Kết quả bước đầu trong điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng bằng kỹ thuật koyanagi cải biên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 408 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐÓNG THẤP THỂ NẶNG BẰNG KỸ THUẬT KOYANAGI CẢI BIÊN Lê Nguyễn Yên*, Lê Tấn Sơn*, Ngô Xuân Thái**, Lê Thanh Hùng***, Nguyễn Thị Trúc Linh*, Huỳnh Công Chấn*** TÓM TẮT Mở đầu: Miệng niệu đạo đóng thấp là một trong những bất thường bẩm sinh thường gặp ở bé trai. Thể nặng chiếm khoảng 15% trường hợp. Việc chọn lựa kỹ thuật phù hợp để giải quyết tình trạng cong dương vật nặng và tạo hình niệu đạo cho bệnh nhi trong một hoặc hai lần phẫu thuật luôn là thách thức lớn cho phẫu thuật viên tiết niệu nhi. Mục tiêu: đánh giá kết quả bước đầu trong phẫu thuật điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng bằng kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: từ tháng 1 năm 2016 đến nay, có tất cả 12 bệnh nhi (7 trường hợp ở bệnh viện Nhi đồng 1, 5 trường hợp ở bệnh viện Nhi đồng 2) được chẩn đoán miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng và phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì theo kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi. Thời gian theo dõi từ 7 – 11 tháng. Kết quả thu thập tập trung vào tỷ lệ biến chứng: rò niệu đạo, hẹp miệng niệu đạo, hẹp niệu đạo, tụt miệng niệu đạo. Kết quả: Trong 12 trường hợp được phẫu thuật, có 1 trường hợp rò niệu đạo, 2 trường hợp có hẹp miệng niệu đạo. Biến chứng nặng như tụt miệng niệu đạo gặp trong 1 trường hợp. Tỷ lệ biến chứng chung là 33,3%. Phẫu thuật lần 2 sửa chữa biến chứng với thành công cao và không quá phức tạp. Kết luận: Kết quả bước đầu khả quan cho thấy đây là một kỹ thuật có thể áp dụng trong phẫu thuật điều trị những trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng. Từ khóa: điều trị miệng niệu đạo đóng thấp, Koyanagi cải biên theo Hayashi. ABSTRACT HAYASHI – MODIFIED KOYANAGI REPAIR FOR SEVERE HYPOSPADIAS: RESULT OF AN EARLY SERIES OF 12 PATIENTS Le Nguyen Yen, Le Tan Son, Ngo Xuan Thai, Le Thanh Hung, Nguyen Thi Truc Linh, Huynh Cong Chan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 408 - 412 Background: Hypospadias is one of the most common congenital disorders of urethra in boys, 15% severe type included. How to choose the suitable technique for chordee repair and urethroplasty in one or two operations is always a difficult question for pediatric urologist. Purpose: To report the results of an early series of patients who underwent Hayashi - modified Koyanagi repair for severe hypospadias. Materials and methods: from January 2016 until now, a total of 12 patients (7 patients in Children’s hospital N1 and 5 patients in Children’s hospital N2) with proximal hypospadias who underwent Hayashi – modified Koyanagi repair in a single stage. The follow-up ranged from 7 months to 11 months. Results of series of patients were focus on the complications after operation which include urethral fistula, meatal stenosis, urethral stenosis, urethral or glans breakdown. * ĐHYD TPHCM, Bộ Môn Ngoại Nhi ** ĐH Y Dược TP.HCM, bộ môn Ngoại Thận – Tiết niệu *** Bệnh viện Nhi đồng 1, khoa Ngoại tổng hợp Tác giả liên lạc: BS. Lê Nguyễn Yên ĐT: 0908824876 Email: bsnguyenyen@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 409 Results: After initial procedure in 12 patients, urethral fistula developed in one and metal stenosis in two. The major complication is glans breakdown in one patient. The overall complication rate is 33%. These complications were successfully managed by minor second procedures. Conclusions: This is an acceptable procedure that should be applied in case of severe hypospadias repair. Keywords: hypospadias repair, Hayashi - modified Koyanagi. MỞ ĐẦU Miệng niệu đạo đóng thấp là một trong những bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục ngoài thường gặp ở bé trai với tỷ lệ khoảng 1:300. Có nhiều hệ thống phân loại khác nhau. Trong đó, miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng chiếm tỷ lệ khoảng 10 – 20%. Mục đích chính của phẫu thuật là sửa tật cong, tạo hình niệu đạo đưa vị trí miệng niệu đạo lên đỉnh quy đầu, sửa tật chuyển vị dương vật bìu, tật bìu chẻ đôi kèm theo để đạt được tính thẩm mỹ. Để đạt được mục đích phẫu thuật, các kỹ thuật tạo hình hai thì đến thời điểm hiện tại vẫn là lựa chọn phổ biến của các phẫu thuật viên tiết niệu nhi trên thế giới bởi tính an toàn và hiệu quả. Bên cạnh đó, phẫu thuật một thì bằng kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi (2000) cho tỷ lệ thành công đến 70%, không ghi nhận có biến chứng nặng như hẹp niệu đạo, tính ưu thế vượt trội về số lần phẫu thuật và tính thẩm mỹ (5, 7,8). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng với 12 trường hợp được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 1 và bệnh viện Nhi đồng 2. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 12 bệnh nhi nam được chẩn đoán miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng được phẫu thuật theo kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi tại bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2 từ tháng 1/2016 đến nay. Thể nặng bao gồm những trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp ở gốc dương vật, bìu, đáy chậu, có cong dương vật nặng phải cắt sàn niệu đạo để chỉnh cong. Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt trường hợp Phương pháp nghiên cứu Tiến hành phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì theo kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi với các bước: Vẽ đánh dấu đường rạch da (Hình 1). Rạch da theo đường ngoài cùng vòng quanh miệng niệu đạo, tách da dương vật và mô dưới da sao cho hạn chế tổn thương mạch máu ở cân Dartos. Rạch da theo đường vòng quanh rãnh quy đầu, bóc tách vạt da niêm quanh miệng niệu đạo cùng với Dartos ra khỏi cân Buck đồng thời cắt sàn niệu đạo chỉnh cong dương vật. (Hình 2). Chuyển vạt da niêm xuống mặt bụng dương vật theo kiểu chui lỗ. Tạo hình ống niệu đạo với hai đường khâu liên tục bằng chỉ PDS 7.0 vị trí 6h và 12h trên ống nuôi ăn dạ dày số 8Fr hoặc 10Fr (Hình 3). Xẻ dọc quy đầu, khâu đính miệng niệu đạo tân tạo vào đỉnh quy đầu, khép lại hai cánh quy đầu. Phủ niệu đạo tân tạo bằng Dartos tại chỗ. Chỉnh hình da dương vật, khâu da bằng PDS 7.0 (Hình 4). Băng ép, lưu ống thông tiểu ở vị trí phù hợp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 410 KẾT QUẢ Tổng số 12 bệnh nhi, độ tuổi trung bình được phẫu thuật 38,3 tháng, tuổi nhỏ nhất là 13 tháng, lớn nhất là 9 tuổi. 7 bệnh nhi được phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện Nhi đồng 1, 5 bệnh nhi được phẫu thuật tại khoa Ngoại niệu bệnh viện Nhi đồng 2. Có một trường hợp miệng niệu đạo ở 1/3 trước thân dương vật nhưng cong dương vật nặng phải cắt sàn niệu đạo chỉnh cong, 2 trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp thể bìu, 9 trường hợp miệng niệu đạo ở gốc dương vật. Chuyển vị dương vật bìu phối hợp trong 3 trường hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 411 Thời gian phẫu thuật trung bình 158 phút (dài nhất 196 phút, ngắn nhất 128 phút). Thời gian lưu ống thông tiểu từ 7 – 14 ngày, trung bình 9,7 ngày. Không có biến chứng trong mổ. Biến chứng trong thời gian hậu phẫu gần (thời gian nằm viện – 2 tuần sau mổ) Có 1 trường hợp chảy máu thấm ướt băng vết mổ đòi hỏi thay băng ngày đầu sau mổ băng ép lại. 11 trường hợp duy trì băng ép và thay băng sau mổ 5 ngày. Có 1 trường hợp loét da dương vật sau tháo băng đáp ứng với chăm sóc tại chỗ, không có trường hợp nào cần cắt lọc hay ghép da sau đó. Rò niệu đạo ngay sau rút ống thông tiểu gặp trong 2 trường hợp. 1 trường hợp có tụt miệng niệu đạo đến rãnh quy đầu ngay sau rút ống thông tiểu. Tái khám sau 6 tháng Thời gian theo dõi trung bình sau mổ từ 7 tháng – 11 tháng (Bảng 1). Trong 2 trường hợp rò niệu đạo có 1 trường hợp có hẹp miệng niệu đạo, đáp ứng điều trị nong miệng niệu đạo, lỗ rò tự bít. 2 trường hợp hẹp miệng niệu đạo đáp ứng điều trị nong. 1 trường hợp tụt miệng niệu đạo đến rãnh quy đầu. Không ghi nhận biến chứng hẹp niệu đạo, cong dương vật tái phát. Bảng 1: Biến chứng sau mổ 6 tháng (N = 12) Biến chứng Tần số Tỷ lệ (%) Ghi chú Rò niệu đạo 1 8,3 Có 1 trường hợp tự bít sau nong miệng niệu đạo Hẹp miệng niệu đạo 2 16,7 Đáp ứng với nong miệng niệu đạo Tụt miệng niệu đạo 1 8,3 Tụt đến rãnh quy đầu Tổng số 4 33,3 BÀN LUẬN Kỹ thuật Koyanagi cải biên So với kỹ thuật Koyanagi nguyên bản (1983) với tỷ lệ biến chứng 47% các cải biên của các tác giả Snow và Cartwright (1994), Emir (2000), Sugita (2001), Hayashi (với 2 lần cải biên năm 2000 và 2006), Lei Kang (2016) tỷ lệ biến chứng giảm đáng kể(2,3,4,5). Bảng 2: Biến chứng phẫu thuật trong y văn Năm Tác giả Số bệnh nhi Biến chứng Rò niệu đạo (n - %) Hẹp miệng niệu đạo Hẹp niệu đạo Tụt miệng niệu đạo 1994 Koyanagi 70 15 (21,4) 12(17,1) 6(8,6) 0 1994 Snow và Cartwright 4 2 (50) 0 0 0 2000 Emir 20 4 (20) 0 0 0 2001 Hayashi 20 3 (15) 3 (15) 0 0 2007 Hayashi 12 1 (8,3) 0 0 0 2009 Catti 31 12(38,7) 4 (12,9) 1(3,2) 6 (19,4) 2010 Nerli 14 3 (21,4) 1 (7,1) 0 1 (7,1) 2011 Arnaud 21 12(57,1) 0 0 9 (42,9) 2013 Vepakomma 24 5 (20,8) 2 (8,3) 1(4,2) 2 (8,3) 2017 Chúng tôi 12 1 (8,3) 2 (16,7) 0 1 (8,3) Chúng tôi chọn kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi (năm 2000) vì hiện tại được nhiều trung tâm phẫu thuật tiết niệu nhi trên thế giới áp dụng hơn so với kỹ thuật cải biên lần thứ 2 của chính tác giả. Với ưu thế của kỹ thuật Koyanagi là dùng vạt da niêm có cuống để tạo hình niệu đạo và kỹ thuật khâu tạo ống niệu đạo với hai đường khâu dọc, tránh được biến chứng hẹp miệng nối giữa miệng niệu đạo gốc và niệu đạo tân tạo.(1,9).Với số lượng bệnh nhi trong nghiên cứu còn hạn chế so với các tác giả khác, tỷ lệ biến chứng chung trong nghiên cứu của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 412 chúng tôi là 33,3% (Bảng 2). Tuy nhiên không ghi nhận biến chứng nặng và đáng sợ nhất là hẹp niệu đạo, chỉ có 1 trường hợp phải mổ lần 2 để vá rò và 1 trường hợp tụt miệng niệu đạo đến rãnh quy đầu đang chờ được phẫu thuật. Với kết quả bước đầu cho thấy Kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi mở ra cho bệnh nhi có tật miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng cơ hội thành công với chỉ một lần phẫu thuật. Trong trường hợp biến chứng thì phẫu thuật lần 2 để vá rò hoặc thậm chí tạo hình lại một đoạn niệu đạo ngắn cũng nhẹ nhàng hơn phẫu thuật tạo hình niệu đạo lần 2 trong phẫu thuật hai thì. KẾT LUẬN Kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi có thể trở thành một chọn lựa cho phẫu thuật viên trong trường hợp phẫu thuật một thì chỉnh sửa tật miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnaud A, et al (2011). “Choosing a technique for severe hypospadias”. Afr J Pediatr Surg, 8:pp.286-290. 2. Catti M (2009). “Original Koyanagi uretheroplasty versus modified Hayashi technique: Outcome in 57 patients”. J Pediatr Urol, 5:pp.300-306. 3. Emir H, et al (2000). “Modification of Koyanagi technique for the single stage repair of proximal hypospadias”. J Urol, 164:pp.973- 976. 4. Hayashi Y (2007). “Neo-modified Koyanagi technique for the single stage repair of proximal hypospadias”. J Pediatr Urol, 3:pp.239-242. 5. Hayashi Y, et al (2001). “Modified Koyanagi repair for severe proximal hypospadias”. BJU International, 87:pp.235-238. 6. Jayanthi VR (2008). “The modified Koyanagi hypospadias repair for the one-stage repair of proximal hypospadias”. Indian journal Urology, 24:pp.206-209. 7. Mouriquand PDE, Rink RC (2012). “Hypospadias”. In: Gearhart J (eds), Pediatric Urology, 2th ed, pp.526-543. Saunders, Philadelphia, PA. 8. Nerli R, et al (2010). “Modified Koyanagi’s procedure for proximal hypospadias: our experience”. Int J Urol, 17:pp.294-296. 9. Silva ME (2009). “Outcome of severe hypospadias repair using three different techniques”. J Pediatr Urol, 5:pp.205-211. 10. Snow BW (2004). “The Yoke hypospadias repair”. In: Hadidi AT (eds), Hypospadias surgery, pp.203 – 208. Springer, Berlin, Heidelberg. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-662-07841-9_26. Ngày nhận bài báo: 17/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018