Kết quả bước đầu cải tiến một số kỹ thuật cầm máu trong phẫu thuật nội soi mũi xoang

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 75 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CẢI TIẾN MỘT SỐ KỸ THUẬT CẦM MÁU TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Nguyễn Phi Long1; Đỗ Lan Hương1 TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò của việc sử dụng gel berberin và mỡ corticoid kết hợp đông điện hốc mổ thay thế xốp cầm máu trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang can thiệp từng trường hợp trên 31 BN được phẫu thuật nội soi mũi xoang không sử dụng xốp cầm máu. Tất cả BN đều tiến hành cùng một phẫu thuật theo đúng quy trình chuẩn. Kết quả: hiệu quả phẫu thuật trên nội soi mũi xoang được cải thiện ngay từ ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Tình trạng đau đầu, tức nặng vùng mặt, giảm khứu giác và tình trạng sức khỏe chung của BN tốt dần theo các ngày sau phẫu thuật. Ngày thứ 5 và thứ 7, các triệu chứng VAS ở mức 1 - 2 điểm. 43,75% BN ra viện trong vòng 3 ngày ở nhóm đông hút và gel berberin, 100% BN ra viện trong vòng 5 ngày. 63,64% BN dùng đông hút đơn thuần và mỡ corticoid xuất viện trong vòng 5 ngày, dùng đông hút đơn thuần 75,0%. Khi ra viện, tỷ lệ khỏi ở nhóm đông hút và mỡ corticoid là 81,82%, nhóm đông hút và gel berberin 75,0%, đông hút đơn thuần 75,0%; 100% BN xuất viện với kết quả tốt trở lên. Kết luận: dùng gel berberin và mỡ corticoid kết hợp đông điện hốc mổ trong phẫu thuật nội soi mũi xoang không gây chảy máu sau phẫu thuật và làm giảm tình trạng khó chịu của BN sau phẫu thuật (theo VAS), hốc mổ tốt hơn, đảm bảo hiệu quả phẫu thuật đề ra và nâng cao hiệu quả điều trị. * Từ khóa: Phẫu thuật nội soi mũi xoang; Kỹ thuật cầm máu. The Initial Results of Improved Control Bleeding Techniques in Endoscopic Rhinosinus Surgery Summary Objectives: To evaluate the role of using gel berberin and cream corticoid with straw - monopolar to replace absorbs in endoscopic rhinosinus surgery. Subjects and method: A prospective descriptive cross-sectional analysis study was conducted on 31 patients underwent endoscopic rhinosinus sugery without absorbs. All of patients were undertaken a standard surgical technique. Results: There was good Lund - Kennedy endoscopy image from the first day after surgery. Heachache, facical pain pressure, lack of smell and appreciate of overall health status improved well following time after surgery. After surgery 5 days and 7 days, the signs of VAS were level 1 - 2 points. Patients with straw - monopolar and gel berberin who discharged in 3 days were 43.75%; 100% of patients in study discharged in 5 days. Patients with straw - monopolar and cream corticoid who discharged in 5 days were 63.64% and patients with only straw - monopolar were 75.0%. At discharging, the rate of quits chronic sinusistic in straw - monopolar 1. Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Lan Hương (huong-89tmh@gmail.com) Ngày nhận bài: 04/09/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/10/2018 Ngày bài báo được đăng: 14/11/2018 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 76 and cream corticoid patients were 81.82%, in straw - monopolar and gel berberin were 75%, in only straw - monopolar were 75%; 100% of patients were at least level good. Conclusions: Using gel berberin and cream corticoid with straw - monopolar in endoscopic rhinosinus sugery did not cause bleeding after surgery and decreased uncomfortable symptoms after surgery (follow VAS), promoted healing of mucosa, protected results of surgery. * Keywords: Endoscopic rhinosinus surgery; Control bleeding techniques. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị các bệnh lý viêm mũi xoang mạn tính là phẫu thuật thông thường trong chuyên ngành tai mũi họng. Việc lựa chọn phương pháp cầm máu phù hợp, đạt hiệu quả nhất cho bệnh nhân (BN), tránh tai biến và giá cả phù hợp là vấn đề được tranh luận nhiều trong và sau phẫu thuật nội soi mũi xoang [2, 3, 5]. Dùng xốp cầm máu cho BN luôn được phẫu thuật viên ưu tiên sử dụng, tuy nhiên nó gây khó chịu cho BN như tình trạng đau, nhức mặt sau phẫu thuật, chảy máu thứ phát khi rút xốp cầm máu, chảy dịch mũi được nhiều tác giả đề cập đến. Nhiều tác giả hướng tới phẫu thuật theo đúng kỹ thuật, cầm máu tốt trong phẫu thuật, sau đó có thể dùng các vật liệu sinh học có tác dụng cầm máu cho BN để khắc phục các nhược điểm trên [3, 5, 8]. Tuy nhiên, tại Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về không sử dụng xốp cầm máu trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá vai trò của sử dụng gel berberin và mỡ corticoid kết hợp đông điện hố mổ thay thế xốp cầm máu trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 31 BN được phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 6 - 2017 đến 6 - 2018, không sử dụng xốp cầm máu, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn: - 16 BN được dùng đông hút và gel berberin. - 11 BN dùng đông hút và mỡ corticoid. - 4 BN dùng đông hút đơn thuần. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN bị viêm mũi xoang mạn tính có hoặc không có polýp mũi, được phẫu thuật nội soi mũi xoang. - BN đồng ý tham gia nghiên cứu. - BN có đầy đủ hồ sơ nghiên cứu. - BN được giải thích đầy đủ về phẫu thuật, được lựa chọn ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN bị viêm mũi xoang mạn tính có hoặc không có polýp mũi, không phẫu thuật nội soi mũi xoang. - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. - BN không có đầy đủ hồ sơ nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, can thiệp có nhóm chứng, BN được chọn ngẫu nhiên vào các nhóm. - BN được tiến hành cùng một phẫu thuật theo quy trình kỹ thuật chuẩn và chăm sóc sau mổ theo cùng một phác đồ. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 77 - Vật liệu thay thế: + Gel berberin do Trung tâm Nghiên cứu Ứng dụng Sản xuất thuốc, Học viện Quân y sản xuất. + Mỡ corticoid. * Tiêu chí đánh giá: - Về nội soi trước và sau mổ: đánh giá theo thang điểm Lund - Kenedy [4]. - Sử dụng thang điểm VAS, là một thang điểm trực quan để đánh giá tình trạng sau mổ gồm đau, ngạt mũi, chảy mũi, chảy máu mũi và tình trạng sức khỏe chung của BN [4]. - Đánh giá tình trạng BN khi ra viện theo thang điểm của Lê Quang Hưng và Phạm Kiên Hữu [1] KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Điểm Lund - Kenedy nội soi của BN ở các thời điểm nghiên cứu. Bảng 1: Thời điểm Đông hút + gel (n = 16) Đông hút + mỡ (n = 11) Đông hút (n = 4) Trước phẫu thuật 8,1 ± 2,2 7,6 ± 2,7 7,8 ± 2,1 Ngày 1 sau phẫu thuật (1) 2,8 ± 0,9 2,9 ± 1,1 2,7 ± 0,9 Ngày 2 sau phẫu thuật (2) 2,3 ± 0,8 2,6 ± 0,9 2,7 ± 0,9 Ngày 3 sau phẫu thuật (3) 1,8 ± 0,7 2,1 ± 0,8 2,2 ± 0,9 Ngày 4 sau phẫu thuật (4) 1,2 ± 0,8 1,6 ± 0,8 1,8 ± 0,7 Ngày 5 sau phẫu thuật (5) 1,1 ± 0,9 1,3 ± 0,8 1,5 ± 0,7 Ngày 7 sau phẫu thuật (6) 0,9 ± 0,8 1,0 ± 0,7 1,1 ± 0,9 BN được phẫu thuật nội soi ở các nhóm trước phẫu thuật có điểm Lund - Kennedy tương tự nhau và đều đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn, tất cả BN có viêm đa xoang mức độ vừa. Ngay sau phẫu thuật, BN ở các nhóm đều cải thiện điểm Lund - Kennedy có ý nghĩa thống kê, chứng tỏ hình ảnh niêm mạc trên nội soi sau phẫu thuật chủ yếu là phù nề, không có bít tắc ngách mũi giữa, các lỗ thông xoang đã mở như khi đặt xốp cầm máu. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Lê Quang Hưng và Phạm Kiên Hữu [1]. Theo Verim và CS, điểm Lund - Kennedy trước phẫu thuật là 4,60 ± 1,47 ở nhóm dùng xốp cầm máu và 4,62 ± 1,44 ở nhóm không dùng xốp cầm máu [2]. - Ngày thứ 2 trở đi, điểm Lund - Kennedy ở các nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê, hầu như không thay đổi ở những ngày sau đó. BN dùng đông hút đơn thuần có điểm Lund - Kennedy sau phẫu thuật cao hơn hai nhóm còn lại. Nguyên nhân có thể do hoạt chất trong gel berberin và mỡ corticoid có tính chống viêm, giảm tiết, chống nhiễm khuẩn và tạo môi trường tốt cho niêm mạc nhanh tái tạo hơn so với dùng đông hút đơn thuần. Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Lê Quang Hưng, Phạm Kiên Hữu và Verim [1, 2]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 78 2. Điểm VAS của BN. Bảng 2: Thời điểm Đông hút + gel (n = 16) Đông hút + mỡ (n = 11) Đông hút (n = 4) Ngày 2 Đau đầu 2,5 ± 0,7 2,6 ± 0,8 2,3 ± 0,6 Tức nặng vùng mặt 3,4 ± 0,8 3,2 ± 0,9 3,3 ± 0,7 Ngạt mũi 6,5 ± 0,7 6,3 ± 0,8 6,4 ± 0,9 Chảy mũi 6,7 ± 0,6 6,5 ± 0,7 6,8 ± 0,8 Chảy máu mũi 1,3 ± 0,7 1,4 ± 0,8 1,1 ± 0,9 Giảm khứu giác 3,6 ± 0,9 3,5 ± 0,8 3,2 ± 0,7 Tình trạng sức khỏe chung 3,0 ± 0,8 2,9 ± 0,9 3,2 ± 0,8 Ngày 5 Đau đầu 1,4 ± 0,5 1,5 ± 0,6 1,4 ± 0,6 Tức nặng vùng mặt 1,5 ±0,6 1,7 ± 0,7 1,6 ± 0,8 Ngạt mũi 1,4 ± 0,5 1,5 ± 0,6 1,5 ± 0,8 Chảy mũi 2,6 ± 0,7 2,7 ± 0,9 2,5 ± 0,8 Chảy máu mũi 0,4 ± 0,3 0,5 ± 0,4 0,7 ± 0,3 Giảm khứu giác 1,5 ± 0,6 1,6 ± 0,7 1,4 ± 0,7 Tình trạng sức khỏe chung 1,4 ± 0,6 1,5 ± 0,7 1,8 ± 0,9 Ngày 7 Đau đầu 1,2 ± 0,9 1,3 ± 0,7 1,1 ± 0,6 Tức nặng vùng mặt 1,2 ± 0,6 1,3 ± 0,8 1,3 ± 0,7 Ngạt mũi 1,1 ± 0,7 1,2 ± 0,7 1,2 ± 0,8 Chảy mũi 1,9 ± 0,5 1,9 ± 0,6 1,8 ± 0,6 Chảy máu mũi 0,3 ± 0,2 0,4 ± 0,3 0,3 ± 0,2 Giảm khứu giác 0,9 ± 0,7 1,0 ± 0,7 0,9 ± 0,7 Tình trạng sức khỏe chung 1,3 ± 0,6 1,4 ± 0,7 1,2 ± 0,8 Tình trạng đau đầu, tức nặng vùng mặt, giảm khứu giác và sức khỏe chung của BN thuộc các nhóm tốt dần theo ngày sau phẫu thuật. Tình trạng chảy mũi, ngạt mũi, tức nặng vùng mặt, giảm khứu giác và sức khỏe chung cải thiện có ý nghĩa thống kê giữa ngày thứ 5 so với ngày thứ 2, ngày thứ 7 so với ngày thứ 2 (p < 0,05). - Ở ngày thứ 5 và thứ 7, các triệu chứng không có sự khác biệt và đều ở mức 1 - 2 điểm. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 79 Giữa các nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về những triệu chứng khác ở các ngày. Kết quả này tương tự nghiên cứu của A. Romano và CS, chứng đau đầu, tức nặng vùng mặt cải thiện và BN cảm thấy thoải mái ở nhóm dùng BNP hơn nhóm dùng merocel. Theo Marcelle V.S và CS, nhóm không dùng mèche mũi có cải thiện triệu chứng đau đầu so với nhóm đặt mèche mũi. Nghiên cứu của Verim và CS cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi [2, 6, 7]. Từ ngày thứ 7 trở đi, các triệu chứng đau đầu, tức nặng vùng mặt, ngạt mũi chảy mũi và giảm khứu giác giữa nhóm có dùng xốp hay không dùng xốp cầm máu đều không khác biệt. Theo Lê Quang Hưng và Phạm Kiên Hữu, nhóm không dùng xốp cầm máu tốt hơn nhóm dùng xốp cầm máu trong 2 - 4 tuần sau phẫu thuật [1]. Chảy máu mũi không có sự khác biệt giữa các nhóm ở những ngày sau phẫu thuật, không có chảy máu thứ phát sau phẫu thuật phải xử trí bằng đặt merocel hay mèche mũi. Kết quả của chúng tôi tương đương với Quang Hưng và Phạm Kiên Hữu, Marcelle V.S, A Romano, Verim, Richard R.O và Donald C.L [1, 2, 6, 7, 8]. Khi thực hiện đúng kỹ thuật trong phẫu thuật, tổn thương niêm mạc lành tối thiểu, bệnh tích lấy tốt có thể không gây chảy máu cho BN, điều này đã được các nhà phẫu thuật mũi xoang thế giới công bố trong những nghiên cứu trước đây. Tuy nhiên, có thể do thuốc giãn mạch hết tác dụng sau phẫu thuật, tình trạng BN đau sau mổ gây kích thích nên chảy máu sau mổ vẫn xảy ra, do đó các nhà phẫu thuật chọn giải pháp đặt xốp cầm máu như giải pháp an toàn, vô tình trở thành thường quy trong phẫu thuật [8]. Giữa các nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các triệu chứng khác. Việc lựa chọn vật liệu như thế nào sau phẫu thuật để đưa vào hốc mũi BN vẫn còn đang tranh cãi, lựa chọn vật liệu nào là do phẫu thuật viên [3, 5]. 3. Tình trạng BN khi ra viện. Bảng 3: Đông hút + gel (n = 16) Đông hút + mỡ (n = 11) Đông hút (n = 4) n % n % n % Khỏi 12 75,0 9 81,82 3 75,0 Tốt 3 18,75 2 18,18 1 25,0 Đỡ 1 6,25 0 0 0 0 Xấu 0 0 0 0 0 0 Chúng tôi theo dõi chăm sóc hàng ngày cho BN đến khi ra viện. - Khỏi chiếm tỷ lệ cao nhất ở tất cả BN, 81,82% BN dùng đông hút và mỡ corticoid, 75% BN dùng đông hút và gel berberin hay đông hút đơn thuần đều khỏi. - 100% BN dùng đông hút + mỡ hay đông hút đơn thuần xuất viện với kết quả tốt trở lên. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 80 - Khi ra viện chỉ 6,25% BN dùng đông hút và gel berberin có kết quả xấu. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm (p > 0,05). Trong thời gian nằm viện, BN đều được điều trị toàn thân bằng kháng sinh, chống viêm, loãng nhày, tự nhỏ mũi và khí dung. Hàng ngày, theo dõi qua nội soi thấy tình trạng xuất tiết mũi của BN rất ít, phù nề niêm mạc giảm ngay từ ngày 2 sau phẫu thuật, nhiều BN tự nhỏ mũi và khí dung nên không hút nội soi. Kết hợp hốc mổ và đánh giá qua điểm VAS của BN cho thấy tình trạng BN khi ra viện tốt. Claudiu, Verim, Romano A, Marcelle, Lê Quang Hưng và Phạm Kiên Hữu khẳng định việc dùng các vật liệu sinh học không gây ra tình trạng đau nhức vùng mặt, phù nề niêm mạc, ngạt tắc mũi cho BN sau phẫu thuật [1, 2, 3, 6, 7]. 3. Thời gian xuất viện của BN. Bảng 4: Đông hút + gel (n = 16) Đông hút + mỡ (n = 11) Đông hút (n = 4) n % n % n % ≤ 3 ngày 7 43,75 4 36,36 1 25,0 3 - ≤ 5 ngày 9 56,25 7 63,64 3 75,0 5 - ≤ 7 ngày 0 0 0 0 0 0 > 7 ngày 0 0 0 0 0 0 BN ra viện trong vòng 3 ngày ở nhóm đông hút và gel berberin chiếm tỷ lệ cao nhất (43,75%). 100% BN được ra viện trong vòng 5 ngày. 63,64% BN dùng đông hút và mỡ corticoid xuất viện trong vòng 5 ngày. Đây là những BN có đánh giá khỏi khi ra viện, có điểm VAS, điểm Lund - Kenedy ổn định, những ngày sau hầu như không thay đổi. BN xuất viện sớm < 5 ngày chiếm tỷ lệ cao ở tất cả các nhóm nguyên nhân, có thể do không đặt xốp cầm máu nên tình trạng sưng nề niêm mạc, tăng tiết dịch, bít tắc hốc mổ thấp hơn so với đặt xốp cầm máu, hơn nữa phương pháp này không gây đau nhức, chảy máu sau mổ do giải phóng xốp gây ra, BN có thể tự chăm sóc không bắt buộc phải hút mũi xoang nội soi. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Claudiu, Verim, Romano A [2, 3, 7]. KẾT LUẬN - Điểm Lund - Kennedy cải thiện ngay từ ngày đầu tiên sau phẫu thuật, từ 7,6 - 8,1 điểm xuống 2,7 - 2,9 điểm. - Tình trạng đau đầu, tức nặng vùng mặt, giảm khứu giác, tình trạng sức khỏe chung của BN tốt dần theo những ngày sau phẫu thuật. - Ngày thứ 5 và thứ 7 sau phẫu thuật, các triệu chứng VAS ở mức 1 - 2 điểm. - Dùng đông hút và gel berberin: 43,75% ra viện trong vòng 3 ngày; 100% BN ra viện trong vòng 5 ngày. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 81 - 63,64 BN dùng đông hút và mỡ corticoid, 75,0% dùng đông hút đơn thuần ra viện trong 5 ngày. - Khi ra viện, 81,82% ở nhóm đông hút và mỡ corticoid, nhóm đông hút và gel berberin hay đông hút đơn thuần đều chiếm 75,0%; 100% BN xuất viện với kết quả tốt trở lên. KIẾN NGHỊ Nên có nghiên cứu sâu hơn về vai trò của gel berberin bơm hốc mổ mũi xoang trong phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị viêm đa xoang mạn tính. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Quang Hưng, Phạm Kiên Hữu. So sánh kết quả sau mổ nội soi mũi xoang trên BN có và không có nhét bấc mũi. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2008, tập 12, tr.1-6. 2. Aysegull Verim et al. Role of nasal packing in surgery outcome for chronic rhinosonusitic with polypsis. The Laryngoscope. 2014, July, 124, pp.1529-1535. 3. Claudiu Manea, Iulia Sarabu, Cristina Sanda. Nasal packing in endonasal surgery. A literature review. Romanian Jourmal of Rhinology. 2011, 1 (4), pp.210-214. 4. Daniel Lupoi, Codrut Sarafoleanu. SNOT-20 and VAS questionnaires in establishing the success of different surgical approaches in chronic rhinosinusitis. Romanian Journal of Rhinology. 2012, 2 (8), pp.204-208. 5. R.JN Garth, A.P Brightwell. A comperarison of packing material used in nasal surgery. J Laryngol Otol. 1994, 108, pp.564-566. 6. Marcelle Von Schoenberg et al. Nasal packing after nasal surgery - is it justified? The Journal of Laryngology and Oncology. 1993, October, Vol. 107, pp.902-905. 7. A Romano et al. Comparative study between biodegradable nasopore (BNP) and merocel hemox 10 cm after septo - tubinoplasty procedure. Europian Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2012, 21, pp.669-673. 8. Richard R Orlandi, Donald C. Lanza. Is nasal packing necessary following endoscopic sinus surgery. The Laryngoscope, 2004, 114, pp.1541-1544. 9. Teoman Dal, Sceil Bahar. The clinical outcome of using a new cross - linked hyaluronan gel in endoscopic frontal sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol, DOI 10. 1007/s00405 - 017 - 4638 - 0.