Kết quả bước đầu can thiệp nội mạch điều trị suy cầu nối thông động tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 170 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ SUY CẦU NỐI THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Trần Minh Hiền*, Nguyễn Đình Luân*, Bùi Khắc Vũ*, Phương Xuân Học*, Nguyễn Duy Hoài Nam* TÓM TẮT Tổng quan: Can thiệp nội mạch với lợi thế xâm lấn tối thiểu, tỉ lệ thành công cao, giúp kéo dài tuổi thọ của cầu nối thông động tĩnh mạch (CNTĐTM) là xu hướng và khuyến cáo hàng đầu trong điều trị các vấn đề liên quan đến rối loạn chức năng CNTĐTM. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ thành công về lâm sàng và kĩ thuật của can thiệp nội mạch điều trị suy cầu nối động tĩnh mạch (CNTĐTM). Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, phân tích dữ liệu của 31 bệnh nhân suy CNTĐTM được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch ở đơn trung tâm. Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu có 31 trường hợp (trường hợp) thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh với 18 trường hợp suy cầu nối nguyên phát và 23 trường hợp thứ phát, gồm 20 nữ (64,5%) và 11(35,5%) nam. Tuổi trung bình là 60,0 ± 12,8 (30 - 87t). Thành công kĩ thuật đạt 80,6%, thành công lâm sàng đạt 90%. Lưu lượng trung bình của CNTĐTM trước can thiệp là 199,5 ± 152,5 ml/phút. Lưu lượng trung bình của CNTĐTM trong vòng 1 tuần sau can thiệp đạt 760 ± 343,0 ml/phút. Không có trường hợp nào tử vong hoặc biến chứng nặng liên quan can thiệp nội mạch. Kết luận: Can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị suy cầu nối thông động tĩnh mạch hiệu quả cho nhiều bệnh nhân suy cầu nối nhằm tránh phải mổ lại, giảm thời gian phụ thuộc ống dẫn (catheter) và các biến chứng liên quan do sử dụng catheter kéo dài. Từ khóa: Bệnh thận giai đoạn cuối, suy cầu nối thông động tĩnh mạch, nong tạo hình mạch máu, can thiệp nội mạch, ống dẫn. ABSTRACT EARLY RESULTS OF ENDO-VASCULAR INTERVENTION TO TREATARTERIO-VENOUS FISTULAR FAILURE IN END-STAGE RENAL DISEASE PATIENTS Tran Minh Hien, Nguyen Đinh Luan, Bui Khac Vu, Phuong Xuan Hoc, Nguyen Duy Hoai Nam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6 - 2018: 170 – 175 Objectives: Endo-vascular intervention is trend and first choice treatment for arterio-venous fistular (AVF) failure due to its high success rate, minimal invasive advantage and potential lifespan-expending. The study dertermine the clinical success rate and the technique success rate of revascularization procedure for AVF failure treatment. Methods: Thirty one patients with 31 AVFs treated by endo-vascular intervention was enrolled in the retrospective study in a single center. Results: In thirty one AVFs cases met the selected criteria, primary and secondary failure was found in respectively 18 cases, 23 cases including 20 females (64.5%) and 11 males (35.5%). The mean age was 60.0 ± 12.8 (30 - 87). Technical success achieved 80.6%, clinical success rate reached 90%. The average flow volume of pre- *Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Đơn vị X Quang can thiệp - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.Trần Minh Hiền ĐT: 0977266374 Email: drtranminhhien@gmailcom Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 171 intervention was 199.5 ± 152.5 ml / min. The average flow volume of post- intervention was 760 ± 343.0 ml / min. There was no death or serious complications related to procedures. Conclusion: Endo-vascular intervention is an effective method for treating AVF failure in many patients to avoid reoperation, reduce in catheter-dependent time and related complications of long term catheter using. Key words: End stage renal disease, arterio venous fistular failure, angioplasty, endovascular treatment, catheter. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận giai đoạn cuối (BTGĐC) và lọc máu chu kỳ hiện nay đã trở thành một vấn đề cấp thiết có tính toàn cầu. Tại Mỹ, số liệu thống kê năm 2005 cho thấy có 485,000 bệnh nhân phải lọc máu chu kỳ. Ngay cả những trường hợp có cơ hội được ghép thận, chiếm khoảng 10% các trường hợp BTGĐC, thì thời gian chờ ghép thận trung bình là 2 năm và tất nhiên trong thời gian đó những bệnh nhân này vẫn phải lọc máu chu kỳ(11). Lọc máu chu kỳ có thể được thực hiện qua ống dẫn (catheter) trung tâm, qua các cầu nối thông động tĩnh mạch (CNTĐTM) nhân tạo hoặc cầu nối thông động tĩnh mạch (CNTĐTM) tự thân. Theo nhiều tác giả, hiện nay CNTĐTMtự thân vẫn được coi là giải pháp tối ưu nhất, phổ biến nhất. CNTĐTM tự thân được hình thành bằng phẫu thuật tạo ra sự thông thương trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch. Do vậy đặc điểm về cấu trúc và huyết động của CNTĐTM không giống như một động mạch hay một tĩnh mạch điển hình. Một điều cần chú ý rằng, CNTĐTM không phải là một cấu trúc mạch máu có tuần hoàn “bình thường”, mà thực tế thì đây là một dạng tuần hoàn “bệnh lý”, thông trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch được chủ động tạo ra nhằm mục đích lọc máu chu kỳ. Trên cơ sở như vậy, tuổi thọ của một CNTĐTMcần được duy trì càng lâu càng tốt, chứ không phải tạo ra càng nhiều CNTĐTMtrên cơ thể người bệnh càng tốt. Bởi vì việc tạo ra càng nhiều CNTĐTM, tức tạo ra nhiều vòng tuần hoàn bệnh lý thì cơ thể người bệnh càng dễ bị tổn thương, càng phát sinh nhiều biến chứng, đặc biệt là đối với mô mềm. Kĩ thuật can thiệp nội mạch sửa chữa CNTĐTM với lợi thế xâm lấn tối thiểu, tỉ lệ thành công cao, giúp kéo dài thời gian sử dụng của cầu nối đang là xu hướng và trở thành khuyến cáo hàng đầu trong điều trị các vấn đề liên quan đến rối loạn chức năng CNTĐTM ở các bệnh nhân chạy thận định kì. Trong khi đó, tại Việt Nam, khái niệm về kĩ thuật này vẫn còn rất mới mẻ. Kĩ thuật muốn thực hiện được cần có trang thiết bị hiện đại, chuyên môn sâu và một rào cản không nhỏ là chi phí điều trị. Do đó, thông qua các tiêu chí về thành công kĩ thuật, lâm sàng, chúng tôi thực thiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ngắn hạn của kĩ thuật can thiệp nội mạch trong sửa chữa cầu nối chạy thận tại tại cơ sở. Do tình hình thực tế tại bệnh viện, bước đầu chúng tôi chỉ xét đến việc can thiệp cho những bệnh nhân có CNTĐTM tự thân. Trong tương lai, nếu đề tài thành công, chúng tôi hy vọng có thể phát triển và mở rộng kĩ thuật cho nhiều trung tâm với các vấn đề liên quan đến CNTĐTM tự thân và nhân tạo. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu, báo cáo 31 ca bệnh phù hợp tiêu chuẩn chọn trong khoảng thời gian từ 7/2016 đến 10/2017. Kỹ thuật can thiệp nội mạch Được thực hiện trên máy chụp mạch số hóa xóa nền ( siemensAzee) bởi 2 bác sĩ điện quang can thiệp với kinh nghiệm hơn 1500 thủ thuật can thiệp mạch máu.Tất cả các trường hợp được tiến hành dưới gây tê tại chổ. Trong quá trình can thiệp, dhparin 70UI/kg được truyền vào tĩnh mạchTùy theo vi trí và mục đích can thiệp mà có thể mở đường vào lòng mạch theo vị trí hay chiều dòng chảy (xuôi dòng, ngược dòng). Sử dụng bộ kim chọc siêu nhỏ 21G chọc vào lòng mạch dưới hướng dẫn siêu âm trong trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 172 mạch nhỏ, khó khăn khi chọc bằng kim thường. Đặt ống 6F đến 8F vào lòng mạch thường quy.Dùng ống thông, dân dẫn và vi ống thông, vi dây dẫn để đi qua vị trí hẹp - tắc lòng mạch.Các tổn thương hẹp hoặc tắc mãn được nong trước tiên bằng bóng bán cứng hoặc cứng với mục tiêu hẹp tồn lưu không quá 30% (Hình 1), giá đỡ không phủ hoặc có lớp áo phủ được sử dụng nếu nong bóng thất bại hoặc có biến chứng chảy máy, vỡ mạch (Hình 2). Dụng cụ hút, phá huyết khối được sử dụng cho trường hợp huyết khối cấp trong lòng mạch. Hình 1: Trường hợp suy cầu nối thông động tĩnh mạch được can thiệp a. Tắc tĩnh mạch bản lề (mũi tên). b. Tĩnh mạch bản lề được nong với ống thông mang bóng l c. AVF đạt trưởng thành sau can thiệp lần 2 Hình 2: Trường hợp huyết khối AVF a. Huyết khối trên siêu âm (mũi tên). b. Hút và tạo hình lại lòng mạch bằng bóng (mũi tên). c. Vỡ mạch sau nong bón., d. Cầm máu bằng bóng. e. Tái hẹp. f. Tái thông hoàn toàn sau đặt giá đỡ (stent). Đánh giá và nhận định kết quả Thành công kĩ thuật Hẹp tồn lưu <= 30%. Thành công lâm sàng Thực hiện ít nhất 1 lần lọc máu bình thường trên cầu nối. Suy CNTĐTM nguyên phát Không thể sử dụng để lọc máu hoặc thất bại khi lọc máu trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật tạo. a b c b c f \ e d a Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 173 Suy CNTĐTM thứ phát Không thể sử dụng được sau thời gian lọc máu bình thường. Biến chứng tụ máu độ I Nhẹ, không ảnh hưởng huyết động. Biến chứng tụ máu độ II Trung bình, ảnh hưởng huyết động. Biến chứng độ III Thủng mạch. Công cụ thu thập và phân tích số liệu Số liệu và biến số được thu thập và phần tích bằng SPSS 22. Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn được ghi nhân lại các đặc điểm: Giới, tuổi, đặc điểm cầu nối động tĩnh mạch, phân loại suyCNTĐTM nguyên phát, thứ phát, nguyên nhân suy cầu nối, lưu lượng trên siêu âm doppler trước can thiệp, 1 tuần sau can thiệp. KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng và dạng tổn thương mạch máu Trong thời gian nghiên cứu có 31 trường hợp (trường hợp) thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh với 18 trường hợp suy cầu nối nguyên phát và 23 trường hợp thứ phát, gồm 20 nữ (64,5%) và 11 (35,5%) nam. Tuổi trung bình là 60,0 ± 12,8 (30 - 87t). Bảng 1. Đặc điểm cầu nối Đặc điểm n % Nam:Nữ 11:20 Tuổi 60,0± 12,8 Nguyên phát:Thứ phát 18:23 Quay-đầu 19 61,3 Tay-đầu 12 38,7 Đặc điểm mạch máu Hẹp miệng nối 15/31 48,4 Tĩnh mạch phụ 12/31 38,7 Hẹp tĩnh mạch bản lề 19/31 61,3 Hẹp tĩnh mạch hiệu dụng 6/31 19,4 Hẹp tĩnh mạch trung tâm 1/31 3,2 Huyết khối 6/31 19,4 Hẹp động mạch 1/31 3,2 1 yếu tố 10/31 32,2 2 yếu tố 19/31 61,3 3 yếu tố 2/31 6,5 Đặc điểm cầu nối theo bảng 1, theo đó phần lớn, 61,3% các trường hợp suy CNTĐTM là vị trí động mạch quay và tĩnh mạch đầu. Theo kết quả chụp mạch số hóa xóa nền, 61,3% trường hợp suy cầu nối có 2 tổn thương mạch máu với dạng tổn thương mạch máu hay gặp nhất là hẹp tĩnh mạch bản lề,hẹp miệng nốivà tồn lưu tĩnh mạch phụ với tỉ lệ tương ứng là 61,3%, 48,4% và 38,7%. Kĩ thuật điều trị Nong bóng đơn thuần được thực hiện ở 21 trường hợp chiếm 68%, trong khi 10 trường hợp chiếm 32% cần nong bóng kết hợp các kĩ thuật khác để điều trị. Bảng 2. Kĩ thuật điều trị Kĩ thuật điều trị n % Nong bóng đơn thuần 21 68,0 Nong bóng + Tắc TM phụ 4 12,8 Nong bóng + thắt nhánh 1 3,2 Nong bóng + Hút huyết khối 1 3,2 Nong bóng + Tắc TM phụ + Hút huyết khối 1 3,2 Nong bóng + Stent 2 6,4 Nong bóng + Stent + Hút huyết khối 1 3,2 Thành công và biến chứng Bảng 3:Thành công và biến chứng n % Thành công kĩ thuật 25 80,6 Thành công lâm sàng 28 90,3 Biên chứng Vỡ mạch 2 6,4 Tụ máu nhẹ 2 6,4 Tử vong 0 0 Số lần can thiệp 1 28 90 2 3 9,8 Trong 31 trường hợp, 90% trường hợp chỉ can thiệp 1 lần. Thành công kĩ thuật đạt 80,6%, thành công lâm sàng đạt 90% theo bảng 3. Lưu lượng trung bình của CNTĐTM trước can thiệp là 199,5 ± 152,5 ml/phút.Lưu lượng trung bình của CNTĐTM trong vòng 1 tuần sau can thiệp đạt 760 ± 343,0 ml/phút.Tụ máu nhẹ không ảnh hưởng đến dòng chảy gặp ở 2 trường hợp, tình trạng này tự giới hạn và không cần can thiệp thêm.1 trường hợp vỡ mạch sau nong bóng được cầm máu thành công bằng kĩ thuật chẹn bóng, trường hợp còn lại được đặt giá đỡ (stent) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 174 có phủ sau khi cầm máu bằng nong bóng không hiệu quả. Không ghi nhận trương hợp nào tử vong do điều trị. BÀN LUẬN Đặc điểm cầu nối theo bảng 1, theo đó phần lớn, 61,3% các trường hợp suy CNTĐTM là vị trí động mạch quay và tĩnh mạch đầu. Theo kết quả chụp mạch số hóa xóa nền, 61,3% trường hợp suy cầu nối có 2 tổn thương mạch máu với dạng tổn thương mạch máu hay gặp nhất là hẹp tĩnh mạch bản lề,hẹp miệng nốivà tồn lưu tĩnh mạch phụ với tỉ lệ tương ứng là 61,3%, 48,4% và 38,7%. Cũng như các báo cáo khác, đa số các trường hợp suy CNTĐTM điều có thể điều trị thành công với nong bóng đơn thuần(4,11). Điều này giúp đơn giản hóa kĩ thuật và giảm chi phí điều trị. Tồn lưu tĩnh mạch phụ trên đoạn tĩnh mạch bản lề và tĩnh mạch hiệu dụng cũng được cho nguyên nhân góp phần làm suy yếu cầu nối và rối loạn phát triển CNTĐTM. Tĩnh mạch phụ có thể được tắc bằng dụng cụ can thiệp như vòng xoắn kim loại trong lúc thực hiện thủ thuật nong CNTĐTM hoặc được thực hiện thắt dễ dàng nhờ đường rạch da nhỏ và khâu lại bằng chỉ phẫu thuật. Tuy nhiên, những nhánh tĩnh mạch nằm quá sâu có thể gây trở ngại cho kĩ thuật thắt, ngược lại những nhánh tĩnh mạch phụ nằm quá nông hoặc quá lớn không phải lại lựa chọn thích hợp cho kĩ thuật tắc mạch. Trong các trường hợp được điều trị có 3 trường hợp chúng tối phải đặt giá đỡ (stent), 2 trường hợp do mạch máu không dãn đủ tiêu chuẩn kĩ thuật, dễ dàng co lại sau khi xẹp bóng. Stent giúp giữ khẩu kính mạch máu để đảm bảo lưu lượng cầu nối. 1 trường hợp còn lại phải đặt stent do biến chứng liên quan nong bóng(12,14,15). Kĩ thuật hút huyết khối được áp dụng cho những trường hợp suy CNTĐTM do huyết khối cấp, huyết khối có thể được hút bằng tay hoặc bằng hệ thống hút huyết khối chuyên dụng. Tỉ lệ thành công lâm sàng tương ứng với các báo cáo nước ngoài, trong khi tỉ lệ thành công về kĩ thuật của tác giả nước ngoài là 80 - 89% tùy thuộc vào nguyên nhân là hẹp hay huyết khối CNTĐTM(3,5,11). Kết quả ảnh hưởng bởi các yếu tố như: dụng cụ, kĩ năng, kinh nghiệm của thủ thuật viên. Mặc dù là báo cáo số lượng nhỏ, kết quả của chúng tôi cũng nằm trong nhóm tỉ lệ thành công cao. Tỉ lệ biến chứng vỡ mạch trong báo cáo tác giả khác là < 1%(8,9). Biến chứng này xảy ra thường do sử dụng bóng có đường kính lớn trên 2mm so với mạch máu tham khảo. Biến chứng cũng dể dàng kiểm soát bằng kĩ thuật nong bóng cầm máu hoặc đặt giá đỡ không phủ hoặc có lớp áo phủ(8,9,10). Tử vong liên quan can thiệp nội mạch gần như không có trong nhiều báo cáo của các tác giả nước ngoài(3,5,8,9,10,11), điều này cũng cho thấy kĩ thuật can thiệp nội mạch có mức độ an toàn cao. KẾT LUẬN Mặc dù chỉ là báo cáo hồi cứu với 31 trường hợp và thời gian theo dõi ngắn, phương pháp can thiệp nội mạch điều trị suy cầu nối động tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cho thấy kết quả điều trị khả quan với tỉ lệ thành công cao về kĩ thuật 80,6% và lâm sàng 90,3%. Đây là một phương pháp hứa hẹn là cứu cánh của nhiều bệnh nhân suy cầu nối để tránh phải mổ lại, giảm thời gian phụ thuộc catheter và các biến chứng liên quan do sử dụng catheter kéo dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed O, Patel M, Ginsburg M, Jilani D, Funaki BJ (2014). Effectiveness of collateral vein embolization for salvage of immature native arteriovenous fistulas. VascInterv Radiol. 25(12):1890-4. 2. Aragoncillo I, Amézquita Y, Caldés S, Abad S, Vega A, Cirugeda A et al (2016). The impact of access blood flow surveillance on reduction of thrombosis in native arteriovenousfistula: a randomized clinical trial; The journal of vascular access, 17(1): 13-9. 3. Bittl JA (2009). Venous rupture during percutaneous treatment of hemodialysis fistulas and grafts. Catheter CardiovascInterv; 74: 1097–101. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 175 4. Bookstein J, Fellmeth B, Roberts A (1989) Pulsed-spray pharmacomechanical thrombolysis: preliminary results. Am J Roentgenol 152: 1097–1100. 5. Chiba E, Hamamoto K, Nagashima M, Matsuura K, Okochi T, Tanno K, Tanaka O (2016). Efficacy of Ultrasound-Guided Axillary Brachial Plexus Block for Analgesia During Percutaneous Transluminal Angioplasty for Dialysis Access. CardiovascIntervent Radiol; 39(10): 1407-12. 6. Funaki B, Szymski GX, Leef JA, Rosenblum JD, Burke R, Hackworth CA (1997). Wallstent deployment to salvage dialysis graft thrombolysis complicated by venous rupture: early and intermediate results. AJR Am J Roentgenol; 169: 1435-7. 7. Neuen BL, Gunnarsson R, Baer RA, Tosenovsky P, Green SJ, Golledge J, Mantha ML (2014). Factors associated with patency following angioplasty of hemodialysis fistulae. J VascInterv Radiol; 25(9): 1419-26. 8. Nguyễn Hồng Quân, Phạm Ngọc Huy Tuấn, Lê Việt Thắng (2013). Nghiên cứu suy chức năng đường thông tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính chạy thận nhân tạo chu kỳ. Tạp chí y – dược học quân sự số 1. 9. Nguyễn Sanh Tùng (2010). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo rò động - tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ. Luận án tiến sỹ y khoa. 10. Raynaud AC, Angel CY, Sapoval MR, Beyssen B, Pagny JY, Auguste M (1998). Treatment of hemodialysis access rupture during PTA with Wallstent implantation. J VascIntervRadiol; 9: 437-41. 11. Reffat S, Hussein H (2015). Assessment of the Effectiveness of Percutaneous Transluminal Balloon Angioplasty for Failing or Nonmaturing Arteriovenous Fistulae for Hemodialysis. Ann Vasc Surg. 29(7): 1363-7. 12. Turmel-Rodrigues L, Boutin J, Camiade C (2009) Percutaneous dilation of the radial artery in nonmaturing autogenous radial- cephalic fi stulas for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 24:3782–3788. 13. Turmel-Rodrigues L, Mouton A, Birmelé B et al (2001) Salvage of immature forearm fistulas for haemodialysis by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 16:2365–2371. 14. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Rodrigue H et al (2000) Treatment of failed native arterio- venous fistulae for hemodialysis by interventional radiology. Kidney Int 57: 1124– 1140. 15. Zeit R, Cope C (1985) Failed hemodialysis shunts: one year of experience with aggressive treatment. Radiology, 154: 353–356. Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018