Kết quả bước đầu điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm bằng vi phẫu laser

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 174 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN TẦNG THANH MÔN GIAI ĐOẠN SỚM BẰNG VI PHẪU LASER Nguyễn Thành Tuấn*, Trần Phan Chung Thủy** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phương pháp vi phẫu bằng Laser qua đường miệng là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, có hiệu quả cao trong điều trị ung thư, cũng như bảo tồn chức năng. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi vi phẫu qua đường miệng bằng Laser CO2 trong điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn T1, T2 tại bệnh viện Tai Mũi Họng Tp. Hồ Chí Minh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có can thiệp. 30 bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn sớm (T1/T2N0M0) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được phẫu thuật cắt dây thanh bằng laser qua đường miệng bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2017. Kết quả: Đa số bệnh nhân là nam giới (96,7%), độ tuổi mắc bệnh chủ yếu là từ 51 đến 60 tuổi (43,3%). Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu là T1a (76,6%), chỉ có 1 trường hợp ở T2N0M0. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật theo type IV chiếm 76,7%. Biến chứng sau phẫu thuật chúng tôi gặp 3 trường hợp: 1 bệnh nhân nào bị chảy máu sau mổ tại diện cắt, 1 trường hợp mô hạt viêm và một trường hợp dính mép trước phải phẫu thuật lần 2. Chức năng hô hấp và chức năng nuốt được bảo tồn, không có trường hợp nào phải mở khí quản hay đặt ống nuôi ăn. Chức năng phát âm được bảo tồn đáng kể so với cắt thanh quản bán phần và cắt thanh quản toàn phần. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,4 ± 1,2 ngày. Có 1/30 trường hợp tái phát được cắt thanh quản toàn phần. Kết luận: Phương pháp vi phẫu ung thư thanh quản bằng Laser qua đường miệng là một phương pháp an toàn, ít xâm lấn, có hiệu quả cao trong điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm. Từ khóa: laser CO2, vi phẫu bằng Laser qua đường miệng, ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm. ABSTRACT FUNCTIONAL OUTCOMES AFTER ENDOSCOPIC CO2 LASER SURGERY OF EARLY GLOTTIC CARCINOMA Nguyen Thanh Tuan, Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 174 - 177 Background: Transoral laser microsurgery (TLM) is a minimally invasive, highly effective surgery for cancer, especially functional conservation. Objective: To study the application of transoral laser CO2 microsurgery for glottis cancer at T1, T2 Materials and Methods: Descriptive study of 30 early stages (T1/T2N0M0) glottis cancer patients scheduled to undergo transoral laser microsurgery from January 2016 until June 2017. Results: Most of the patients were male (96.7%), the age was mainly from 51 to 60 years (43.3%). The majority of patients were at T1a (76.6%), with only one case at T2N0M0. The majority of surgeries were type IV * Khoa Y – Đại Học Quốc Gia TP.HCM, ** BV Tai Mũi Họng TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Phan Chung Thủy, ĐT: 097 9917777. Email: drthuytranent@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 175 (76.7%). Regarding to complications after surgery we have 3 cases: 1 case of bleeding at the surgical field, 1 case of granuloma and 1 case revision surgery for detaching the adhesion of anterior commissure. Respiration and swallowing capacity were highly preserved, no case of tracheotomy or feeding tube. Pronunciation is preserved significantly compared to partial and total laryngectomy. Average postoperative hospitalization was 4.4 ± 1.2 days. One out of 30 cases of recurrence was performed total laryngectomy. Conclusion: TLM is a safe, minimally invasive and effective method in the treatment for early glottis cancer. Keywords: early glottis carcinoma, transoral laser microsurgery, carbon dioxide laser ĐẶT VẤN ĐỀ Thanh quản có vai trò quan trọng trong việc phát âm và hô hấp, do đó các phương pháp điều trị ung thư thanh quản luôn gắn với việc bảo tồn chức năng(4). Phương pháp vi phẫu bằng Laser qua đường miệng là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, có hiệu quả cao trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm, cũng như giúp bảo tồn chức năng thanh quản(1,2,5). Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi vi phẫu qua đường miệng bằng Laser CO2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 30 bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn sớm (T1/T2N0M0) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được phẫu thuật cắt dây thanh bằng laser qua đường miệng bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2017. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có can thiệp. Phương pháp thực hiện Tất cả đối tượng thuộc mẫu nghiên cứu được tiến hành hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng để chọn ra các đối tượng có đủ điều kiện nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu bằng cách lập phiếu thu thập số liệu ghi nhận lại các chỉ số nghiên cứu. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật - Cận lâm sàng: - Nội soi bằng ống soi mềm nhằm xác định. - Siêu âm vùng cổ tìm hạch. - Soi thanh quản trực tiếp: cho phép đánh giá tổn thương đại thể, đánh giá chính xác được buồng Morgagni, mép trước và hạ thanh môn, đồng thời tiến hành sinh thiết khối u để làm giải phẫu bệnh. - Sinh thiết khối u: chẩn đoán và phân loại mô học của khối u. - Tư vấn cho bệnh nhân trước mổ: giải thích cho bệnh nhân các tình huống có thể xảy ra về thay đổi phương pháp phẫu, các biến chứng, tai biến. - Điều trị ổn định các bệnh nội khoa đi kèm nếu có. Phẫu thuật phẫu cắt dây thanh bằng laser CO2 qua đường miệng - Phương pháp vô cảm: gây mê đặt ống nội khí quản. - Các bước tiến hành phẫu thuật: + Đặt soi treo thanh quản, đánh giá tổn thương dưới nội soi trực tiếp bằng các ống nội soi cứng 0o, 30o. + Lắp bộ gá vi chỉnh với kính hiển vi và kết nối với cánh tay khớp của hệ thống Laser. + Chuẩn bị các bước đảm bảo an toàn laser như đeo kính bảo vệ mắt cho BN và nhân viên, đặt bông thấm ướt vùng mặt, vùng quanh ống nội khí quản, hạ thấp FiO2 < 27%. Bật hệ thống Laser, chỉnh các thông số trên hệ thống. Soi treo bộc lộ đủ rộng vùng tổn thương, chỉnh kính hiển vi quang học, chỉnh hội tụ điểm tia laser, đặt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 176 bông ướt ở dưới thanh môn để bảo vệ ống nội khí quản và niêm mạc vùng kế cận. + Tiến hành cắt dây thanh theo phân loại các type phẫu thuật cắt dây thanh nội soi của Hội thanh quản Châu Âu(6), dùng laser đánh dấu giới hạn trước, sau và phía ngoài của phần u sẽ cắt bỏ, sau đó tiến hành cắt từ phía trước đến phía sau. + Cắt vùng rìa để làm sinh thiết, kiểm soát chảy máu, đánh giá lại diện cắt (trong trường hợp diện cắt rộng có thể cân nhắc mở khí quản dự phòng tình huống chảy máu sau mổ). Hậu phẫu - Thuốc: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau - Theo dõi, xử lý biến chứng. - Khám sau mổ đánh giá: + Nội soi thanh quản bằng ống mềm đánh giá diện cắt. + Theo dõi và xử trí bến chứng (nếu có): khó thở, chảy máu, tràn khí - Theo dõi kết quả mô học sau phẫu thuật của lát cắt rìa xem có phù hợp với kết quả sinh thiết tức thì: nếu khẳng định âm tính sẽ không phải can thiệp gì thêm, còn nếu kết quả là dương tính sẽ đánh giá để phẫu thuật cắt bỏ lại tổn thương hoặc xạ trị (7). - Thời gian hậu phẫu: trung bình 3-4 ngày. Tái khám theo dõi sau phẫu thuật Sẹo hẹp thanh quản. Tái phát tại chỗ. Di căn xa. Tỷ lệ sống còn. Trong 3 tháng đầu tiên: theo dõi định kỳ 1 tháng/lần. Trong các tháng tiếp theo: theo dõi định kỳ 3 tháng/lần. KẾT QUẢ Qua 30 bệnh nhân ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm được phẫu thuật laser qua đường miệng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng chúng tôi ghi nhận những kết quả sau: Về đặc điểm ch6ung của mẫu nghiên cứu: Đa số bệnh nhân là nam giới (96,7%), trong 30 bệnh nhân chỉ có 1 bệnh nhân là nữ. Tuổi trung bình bị mắc bệnh là 61,1 ± 9 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 42 tuổi, nhiều tuổi nhất là 81 tuổi; độ tuổi mắc bệnh chủ yếu là từ 51 đến 60 tuổi (43,3%). Về các yếu tố nguy cơ của ung thư thanh quản: Tiền căn hút thuốc lá chiềm đa số (93,3%), chỉ có 2/30 bệnh nhân không có tiền căn hút thuốc. Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. Đặc điểm Số lượng bệnh nhân N (tổng) Giới Nam 29 30 Nữ 1 Tuổi Trung bình 61 tuổi (42–81) Hút thuốc Có 28 30 Không 2 Giai đoạn T IA 23 30 IB 6 II 1 BÀN LUẬN Về đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều đi khám vì lý do khàn tiếng và đây cũng là triệu chứng cơ năng duy nhất. Phần lớn bệnh nhân đi khám bệnh kể từ khi bị khàn tiếng trong khoảng thời gian dưới 6 tháng (80%). Về giai đoạn ung thư thanh quản theo AJCC(3) Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu này đều ở giai đoạn T1N0M0, trong đó chủ yếu là giai đoạn T1a (76,6%), chỉ có 1 trường hợp ở giai đoạn T2N0M0. Về mô bệnh học Kết quả đánh giá mô bệnh học của 30 bệnh nhân UTTQ cho thấy, toàn bộ số bệnh nhân này đều có tổn thương ác tính dạng carcinoma tế bào gai (100%). Trong đó, grad 2 chiếm đa số (56,7%). Về phương pháp phẫu thuật laser Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành phẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 177 thuật cắt bỏ tổn thương ung thư theo phân loại các type phẫu thuật cắt dây thanh nội soi của Hội thanh quản Châu Âu. Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật theo type IV chiếm 76,7%. 6 bệnh nhân được phẫu thuật theo type Va, chiếm 20%. 1 bệnh nhân được phẫu thuật theo type Vb chiếm 3,3% Về biến chứng Bảng 2. Biến chứng phẫu thuật Laser CO2. Biến chứng N Trong phẫu thuật Chảy máu 2 Hậu phẫu Chảy máu 1 Lâu dài Mô hạt viêm 1 Dính mép trước 1 Biến chứng trong phẫu thuật chúng tôi gặp 2 trường hợp chảy máu vết mổ (6,7%). Trong đó 1 bệnh nhân bị chảy máu khi cắt bỏ tổn thương ở 1/3 sau dây thanh và 1 bệnh nhân chảy máu sau cắt băng thanh thất. Cả 2 bệnh nhân đều được cầm máu bằng đốt điện bề mặt diện cắt. Biến chứng sau mổ Theo dõi sau phẫu thuật thì có 1 bệnh nhân nào bị chảy máu sau mổ tại diện cắt băng thanh thất được cầm máu bằng đốt điện, 1 trường hợp mô hạt viêm và một trường hợp dính mép trước phải phẫu thuật lần 2, không có bệnh nhân nào bị khó thở hay phải mở khí quản. Về kết quả điều trị Chức năng hô hấp và chức năng nuốt Được bảo tồn tối đa, không có trường hợp nào phải mở khí quản hay đặt ống nuôi ăn. Chức năng phát âm Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường khó khăn khi phát âm to, phải gắng sức để phát âm, phần lớn hồi phục sau 1-3 tháng. 26/30 (86,7%) bệnh nhân hài lòng với chất giọng sau phẫu thuật laser thanh quản, chức năng phát âm được bảo tồn đáng kể so với cắt thanh quản bán phần và cắt thanh quản toàn phần. và cắt thanh quản bán phần. Thời gian nằm viện sau mổ Số ngày nằm viện điều trị hậu phẫu trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 4,4 ± 1,2 ngày. Bệnh nhân được ra viện sau khi đã nội soi kiểm tra vết mổ lành tốt, không có nguy cơ chảy máu, không khó thở. Tỉ lệ tái phát Tính đến thời điểm báo cáo có 1/30 trường hợp vi phẫu laser thanh quản tái phát được cắt thanh quản toàn phần. KẾT LUẬN Phương pháp vi phẫu ung thư thanh quản bằng Laser qua đường miệng là phương pháp có hiệu quả cao, lấy u triệt để đảm bảo lát cắt rìa âm tính, cũng như giúp bảo tồn các chức năng quan trọng hô hấp, phát âm, nuốt. Bên cạnh, phẫu thuật qua đường miệng còn có lợi thế về chi phí cũng như thời gian điều trị nhờ thời gian nằm viện ngắn hơn và bệnh nhân hồi phục sau mổ nhanh hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blakely BW et al. (2009). Response to: The role of tonsillectomy in reducing pharyngitis: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 141:155-6. 2. Caicedo-Granados E et al (2013). Oncologic and Functional Outcomes of Partial Laryngeal Surgery for Intermediate-Stage Laryngeal Cancer. Otolaryngol Head Neck Surg, 148(2): 235-42. 3. Edge SB and Compton CC (2010). The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol, 17(6): 1471-4. 4. Flint PW, Haughey BH et al. (2014). Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Head and Neck Surgery. Elsevier Health Sciences. 5. Hartl DM et al (2011). Evidence-based review of treatment options for patients with glottic cancer. Head Neck. 33(11): 1638-48. 6. Remacle M, Van Haverbeke C, Eckel H et al (2007). Proposal for revision of the European Laryngological Society classification of endoscopic cordectomies. Eur Arch Otolaryngol, 264(5):499-504. 7. Sigston E, de Mones E, Babin E et al (2006). Early-stage glottic cancer: oncological results and margins in laser cordectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 132(2):147-52. Ngày nhận bài báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018