là 87, nhỏ nhất 41, nam giới 73,3%. Đau ngực 50%, khàn tiếng 16,7%. 19 trường hợp (63,3%) cần chuyển vị các nhánh ĐM trên quai ĐMC ngực, trong đó 5 trường hợp (16,7%) chuyển vị toàn bộ 3 nhánh của quai động mạch chủ, 14 trường hợp (46,6%) chuyển vị động mạch dưới đòn trái-cảnh chung trái-cảnh chung phải. 1 trường hợp (3,3%) bít ĐM dưới đòn T. Thời gian can thiệp trung bình 151 ± 73.1 phút, thời gian nằm viện sau can thiệp là 9.38 ± 6.52 ngày. Tất cả các trường hợp bung ống ghép thành công. Biến chứng tổn thương động mạch đường vào (động mạch chậu ngoài) 1 trường hợp 3,3%. Tử vong chu phẫu 3,3% do suy hô hấp, tràn khí màng phổi-trung thất. Thời gian theo dõi trung bình 12 ± 1,8 tháng. Tử vong trong thời gian theo dõi 2 trường hợp (6,9%) nguyên nhân do vỡ phình, yếu 2 chi dưới 1 trường hợp (3,4%) rò ống ghép loại Ia 1 trường hợp (3,4%), di lệch ống ghép 1 trường hợp (3,4%). Kết luận: Đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực đoạn xuống cho kết quả tốt, biến chứng và tử vong thấp. Kết quả lâu dài: cần theo dõi, đánh giá tiếp. Từ khoá: ống ghép nội mạch, phình động mạch chủ ngực xuống, chuyển vị động mạch ABSTRACT THE RESULTS OF ENDOVASCULAR STENT-GRAFTING FOR TREATMENT OF DESCENDING THORACIC AORTIC ANEURYSMS AT CHORAY HOSPITAL Tran Quyet Tien, Phan Quoc Hung *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 304 - 310 Purpose: To evaluate the results of stent-grafting for treatment of descending thoracic aortic aneurysms (DTAA) at Choray hospital. Method: Prospective. Results: From April, 2014 to April, 2016, 30 patients with DTAA treated by endovascular surgery at Cho Ray hospital. Average age is 65.7 ± 11.4, oldest patient is 87 years old, youngest patient is 41 years old, 73.3% of patients is male. Chest pain 50%, hoarseness 16.7%. 63.3% supra-aortic arteries debranching (total debranching 16.7%, left subclavian-carotid artery transposition 46.6%). Left subclavian coverage 3.3%. Average operative time 151 ± 73.1 minutes. Stent-graft deployment success rate is 100%. Perioperative complication rate 3.3%. Perioperative mortality rate 3.3% due to respiratory failure. Average follow-up time is 12 ± 1.8 months. Endoleak Ia 3.4%, migration 3.4%, lower lim paraplegia 3.4%, follow-up mortality rate 6.9% due to ruptured aneurysms. Conclusion: Endovascular surgery for treatment of DTAA has good results. Mortality and complications *Bộ môn Phẫu thuật Tim - Mạch và Lồng ngực Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Trần Quyết Tiến ĐT: 0983997725 Email: tienchoray@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 305 rate are low. Long-term result: need further evaluation. Key words: stent graft, descending thoracic aortic aneurysm, artery debranching ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật kinh điển điều trị phình động mạch chủ ngực (ĐMCN) đến nay vẫn là một thách thức không nhỏ đối với phẫu thuật viên trên toàn thế giới. Theo báo cáo của nhiều trung tâm phẫu thuật mạch máu có kinh nghiệm trên thế giới, tỷ lệ tử vong chu phẫu cao trong phẫu thuật cấp cứu từ 25 - 35%, trong phẫu thuật chương trình từ 2,8 - 12%(1). Tỷ lệ liệt tuỷ sau mổ của phẫu thuật cấp cứu là 10 - 12,5%, của phẫu thuật chương trình là 2,8 - 5%. Tỷ lệ đột quỵ sau mổ của phẫu thuật cấp cứu là 8 - 25,1 %, của phẫu thuật chương trình là 4,1 - 7%(2). Mặc dù hiện nay ngành gây mê hồi sức đã phát triển rất nhiều nhưng nhìn chung phẫu thuật trong điều trị phình ĐMCN đoạn xuống vẫn là một cuộc phẫu thuật lớn, đường mổ dài, tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cao, thời gian cuộc mổ kéo dài, thời gian nằm hồi sức và nằm viện lâu. Hơn 15 năm qua, điều trị phình động mạch chủ ngực đã có những thay đổi đáng kể do sự phát triển của kỹ thuật can thiệp nội mạch. Can thiệp nội mạch là phương pháp lựa chọn đối với những bệnh nhân phình động mạch chủ ngực nguy cơ cao. Năm 1987, Volodos, phẫu thuật viên Ucraina, đã tiến hành thành công đầu tiên trên thế giới trường hợp đặt ống ghép nội mạch (Stent Graft) điều trị phình động mạch chủ ngực(3). Năm 1994, Dake đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực tại Hoa Kỳ. Năm 1999, FDA chính thức công nhận các sản phẩm ống ghép nội mạch tại Hoa Kỳ. Với tỷ lệ tử vong thấp, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn... đặt ống ghép nội mạch đã bùng nổ tại rất nhiều quốc gia trên thế giới... Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả của can thiệp nội mạch trong điều trị phình động mạch chủ ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 30 bệnh nhân phình ĐMC ngực đến khám và điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 4/2014 đến tháng 4/2016. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán xác định phình ĐMCN đoạn xuống có chỉ định can thiệp và điều trị bằng phương pháp đặt ống ghép nội mạch. Chỉ định can thiệp bao gồm những trường hợp sau: Phình ĐMCN đoạn xuống với kích thước lớn hơn 5,5cm. Phình ĐMCN đoạn xuống có triệu chứng. Phình ĐMCN đoạn xuống dạng túi. Phình ĐMCN đoạn xuống với kích thước túi phình phát triển nhanh (kích thước tăng hơn 1 cm mỗi năm hay 0,5 cm mỗi 6 tháng). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền căn mổ mở hoặc can thiệp ĐMCN trước đây. Bệnh nhân có kèm theo bóc tách ĐMCN. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp mô tả hàng loạt ca. Các bước tiến hành nghiên cứu Thu thập các dữ liệu về lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán, hình ảnh can thiệp trong quá trình đặt ống ghép, liên lạc với thân nhân và bệnh nhân qua điện thoại để thu thập số liệu theo mẫu sau khi tái khám. Đánh giá trước can thiệp Lý do vào viện, bệnh sử, khám lâm sàng. Tiền sử và các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, suy gan, suy thận, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, đặt stent mạch vành và các bệnh lý khác. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 306 Hình thái học của phình ĐMCN: sử dụng hình ảnh cắt lớp điện toán mạch máu có cản quang và phần mềm Osirix 5.8.2 để xác định các đặc điểm: Cổ gần túi phình: khoảng cách từ đầu gần túi phình đến ĐM dưới đòn trái, ĐM cảnh chung trái và ĐM thân tay đầu, đường kính, mức độ vôi hoá. Cổ xa túi phình: đường kính, khoảng cách từ đầu xa túi phình đến ĐM thân tạng. Túi phình: chiều dài, đường kính lớn nhất. Hình dạng túi phình: dạng thoi, dạng túi. Phình ĐMCN đoạn xuống vỡ hay không vỡ, có cần can thiệp cấp cứu hay không. Đường kính nhỏ nhất của ĐMC bụng, đường kính của ĐM chậu ngoài và ĐM đùi hai bên. Đánh giá trong can thiệp Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản hay tê tại chỗ. Phương pháp phẫu thuật: * Có chuyển vị các nhánh ĐM trên quai ĐMC trước can thiệp hay không. * Đặt ống ghép nội mạch vào ĐMCN : vị trí đặt, kích thước ống ghép. Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da đến lúc kết thúc khâu da. * Số lượng máu mất và số lượng thuốc cản quang sử dụng trong phẫu thuật. * Các biến chứng can thiệp: vỡ ĐM, bóc tách ĐM, tổn thương ĐM chậu đùi, tắc mạch đoạn xa và cách xử trí nếu có. Đánh giá sau can thiệp đến lúc xuất viện Thời gian nằm hồi sức sau can thiệp. Thời gian nằm viện sau can thiệp. Những biến chứng sau can thiệp. Cận lâm sàng sau mổ: creatinin máu, men gan, men tim, công thức máu, ion đồ. Đánh giá theo dõi tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và hàng năm Các biến cố xảy ra trong quá trình theo dõi: tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận, yếu liệt hai chi dưới và các biến cố khác. Hình thái học của phình ĐMCN sau can thiệp qua hình ảnh cắt lớp điện toán: Rò ống ghép và các loại rò ống ghép. Sự di lệch ống ghép. Sự lưu thông máu trong lòng ống ghép. Độ bền ống ghép: xác định có hay không sự gãy, xoắn, gập ống ghép. Kích thước túi phình : sự thay đổi so với trước can thiệp. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhóm nghiên cứu Từ tháng 04/2014 đến 4/2016, 30 bệnh nhân phình ĐMCN đoạn xuống được điều trị bằng phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong đó có 22 nam (73,3%) và 8 nữ (26,7%), tuổi trung bình là 65,7 ± 11,4 tuổi, lớn nhất là 87 tuổi, nhỏ nhất là 41 tuổi. Bảng 1: Tiền căn nhóm nghiên cứu Tiền căn Số trường hợp (n) Tỉ lệ (%) THA 27 90,0 RL lipid 9 30,0 Bệnh mạch vành 7 23.3 Suy thận 2 6,7 TBMMN 2 6 COPD 1 3,3 Suy tim 1 3,3 Tiểu đường 1 3,3 Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng trước can thiệp Triệu chứng Số trường hợp (n) Tỉ lệ (%) Đau ngực 15 50,0 Khàn tiếng 5 16,7 Đau bụng 1 3,3 Ho khan 1 3,3 Đặc điểm hình thái phình động mạch chủ ngực đoạn xuống Trong 30 trường hợp phình ĐMCN đoạn xuống dạng hình thoi chiếm đa số với 20 trường hợp, chiếm 66,7%. Có 2 trường hợp phình ĐMCN đoạn xuống vỡ, 28 trường hợp còn lại không vỡ. Đường kính trung bình của túi phình ĐMCN là 64,63 ± 17,62mm, lớn nhất là 114 mm, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 307 nhỏ nhất là 38 mm. Trường hợp có đường kính 38 mm là bệnh nhân có túi phình dạng túi. Tất cả các trường hợp có chiều dài cổ xa lớn hơn 20mm. Bảng 3: Đặc điểm hình thái phình động mạch chủ ngực đoạn xuống Thông số Trung bình Lớn nhất Thấp nhất Thời gian phẫu thuật (phút) 151 ± 73,1 450 60 Số lượng ống ghép sử dụng 1,53 ± 0,68 3 1 Lượng máu mất trong mổ (ml) 152,67 ± 173 1000 20 Lượng chất cản quang sử dụng (ml) 94,8 ± 35,6 153 45 Thời gian nằm viện sau mổ 9,38 ± 6,52 30 1 Đặc điểm phương pháp can thiệp và thông số chu phẫu * Trong 30 trường hợp trên có 29 trường hợp can thiệp chương trình (96,7%), 1 trường hợp (3,33%) can thiệp cấp cứu do phình ĐMCN vỡ. Có 23 trường hợp (76,7 %) được gây mê NKQ. * Số trường hợp cần được chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC ngực để có vùng hạ đặt thích hợp là 19 (63,3 %). Trong đó có 5 trường hợp được chuyển vị toàn bộ 3 nhánh của quai ĐMC ngực lên, 14 trường hợp được chuyển vị ĐM dưới đòn trái – ĐM cảnh chung trái – ĐM cảnh chung phải. Có 1 trường hợp đặt ống ghép che phủ ĐM dưới đòn trái mà không kèm chuyển vị. Bảng 4: Các thông số phẫu thuật và hậu phẫu Kích thước Trung bình (mm) Lớn nhất (mm) Nhỏ nhất (mm) Đường kính cổ gần 31,31 ± 4,01 38,3 23 Đường kính cổ xa 26,55 ± 4,26 38 19 Đường kính túi phình 64,63 ± 17,62 114 38 Chiều dài cổ gần 28,06 ± 37,28 160 0 Chiều dài túi phình 111,33 ± 83,73 340 24 Chiều dài ĐMCN dự tính bao phủ 192,15 ± 91,72 415 86,6 Đường kính ĐM chậu ngoài P 7,2 ± 1,16 10 5 Đường kính ĐM chậu ngoài T 7,07 ± 1,22 9 4,1 Kết quả chu phẫu (trong vòng 30 ngày) Bảng 5: Kết quả trong lúc thực hiện thủ thuật Kết quả mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bung ống ghép thành công 30 100 Chuyển mổ mở 0 0 Tử vong 0 0 Các tai biến * Vỡ ĐMC 0 0 * Bóc tách ĐMC 0 0 * Tổn thương ĐM đường vào 1 3,3 * Lấp ĐM nuôi não 0 0 * Lấp ĐM nuôi tạng 0 0 (Bảng 6) Trong thời gian chu phẫu, có 1 trường hợp tử vong ở ngày thứ 1 sau can thiệp, tỷ lệ 3,3 %. Nguyên nhân tử vong là suy hô hấp, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất sau rút nội khí quản, không liên quan đến túi phình. Các trường hợp còn lại không ghi nhận các biến cố nghiêm trọng khác như nhồi máu cơ tim, suy thận, đột quỵ hay yếu liệt hai chi dưới. Trong 30 trường hợp bung ống ghép thành công, chụp kiểm tra lại sau đặt ghi nhận có 3 trường hợp rò ống ghép loại I, 1 trường hợp rò ống ghép loại II và 1 trường hợp tổn thương ĐM chậu ngoài phải nhưng đã khắc phục thành công. Không ghi nhận trường hợp nào di lệch, tắc hẹp ống ghép và lấp động mạch nuôi não ngoài ý muốn. Bảng 6: Tỷ lệ tử vong và các biến chứng trong thời gian chu phẫu Biến chứng nghiêm trọng Số bệnh nhân Tỷlệ % Tử vong 1 3,3 Nhồi máu cơ tim 0 0 Suy thận cần điều trị thay thế thận 0 0 Suy hô hấp cần thở máy 1 3,3 Đột quỵ 0 0 Yếu hoặc liệt hai chi dưới 0 0 Vỡ túi phình sau lần đầu can thiệp 0 0 Can thiệp lại 0 0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 308 Bảng 7: Tỷ lệ các biến chứng liên quan đến ống ghép nội mạch Biến chứng liên quan đến kỹ thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ % Di lệch ống ghép >10mm 0 0 Rò ống ghép Loại I 3 10 Loại II 1 3,3 Tắc, hẹp ống ghép 0 0 Gãy, xoắn, gập ống ghép 0 0 Tăng đường kính ĐMCN 0 0 Bảng 8: Đánh giá kết quả chu phẫu Đánh giá kết quả chu phẫu Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thành công 29 96,7 Không thành công 1 3,3 Kết quả ngắn hạn Thành công: 27 trường hợp, tỷ lệ 93,1%. Không thành công: 2 trường hợp, tỷ lệ 6,9 % (1 trường hợp tử vong do rò ống ghép loại I và 1 trường hợp tăng kích thước > 5 mm gây vỡ túi phình). BÀN LUẬN Trong 30 trường hợp được can thiệp đặt ống ghép nội mạch, có 1 trường hợp phình ĐMCN đoạn xuống được can thiệp cấp cứu trong vòng 24 giờ do nhập viện trong bệnh cảnh vỡ túi phình. 29 trường hợp còn lại được can thiệp theo chương trình. Điều đó cho thấy phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch có thể thực hiện mọi tình huống dù là cấp cứu hay chương trình. Trước khi có phương pháp can thiệp ống ghép nội mạch, tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật cấp cứu phình động mạch chủ ngực đoạn xuống rất cao từ 35-50%. Trong khi đó, theo kết quả báo cáo của nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tử vong chu phẫu của can thiệp đặt ống ghép nội mạch cấp cứu trong phình ĐMCN đoạn xuống vỡ từ 4,3 % – 17,1 %(1). Một ưu thế của can thiệp nội mạch so với mổ mở trong điều trị phình ĐMCN đoạn xuống là bệnh nhân có thể không cần gây mê toàn thân. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu so sánh kết quả của các phương pháp vô cảm trong can thiệp đặt ống ghép nội mạch. Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong chu phẫu giữa các phương pháp vô cảm. Tuy nhiên, nhiều tác giả lại khuyến cáo gây mê toàn thân trong đặt ống ghép nội mạch vì phương pháp gây mê giúp phẫu thuật viên kiểm soát dễ dàng huyết áp trong lúc bung ống ghép nội mạch. Không những thế, gây mê toàn thân giúp BN nằm yên trong lúc thao tác, điều này tránh việc tăng huyết áp do cường giao cảm khi đau và tránh được những tổn thương ĐM đường vào trong lúc can thiệp. Trong điều trị phình ĐMCN đoạn xuống, một vấn đề hay gặp là chuyển vị các nhánh ĐM trên quai ĐMC ngực. Việc chuyển vị là bắt buộc nếu chiều dài đầu gần túi phình nhỏ hơn 20mm nhằm tạo ra vùng hạ đặt thích hợp cho ống ghép nội mạch. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cần được chuyển vị cao hơn hẳn so với các nghiên cứu của Glade, Bavaria, Matsumura do tiêu chuẩn chọn bệnh của các nghiên cứu này gồm những trường hợp có đầu gần túi phình cách ĐM dưới đòn trái ít nhất 20 mm. Trong 30 trường hợp của nghiên cứu chúng tôi, có 20 BN có chiều dài cổ gần dưới 20 mm. Trong đó, 19 trường hợp được chuyển vị các nhánh ĐM trên quai ĐMC ngực, 1 trường hợp được đặt ống ghép che phủ ĐM dưới đòn trái không kèm chuyển vị. Trong 19 trường hợp được phẫu thuật chuyển vị trước can thiệp, 5 trường hợp được chuyển vị ĐM dưới đòn trái – ĐM cảnh chung trái – ĐM cảnh chung phải do vùng hạ đặt ống ghép nằm trong vùng 1, 5 trường hợp phải chuyển vị toàn bộ các nhánh ĐM trên quai vào ĐMC ngực lên do vùng hạ đặt ống ghép nằm vùng 0. Riêng trường hợp có vùng hạ đặt ống ghép nằm trong vùng 2, chúng tôi quyết định che phủ ĐM dưới đòn trái không kèm chuyển vị. Tỷ lệ che phủ ĐM dưới đòn trái không kèm chuyển vị của nghiên cứu chúng tôi là 3,3 %. Trong can thiệp đặt ống ghép nội mạch, nếu vùng hạ đặt ống ghép nằm trong vùng 2, việc che phủ ĐM dưới đòn trái có thể được thực hiện mà không cần phải chuyển vị ĐM dưới đòn trái vào ĐM cảnh chung trái. Mặc dù vậy, theo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 309 khuyến cáo của hiệp hội phẫu thuật mạch máu thế giới năm 2009, nếu vùng hạ đặt ống ghép nội mạch trong vùng 2, việc che phủ ĐM dưới đòn trái kèm với chuyển vị nên được thực hiện thường quy trong những trường hợp can thiệp chương trình. Tuy nhiên, nếu trong trường hợp nguy cơ phẫu thuật cao và cần can thiệp cấp cứu, việc che phủ ĐM dưới đòn trái không kèm chuyển vị có thể chấp nhận được mặc dù nguy cơ đột quỵ và thiếu máu nuôi tay trái sau mổ cao hơn so với che phủ có kèm theo chuyển vị(4,5). Có 1 trường hợp được che phủ ĐM dưới đòn trái không kèm chuyển vị là một bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao (lớn tuổi, hẹp mạch vành đã đặt stent mạch vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), có vùng hạ đặt ống ghép nằm trong vùng 2, có bất thường về cấu trúc mạch máu khi ĐM cảnh chung trái và ĐM thân tay đầu có chung gốc. Bệnh nhân được đặt ống ghép ngay sau chỗ hợp lưu của ĐM thân tay đầu và cảnh chung trái, ống ghép che phủ ĐM dưới đòn trái. Sau can thiệp không ghi nhận triệu chứng đột quỵ, yếu liệt hai chi dưới hay thiếu máu nuôi tay trái. Qua trường hợp này, chúng tôi nhận thấy việc che phủ ĐM dưới đòn trái không kèm chuyển vị có thể chấp nhận được nếu nguy cơ phẫu thuật cao. Về tỷ lệ tử vong chu phẫu, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả là 3,3 %. Trường hợp này tử vong ngay sau can thiệp 1 ngày. Nguyên nhân tử vong được xác định là suy hô hấp, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất do tổn thương khí quản sau rút ống nội khí quản. Đây là 1 trong 2 BN lớn tuổi nhất trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi (82 tuổi). Tuy cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ nhưng kết quả này cũng cho thấy phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMCN đoạn xuống có kết quả tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp giống như một số nghiên cứu khác trên thế giới nếu so sánh với phương pháp mổ kinh điển. Trong vòng 30 ngày sau can thiệp, nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị nhồi máu cơ tim, suy thận cần phải chạy thận, đột quỵ hay yếu liệt hai chi dưới. Trong mổ mở, tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ khá cao từ 10 - 23% do biến chứng của kẹp ĐMCN. Trong can thiệp đặt ống ghép nội mạch, chúng tôi không cần kẹp ĐMCN như trong mổ mở. Không những thế, mọi BN trong nghiên cứu của chúng tôi được tầm soát bệnh lý mạch vành rất kỹ trước khi can thiệp. Nếu BN có nguy cơ tim mạch sẽ được chụp mạch vành và can thiệp nếu có chỉ định. Việc tầm soát và điều trị bệnh mạch vành tốt có thể là lý do giúp cho tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ của nghiên cứu chúng tôi thấp. Nghiên cứu của Matsumura có tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ khá cao do tỷ lệ bệnh mạch vành trước can thiệp của nghiên cứu này gần 70%. Bên cạnh nhồi máu cơ tim, suy thận cần chạy thận cũng là một biến chứng hay gặp trong mổ mở kinh điển. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào suy thận nặng cần phải điều trị thay thế thận. Trong 30 trường hợp, có 1 trường hợp bị suy thận mạn trước mổ. BN này được gây tê tại chỗ can thiệp cấp cứu. Trong quá trình can thiệp chúng tôi chỉ sử dụng 35 ml thuốc cản quang. Việc không dùng thuốc gây mê thải qua thận và hạn chế tối đa việc dung thuốc cản quang trong can thiệp có thể là lý do làm cho tình trạng suy thận của BN này không nặng thêm sau mổ. Mục đích của việc can thiệp nội mạch điều trị phình ĐMCN đoạn xuống là giúp ngăn ngừa nguy cơ vỡ túi phình vì đa số các trường hợp này đều dẫn đến tử vong. Tuy nhiên, sau khi can thiệp thành công trong vòng 30 ngày vẫn tồn tại một tỷ lệ các BN vỡ túi phình. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 6,9% trường hợp vỡ túi phình. Các nghiên cứu thế giới với thời gian theo dõi ngắn hạn và trung hạn cũng cho thấy tỷ lệ vỡ túi phình sau can thiệp từ 2 – 10%, khác nhau không có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật mổ mở. Các báo cáo trong y văn cho rằng nguyên nhân hay gặp nhất gây vỡ túi phình muộn trong can thiệp đặt ống ghép nội mạch là rò ống ghép loại I và loại III. Trong hai loại rò ống ghép này, máu từ đầu gần và đầu xa của điểm cố định ống Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 310 ghép hoặc máu từ lòng mạch đi qua điểm nối giữa hai ống ghép để tiếp tục vào trong túi phình với áp lực cao gây vỡ túi phình. KẾT LUẬN Đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực đoạn xuống cho kết quả tốt, biến chứng và tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp. Tuy nhiên, cần theo dõi và đánh giá kết quả lâu dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brandt M, et al (2005), "Early and long-term results of replacement of the descending aorta", Eur J Vasc Endovasc Surg. 30(4), pp. 365-369. 2. Black JH, 3rd, Cambria RP (2006), "Current results of open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms", J Vasc Surg. 43 Suppl A, pp. 6A-11A. 3. Bavaria JE, et al. (2007), "Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: a multicenter comparative trial", J Thorac Cardiovasc Surg. 133(2), pp. 369-377. 4. Matsumura JS, et al. (2008), "International controlled clinical trial of thoracic endovascular aneurysm repair with the Zenith TX2 endovascular graft: 1-year results", J Vasc Surg. 47(2), pp. 247-257. 5. Glade GJ, et al. (2005), "Mid-term survival and costs of treatment of patients with descending thoracic aortic aneurysms; endovascular vs. open repair: a case-control study", Eur J Vasc Endovasc Surg. 29(1), pp. 28-34. Ngày nhận bài báo: 24/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017