Kết quả ban đầu áp dụng quy trình phục hồi nhanh sau phẫu thuật cắt đại tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 127 KẾT QUẢ BAN ĐẦU ÁP DỤNG QUY TRÌNH PHỤC HỒI NHANH SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG Lê Huy Lưu**, Ngô Quang Duy*, Nguyễn Tuấn Anh**, Vũ Ngọc Sơn*, Trần Ngọc Trung**, Đinh Hữu Hào*, Nguyễn Văn Hải**, Nguyễn Anh Dũng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Quy trình phục hồi nhanh sau phẫu thuật (ERAS) đại trực tràng giúp rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ biến chứng. Dù đã có những hướng dẫn rất rõ ràng và có cơ sở chứng cứ mạnh, nhưng việc áp dụng đầy đủ quy trình vào trong thực hành lâm sàng vẫn gặp những khó khăn nhất định, nhất là trong giai đoạn đầu áp dụng. Mục tiêu của báo cáo này là phân tích quá trình thực hiện và kết quả ban đầu khi chúng tôi áp dụng quy trình phục hồi nhanh sau phẫu thuật cắt đại tràng. Phương pháp: Chúng tôi thiết lập một quy trình ERAS gồm 25 mục. Các nguyên tắc và tiêu chuẩn xuất viện dựa theo hướng dẫn của hiệp hội ERAS quốc tế. Chúng tôi phân tích việc tuân thủ quy trình và ảnh hưởng của nó lên các kết cục điều trị như thời gian nằm viện, biến chứng và tỉ lệ nhập viện lại. Kết quả: Quy trình ERAS được áp dụng cho 18 bệnh nhân cắt đại tràng nội soi tại bệnh viện chúng tôi từ tháng 7/2017 đến tháng 7/2018. Tỉ lệ thực hiện chung của quy trình là 84%. Trong đó tuỳ từng nội dung thì lại có mức tuân thủ khác nhau. Nằm viện trung bình sau mổ là 4,3 ngày (2 - 11 ngày), có 2 bệnh nhân (11,11%) suất viện trong 2 ngày, 44,44% xuất viện trong vòng 3 ngày và 83,33% xuất viện trong vòng 5 ngày. Không có biến chứng sau mổ và không có bệnh nhân nào nhập viện lại sau khi xuất viện. Kết luận: Quy trình phục hồi nhanh sau phẫu thuật đại tràng giúp làm giảm thời gian nằm viện mà không làm tăng biến chứng. Việc áp dụng quy trình vào thực hành lâm sàng hàng ngày là một quá trình dần dần. Để áp dụng thành công với sự tuân thủ cao, chúng ta nên thường xuyên tổ chức huấn luyện cho tất cả các bộ phận tham gia và liên tục đánh giá kết quả đạt được. Từ khoá: Phục hồi nhanh sau phẫu thuật, Ung thư đại tràng, Chăm sóc chu phẫu. ABSTRACT SHORT-TERM OUTCOMES OF IMPLEMENTATION OF ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY PROTOCOL IN PATIENTS UNDERGOING COLONIC SURGERY Le Huy Luu, Ngo Quang Duy, Nguyen Tuan Anh, Vu Ngoc Son, Tran Ngoc Trung, Dinh Huu Hao, Nguyen Van Hai, Nguyen Anh Dung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 ‐ No 6 ‐ 2018: 127 ‐ 132 Background: Enhanced Recovery After Surgery protocol in colorectal surgery allows shortening length of hospital stay and reducing complication rate. Although the guidelines are very clear and have strong evidence, their full implementation and putting them into daily practice meets certain difficulties, especially in the early stage. The aim of the study was to analyse the course of implementation of the ERAS protocol and to access short- term outcomes of ERAS program in the patients undergoing colonic surgery. Methods: We established anERAS protocol consisting of 25 items. Its principles and discharge criteria were based on the guidelines of the ERAS Society guidelines. We analysed the compliance with the protocol and its influence on length of hospital stay, postoperative complications and readmission rate. ** Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. * Khoa Ngoại Tiêu Hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS.BS. Lê Huy Lưu ĐT: 0903945397 Email: lehuyluu@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 128 Results: The ERAS protocols were implemented for 18 patients submitted to laparoscopic resectionat our institution from 7/2017 to 7/2018.The overall compliance rates with the ERAS protocols was 84%. The compliance with subsequent protocol elements was different.The median length of postoperative hospital stay was 4.3 (2 - 11) days. Moreover,2 patients (11.11%) were discharged within 2days, 44.44% were discharged within 3 days and 83.33% were discharged within 5 days. There weren’t postoperative complications.No patientwas readmitted. Conclusions: ERAS protocols for colonic surgery helped reduce the length of postoperative hospital stay without adversely affecting morbidity.The introduction of the ERAS protocolinto daily practice is a gradual process. For the ERAS program to be implemented successfully with high levels of element compliance, we should be put on continuous training of personnel of all specialties and continuous evaluation of the results. Keywords: Enhanced recovery after surgery, Colorectal cancer, Perioperative care. ĐẶT VẤN ĐỀ Quy trình phục hồi nhanh sau phẫu thuật (ERAS) là sự kết hợp của nhiều phương thức khác nhau để chăm sóc và xử trí cho các bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn. Tất cả các phương thức can thiệp này đều dựa trên chứng cứ nhằm giảm căng thẳng phẫu thuật, duy trì chức năng sinh lý sau phẫu thuật và tăng tốc độ phục hồi(3). Quy trình này được xem là tiêu chuẩn trong phẫu thuật đại trực tràng, vì chúng đã được chứng minh là cải thiện sự phục hồi sau phẫu thuật, giảm các biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện(1,11) cũng như giảm chi phí tổng thể(8,9). Kết cục lâm sàng liên quan chặt chẽ với sự tuân thủ các yếu tố trong quy trình ERAS(2). Tuy nhiên, dù các yếu tố trong quy trình ERAS đã được chứng minh bằng y học chứng cứ nhưng do quá khác biệt so với quy trình chăm sóc thông thường nên việc tuân thủ gặp không ít khó khăn, nhất là trong giai đoạn đầu. Các yếu tố cơ bản trong quy trình ERAS như không nhịn ăn, không chuẩn bị ruột, không dẫn lưu, hạn chế dịch truyền, cho ăn sớm hoặc vận động sớm.có vẻ như rất mới mẻ và gây hoang mang cho không ít nhân viên y tế khi thực hiện. Khoa Ngoại Tiêu hoá, bệnh viện Nhân dân Gia Định đã bắt đầu áp dụng quy trình ERAS cho một số bệnh nhân từ tháng 7 năm 2017. Mục đích của nghiên cứu này là phân tích quá trình thực hiện và đánh giá ban đầu sự tuân thủ quy trình ERAS tại cơ sở của chúng tôi. Các kết cục lâm sàng được xem xét là thời gian nằm viện, tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tái nhập viện. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi phân tích và đánh giá quá trình thực hiện, kết cục lâm sàng của tất cả các bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng được thực hiện quy trình ERAS trong 12 tháng, từ ngày 1 tháng 7 năm 2017 đến ngày 1 tháng 7 năm 2018. Hướng dẫn của hiệp hội ERAS quốc tế (ERAS Society) về phẫu thuật đại trực tràng là nền tảng trong trong việc thiết lập quy trình của chúng tôi (bảng 3)(3).Hội đồng khoa học của bệnh viện đã phê duyệt nghiên cứu và tất cả các bệnh nhân đã đồng ý bằng văn bản trước khi phẫu thuật. Kể từ khi thực hiện quy trình, các thông tin nhân khẩu học và phẫu thuật cùng với thông tin về quá trình chăm sóc chu phẫu và kết cục lâm sàng được chúng tôi thu thập và lưu trữ. Việc tuân thủ hoặc không tuân thủ các thành phần riêng lẻ trongquy trình ERAS được đánh giá riêng cho từng bệnh nhân. Tuân thủ tổng thể cũng như tuân thủ trong từng giai đoạn tiền phẫu thuật, phẫu thuật và hậu phẫu cũng được ghi nhận và phân tích. Trong trường hợp không tuân thủ, chúng tôi tìm hiểu sự không tuân thủ này đến từ bộ phận nào: phẫu thuật viên, bác sĩ điều trị, bác sĩ gây mê, y tá hoặc bệnh nhân... Nguyên nhân không tuân thủ đến từ tình huống phát sinh hay do quen với quy trình truyền thống. Tất cả những vấn đề dẫn đến việc chưa thực hiện đúng quy trình sẽ tiếp tục được thảo luận giữa nhóm nòng cốt với nhóm liên quan sau đó Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 129 sẽ trình hội đồng khoa học của bệnh viện. Các quyết định sẽ dựa vào kết cục lâm sàng và các chứng cứ y học hiện hành. KẾT QUẢ Bệnh nhân Trong thời gian 12 tháng, 18 bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng được áp dụng quy trình ERAS. Đặc điểm bệnh nhân và phương pháp mổ được thể hiện trong bảng 1. Hầu hết các trường hợp (16/18) được phẫu thuật nội soi hoàn toàn với thực hiện miệng nối trong ổ bụng với stapler thẳng, trong đó có 1 TH kèm cắt thuỳ gan trái do di căn; 2 TH phẫu thuật nội soi hỗ trợ là ung thư chỗ nối đại tràng Sigma trực tràng, thực hiện miệng nối bằng stapler vòng. Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm n = 18 Tuổi trung bình 57 (32-87) Giới 9:9 ASA: I-II III-IV 10 8 Chẩn đoán: Polyp đại tràng phải K đại tràng phải K đại tràng trái 1 12 5 Bệnh kèm theo Tim mạch (THA, TMCT, suy tim) Đái tháo đường Hô hấp (COPD) Ung thư (vú, cổ tử cung) 8 3 2 1 Phương pháp mổ PTNS hoàn toàn PTNS hỗ trợ 16 2 Sự tuân thủ quy trình ERAS Với 25 yếu tố chúng tôi thiết lập trong quy trình ERAS, sự tuân thủ tổng thể là 84%. Các biện pháp trước phẫu thuật được áp dụng với mức độ tuân thủ 67%, trong khi các biện pháp phẫu thuật và sau phẫu thuật được tuân thủ với tỉ lệ tương ứng là 86% và 100%. Việc tuân thủ các mục riêng lẻ được thể hiện trong bảng 3 với sự tuân thủ ở các mức độ khác nhau. Sau đây là một số nội dung đáng lưu ý không đạt quy trình chuẩn: Ngưng rượu và thuốc lá 30 ngày trước phẫu thuật không thực hiện được trong nghiên cứu này; Việc cung cấp dung dịch đường qua đường uống cho bệnh nhân 2 giờ trước mổ không được thực hiện; Phòng ngừa huyết khối, tầm soát và phòng ngừa ói chưa được thực hiện trong thời gian nghiên cứu. Hiện tại chúng tôi đã có quy trình và sẽ thực hiện, các báo cáo tiếp sau này sẽ cập nhật. Liệu pháp dịch truyền không đạt, quá nhiều dịch truyền cả trong và sau mổ (Bảng 2). Ngoài ra còn có 61,1% có sử dụng dịch truyền dinh dưỡng là đạm, béo thay vì chỉ truyền dịch tinh thể. Bảng 2: Kiểm soát dịch truyền Thời điểm Lượng dịch Máu mất Thời gian mổ Dịch truyền trong mổ 1860 ml 61 ml 179 phút Dịch truyền ngày mổ 3340 ml - - Dịch truyền ngày 1 1667 ml - - Dịch truyền ngày 2 1580 ml - - Giảm đau sau mổ thường phối hợp Acupan và Perfalgan truyền, hiệu quả giảm đau nói chung chưa kiểm soát tốt, nhất là 2 ngày đầu tiên. Điều này ít nhiều ảnh hưởng tới việc vận động sớm. Ai chịu trách nhiệm của việc không tuân thủ? Sự tuân thủ về mặt tổng thể tương đối cao tuy nhiên xét từng nội dung cụ thể thì vẫn còn nhiều nội dung tuân thủ rất thấp thậm chí khó đánh giá chính xác. Việc chịu trách nhiệm cho sự không tuân thủ này đến từ tất cả các thành phần tham gia vào quy trình này bao gồm bác sĩ điều trị, phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, y tá và cả bệnh nhân. Thậm chí bệnh nhân dù không từ chối tuân theo các khuyến nghị nhưng chúng tôi cũng chưa thể giám sát họ thực hiện có đầy đủ hay chưa. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 130 Bảng 3: Nội dung và sự tuân thủ quy trình ERAS Nội dung quy trình ERAS Sự tuân thủ (%) 1 2 3 Ngưng rượu và thuốc lá Tầm soát, đánh giá và hỗ trợ dinh dưỡng Điều trị tối ưu các bệnh mạn tính Không đạt 100% 100% 4 5 6 7 8 9 10 Tư vấn về quy trình ERAS Uống nước đường cho đến 2 giờ trước phẫu thuật1 Ăn nhẹ cho đến 6 giờ Không chuẩn bị ruột cơ học trước phẫu thuật Điều trị phòng ngừa huyết khối Kháng sinh dự phòng Điều trị phòng ngừa ói 100% (-) Hạn chế 94,44% (-) 100% (-) 11 12 13 14 15 16 17 Giảm đau ngoài màng cứng* Quy trình gây mê chuẩn Kiểm soát dịch truyền trong mổ Giữ ấm cơ thể trong mổ PTNS cắt đại tràng nối trong Không dẫn lưu bụng Không đặt hoặc rút Levin trước khi tỉnh (±) (-) Không đạt 12.34% 88,89% 77,78% 94,44% 18 19 20 21 22 23 24 25 Bắt đầu ăn uống sớm sau mổ2 Nhai Chewing-gum và dùng thuốc nhuận trường Thuốc chống ói Vận động sớm sau mổ3 Hạn chế và ngưng dịch truyền sớm (20-25ml/kg/ngày) Giảm đau đa mô thức Rút thông tiểu ngày thứ nhất sau mổ Xuất viện ngày thứ 3 sau mổ 61,11% (±) (±) 83,33% Không đạt 100% 83,33% 44,44% Kết cục lâm sàng Dù sự tuân thủ chưa như kỳ vọng nhưng kết cục lâm sàng rất đáng khích lệ. Chỉ 1 trường hợp có biến chứng sốt kéo dài sau mổ (5,6%), số ngày nằm viện được rút ngắn với 44,44% xuất viện sau 3 ngày và 83,33% xuất viện sau 5 ngày (Biểu đồ 1). 2 3 4 5 6 7 11 2 6 3 4 1 1 1 Số ngày nằm viện sau mổ Biểu đồ 1: Số ngày nằm viện sau mổ Số ngày nằm viện sau mổ trung bình là 4,33 ± 2,14 ngày (2 ‐ 11 ngày). Trường hợp duy nhất nằm viện 11 ngày là ung thư đại tràng di căn gan, được mổ cắt đại tràng và cắt thuỳ trái gan. Sau mổ phục hồi tiêu hoá tốt nhưng sốt kéo dài kèm lở miệng (nghi do nhiễm siêu vi). Bệnh nhân vẫn ăn uống và sinh hoạt bình thường, khi xuất viện và theo dõi ngoại trú vẫn còn sốt và hết sốt khi tái khám sau 1 tuần. Không có bệnh nhân nào phải nhập viện lại vì các vấn đề liên quan. BÀN LUẬN Khi có một tác động lên cơ thể thì cơ thể sẽ phản ứng lại tác động đó, sự phản ứng này có tác dụng bảo vệ nhưng nếu quá mức sẽ dẫn đến có hại. Phẫu thuật là một sự tác động xâm hại cho cơ thể, phẫu thuật càng lớn thì sự xâm hại càng nhiều. Chúng ta đều biết các bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn về đại trực tràng sẽ phải chịu quá trình hồi phục kéo dài với những thay đổi về các chức năng nội tiết, chuyển hoá, thần kinh và hô hấp trong suốt quá trình hậu phẫu. Tuy nhiên, sự quan tâm của chúng ta lại chưa tập trung đúng mức vào việc làm thế nào để kiểm soát được các thay đổi này. Thậm chí, đối với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 131 phẫu thuật tiêu hoá nói chung, có một số nguyên tắc bất khả xâm phạm được truyền qua nhiều thế hệ phẫu thuật viên trong thời gian rất dài như nhịn ăn kéo dài, làm sạch ruột trước mổ, đặt thông mũi dạ dày, dẫn lưu bụng, nằm nghỉ kéo dài... Phần lớn các quan điểm này chỉ dựa trên kinh nghiệm chứ không căn cứ vào các bằng chứng khoa học. Chương trình ERAS là quy trình dựa theo y học bằng chứng được thiết kế để chuẩn hoá và tối ưu hoá việc chăm sóc chu phẫu nhằm làm giảm sang chấn phẫu thuật, giảm căng thẳng tâm sinh lý chu phẫu và giảm rối loạn chức năng cơ quan cho bệnh nhân phẫu thuật chương trình(5). Từ đó giúp cải thiện kết quả điều trị, giảm thời gian nằm viện và giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi để trở lại cuộc sống bình thường. Các lợi ích khác của chương trình này là làm giảm biến chứng, giảm chi phí y tế và làm tăng sự hài lòng của người bệnh. Với việc áp dụng quy trình này, chúng tôi đã đạt được kết quả ban đầu rất đáng khích lệ, bệnh nhân phục hồi nhanh, ít biến chứng và rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện. Tuy nhiên, một thách thức cơ bản trong việc tuân thủ quy trình là các công việc phải thực hiện trải dài trong hành trình mà bệnh nhân phẫu thuật đi qua các bộ phận khác nhau của bệnh viện: phòng khám ngoại trú, khoa ngoại tiền phẫu, phòng mổ, phòng hồi sức, khoa chăm sóc phục hồi sau phẫu thuật và cần cả đội ngũ hỗ trợ chăm sóc tại nhà. Mỗi bộ phận có trọng tâm, nhân sự và chuyên gia riêng. Lãnh đạo từng bộ phận chỉ đạo những người phải tuân theo các lựa chọn điều trị được thực hiện tại bộ phận đó.Không có bộ phận liên quan nào có cơ hội gặp một bệnh nhân qua toàn bộ hành trình phẫu thuật của họ(10). Vì vậy, nếu không được tổ chức tốt thì rất khó có thể thực hiện đầy đủ quy trình. Thực tế, dù được sự hỗ trợ và tham gia tích cực củacác phòng ban và chuyên gia khác nhau trong bệnh viện nhưng sự tuân thủ quy trình của chúng tôi vẫn chưa đạt như kỳ vọng. Một lý do rất lớn nữa là những thay đổi trong quy trình ERAS quá khác với truyền thống cũng khiến một số nội dung chưa được thực hiện. Ví dụ như việc vẫn cho bệnh nhân tiếp tục uống nước đến 2 giờ trước mổ khiến các bác sĩ gây mê e ngại, việc cho ăn sớm ngay sau mổ khiến phẫu thuật viên âu lo dẫn tới dịch truyền sau mổ vẫn còn nhiều và có tới 61% các trường hợp truyền dịch sau mổ với mục đích dinh dưỡng. Việc cho xuất viện sớm cũng khiến các bác sĩ e ngại dù bệnh nhân đã đạt các tiêu chuẩn về mặt y tế để rời khỏi bệnh viện như: người đó có thể ăn uống để đáp ứng nhu cầu hàng ngày, lưu thông ruột tốt, đau được kiểm soát bằng thuốc giảm đau đường uống, người đó có khả năng di chuyển để tự chăm sóc và không có biến chứng nào cần được chăm sóc tại bệnh viện. Như vậy, tổ chức một trương trình ERAS tốt thì việc cốt lõi là chúng ta cần nhận ra lợi ích của ERAS, từ đó tổ chức một nhóm chủ chốt từ các đơn vị liên quan chỉ đạo và kiểm soát việc thay đổi thực hành(6). Nhóm này là một độingũgồm nhiều lĩnh vực được huấn luyện tốt, bao gồm: Bác sĩ ngoại khoa; Bác sĩ gây mê và chuyên gia về giảm đau; đội ngũ điều dưỡng; chuyên gia vật lý trị liệu, chuyên gia về liệu pháp nghề nghiệp; đội công tác xã hội... Lãnh đạo nhóm thường là một bác sĩ ngoại khoa, được hỗ trợ bởi một bác sĩ gây mê. Lý do bác sĩ ngoại khoa nên là lãnh đạo nhóm vì thông thường bác sĩ ngoại khoa sẽ có trách nhiệm và có thời gian tiếp xúc với bệnh nhân nhiều nhất, có cơ hội tốt nhất để xem xét toàndiện.Thêm nữa, quy trình ERAS là một tập hợp các biện pháp can thiệp riêng lẻ và phải phối hợp tốt với nhau mới đem lại hiệu quả. Việc thỏa thuận nhất quán về các điểm mấu chốt của mỗi nội dung là rất quan trọng cho hành động phối hợp. Ngoài ra, cần thường xuyên cập nhật y văn và xem xét cẩn thận các nguồn lực tại nơi áp dụng quy trình ERAS(4,7).Quy trình cần được thiết lập qua sự đồng thuận và được ban hành bằng văn bản.Cần đánh giá lại một cách hệ thống kết quả bao gồm thời gian nằm viện, tỉ lệ biến chứng, tì lệ tử vong, tỉ lệ nhập viện lại, từ đó so sánh với các trung tâm khác và làm động lực Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 132 cho đội ngũ nhân viên và bệnh nhân. Tuy nhiên, dù quy trình ERAS nói chung là một loạt các biện pháp có khả năng mang lại lợi ích, nhưng chúng ta không nên xem đó như là một hệ thống cứng nhắc. Các bác sĩ vẫn phải xem xét kỹ lưỡng, chọn lựa phù hợp hoặc thậm chí sửa đổi quy trình dự kiến tuỳ theo từng cá thể và tình hình thực tế lâm sàng. Một số hạn chế của nghiên cứu này là dữ liệu hiện tại còn ít, chỉ phản ánh kinh nghiệm thực tế của chúng tôi và không thể được khái quát hóa cho các bệnh viện khác. Chúng tôi vẫn đang tiếp tục thực hiện và hoàn thiện dần để thực hiện các mục tiêu và trả lời các câu hỏi về lợi ích của quy trình tiềm năng này. KẾT LUẬN Quy trình phục hồi nhanh sau phẫu thuật đại tràng giúp làm giảm thời gian nằm viện mà không làm tăng biến chứng. Việc áp dụng quy trình vào thực hành lâm sàng hàng ngày là một quá trình được hoàn thiện dần dần. Để áp dụng thành công với sự tuân thủ cao, chúng ta nên thường xuyên tổ chức huấn luyện cho tất cả các bộ phận tham gia và liên tục đánh giá kết quả đạt được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alison L, Solomon MJ, Harrison JD (2014), "A qualitative study assessing the barriers to implementation of enhanced recovery after surgery". World journal of surgery, 38 (6), pp. 1374‐1380. 2. Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N et al. (2014), "Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta‐analysis of randomized controlled trials". World journal of surgery, 38 (6), pp. 1531‐1541. 3. Gustafsson UO, Hausel J, Thorell A, Ljungqvist O, Soop M et al. (2011), "Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery". Archives of surgery, 146 (5), pp. 571‐577. 4. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D et al (2013), "Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations". World journal of surgery, 37(2), pp. 259‐284. 5. Joris J, Léonard D, Slim K (2018), "How to implement an enhanced recovery programme after colorectal surgery?". Acta Chirurgica Belgica, 118(2), pp. 73‐77. 6. Kehlet H, Wilmore DW (2005), "Fast‐track surgery". Br J Surg, 92 (1), pp. 3‐4. 7. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC (2017), "Enhanced Recovery After Surgery: A Review". JAMA Surg, 152(3), pp. 292‐298. 8. Pędziwiatr M, Wierdak M, Nowakowski M, Pisarska M, Stanek M et al (2016), "Cost minimization analysis of laparoscopic surgery for colorectal cancer within the enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol: a single‐centre, case‐matched study". Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques, 11(1), pp. 14. 9. Roulin D, Donadini A, Gander S, Griesser AC, Blanc C et al (2013), "Cost‐effectiveness of the implementation of an enhanced recovery protocol for colorectal surgery". British Journal of Surgery, 100(8), pp. 1108‐1114. 10. Roulin D, Muradbegovic M, Addor V, Blanc C, Demartines N et al (2017), "Enhanced recovery after elective colorectal surgery‐ reasons for non‐compliance with the protocol". Digestive surgery, 34(3), pp. 220‐226. 11. Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ (2011), "Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery". Cochrane Database Syst Rev, (2), pp. CD007635. Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018