Kết quả bước đầu can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 16 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Văn Khôi*, Lê Văn Phước*, Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn*, Lê Văn Khoa* TÓM TẮT Mục tiêu: Dị dạng động tĩnh mạch não là sự kết nối bất thường động mạch và tĩnh mạch, nguy cơ xuất huyết hàng năm lên đến 4% nếu không được điều trị. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là báo cáo kinh nghiệm ban đầu điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng can thiệp nội mạch. Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân (BN) được can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/2014 đến tháng 12/2016, với kỹ thuật thực hiện: chụp mạch mạch xóa nền xác định dị dạng động tĩnh mạch não, tiếp cận ống thông qua đường động mạch đến ổ dị dạng và tiến hành thuyên tắc bang các vật liệu thuyên tắc như onyx, n-BCA, PHIL hay coils. Hiệu quả và độ an toàn được đánh giá dựa vào các biến: tắc hoàn toàn, tăc bán phần ổ dị dạng, tỉ lệ thành công thủ thuật, cải thiện lâm sàng, biến chứng thủ thuật. Kết quả: Với 30 bệnh nhân, thủ thuật với tắc 55 cuống động mạch nuôi, từ 1-3 cuống nuôi cho một bệnh nhân. Giảm kích thước trung bình của ổ dị dạng đạt 73%. Tăc hoàn toàn ổ dị dạng đạt 11 bệnh nhân (36,7%), giảm kích thước ổ dị dạng dưới 3 cm đối với những AVM lớn đạt 76,7% và tắc bán phẫn AVM sau đó được theo dõi bắc cấu bởi phẫu thuật hay xạ trị. Biến chứng gặp trong 2 bệnh nhân với 1 trường hợp có thiếu hụt thần kinh và một trường xuất huyết não (3,3%), không có trường hợp nào tử vong. Kết luận: Can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não là an toàn và hiệu quả, có khả năng tắc hoàn toàn những dị dạng nhỏ và giảm kích thước đối vởi nhưng ổ dị dạng lớn để tạo thuận lợi cho phẫu thuật hay xạ trị. Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch não, tắc hoàn toàn, can thiệp nội mạch. ABSTRACT INITIAL RESULTS OF ENDOVASCULAR INTERVENTION OF BRAIN ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS IN CHO RAY HOSPITAL Nguyen Van Khoi, Le Van Phuoc, Nguyen Huynh Nhat Tuan, Le Van Khoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 16 - 21 Purposes: A brain arteriovenous malformations (AVM) is an abnormal connection between the arteries and veins in the brain. The annual risk of bleeding up to 4% if untreated, our purpose is to report the initial experiences for treating brain arteriovenous malformations (AVMs) by endovascular intervention. Materials and methods: All the patients treated by endovascular intervention for AVMs at Cho Ray hospital from June 2014 to December 2016, 30 patients with brain AVMs were treated by endovascular intervention. The techniques for treatment of AVMs include cerebral angiography diagnosis, transarterial approach to the nidus of AVMs by a microcatheter, embolization was performed with Onyx, n-BCA, PHIL or coils. The efficacy and safety were evaluated by variants: complete occlusion, partial embolization rates, procedural success rate, clinical improvement, procedural complication. Results: In 30 patients were performed with 55 feeding pedicles embolized, ranging from 1 to 3 per patient. * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS. Lê Văn Phước ĐT: 0913644467 Email: phuocbvcr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 17 Average estimated size reduction was 73%. Total obliteration was achieved in 11 patients (36.7%), the average diameter of large AVMs were decreased less than 3 cm with 76.7% and partial embolization was followed by surgery and by radiosurgery. Complications occurred in 2 patients with neurological deficit in 1 patient (3.3%), cerebral hemorrhage after embolization in 1 patient (3.3%), mortality (0%). Conclusions: Endovascular intervention is effective and safe in the treatment of brain AVMs. Complete obliteration can be achieved in small AVMs. Large AVMs can be adequately reduced in size for additional surgical or radiosurgical treatment. Keywords: Brain arteriovenous malformation, complete obliteration, endovascular intervention. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) là sự thông nối bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch thường do bẩm sinh, hay gặp ở nam hơn nữ với tỉ lệ mắc 18/100000 người. AVM gặp ở tất cả các vị trí trong não và tùy từng vị trí mà có những biểu hiện lâm sàng khác nhau như đau đầu, động kinh, rối loạn nhìn hay những triệu chứng của đột quỵ xuất huyết não do vỡ AVM. Nguy cơ xuất huyết não do vỡ AVM hàng năm trung bình là 4% và nguy cơ xuất huyết tái phát là khoảng 12% trong năm đầu tiên gây ra tỉ lệ tử vong là 10-15%. Chẩn đoán AVM não dựa trên chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, tuy nhiên chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh. Hình 1: Minh họa giải phẫu AVM. Theo phân độ AVM của Spertzler-Martin với 5 độ dưa trên đường kính trung bình của AVM, vùng não chức năng hay không và dẫn lưu tĩnh mạch của AVM là hệ tĩnh mạch nông hay sâu. Hiện nay trên thế giới có 3 phương pháp điều trị là can thiệp nội mạch, phẫu thuật và xạ phẫu, trong đó can thiệp nội mạch được lựa chọn điều trị những AVM nằm ở vùng não sâu, grade I hay II theo Spertzler-Martin, các AVM có giả phình mạch hay tắc bán phần các AVM lớn để tạo điều kiện thuận lợ cho phẫu thuật hay xạ trị. Các nghiên cứu về điều trị can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch trong nước chỉ mới rải rác ở trung tâm lớn như Bệnh viện Bạch Mai. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban đầu của can thiệp nội mạch trong điều trị dị dạng động tĩnh mạch não tại Bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, không đối chứng. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân AVM não được thực hiện can thiệp nội mạch tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/2014 đến 12/2016. Phương pháp thu thập số liệu: Các đặc điểm cá nhân, lâm sàng, phân loại Spetzler-Martin, vị trí dị dạng, thành công kỹ thuật, mức độ tắc, biến chứng. Thực hiện trên máy DSA Artis Zee hãng Siemens, Bệnh viện Chợ Rẫy, với các chất thuyên tắc mạch là ethylene vinyl alcohol (Onyx), n- butyl-2-cyanoacrylate (n-BCA: Histoacryl), vòng xoắn kim loại (Coils), Precipitating hydrophobic injectable liquid (PHIL), vi ống thông đạt chuẩn là Marathon TM (EV3) đường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 18 kính ống thông 1.5F hoặc Headway duo (MicroVention) với đường kính 1.6F, dùng kèm vi dây dẫm Mirage 0.008′′ (Covidien, EV3) hoặc Transend 0.010 của Stryker. Tiêu chuẩn tắc hoàn toàn dị dạng là hình ảnh chụp DSA sau can thiệp không thấy hình ảnh bất thường thông nối động tĩnh mạch. Tỉ lệ tắc bán phần dị dạng là vẫn còn AVM sau thuyên tắc. Bảng 1: Bảng phân loại Thang điểm phân độ AVM của Spertzler-Marti(3). Đặc điểm Điểm Kích thước 0-3 cm 1 3,1-6,0 cm 2 > 6 cm 3 Vị trí Vùng não không chức năng 0 Vùng não chức năng 1 Dẫn lưu vào hệ tĩnh mạch sâu Không 0 Có 1 Quy trình can thiệp: Đặt sheath 7F vào ĐM đùi, guiding catheter 7F vào ĐM cảnh trong hoặc đốt sống. Chọn lọc vi ống thông vào động mạch nuôi đến ổ dị dạng. Chụp xác định và tiến hành tắc. Chụp kiểm tra qua đường động mạch sau tắc. Rút toàn bộ ống thông ra ngoài, rút sheath và băng ép bẹn 24 giờ. Quá trình tắc cần chú ý Bơm 0,25 mL của DMSO để làm đầy khoảng không gian chết trong ống thông, sau đó bơm chậm Onyx hoặc PHIL cũng với thể tích tương tự trong vòng 40 giây, để lấp đầy ống thông và thay thế DMSO, tiếp đến bơm chậm Onyx vào AVM trong quá trình soi hoặc chụp kiểm tra. Trong quá trình bơm tắc, dừng lại để chụp kiểm tra tình trạng tắc của AVM và tĩnh mạch dẫn lưu và sau đó tiếp tục, khi có dòng trào ngược vào cuống động mạch nuôi thì quá trình bơm được dừng lại 1-2 phút và sau đó tiếp tục đến khi dòng trào ngược onyx hay PHIL quá 1,5- 2 cm của đầu vi ống thông thì ống thông được rút ra ngoài. Với keo n-BCA được thực hiện tương tự với 30% n-BCA và 70% lipiodol, một thể tích glucose 5% tráng lòng vi ống thông sau đó sẽ được tiến hành tắc với hỗn hợp như trên. Không tắc TM dẫn lưu khi chưa tắc được ổ dị dạng hay động mạch nuôi vì nếu điều xảy ra thì nguy cơ cao xuất huyết não sau can thiệp. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu Với 30 bệnh nhân thì tuổi trung bình 38,4, nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 68 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ: 1,2/1. Triệu chứng lâm sàng trước can thiệp được mô tả theo bảng sau: Bảng 2: Đặc điểm triệu chứng của lâm sang. Đặc điểm n Tỷ lệ (%) Đau đầu 12 40 Động kinh 16 53,3 Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện và não thất 21 70 Yếu liệt tay chân 2 6,7 Phân phân độ AVM theo Spertzler-Martin Bảng 3: Đặc điểm phân độ AVM theo Spertzler- Martin. Phân độ Spertzler-Martin n Tỷ lệ (%) Grade I 2 6,7 Grade II 14 46,6 Grade III 10 33,3 Grade IV 4 13,4 Phương pháp điều trị nội mạch Bảng 4: Đặc điểm mức độ tắc AVM bằng can thiệp nội mạch. Mức độ tắc n Tỷ lệ (%) Tắc hoàn toàn 11 36,7 Tắc còn lại <1 cm 5 16,7 Tắc còn lại 1-3 cm 7 23,3 Tắc còn lại >3 cm 7 23,3 Tắc 55 cuống động mạch nuôi AVM, từ 1-3 cuống nuôi cho một bệnh nhân. Giảm kích thước trung bình của AVM đạt 73%. Tắc hoàn toàn đạt 11 bệnh nhân (36,7%), giảm kích thước AVM dưới 3 cm đạt 23/30 bệnh nhân 76,7%, AVM có đường kính >3 cm sau tắc chỉ chếm 23,3%, tắc bán phẫn AVM sau đó được theo dõi bắc cấu bởi phẫu thuật. Biến chứng gặp trong 2 bệnh nhân với 1 trường hợp có thiếu hụt thần kinh chiếm 3.3% và một trường xuất huyết não (3,3%) sau thuyên tắc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 19 do nổ lực kéo ống thông bị dính lại trong cuống động mạch nuôi gây rách mạch máu. Bảng 5: Tần suất sử dụng các vật liệu thuyên tắc. Tên vật liệu n Tỷ lệ (%) Onyx 16 53,3 n-BCA 9 30 PHIL 2 6,7 Onyx + Coils 3 10 BÀN LUẬN Về đặc điểm mẫu với 30 bệnh nhân, tuổi trung bình 38,4, nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 68 tuổi. Theo Van Rooija và cộng sự trong nghiên cứu về điều trị AVM não tỉ lệ nam/ nữ là 1,4 với tần suất nam hay gặp hơn nữ, tuổi trung bình là 42,4 tuổi, trẻ nhất là 14 tuổi và lớn nhất là 71 tuổi(8). Độ tuổi gặp AVM nhìn chung trong nghiên cứu chúng tôi và các tác giả khác hay gặp độ tuổi trẻ đến trung niên. Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm lâm sàng: Đa số BN vào viện với chúng tôi là những trường hợp AVM đã vỡ chiếm 70%, với các triệu chứng hay gặp trước đó là đau đầu 40%, động kinh 53,3%, yếu liệt tay chân 6,7%, vì vậy có sự khác biệt so với các tần suất các triệu chứng lâm sàng của các nghiên cứu khác như Van Rooija và cộng sự hay gặp nhất là động kinh với 26/44 BN chiếm 59%, xuất huyết 13/44 BN chiếm 30%, rối loạn thị giác 2,3% và khuyết tật vĩnh viễn 4,6%(8). Triệu chứng động kinh là hay gặp nhất trong hầu hết các nghiên cứu. Về đặc điểm phân độ AVM theo Spertzler- Martin, hay gặp nhất chúng tôi là Grade II là 46,6%, Grade III là 33,3%, Grade IV và I ít hơn với 13,4 % và 6,7%. Liu HM với nghiên cứu 103 trường hợp phân độ theo Spetzler-Martin, 2 grade I, 23 grade II, 31 grade III, 37 grade IV và 10 grade V(3). Một trong nhược điểm của phân độ AVM theo Spertzler-Martin là phân độ này không đề cập đến AVM đã vỡ hay chưa, trong khi đó đây là một đặc điểm hết sức quan trọng cho việc chỉ định phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, đặc biệt nghiên cứu của chúng tôi đa số là những AVM đã vỡ thì nguy cơ vỡ lại lần hai sẽ tăng gấp đôi thậm chí lớn hơn so với AVM chưa vỡ. Hiệu quả điều trị Tắc hoàn toàn ổ dị dạng AVM đạt 36,7%, giảm thể tích trung bình AVM đạt 73%, giảm kích thước AVM <3 cm đạt 76,7% tạo điều kiện cho phẫu thuật hay xạ trị sau đó tắc hoàn toàn AVM. Đường kính AVM >3 cm sau tắc chỉ chếm 23,3%. Các nghiên cứu trên thế giới như Van Rooija và cộng sự thì giảm kích thước trung bình của AVM là khoảng 75%, tắc hoàn toàn AVM đạt 7/44 BN chiếm 16% hay Naci Kocer và cộng sự trong nghiên cứu về điều trị AVM não bằng can thiệp nội mạch với PHIL với mức độ tắc khoảng 80%(5,8). Theo Maciej Szajner thể tích Onyx trung binh cho một bệnh nhân là 3,3 mL, tắc trung bình 2,3 cuống nuôi, giảm trung bình thể tích của AVM là 79,5%, trong đó mức độ % (<50%, 7; 50–69%, 11; 70–79%, 12; 80– 89%, 22; 90–99%, 23; 100%, 19)(4). Charles A, Bruno, và cộng sự trong nghiên cứu về điều trị AVM não bằng can thiệp nội mạch mức đột tắc hoàn toàn là 33%, Webera, Kisb nghiên cứ can thiệp nội mạch điều trị AVM với onyx với tỉ lệ tắc hoàn toàn đạt 20%, giảm thể tích trung bình AVM đạt 80%(10). Như vậy mức độ tắc hoàn toàn trong nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn các nghiên cứu khác vì đa số các AVM trong nhóm nghiên cứu chúng tôi là AVM nhỏ, grade thấp nên mức độ tắc hoàn toàn cao, trong khi thể tích AVM giảm sau tắc là tương đồng so với các nghiên cứu khác. Về biến chứng, chúng tôi gặp trong 2 BN với 1 trường hợp có thiếu hụt thần kinh chiếm 3,3% và 1 trường xuất huyết não 3,3%, sau thuyên tắc do nổ lực kéo ống thông bị dính lại trong cuống động mạch nuôi gây rách mạch máu. Một trường hợp chất thuyên tắc onyx vượt qua tĩnh mạch dẫn lưu của AVM và trôi về dính vào xoang ngang và xoang thẳng tuy nhiên không gây tắc xoang tĩnh mạch và BN không có triệu chứng lâm sàng. Theo dõi các ca sau can thiệp 30 ngày ghi nhận không có trường hợp nào tử vong hay xuất huyết tái phát. Theo Van Rooija và cộng sự biến chứng xảy ra trong 6/44 BN dẫn đến tử Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 20 vong một bệnh nhân chiếm 2,3%, khuyết tật suốt đời 2 bệnh nhân chiếm 4,6%, có hai BN với vi ống thông dính keo Onyx trong lòng mạch và phải tiến hành cắt vi ống thông ở vùng đùi nhưng không để lại hậu quả lâm sàng(8). Maciej Szajner biến chứng chung là 6% trong đó 4% liên quan đến vi ống thông(4,5). Vật liệu thuyên tắc được chúng tôi sử dụng hay dùng nhất là Onyx với 53,3%, tiếp đó là n-BCA và PHIL lần lượt là 30% và 6,7% và Coils trong 2 trường hợp, dựa trên các khuyến cáo trước đó trên thế giới. Nghiên cứu trên thế giới thì Onyx là ít dính và trùng hợp chậm, trong đó có vẻ thuận lợi hơn n-BCA. Theo Van Rooija và cộng sự có hai BN với vi ống thông dính keo Onyx trong lòng mạch và phải tiến hành cắt vi ống thông ở vùng đùi nhưng không để lại hậu quả lâm sàng, việc sử dụng n-BCA trong AVMs não đòi hỏi kinh nghiệm và kỹ năng, bởi vì lưu lượng mạch máu nội sọ, sự trùng hợp của n-BCA được nhanh chóng và hầu như không thể đoán trước do vậy khả năng tắc AVM không được đầy đủ. Kết luận của nghiên cứu là onyx là chất thuyên tắc an toàn cho AVM não, khả năng tắc hoàn toàn với những AVM nhỏ, với những AVM lớn có khả năng tắc đầy đủ để giảm kích thước dành cho phẫu thuật hay xạ trị điều trị tiếp(4,5,8). MINH HỌA TRƯỜNG HỢP Hình 2: BN Nguyễn Thị H. nữ, 21 tuổi. Vào viện vì đau đầu, xuất huyết não do vỡ AVM (Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy). Hình 3: BN Tăng Cẩm V. nữ, 55 tuổi. DĐTMMCN, Vào viện vì đau đầu, xuất huyết não thất do vỡ AVM (Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy). KẾT LUẬN Với 30 trường hợp can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não cho thấy đây là phương pháp xâm lấn tối thiểu, hiệu quả với AVM nhỏ, góp phẫn tạo thuận lợi cho phẫu thuật hay xạ trị với nhữnh AVM lớn, thành công kỹ thuật cao, tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bruno CA Jr, Meyers PM (2013). Endovascular management of arteriovenous malformations of the brain. Interv Neurol. 1(3- 4): 109–123. 2. Hartmann A, Pile-Spellman J, Stapf C, Sciacca RR, Faulstich A, Mohr JP, Schumacher HC, Mast H (2002). Risk of endovascular treatment of brain arteriovenous malformations. Stroke. 33:1816-1820. 3. Liu HM, Huang YC, Wang YH (2000). Embolization of cerebral arteriovenous malformations with n-BCA. J Formos Med Assoc. 99(12):906. 4. Szajner M, Roman T, Markowicz J, Szczerbo-Trojanowska M (2013). Onyx in endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations – a review. Pol J Radiol. 78(3): 35– 41. 5. Koçer N, Hanımoğlu H, Batur Ş, Kandemirli SG, Kızılkılıç O, Sanus Z, Öz B, Işlak C, Kaynar MY (2016). Preliminary experience with precipitating hydrophobic injectable liquid in brain arteriovenous malformations, Diagn Interv Radiol. 22(2): 184–189. 6. Nas OF, Ozturk K, Gokalp G, Hakyemez B (2017). Spontaneous occlusion of AVM following partial embolization with Onyx. Neuroradiology journal, 30(1):96-98. 7. Tamatani S, Koike T, Ito Y, Tanaka R (2000). Embolization of arteriovenous malformation with diluted Mixture of NBCA. Interv Neuroradiol. 6(1): 187–190. 8. van Rooij WJ, Sluzewski M, Beute GN (2007). Brain arteriovenous malformations embolization with onyx. AJNR, 28: 172-177. 9. Xinbing Lv, Huijian Ge, Xiaochuan Huo (2017). Analysis on the effect and prognostic factors of cerebral arteriovenous malformations (AVM) after endovascular embolization combined gamma knife surgery. Biomedical Research. 28 (2): 957-962 10. Weber W, Kis B, Siekmann R, Kuehne D (2007). Endovascular treatment of intracranial arteriovenous malformations with Onyx: Technical aspects. AJNR. 28: 371-377. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017