Kết quả bước đầu kỹ thuật tán sỏi qua da không mở thân ra da

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 113 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU KỸ THUẬT TÁN SỎI QUA DA KHƠNG MỞ THẬN RA DA Hồng Thiên Phúc*, Vũ Lê Chuyên*, Phan Mạnh Linh*, Dương Cao Trí* TĨM TẮT Mục tiêu: Mở thận ra da được xem như một trong các bước của kỹ thuật tán sỏi qua da (Percutaneous nephrolithotomy - PCNL). Tuy nhiên, trong những nằm gần đây, kỹ thuật này cũng cĩ nhiều hướng phát triển mới. Một trong những hướng đĩ là việc thay thế việc mở thận ra da bằng việc đặt thơng Double-J hoặc thơng niệu quản và rút sớm sau mổ. Đặc biệt, một trong những nguyên tắc điều trị sỏi thận trong kỹ nguyên nội soi bao gồm việc tối đa hĩa lợi ích và tối thiểu hĩa các tổn hại cho bệnh nhân. Bài báo này chúng tơi muốn đánh giá tính hiệu quả và an tồn của kỹ thuật tán sỏi qua da bằng máy soi Miniperc PCNL. Từ đĩ, đề ra các tiêu chuẩn khơng cần mở thận ra da vừa đảm bảo hiệu quả và an tồn đối với kỹ thuật tán sỏi qua da trong những năm tiếp theo. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tơi chọn vào mẫu những bệnh nhân cĩ sỏi thận cĩ đường kính lớn nhất từ 10 – 25 mm. Những bệnh nhân trên đảm bảo tiêu chí chỉ cần một đường hầm vào thận và thời gian tán sỏi khơng quá 2 giờ, khơng cĩ tổn thương đài bể thận, mất máu ít, khơng cần can thiệp lần sau, khơng cĩ bất thường giải phẫu và sỏi khơng phức tạp. Tất cả các bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật tán sỏi qua da miniperc bởi cùng một nhĩm phẫu thuật viên và tiến hành thận trọng. Sau mổ, chúng tơi chia thành 2 nhĩm: khơng mở thận ra da và phải mở thận ra da. Qua đĩ, bước đầu đánh giá tính hiệu quả và tính an tồn của kỹ thuật tán sỏi qua da khơng mở thận ra da. Kết quả: Chúng tơi cho thấy với 34 trường hợp thỏa các tiêu chuẩn trên cĩ thể thực hiện kỹ thuật tán sỏi qua da khơng mở thận ra da 23 trường hợp với tỷ lệ chiếm 68,9 %. Từ đĩ chúng tơi thấy rằng kỹ thuật này khơng làm giảm tính hiệu quả: tỉ lệ sạch sỏi (82,4%), thời gian nằm viện (86,7 giờ), thời gian phẫu thuật (85,4 ph), và vẫn đảm bảo an tồn: dùng thuốc giảm đau (100 mg Péthidine: 22%; 50 mg Péthidine: 13%; khơng dùng Péthidine: 65%), khơng tăng tỉ lệ biến chứng: 1 trường hợp sốt, 1 trường hợp đau quặn thận. Cĩ thể kết luận việc mở thận ra da cĩ thể lược bỏ trong một số điều kiện ban đầu như trên mà khơng lo ngại tính hiệu quả và an tồn cho bệnh nhân. Kết luận: Kỹ thuật tán sỏi qua da miniPerc khơng mở thận ra da bước đầu cho kết quả tốt trên những bệnh nhân lựa chọn (sỏi dưới 25 mm, một đường hầm vào thận, khơng cĩ biến chứng nghiêm trọng lúc mổ, thời gian mổ khơng quà 2 giờ, khơng bất thường giải phẫu, khơng sỏi phức tạp) với ưu thế khơng giảm tỉ lệ sạch sỏi, nhưng vẫn giảm đau tốt và xuất viện sớm. Từ khĩa: sỏi thận, tán sỏi qua da, khơng mở thận ra da ABSTRACT THE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF TUBELESS MINIPERC PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY Hoang Thien Phuc, Vu Le Chuyen, Phan Manh Linh, Duong Cao Tri * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 113 – 119 Objective: Performance a nephrostomy tube for drainage has been an integral part of the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) procedure. However, in recent years, the procedure has been modified to what has *Bệnh viện Bình Dân, Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Bs CK1 Hồng Thiên Phúc ĐT: 0903754174 Email: bshoangthienphuc@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 114 been called ‘tubeless’ PCNL, in which nephrostomy tube is replaced with internal drainage provided by a double-J stent or a short-term ureteral catheter. Minimizing the disadvantage of PCNL is now a principle when removing kidney stone. The objective of this study is shown the safety, effectiveness of tubeless miniperc PCNL. And then, the indications of tubeless miniperc PCNL can be performed more often in Viet Nam. Materials and Methods: We performed a miniperc PCNL in the patients who have the stone size varied from 10 – 25 mm, single access tract, operative time less than two hours, no significant perforation, minimal bleeding, and no requirement for a secondary procedure, not abnormal anatomies and not complicated stone. We devide in 2 group: in those must have a nephrostomy tube and in those have tubeless PCNL. And then we have the safety and effectiveness in the tubeless PCNL group. Results: We performed miniperc PCNL in 34 patients, in which 23 patients have tubeless miniperc PCNL (67.6 %). The effectiveness: Stone Free Rate (SFR) 82.4%, operation time (85.4 min), postoperation time (86.7 h); The safety: analgesia requirements (100 mg Péthidine: 22%; 50 mg Péthidine: 13%; no use Péthidine: 65%); 1 fever patient, and 1 colic pain patient. Then, we can conclude that tubeless miniperc PNLC is safe and effectiveness in these chosen conditions. Conclusion: Tubeless miniperc PCNL can be used with a favorable outcome in selected patients (stone size < 25 mm, single tract access, no significant residual stones, no significant perforation, minimal bleeding, and no requirement for a secondary procedure), with the potential advantages of decreased postoperative pain, analgesia requirement, and hospital stay. Keywords: kidney stone, percutaneous nephrolithotomy, tubeless ĐẶT VẤN ĐỀ Các cột mốc quan trọng trong lịch sử phát triển kỹ thuật tán sỏi qua da (PCNL) bao gồm: Goodwin và cộng sự mơ tả kỹ thuật mở thận ra da năm 1955(7) và Fernstrom and Johannson và cộng sự mơ tả kỹ thuật PCNL lần đầu năm 1976(5). Wickham năm 1979 đã mơ tả kỹ thuật trên(17,18) với việc nong dần đường hầm vào da với vơ cảm tại chỗ sau một vài ngày rồi lấy sỏi với mê tồn thân bằng máy nội soi bàng quang 30o. Alken sử dụng kỹ thuật này để lấy các sỏi sĩt sau qua một thơng mở thận ra da sau mổ mở(1). Với sự tiến bộ của chẩn đốn hình ảnh và kỹ thuật mổ, tỉ lệ thành cơng của PCNL tăng đáng kể (13,16). Năm 1984, Wickham lần đầu mơ tả 100 bệnh nhân đầu tiên thực hiện kỹ thuật tán sỏi qua da một thì(19), khi mà quá trình chọc dị, nong hồn chỉnh bằng các ống nong rồi đặt vỏ Amplatz và đặc biệt dùng máy soi thận chuyên biệt. Qua hơn 2 thập kỷ, PCNL phát triển mạnh mẽ nhờ vào sự phát triển của dụng cụ cũng như kỹ năng mổ của các phẫu thuật viên niệu khoa(8,10,11,12,14). Trong những nằm gần đây, “Mini percutaneous nephrolithotomy” (Mini PCNL)(2,6,9) và “Tubeless PCNL” được thực hiện với mục tiêu làm giảm những bất tiện của kỹ thuật nêu trên. Mini percutaneous nephrolithotomy Chan và cộng sự mơ tả “Mini PCNL” với máy nội soi thận 13 Fr theo một ống mở thận ra da bằng thơng thận 8F với một thơng niệu quản 7 Fr(2). Maheshwari và cộng sự báo cáo việc giảm liều thuốc giảm đau nhờ thay thơng pigtail 9 Fr mở thận ra da thay cho ống thơng mở thận ra da 28 Fr. Việc sử dụng ống thơng nhỏ hơn cũng cho thấy việc dị nước tiểu sau rút thơng thận ra da cũng ngắn hơn. Một vài nghiên cứu cũng ủng hộ dùng ống nhỏ cứng mở thận ra da ngắn ngày sau mổ PCNL để làm giảm bất tiện của PCNL(3,4,15). Tuy nhiên, Mini PCNL cũng cĩ những bất lợi như khĩ khăn trong việc quan sát vì ống kính nội soi nhỏ và khĩ khăn trong việc sử dụng các kềm gắp sỏi. Tubeless percutaneous nephrolithotomy Trước đây, người ta cho rằng thơng thận giúp cầm máu, tránh dị nước tiểu quanh thận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 115 và dẫn lưu tồn bộ nước tiểu của thận(20). Tuy nhiên, dựa trên nếu chỉ cần mục đích dẫn lưu nước tiểu từ thận thì một thơng niệu quản hoặc một thơng double J là đủ để thay thế thơng thận ra da. Ý tưởng về việc khơng mở thận ra da đã xuất hiện rất sớm trong quá trình phát triển kỹ thuật PCNL. Năm 1984, Wickham(19) đã giới thiệu kết quả 100 bệnh nhân khơng cĩ dẫn lưu trong hoặc dẫn lưu ngồi tùy vào kết quả cuối từng trường hợp. Các tác giả cũng cho rằng với việc khơng mở thận ra da, bệnh nhân cĩ thể xuất viện sau 24 giờ mà vẫn an tồn và hiệu quả. Tuy nhiên, Winfield và cộng sự(20) báo cáo hai 2 bệnh nhân với biến chứng do rút thơng thận sớm sau khi mổ lấy sỏi đường tiểu trên đơn giản, họ bị mất máu nặng và dị nước tiểu quanh thận phải truyền máu, dẫu lưu trong và kéo dài thời gian nằm viện. Họ khuyến cáo nên mở thận ra da trong 24 đến 48 giờ sau lấy sỏi, và đã trở thành bước làm thường quy trên tồn thế giới. Năm 1997, Bellman và đồng nghiệp tiếp tục thử nghiệm việc thay thế với kỹ thuật mở thận ra da thường quy sau lấy sỏi bằng việc dẫn lưu trong bằng thơng niệu quản. Thời gian nằm viện, nhu cầu thuốc giảm đau, thời gian quay lại sinh hoạt bình thường và chi phí đều giảm. Candela và cộng sự cho rằng kỹ thuật khơng mở thận ra da cĩ thể làm giảm chi phí từ 3750 USD xuống 1638 USD mỗi trường hợp. Một số nghiên cứu trong những năm gần đây trên thế giới cũng cho rằng kỹ thuật PNCL khơng mở thận ra da thì an tồn và hiệu quả và ít hơn những bất lợi cho bệnh nhân trong một số trường hợp cụ thể. Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng chủ yếu là do kỹ thuật bao gồm: một đường hầm vào thận, quá trình mổ khơng quá 2 giờ, nhỏ hơn 3 sỏi và đường kính < 25 mm, sạch sỏi và khơng cĩ chảy máu nhiều sau cuộc mổ. Tại Việt Nam, phẫu thuật tán sỏi qua da miniPerc ngày càng được sử dụng rộng khắp. Tuy nhiên, mở thận ra da vẫn được xem là một bước trong quy trình kỹ thuật. Với các chứng cứ trên thế giới và tìm hiểu các nghiên cứu tại Việt Nam, chúng tơi nhận thấy cĩ thể tiến hành nghiên cứu về lượt bỏ việc mở thận ra da mà khơng ảnh hưởng tới hiệu quả và an tồn của bệnh nhân trong một số trường hợp vì chưa cĩ bằng chứng khoa học trong tình hình Việt Nam. Việc khơng mở thận ra da trong nghiên cứu này nghĩa là sau mổ bệnh nhân khơng cĩ thơng mở thận ra da và mang thơng niệu quản ra da được rút sớm trong các ngày hậu phẫu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đây là nghiên cứu tiến cứu hàng loạt ca. Thời gian từ tháng 9/2018 đến hết tháng 3/2019 tại bệnh viện Bình Dân do nhĩm nghiên cứu tiến hành phẫu thuật. Nghiên cứu đã trình tại Hội đồng Y đức Bệnh viện Bình Dân. Bệnh nhân được chọn mẫu khi cĩ sỏi thận đường kích lớn nhất từ 10 – 25 mm, cĩ chỉ định lấy sỏi qua da miniPerc, chỉ cần một đường hầm vào thận và thời gian tán sỏi dự kiến khơng quá 2 giờ. Loại trừ các bất thường giải phẫu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị ổn, rối loạn đơng máu, tổng trạng bệnh nhân cĩ các bệnh nội khoa phức tạp đi và các trường hợp sỏi phức tạp địi hỏi tiếp cận nhiều đường nong, kích thước lớn hơn 25 mm. Tất cả các bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật tán sỏi qua da miniPerc bởi cùng một nhĩm phẫu thuật viên và tiến hành thận trọng. Chúng tơi sử dụng máy tán sỏi thận qua da của Karl Storz với kích thước của Amplatz là 16,5F hoặc 20,5F. Sau khi lấy sỏi, nếu thời gian tán sỏi khơng quá 2 giờ, khơng cĩ tổn thương đài bể thận nghiêm trọng, mất máu ít, khơng cần can thiệp lần sau; chúng tơi tiến hành khơng mở thận ra da và nhĩm cịn lại phải mở thận ra da. Qua đĩ, bước đầu đánh giá tính hiệu quả và tính an tồn của kỹ thuật tán sỏi qua da khơng mở thận ra da. Tính hiệu quả bao gồm: tỉ lệ sạch sỏi, thời gian nằm viện, thời gian phẫu thuật và tính an tồn: dùng thuốc giảm đau, tỉ lệ biến chứng theo than điểm Clavien – Dindo cải biên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 116 KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 9/2018 đến tháng 3/2019 tại khoa Niệu A và khoa Niệu C, Bệnh viện Bình Dân, nhĩm phẫu thuật đã thực hiện phẫu thuật trên 34 bệnh nhân thỏa điều kiện tiến hành nghiên cứu. Chúng tơi ghi nhận được những kết quả như sau: Về đặc điểm chung của bệnh nhân, chúng tơi ghi nhận cĩ tổng số 34 bệnh nhân. Trong đĩ tỉ lệ giới tính nam/nữ là: 23/11. Với độ tuổi trung bình là: 50,97 ± 11,53 (tuổi). Về tỉ lệ bên tiến hành phẫu thuật trái/phải: 22/12 (bệnh nhân). Kích thước sỏi lớn nhất trung bình là: 20,47 ± 4,27 mm. Trong đĩ cĩ 9/34 trường hợp là sỏi tái phát, đã cĩ tiền căn mổ mở lấy sỏi thận trước đây. Về độ ứ nước của thận ghi nhận: 7 trường hợp thận khơng ứ nước; 7 trường hợp thận ứ nước độ 1; 15 trường hợp thận ứ nước độ 2; 5 trường hợp thận ứ nước độ 3. Chúng tơi tiến hành thống kê và so sánh các chỉ số trên ở nhĩm bệnh nhân cĩ mở thận ra da và khơng mở thận ra da (Bảng 1). Bảng 1: So sánh các đặc điểm chung của nhĩm bệnh nhân mở thận ra da và khơng mở thận ra da Đặc điểm Mở thận ra da n = 11 Khơng mở thận ra da n = 23 p Tỉ lệ giới tính nam/nữ 9/2 14/9 Tuổi trung bình (tuổi) 51,55 ± 12,92 50,7 ± 11,1 p = 0,84 Bên phẫu thuật trái/phải 5/6 17/6 Kích thước sỏi lớn nhất (mm) 21,45 ± 4,61 20 ± 4,12 p = 0,36 Sỏi tái phát 2/11 7/23 p = 0,46 Độ ứ nước của thận (bệnh nhân) Khơng 1 2 3 Khơng 1 2 3 2 3 4 2 5 4 11 3 Trong quá trình phẫu thuật, chúng tơi đánh giá và quyết định khơng mở thận ra da với 23 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 67,64 % trường hợp. Trong đĩ cĩ khơng mở thận ra da kèm đặt thơng double J: 3/23 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ: 13,04% trường hợp. Cĩ 20/23 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 86,96% khơng mở thận ra da kèm khơng đặt thơng double J. Về lý do mở thận ra da của 11 trường hợp, chúng tơi ghi nhận: 3 trường hợp (36,36%) chảy máu nhiều trong phẫu thuật, 5 trường hợp (36,36%) nghi ngờ nhiễm khuẩn niệu, 3 trường hợp (27,27%) cịn sĩt sỏi. Về thời gian mổ trung bình là: 90 ± 23,1 phút. Về lượng máu mất, chúng tơi ghi nhận chỉ số Heamoglobin (Hgb) trung bình trước mổ là: 13,99 ± 1,71 g/dl. Chỉ số Hgb trung bình sau mổ là: 12,64 ± 1,41 g/dl. Chúng tơi tiến hành vào thận với đường vào ở đài dưới là 28 bệnh nhân và 6 bệnh nhân ở đài trên. Chúng tơi lựa chọn nguồn năng lượng tán sỏi với nguồn năng lượng siêu âm là 7/34 bệnh nhân và nguồn năng lượng laser với 27/34 bệnh nhân (Bảng 2). Tỉ lệ sạch sỏi ngay sau mổ qua C-arm là: 27/34, chiếm 79,41% trường hợp. Bảng 2: So sánh các đặc điểm trong quá trình phẫu thuật của nhĩm bệnh nhân mở thận ra da và khơng mở thận ra da Đặc điểm Mở thận ra da n = 11 Khơng mở thận ra da n = 23 p Thời gian phẫu thuật (phút) 99,55 ± 22,74 85,43 ± 22,31 p=0,096 Hgb trước phẫu thuật (g/dl) 14,71 ± 1,52 13,6 ± 1,75 p=0,78 Hgb sau phẫu thuật (g/dl) 12,76 ± 1,1 12,7 ± 1,55 p=0,904 Tỉ lệ sạch sỏi ngay sau phẫu thuật qua C-arm 6/11 21/23 p=0,048 Đường vào đài thận (bệnh nhân) Đài dưới: 7 Đài trên: 4 Đài dưới: 21 Đài trên: 2 Năng lượng tán sỏi (bệnh nhân) Siêu âm: 4/11 Laser: 7/11 Siêu âm: 3/23 Laser: 20/23 Về kết quả sau phẫu thuật chúng tơi ghi nhận tình trạng sốt sau phẫu thuật với 1/34 bệnh nhân, 1/34 bệnh nhân đau quặn thận sau mổ, tỉ lệ 2,94%. Khơng cĩ bệnh nhân nào bị rị nước tiểu và chảy máu sau mổ. Về thời gian rút thơng niệu quản và thơng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 117 niệu đạo: 53,65 ± 28,37 giờ. Chúng tơi ghi nhận thời gian nằm viện trung bình là: 99,53 ± 45,43 giờ. Về tỉ lệ sạch sỏi sau tái khám 2 tuần tới 1 tháng với cận lâm sàng siêu âm hệ tiết niệu và chụp phim X–quang hệ tiết niệu (KUB) là: 28/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 82,35%. Bảng 3: So sánh các đặc điểm sau phẫu thuật của nhĩm bệnh nhân mở thận ra da và khơng mở thận ra da Đặc điểm Mở thận ra da n = 11 Khơng mở thận ra da n = 23 p Sốt sau phẫu thuật (bệnh nhân) 0/11 1/23 p=0,49 Thời gian rút thơng niệu quản và thơng niệu đạo (giờ) 54,55±37,32 53,22±23,95 p=0,9 Thời gian nằm viện (giờ) 126,55±45,65 86,61±40,12 p=0,014 Sạch sỏi sau tái khám 2 tuần tới 1 tháng (bệnh nhân) 8/11 20/23 p=0,32 Trong nhĩm khơng mở thận ra da: thời gian sử dụng thuốc giảm đau: 100mg Péthidine: 22%; 50mg Péthidine: 13%; khơng dùng Péthidine: 65%. Tất cả bệnh nhân cĩ thể đi lại từ ngày thứ hậu phẫu thứ 2 và chỉ cần dùng paracetamol 0,5g uống (Bảng 3). Biểu đồ 1: Phân bố thời gian hậu phẫu giữa nhĩm khơng mở thận và cĩ mở thận ra da BÀN LUẬN Về tính hiệu quả như tỉ lệ sạch sỏi, thời gian nằm viện, thời gian phẫu thuật. Chúng tơi tiến hành so sánh về tỉ lệ sạch sỏi với một số tác giả (Bảng 4). Bảng 4: So sánh về tỉ lệ sạch sỏi với một số tác giả Tác giả Số trường hợp Tỉ lệ sạch sỏi (%) Desai (2013) 36 97,2 Datta (2015) 94 81 Wilhelm (2015) 25 92 Shah (2015) 22 81,8 Schoenthaler (2015) 30 84 Karakan (2016) 47 89,3 Chúng tơi (2018) 34 82.35 Tỉ lệ sạch sỏi (SFR: Stone free rate) của chúng tơi bước đầu cho thấy khơng thay đổi so với các tác giả về SFR 83,35%. Theo chúng tơi tỉ lệ này cĩ thể tăng lên theo đường cong học tập và quá trình tích lũy kinh nghiệm. Thời gian nằm viện kéo dài là do thủ tục bắt buộc về bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, thời gian hậu phẫu trung bình là 99,53 ± 45,43 giờ. Số trường hợp xuất viện sau phẫu thuật trong vịng 48 - 72 giờ của nhĩm khơng mở thận ra da là 14/23 (60,87%). Để đảm bảo tính khách quan chúng tơi để các bác sĩ niệu đánh giá hiệu quả qua việc rút thơng niệu quản kèm thơng niệu đạo. Sự kéo dài do kỹ thuật tương đối mới, bệnh nhân nằm rải rác ở nhiều khoa, một số bác sỹ lo lắng nên chưa dám cho rút thơng niệu đạo – niệu quản trong những ngày hậu phẫu thứ nhất và thứ hai. Đặc biệt là những ca đầu nghiên cứu nằm tại bệnh phịng của một bác sĩ chỉ cho rút thơng niệu quản và thơng tiểu sau 5 ngày. Thời gian phẫu thuật trung bình là 99,55 ± 22,74 phút trong đĩ nhĩm khơng mở thận ra da chỉ mất trung bình 85,43 ± 22,31 phút. Do đặt mục tiêu khơng mở thận nên chúng tơi chọn lựa kiểu tán sỏi vụn như bụi nên thời gian đầu cĩ thể kéo dài hơn và những trường hợp càng về sau càng rút ngắn dần. Tất cả các trường hợp chỉ cần tối đa 100mg Péthidine sau mổ từ 4-6 giờ, trong cĩ dùng 100mg Péthidine: 22%; 50mg Péthidine: 13%; khơng dùng Péthidine: 65%. Đây chủ yếu là thĩi quen của bác sĩ hồi tỉnh thường dùng Péthidine sau mổ. Tất cả bệnh nhân cĩ thể đi lại từ ngày thứ hậu phẫu thứ 2 và chỉ cần dùng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 118 paracetamol 0,5g uống. 65% trường hợp khơng cần dùng thuốc giảm đau hướng thần kinh trung ương sau mổ. Các ngày hậu phẫu cịn lại, bệnh nhân đều vận động sớm và chỉ cần dùng paracetamol uống từ hậu phẫu thứ hai. Chỉ cĩ 1 trong 34 trường hợp cĩ triệu chứng sốt sau mổ và chỉ cần dùng kháng sinh tĩnh mạch điều trị 1 tuần mà khơng cần bất cứ can thiệp thêm sau đĩ. Bệnh nhân lưu thơng niệu quản đến khi cĩ kết quả nuơi cấy vi khuẩn trong máu và nước tiểu âm tính. Bệnh nhân được rút thơng niệu đạo bàng quang kèm với thơng niệu quản khi sau 5 ngày và xuất viện sau 7 ngày. Ghi nhận 1 trường hợp đau quặn thận sau khi rút thơng niệu quản ngày thứ hai; chúng tơi tiến hành tầm sốt và ghi nhận kết quả âm tính với xét nghiệm về nhiễm khuẩn đường tiết niệu và đáp ứng tốt với điều trị piroxicam 20 mg sau 3 ngày. Sau đĩ, bệnh nhân được siêu âm kiểm tra khơng cịn thận ứ nước. Theo ghi nhận bệnh nhân sau tiểu ra máu cục thì hết đau và nhẹ nhàng hơn. Trong nhĩm 11 trường hợp phải mở thận ra da, các lí do gặp phải là: sĩt sỏi (3 TH), nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiết niệu (5 TH), chảy máu (3 TH). Với các trường hợp này cũng khơng cần can thiệp thêm trong các ngày hậu phẫu gần. Sỏi sĩt đường kính lớn nhất là 8 mm, được chỉ định điều trị nội khoa sau đĩ. Các trường hợp nghi ngờ nhiểm khuẩn niệu cĩ 3 trường hợp cấy nước tiểu sau mổ âm tính và 2 trường hợp cấy dương tính được điều trị theo kháng sinh đồ khơng ghi nhận biến chứng. Các trường hợp chảy máu tự cầm mà khơng cần dùng thuốc cầm máu sau đĩ. Trong 23 trường hợp khơng cần mở thận ra da, chỉ cĩ 1 trường hợp sốt và đáp ứng điều trị kháng sinh tĩnh mạch 1 tuần, 1 trường hợp đau quặn thận đáp ứng kháng viêm piroxicam 20mg trong 3 ngày. Như vậy cĩ thể kết luận khi đã quyết định khơng mở thận ra da thì tỉ lệ biến chứng rất thấp và chỉ cần điều trị nội khoa, chỉ ghi nhận 2/23 trường hợp xảy ra biến chứng độ II theo phân độ Clavien – Dindo cải tiến. Như vậy, việc mở thận ra da trong tán sỏi qua da miniperc cĩ thể lược bỏ nếu thỏa các điều kiện trước và trong mổ đã nêu mà khơng cần lo lắng về tính hiệu quả và an tồn cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Kỹ thuật tán sỏi qua da miniPerc khơng mở thận ra da bước đầu cho kết quả tốt trên những bệnh nhân lựa chọn (sỏi dưới 25 mm, một đường hầm vào thận, khơng cĩ biến chứng nghiêm trọng lúc mổ, thời gian mổ khơng quá 2 giờ, khơng bất thường giải phẫu, khơng sỏi phức tạp) với ưu thế khơng giảm tỉ lệ sạch sỏi, nhưng vẫn giảm đau tốt và xuất viện sớm. Chúng tơi sẽ tiếp tục mở rộng mẫu nghiên cứu cho ra các số liệu lớn hơn nhằm khẳng định chỉ định của mình. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alken P, Hutschenreiter G, Günther R, Marberger M (1981). “Percutaneous stone manipulation”. J Urol, 125:463–466. 2. Chan DY, Jarrett TW (2000). “Mini-percutaneous nephrolithotomy”. J Endourol, 14:269– 273. 3. Cormio L, et al (2013). “Exit strategies following percutaneous nephrolithotomy (PCNL): a comparison of surgical outcomes in the Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) PCNL Global Study”. World J Urol, 31:1239. 4. Desai MR, Kukreja RA, Desai MM, Mhaskar SS, Wani KA, Patel SH, et al (2004). “A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percutaneous nephrostolithotomy: Large bore versus small bore versus tubeless”. J Urol, 172:565– 567. 5. Fernstrưm I, Johansson B (1976). “Percutaneous pyelolithotomy: A new extraction technique”. Scand J Urol Nephrol, 10:257–259. 6. Garofalo M, et al (2013). “Tubeless procedure reduces hospitalization and pain after percutaneous nephrolithotomy: results of a multivariable analysis”. Urolithiasis, 41:pp.347. 7. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W (1955). “Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis”. J Am Med Assoc, 157:891–894. 8. Henriksson C, Geterud K, Grenabo L, Hedelin H, Nauclér J, Pettersson S, et al (1989). “Percutaneous renal and ureteric stone extraction: Report on the first 500 operations”. Scand J Urol Nephrol, 23:291– 297. 9. Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, Bishoff JT, Kavoussi LR, Jarrett TW (1998). “The ‘mini-perc’ technique: A less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy”. World J Urol,16:371–374. 10. Jones DJ, Russell GL, Kellett MJ, Wickham JE (1990). “The changing practice of percutaneous stone surgery: Review of 1000 cases 1981 -1988”. Br J Urol, 66:1–5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 119 11. Lee JY, et al (2017). “Intraoperative and postoperative feasibility and safety of total tubeless, tubeless, small-bore tube, and standard percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and network meta-analysis of 16 randomized controlled trials”. BMC Urol, 17:pp.48. 12. Lu Y, et al (2013). “Randomized prospective trial of tubeless versus conventional minimally invasive percutaneous nephrolithotomy”. World J Urol, 31:pp.1303. 13. Miller RA, Payne SR, Wickham JE (1984). “Review of accessories for percutaneous renal surgery”. Br J Urol, 56:577– 581. 14. Paul EM, Marcovich R, Lee BR, Smith AD (2003). “Choosing the ideal nephrostomy tube”. BJU Int, 92:672– 677. 15. Pietrow PK, Auge BK, Lallas CD, Santa-Cruz RW, Newman GE, Albala DM, et al (2003). “Pain after percutaneous nephrolithotomy: Impact of nephrostomy tube size”. J Endourol, 17:411– 414. 16. Segura JW (1989). “The role of percutaneous surgery in renal and ureteral stone removal”. J Urol, 141:780–781. 17. Wickham JE, Kellet MJ (1981). “Percutaneous nephrolithotomy”. Br Med J, 283:1571–1572. 18. Wickham JE, Kellett MJ (1981). “Percutaneous nephrolithotomy”. Br J Urol, 53:297– 299. 19. Wickham JE, Miller RA, Kellett M.J, Payne SR (1984). “Percutaneous nephrolithotomy: One stage or two?” Br J Urol, 56:582– 585. 20. Winfield HN, Weyman P, Clayman RV (1986). “Percutaneous nephrostolithotomy: Complications of premature nephrostomy tube removal”. J Urol, 136:77–79. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019