Kết quả ban đầu phẫu thuật robot tạo hình cổ bàng quang và niệu đạo sau do hẹp tái phát nhiều lần sau mổ cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 304 KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHẪU THUẬT ROBOT TẠO HÌNH CỔ BÀNG QUANG VÀ NIỆU ĐẠO SAU DO HẸP TÁI PHÁT NHIỀU LẦN SAU MỔ CẮT ĐỐT NỘI SOI TUYẾN TIỀN LIỆT Đỗ Lệnh Hùng*, Chung Tấn Tinh**, Dương Hoàng Lân**, Trần Vĩnh Hưng** TÓM TẮT Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt là phẫu thuật phỗ biến trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo vẫn có thể xảy ra sau cắt đốt nội soi. Các phẫu thuật thường được sử dụng để điều trị các biến chứng trên là nội soi xẻ rộng cổ bàng quang và niệu đạo. Ở đây chúng tôi trình bày một trường hợp lâm sàng vừa có biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo sau cắt đốt nội soi đã được nội soi xẻ rộng cổ bàng quang và niệu đạo thất bại. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt toàn phần và tạo hình cổ bàng quang. Từ khóa: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo, cắt đốt nội soi, nội soi với hỗ trợ robot, cắt tuyến tiền liệt toàn phần, tạo hình cổ bàng quang. ABTRACTS INITIAL RESULT OF ROBOTIC-ASSISTED LAPAROSCOPIC URETHROPLASTY AND BLADDER NECK RECONSTRUCTION ON PATIENT WITH MULTIPLE RECURRENT STRICTURES AFTER TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE Do Lenh Hung, Chung Tan Tinh, Duong Hoang Lan, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 304 - 309 Transurethral resection of the prostate is a common procedure for the treatment of benign prostatic hyperplasia. However, the complications are bladder neck contracture and urethral stricture can still occur after transurethral resection of the prostate. The surgery used to treat the above complications usually is an endoscopy procedure. Here we present a clinical case with the complications after transurethral resection of the prostate are both bladder neck contracture and urethral stricture which were unsuccessful from endoscopy repair. The patient underwent radical prostatectomy and bladder neck reconstruction. Key words: Benign prostatic hyperplasia, bladder neck contracture, urethral stricture, transurethral resection of the prostate, robotic-assisted laparoscopic, radical prostatectomy, bladder neck reconstruction. MỞ ĐẦU Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt là phẫu thuật phỗ biến trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo vẫn có thể xảy ra sau cắt đốt nội soi. Các phẫu thuật thường được sử dụng để điều trị các biến chứng trên là nội soi xẻ rộng cổ bàng quang và niệu đạo. Ở đây chúng tôi trình bày một trường hợp lâm sàng vừa có biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo sau cắt đốt nội soi đã được nội soi xẻ rộng cổ bàng quang và niệu đạo thất bại. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt toàn phần và tạo hình cổ bàng quang. BỆNH ÁN Hành chính Bệnh nhân nam: Nguyễn Tăng C Số NV: 17032067 Năm sinh: 1944 (73 tuổi). * Bộ môn tiết niệu, Trường Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Lệnh Hùng ĐT: 0908144628 Email: dolenhhung@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 305 Địa chỉ: Đồng Nai. Nhập viện ngày: 31/7/2017. Lý do nhập viện Tiểu khó. Bệnh sử Cách #2 năm, bệnh nhân tiểu khó, tiểu phải rặng, dòng nước tiểu yếu. Khám BV tỉnh chẩn đoán phì đại tiền liệt tuyến được cắt đốt nội soi + mở bàng quang ra da (12/2015), sau cắt đốt, triệu chứng tiểu khó xuất hiện trở lại và tăng dần. Từ 9/2016 đến 4/2017 Bệnh nhân nhập viện điều trị tại BV Bình dân 4 lần với triệu chứng tiểu khó tái phát kèm theo tiểu gắt buốt lắt nhắt. Bệnh nhân được chẩn đoán hẹp niệu đạo – hẹp cổ bàng quang, được xẻ niệu đạo mở rộng cổ bàng quang + bàng quang ra da 4 lần. Tiền căn Chưa ghi nhận bệnh lý khác. Thăm khám Bụng mềm. Không ấn đau khu trú. Rung thận, chạm thận âm tính. Hậu môn trực tràng: Trơn láng, tuyến tiền liệt # 30 g mật độ chắc. Cận lâm sàng Các xét nghiệm thường quy trong giới hạn bình thường. TPSA: 26,09 ng/ml. Hình 1. Nội soi niệu đạo 9/2016 Hình 2. Nội soi niệu đạo 10/2016 Hình 3. Hình ảnh nội soi chụp ngược dòng niệu đạo RUG cho thấy bệnh nhân bị hẹp đoạn niệu đạo 12/2016 Hình 4. Nội soi niệu đạo 4/2017 Hình 5. Nội soi niệu đạo 7/2017 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 306 Hình 6. VCUG cho thấy niệu đạo bệnh nhân bị hẹp ở cổ bàng quang và hẹp niệu đạo 7/2017. Lần thứ 5 nhập bệnh viện Bình Dân (8/2017) bệnh nhân được chẩn đoán hẹp niệu đạo – hẹp cổ bàng quang tái phát. Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật robot cắt tiền liệt tuyến + tạo hình cổ bàng quang, niệu đạo. Tường trình phẫu thuật 09h45 ngày 01/08/2017 Vào bụng bằng 5 trocar. Docking robot, kéo cắt ở cánh tay số 1, maryland ở cánh tay số 3, progasp ở cánh tay số 4. Hạ bàng quang. Cắt mở mạc nối chậu. Bàng quang viêm dính vùng cổ vào vách chậu và xương mu. Cắt mở bàng quang theo chiều dọc đến vùng cổ, thấy cổ bàng quàng hẹp bít, quan sát rõ 2 lỗ niệu đạo. Cắt ngang cổ bàng quang lấy bỏ phần hẹp, bộc lộ túi tinh và ống dẫn tinh. Cắt 2 cánh mạch máu nuôi tiền liệt tuyến. Bóc tách tiền liệt tuyến khỏi trực tràng. Bóc tách niệu đạo làm dài và di động niệu đạo. Cắt ngang niệu đạo. Thăm dò thấy thông foley 18Fr vào dễ dàng. Khâu nối cổ bàng quang và niệu đạo bằng Strataifix 3/0. Khâu lại thành bàng quang bằng Vloc 3/0. Cho bệnh phẩm vào bao. Dẫn lưu khoang mổ. Mở một đường mổ nhỏ 3 cm, kéo dài vết mổ đặt trocar camera. Lấy bệnh phẩm ra ngoài. Đóng bụng. Lưu thông foley 18Fr, bơm bóng 15 cc, thay thông bàng quang ra da bằng foley 16Fr. Thời gian phẫu thuật: 4giờ 15phút. Máu mất: # 100 ml. Kết quả giải phẫu bệnh Tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến + viêm xơ hóa. Hậu phẫu Hình 7. VCUG 3 tuần sau mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 307 BN xuất viện sau 1 tuần, với lưu thông niệu đạo và thông bàng quang ra da 3 tuần. BN tái khám sau 3 tuần, được chụp VCUG kiểm tra không thoát thuốc cản quang và rút hết thông. BN tái khám sau 4 tháng, nội soi niệu đạo bàng quang bằng máy soi mềm thấy niệu đạo không hẹp. Hình 8. Nội soi niệu đạo 4 tháng sau mổ BN không phải mang tả, rỉ nước tiểu nhẹ khi gắng sức. BN trước mổ hầu như không còn quan hệ tình dục do lớn tuổi (73 tuổi) nên chưa xác định được tình trạng rối loạn cương sau mỗ. BÀN LUẬN Phì đại tiền liệt tuyến lành tính được mô tả bởi Morgan từ thế kỷ 18. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) tỉ lệ nam giới mắc phì đại lành tính tiền liệt tuyến ở tuổi 60 là 59%, ở 70 tuổi là 76,9% và trên 80 là 90%. Cắt đốt tiền liệt tuyến qua nội soi niệu đạo được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị phì đại tiền liệt tuyến lành tính, 75%-93% bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau cắt đốt, cải thiện triệu chứng hơn 75% sau 3 tháng. Biến chứng xơ cứng cổ bàng quang sau cắt đốt phì đại tiền liệt tuyến gặp trong 2-3,2%(1) do sự cắt quá mức mô cộng với lỗi phẫu thuật. Tổn thương rách tam giác bàng quang thành vạt lúc hồi phục sẽ tạo ra một màng làm hẹp cố bàng quang. Bệnh nhân với tổn thương này sẽ có hậu phẫu rất tốt nhưng sẽ hẹp dần trong vài tuần, tháng hoặc năm. Điều này làm nặng thêm triệu chứng của phì đại tiền liệt tuyến. Thời gian trung bình dẫn đến hẹp khoảng 6 tháng. Nong cổ bàng quang được lựa chọn đầu tiên trong hẹp cổ bàng quang. Dùng ống soi mềm hướng dẫn và nong cổ bàng quang bằng bóng và đặt thông tiểu sạch ngắt quãng được lựa chọn để điều trị đối với hẹp cổ bàng quang nhẹ và cổ bàng quang còn mềm mại. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ chọn lựa với bệnh nhân có tuân thủ điều trị tốt, nhiều bệnh nhân do ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nên đã từ bỏ phương pháp này bên cạnh những biến chứng của việc tự đặt thông tiểu sạch ngắt quãng như: nhiễm trùng, tiểu máu, hẹp niệu đạo do tổn thương niệu đạo khi đặt sai hướng dẫn(6). Hẹp cổ bàng quang có thể phẫu thuật xẻ rộng cổ bàng quang qua ngả niệu đạo như dao lạnh, dao điện cực hay laser. Với phương pháp này, 42% bệnh nhân cần mổ lại 1 lần tong đó 11,5% bệnh nhân cần ít nhất 2 lần mỗ lại. Gần đây việc kết hợp với xẻ rộng cổ bàng quang qua ngả niệu đạo kết hợp với nong cổ bàng quang trong đó kĩ thuật xẻ rộng cổ bàng quang theo hướng 3 giờ và 9 giờ, xẻ đến khi đưa vào ống thông số 24 Fr dễ dàng và lưu ống thông số 20 Fr trong 4 - 5 ngày. Sau 2 tháng, soi bàng quang kiểm tra và niệu động học để đánh giá Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 308 tình trạng dãn nở cổ bàng quang. Với hơn một năm tiếp theo, đa số bệnh nhân (72%) không tái hẹp, trong khi 14% đã đạt được thành công sau hai phẫu thuật(10,9). Do tỷ lệ thành công của các kỹ thuật nội soi xẻ rộng cổ bàng quang truyền thống không cao nên kết hợp tiệm thuốc sau khi xẻ cổ bàng quang nội soi được áp dụng. Tiêm steroid đã được sử dụng để chống lại sự xơ hóa, sẹo và giảm sự tái phát hẹp cổ bàng quang(5). Tỷ lệ thành công đạt gần 90% với việc sử dụng mitomycin C, một chất được biết là ngăn cản sự phát triển của nguyên bào sợi, sự lắng đọng collagen, và sự hình thành sẹo(12). Tuy nhiên mối quan tâm về tính an toàn của các phương pháp tiêm chích mới đã được xem xét. Hoại tử thực sự từ điều trị mitomycin C đã được ghi nhận và các nghiên cứu trên động vật đã chứng minh thêm rằng sự hổi phục ở sẹo trên mitomycin C(4,8). Đã có những báo cáo sốc thuốc từ tiêm steroid. Mổ tạo hình cổ bàng quang ít khi thực hiện, và chỉ thực hiện với các bệnh nhân tái hẹp nhiều lần mà với những phương pháp khác đã thất bại. Trong mổ tạo hình cổ bàng quang, tiểu không kiểm soát có thể tránh được nhưng việc bảo vệ cơ thắt ngoài niệu đạo là rất khó(11). Hẹp niệu đạo thường được chẩn đoán ban đầu bằng nội soi niệu đạo ngược dòng. Với ống soi mềm kích thước 16 Fr soi ghi nhận chỗ hẹp và máy soi không qua được thì chỗ hẹp có chỉ định phẫu thuật. Chiều dài và vị trí đoạn hẹp được xác định bằng chụp phim X-quang niệu đạo ngược dòng và xuôi dòng từ đó quyết định lựa chọn phương pháp tạo hình niệu đạo. Niệu dòng đồ ít được sử dụng trong chẩn đoán hẹp niệu đạo vì không phản ảnh trực tiếp niệu đạo vì còn có vai trò sức co bóp của bàng quang. Trong hẹp niệu đạo, khi đoạn hẹp nhỏ hơn 1 cm, lựa chọn hàng đầu là nội soi xẻ rộng đoạn hẹp (dao lạnh hay LASER). Phương pháp này được lựa chọn vì đơn giản, bệnh nhân ít đau và thời gian nằm viện ngắn hơn, tuy nhiên tỷ lệ thành công thường thấp hơn và hẹp tái phát cao so với phương pháp mổ tạo hình niệu đạo cắt nối tận tận(2). Trên bệnh nhân này vừa có hẹp cổ bàng quang vừa hẹp niệu đạo sau đã được thực hiện nội soi xẻ rộng nhiều lần nhưng hẹp vẫn tái phát. Phẫu thuật tạo hình cổ bàng quang và niệu đạo giúp loại bỏ hết mô xơ giải phóng đoạn hẹp làm thông thoáng đường tiểu dưới cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Ứng dụng phẫu thuật nội soi robot vừa đạt được hiệu quả điều trị vừa giúp bệnh nhân đạt được những ưu điểm của phẫu thuật ít xâm lấn. Nhờ ưu điểm tinh vi và biên độ hoạt động rộng và linh hoạt của cánh tay robot, miệng nối được thực hiện tốt dù trong 1 không gian rất hẹp bị che khuất sâu trong xương mu. KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình cổ bàng quang và niệu đạo là một lựa chọn cho những trường hợp có biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo sau đồng thời sau mổ cắt đốt nội soi và thất bại nhiều lần với nội soi xẻ rộng đoạn hẹp. Với kết quả ban đầu tốt đã thể hiện ưu điểm vượt trội của robot, phẫu thuật nội soi robot có thể ứng dụng hiệu quả trong những phẫu thuật tạo hình tiết niệu, kể cả tạo hình niệu đạo và cổ bàng quang vốn chủ yếu thực hiện qua ngả mổ mở. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, et al (2010). Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol;58:384– 97. 2. Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, et al (2001). Long-term outcome of urethroplasty after failed urethrotomy versus primary repair. J Urol;165:1918–9. 3. Campbell (2015). Benign prostatic hyperplasia: etiology, pathophysiology, epidemiology, and natural history. In Alan JW .Campbell’s Urology, 11th edition, Saunders W.B. Company: 2449. 4. Doherty AP, Trendell-Smith N, Stirling R, et al (1999). Perivesical fat necrosis after adjuvant intravesical chemotherapy. BJU Int;83:420-3. 5. Eltahawy E, Gur U, Virasoro R, et al (2008). Management of recurrent anastomotic stenosis following radical prostatectomy using holmium laser and steroid injection. BJU Int;102:796-8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 309 6. Lubahn JD, Zhao LC, Scott JF, et al (2014). Poor Quality of Life in Patients with Urethral Stricture Treated with Intermittent Self-Dilation. J Urol;191:143-7. 7. Mayer EK, Kroeze SG, Chopra S, et al (2012). Examining the ‘gold standard’: a comparative critical analysis of three consecutive decades of monopolar transurethral resection of the prostate (TURP) outcomes. BJU Int;110:1595–601. 8. Oddens JR, van der Meijden AP, Sylvester R (2004). One immediate postoperative instillation of chemotherapy in low risk Ta, T1 bladder cancer patients. Is it always safe? Eur Urol;46:336-8. 9. Ramirez D, Simhan J, Hudak SJ, et al (2013). Standardized approach for the treatment of refractory bladder neck contractures. Urol Clin North Am;40:371-80. 10. Ramirez D, Zhao LC, Bagrodia A, et al (2013). Deep lateral transurethral incisions for recurrent bladder neck contracture: promising 5-year experience using a standardized approach. Urology;82:1430-5. 11. Schlossberg S, Jordan G, Schellhammer P (1995). Repair of obliterative vesicourethral stricture after radical prostatectomy: a technique for preservation of continence. Urology;45:510-3. 12. Vanni AJ, Zinman LN, Buckley JC (2011). Radial urethrotomy and intralesional mitomycin C for the management of recurrent bladder neck contractures. J Urol;186:156-60. Ngày nhận bài báo: 19/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018