Kết quả bước đầu điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em bằng Laser Excimer theo phương pháp Lasik – Tôn Thị Kim Thanh

56 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ LỆCH KHÚC XẠ Ở TRẺ EM BẰNG LASER EXCIMER THEO PHƯƠNG PHÁP LASIK TÔN THỊ KIM THANH, LÊ THUÝ QUỲNH, TRẦN THỊ THU THUỶ VÀ CS Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Đánh giá kết quả bước đầu điều trị 6 mắt của 6 bệnh nhân trẻ em tuổi từ 8 đến 15 có lệch khúc xạ giữa 2 mắt trên 6 D (tính theo tương đương cầu) bằng Laser Excimer theo phương pháp LASIK tại bệnh viện Mắt Trung ương. Sử dụng máy Laser Excimer Nidek EC - 5000 CXIII. Tạo vạt GM dầy 130 micromet. Bắn laser lên nhu mô giác mạc theo thông số khúc xạ cần chỉnh. Sau phẫu thuật bệnh nhân được khám lại định kì ngày thứ 1, 2; 1 tuần, 1 tháng sau mổ. Kiểm tra bao gồm đo khúc xạ, thị lực không kính, khám sinh hiển vi. Sau mổ cho thấy kết quả khá tốt về thị lực cũng như giảm được mức độ cận thị, loạn thị cao. Ngoài ra không gặp biến chứng nào. Cụ thể: Trước mổ khúc xạ tính theo tương đương cầu (SE) trung bình là -10,3D (từ –7,5D đến –13D) sau mổ tính theo tương đương cầu là +0,7D. Thị lực không kính trước mổ trung bình là ĐNT 1,66m sau mổ tăng lên trung bình là 3,7/10. Tật khúc xạ là 1 trong những bệnh rất hay gặp trong nhãn khoa, đặc biệt ở trẻ em. Số trẻ em có tật khúc xạ đến khám ở Bệnh viện Mắt TƯ ngày càng nhiều. Theo điều tra của Viện Mắt - Viện khoa học giáo dục năm 1980 tỷ lệ cận thị ở học sinh phổ thông là 5%. Điều tra của trung tâm mắt Hà Nội 1998 tỉ lệ cận thị ở học sinh tiểu học là 10,3%, PTCS là 15,9%, PTTH là 20,2%. Và theo thống kê tại phòng khám Viện Mắt trung ương năm 1999 có 34.340 lượt người tới khám khúc xạ - chiếm khoảng 30% tổng số bệnh nhân tới phòng khám, trong đó 70% là trẻ em [1]. Điều đó chứng tỏ nhu cầu khám chữa bệnh về khúc xạ rất lớn. Đa số bệnh nhi đều được chẩn đoán và điều trị theo phương pháp truyền thống là cấp đơn kính, đeo kính gọng phù hợp để đạt được thị lực tốt hơn. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhi có lệch khúc xạ giữa 2 mắt - chiếm tỉ lệ 2,4% số trẻ bị tật khúc xạ [2]. Nhưng nếu lệch khúc xạ cao (thông thường trên 3D) trẻ không thể đeo được kính gọng, vì 2 mắt chỉ đeo kính lệch số được khoảng 2-3 diop, nếu cao hơn trẻ sẽ bị chóng mặt, nhức đầu. Đối với những mắt lệch khúc xạ cao đeo kính gọng đủ số còn gây hiện tượng hình ảnh không đều giữa 2 mắt. Có 1 giải pháp khác để giải quyết tình trạng trên là trẻ có thể đeo kính tiếp xúc. 57 Nhưng với điều kiện khí hậu nóng ẩm, bụi bặm của Việt Nam có thể gây viêm nhiễm mắt nếu đeo kính tiếp xúc trong thời gian dài, cùng với việc tháo lắp kính khá phức tạp nhất là đối với trẻ em... nên kính tiếp xúc hiện không được dùng cho trẻ em. Nhược thị là một nguyên nhân thường gặp ở trẻ em do mắt bị lệch khúc xạ cao không được chỉnh kính đúng để đạt thị lực tốt hơn, khi lớn lên có chỉnh kính cũng không tăng được thị lực. Trong 60 trẻ tập nhược thị tại khoa nhi- Viện mắt trong 2 năm 1998-2000 có 40 trẻ có lệch khúc xạ trên 3D (từ 3,25D đến 8D) với mức độ nhược thị có thị lực dưới 1/10 chiếm 36,67%, nhược thị có thị lực <4/10 chiếm 93,33% [3]. Những trẻ này sau tập nhược thị đạt thị lực tốt hơn nhưng có khó khăn là đại đa số không dung nạp được kính lệch để đeo do đó sau thời gian tập nhược thị trẻ sẽ tái nhược thị. Gần đây việc nghiên cứu áp dụng phẫu thuật Laser Excimer để điều trị cận thị có lệch khúc xạ cao giữa 2 mắt cho trẻ em đã được một số nước tiên tiến trên thế giới như Mỹ [4,5,6], Canada [7], Cộng hòa Séc [8], Brazin [9], Ai-len [10] áp dụng. Họ đã thực hiện phẫu thuật này cho nhiều mắt trẻ em (đa số trong lứa tuổi từ 7 đến 16 tuổi, tuổi ít nhất được phẫu thuật là 2 tuổi) bị lệch khúc xạ cao và đều đưa ra kết luận phẫu thuật Laser Excimer thực hiện an toàn và đạt hiệu quả ở trẻ em lệch khúc xạ cao khi mà chữa theo tập quán cũ - đeo kính - bị thất bại, giảm được tật khúc xạ, nâng cao thị giác 2 mắt, cải thiện nhược thị. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ áp dụng phương pháp LASIK vì so với PRK thì LASIK có ưu thế hơn hẳn, không đau sau mổ, có thể điều trị được tật khúc xạ cao mà không gây đục giác mạc sau mổ; đạt được kết quả thị lực sau mổ nhanh hơn. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Những bệnh nhân trẻ em từ 7-15 tuổi bị chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt ít nhất trên 6D mà không thể đeo được kính. 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có các bệnh cấp tính họăc mãn tính tại mắt (như viêm kết, giác mạc, viêm màng bồ đào, sẹo giác mạc, giác mạc hình chóp...) Những bệnh nhân có bệnh lý toàn thân không cho phép phẫu thuật hoặc những trẻ bé chưa phối hợp gây tê để mổ. Những trẻ gia đình không chấp nhận phải đeo kính sau mổ, tăng số kính sau mổ hoặc có thể phải bắn laser bổ xung sau này khi mắt đã mổ tăng số kính, cũng như những trẻ mà gia đình không có điều kiện chăm sóc và khám lại định kì sau mổ. 2. Phương pháp: 2.1. Phương tiện nghiên cứu: Máy Laser EC.5000 CXIII của hãng NIDEK Nhật Bản - là máy thế hệ mới nhất sản xuất năm 2005 - với đầu microkeratome tạo vạt giác mạc dày 130 hoặc 160 micro mét với đường kính vạt là 9mm. 58 2.2. Khám nghiệm trước mổ: Đo thị lực không kính. Đo khúc xạ có và không liệt điều tiết. Thử kính theo khúc xạ. Tập nhược thị. Khám phát hiện lác, đo Synophthopho, đánh giá thị giác 2 mắt. Khám sinh hiển vi để phát hiện những bất thường tại mắt. Soi đáy mắt. Làm OPD (vẽ bản đồ giác mạc...). Làm siêu âm, điện võng mạc. Xét nghiệm máu (HBsAg, HIV). 2.3. Phương pháp điều trị: Gây tê tại chỗ bằng thuốc tra Dicain trước mổ 3-4 lần cách nhau 5 phút. Đặt vành mi. Tạo vạt giác mạc bằng đầu microkeratome với độ dầy 130 micromet. Lật vạt giác mạc lên. Bắn laser lên nhu mô giác mạc theo số khúc xạ cần chỉnh. Rửa nhu mô giác mạc. Đậy lại vạt giác mạc, thấm khô. Đặt kính tiếp xúc. Kết thúc phẫu thuật bệnh nhân được tra 1-2 giọt dung dịch Ciloxan và Indocollyre. 2.4. Hậu phẫu: Bệnh nhân được tra dung dịch kháng sinh Ciloxan 4 lần/ngày; dung dịch Indocollyre 4 lần/ngày. Từ ngày hậu phẫu thứ 2 sẽ được tra thêm dung dịch Flumetholon 0,1% 4 lần/ngày. Các thuốc này được tra trong vòng 2-3 tuần sau mổ. Bệnh nhân được khám lại định kì vào ngày thứ 1,2 sau mổ, sau 1 tuần và 1, 3, 6, 12, 36 tháng. 2.5. Phương pháp đánh giá: Bệnh nhân được kiểm tra tình trạng vết mổ (sinh hiển vi): Vạt giác mạc phẳng hay nhăn hoặc xô lệch vạt; Thẩm lậu ở diện cắt giác mạc (sands of Sahara) Thị lực không kính (vì thời gian theo dõi sau mổ ngắn (1 tháng) nên chúng tôi chưa đặt vấn đề thị lực có kính sau mổ). Kiểm tra thị lực vào ngày thứ 2, 1 tuần, 1 tháng sau mổ, đo khúc xạ máy sau mổ 1 tháng. (Từ tháng thứ 2 sau mổ bệnh nhân sẽ được thử thị lực có và không kính, đo khúc xạ liệt điều tiết, đo độ dầy giác mạc, bản đồ giác mạc... Bệnh nhân sẽ được tiếp tục điều trị nhược thị bằng bịt mắt tốt, đồng thời tập thị giác 2 mắt.) KẾT QUẢ 1. Tuổi: Tuổi trung bình của các bệnh nhân là: 12,2 tuổi (từ 8- 15 tuổi). 2. Giới: Trong 6 bệnh nhân có: 4 nam và 2 nữ. 3. Vạt giác mạc: Sau mổ cả 6 mắt vạt giác mạc đều phẳng, không có trường hợp nào vạt bị nhăn hoặc xô, cũng như không có thẩm lậu ở diện cắt giác mạc. 4. Khúc xạ trước và sau mổ: Bảng 1: Khúc xạ trước và sau mổ Trung bình Trước mổ (n=6) Sau mổ 9 (n=6) Khúc xạ tính theo tương đương cầu (SE) -10,3D +0,7 D Thị lực không kính ĐNT 1,66m 3,7/10 59 Thị lực có kính 2/10 Chưa có số liệu Khúc xạ tính theo tương đương cầu (SE) trung bình trước mổ là -10,3D sau mổ là: +0,7D. Khúc xạ tính theo tương đương cầu được chữa trung bình là: -11D 5. Thị lực trước và sau mổ: Thị lực không kính trước mổ là: ĐNT 1m có 4 bệnh nhân, ĐNT 2m có 1 bệnh nhân, ĐNT 4m có 1 bệnh nhân, sau mổ thị lực thấp nhất không kính là 2/10 cao nhất đạt được 6/10. Sau mổ thị lực không kính tăng lên ít nhất 1 hàng so với thị lực tốt nhất có kính trước mổ. Bảng 2: Thị lực trước và sau mổ Thị lực Có kính trước mổ Không kính sau mổ 1/10 3 0 2/10 1 2 3/10 2 1 4/10 0 1 5/10 0 1 6/10 0 1 6. Thị giác 2 mắt: 4/6 bệnh nhân không có hợp thị. Vì thời gian theo dõi ngắn nên chúng tôi chưa đánh giá được chức năng thị giác 2 mắt sau mổ. 7. Độ lác: Trước mổ có 2 /6 bệnh nhân có độ lác đo theo Synophthopho là +5o vì độ lác ít, chúng tôi chưa xử trí gì, sẽ theo dõi lâu hơn. 8. Biến chứng: Không có biến chứng nặng như vạt bị cắt giữa chừng hoặc đứt vạt trong mổ. Sau mổ không có ca nào vạt bị nhăn cũng như viêm nhiễm sau mổ. BÀN LUẬN 1. Tuổi: Trong nghiên cứu, tuổi từ 8 - 15 tuổi. Đây là lứa tuổi đủ lớn để có thể phối hợp mổ gây tê. 2. Kết quả về khúc xạ: Qua kết quả cho thấy mức độ điều chỉnh giảm được độ khúc xạ theo tương đương cầu là rất khả quan, điều chỉnh tốt được số khúc xạ khá lớn, giảm trung bình được –11D (từ trung bình –10,3 xuống +0,7D). Với kinh nghiệm của các nhà phẫu thuật laser trên thế giới thì số khúc xạ viễn nhẹ sau mổ là rất tốt để sau 3 - 6 tháng sau mổ mắt trở về chính thị. Trong 6 bệnh nhân trên có 4 bệnh nhân 1 mắt bình thường (thị lực 8-10/10), mắt kia bị cận thị cao hoặc cận loạn cao và được mổ. 2 bệnh nhân còn lại 1 mắt cận thị nhẹ (-1 và -1,25D), mắt kia cận nặng, 60 và bệnh nhân đã được mổ mắt có cận cao hơn. 3. Thị lực không kính trước và sau mổ: Thị lực được cải thiện rõ, tăng ở tất cả các mắt được mổ. Thị lực không kính sau mổ tăng hơn thị lực có kính trước mổ ít nhất là 1 hàng, có bệnh nhân tăng thêm được 3 hàng, cho thấy ưu thế của phẫu thuật laser. 4. Biến chứng: Tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật với thuốc tê tại chỗ, các cháu phối hợp tương đối tốt. Cũng cần phải nói thêm rằng với ưu thế của máy có hệ thống Eye tracker nên giúp ích đắc lực cho việc bắn laser đúng tâm. Không có biến chứng nặng như vạt bị cắt giữa chừng hoặc đứt vạt trong mổ. Sau mổ không có ca nào vạt bị nhăn cũng như viêm nhiễm sau mổ. 5. Vấn đề tập nhược thị trước mổ: 4/6 bệnh nhân được tập nhược thị trước mổ bằng cách bịt mắt tốt 6-8 giờ/ngày, mắt kia đeo đúng số kính theo tật khúc xạ trong thời gian 2-3 tháng - tuy nhiên sau tập thị lực tăng ít, chỉ đạt 1-3/10 (do đeo kính dầy bệnh nhân khó chịu), trong đó có 1 bệnh nhân đã tập nhược thị từ 3 năm nay, nhưng mỗi năm chỉ bịt mắt tập được 1-2 tháng hè, cháu tập không đều, ngày có, ngày không, sau đó vào năm học cháu không chịu bịt mắt nữa nên thị lực có kính trước mổ chỉ được 1/10. Tập nhược thị là một vấn đề lớn vì bệnh nhân và gia đình không kiên trì để tập trong thời gian dài được, và do họ nhận thấy kết quả sau tập là rất bấp bênh, cho nên chúng tôi nhận thấy lựa chọn tiếp theo cho những bệnh nhân có lệch khúc xạ cao mà không thể đeo được kính gọng cũng như kính tiếp xúc là phẫu thuật bằng Laser Excimer. Sau mổ 1 tháng có 3 cháu được hướng dẫn tập nhược thị. Chúng tôi nhận thấy sau mổ thị lực tăng lên rõ, khi tập các cháu không phải đeo kính dầy nữa, nên cả bệnh nhân và gia đình đều hào hứng tập - hy vọng sẽ đạt kết quả tốt hơn. 6. Cảm giác chủ quan: Tất cả bệnh nhân và gia đình các cháu đều rất phấn khởi với thị lực đạt được sau mổ. Trút bỏ được gánh nặng lo lắng về bệnh tật của con em mà trước đây chưa có cách điều trị đạt hiệu quả. KẾT LUẬN Trẻ em bị lệch khúc xạ giữa 2 mắt mà không thể đeo được kính gọng cũng như không dung nạp được kính tiếp xúc, từ đó có thể gây ra nhược thị. Nay phẫu thuật khúc xạ bằng Laser Excimer theo phương pháp LASIK được đánh giá là phương pháp an toàn, thực hiện được ở trẻ em, mang lại hiệu quả, chữa lệch khúc xạ giữa 2 mắt, cho kết quả thị lực tốt bằng hoặc tốt hơn thử kính trước mổ. Đây là niềm vui sướng rất lớn đối với các cháu, đặc biệt là cha mẹ chúng. Tuy nhiên phẫu thuật mới được triển khai nên số lượng bệnh nhân còn rất khiêm tốn, thời gian theo dõi còn ngắn (1 tháng sau 61 mổ), vì vậy cần có thời gian dài để theo dõi. Đồng thời sau này với thời gian theo dõi dài hơn chúng tôi sẽ đánh giá thêm nhiều thông số hơn và mở rộng điều trị gây mê cho những trẻ có chỉ định mổ như trên nhưng không phối hợp để mổ gây tê. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. NGUYỄN XUÂN HIỆP: Tật khúc xạ: Một nguyên nhân chính gây giảm thị lực tại Việt Nam và các nước trong khu vực. Nội san Nhãn khoa. Viện Mắt 2000, Số 3: 94-96. 2. TONG L., SAW SM., CHIA KS., TAN D.: Anisometropia in Singapore School children. Am. J. Ophthalmol 2004, 137(3): 497-99. 3. ĐỖ QUANG NGỌC, VŨ THỊ BÍCH THUỶ: Nhận xét kết quả điều trị nhược thị do lệch khúc xạ. Nội san Nhãn khoa,Viện Mắt 2001,5: 24-35. 4. PAOLO NUCCI, ARLENE V. DRACK: Refractive Surgery for Unilateral High Myopia in Children. J AAPOS 2001, 5:348-351. 5. EVELYN A. PAYSSE, M. BOWES HAMILL, MOHAMET A.W. HUSSEIN, DOUGLAS D. KOCH: Photorefractive keratectomy for Pediatric Anisometropia: Safety and Impact on Refractive Erro, Visual Acuity, and Stereopsis. Am. J. Ophthalmol 2004,138: 70-78. 6. CHRISTOPHER B. PHILLIPS, THOMAS C. PRAGER, MPH, GLYNETT Mc CLELLAN, COT, HELEN A. MINTZ-HITTNER: Laser in situ keramileusis for treated anisometropic amblyopia in awake, autofixating pediatric and aldolescent patients. J.Cataract Refract Surg 30, Dec 2004: 2522-28. 7. ASTLE WF., HUANG PHẪU THUẬT., ELLS AL., COX RG, DESCHENES MC., VIBERT HM.: Photorefractive keratectomy in children. J. Cataract Refract Surg 2002, 28: 932-41. 8. AUTRATA R., REHUREK J.: Clinical results of excimer laser photorefractive keratectomy for high myopic anisometropic in children: four-year follow-up. J. Cataract Refract Surg 2003, 29: 694-702. 9. NASSARALLA BR., NASSARALLA JR.: Laser in situ keratomileusis in children 8 to 15 years old. J. Refract Surg. 2001 Sep –Oct,17(5): 519-24. 10. M O' KEEFE AND L. NOLAN: LASIK in children. Br. J. Ophthalmol 2004, 88: 19-21.