Kết quả 25 năm điều trị phẫu thuật ung thư thực quản

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc KEÁT QUAÛ 25 NAÊM ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT UNG THÖ THÖÏC QUAÛN Leâ Quang Nghóa*,Hoaøng Vónh Chuùc* TOÙM TAÉT Ñaët vaán ñeà: ung thö thöïc quaûn laø beänh hay gaëp taïi Vieät Nam. Do beänh tieán trieån xa neân muïc tieâu ñieàu trò phaãu thuaät laø giuùp beänh nhaân coù theå aên uoáng laïi. Muïc tieâu: nghieân cöùu naøy nhaèm neâu leân kinh nghieäm cuûa 1 kíp moå ñaõ aùp duïng ñieàu trò phaãu thuaät ung thö thöïc quaûn taïi beänh vieän Bình Daân trong 25 naêm. Phöông phaùp nghieân cöùu : hoài cöùu veà keát quaû ñieàu trò phaãu thuaät ung thö thöïc quaûn ôû giai ñoaïn treã. Keát quaû: trong thôøi gian 25 naêm töø naêm 1979 ñeán naêm 2003 chuùng toâi ñaõ phaãu thuaät cho 156 beänh nhaân bò ung thö thöïc quaûn. Coù 7 nöõ vaø 149 nam. Tuoåi trung bình laø 61. Veà vò trí ung thö chuùng toâi ghi nhaän coù 2 tröôøng hôïp bò ung thö thöïc quaûn 1/3 treân, coù 119 tröôøng hôïp bò ung thö thöïc quaûn 1/3 giöõa, coù 33 tröôøng hôïp bò ung thö thöïc quaûn 1/3 döôùi vaø 2 tröôøng hôïp bò ung thö taâm vò lan leân thöïc quaûn 1/3 döôùi. A.Caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc: ñöôïc aùp duïng töø naêm 1991. Trong thôøi gian töø thaùng 12 naêm 1991 ñeán thaùng 6 naêm 2003, chuùng toâi ñaõ tieán haønh caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc cho 35 beänh nhaân (3 nöõ vaø 32 nam). Coù 33 tröôøng hôïp ung thö thöïc quaûn 1/3 döôùi, 2 tröôøng hôïp ung thö taâm vò lan leân thöïc quaûn. 1 tröôøng hôïp phaûi moå caáp cöùu vì böôùu gaây chaûy maùu naëng. Coù 4 beänh nhaân bò traøn khí maøng phoåi bình phuïc sau khi daãn löu kín. 1 bò vôõ laùch, 2 bò doø ôû coå töï laønh. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo töû vong khi moå chöông trình. Tröôøng hôïp moå caáp cöùu do chaûy maùu naëng laø tröôøng hôïp duy nhaát bò töû vong. B.Caét toaøn boä thöïc quaûn moå môû coå ñieån: töø thaùng 5 naêm 1991 ñeán thaùng 6 naêm 2003 chuùng toâi ñaõ aùp duïng kyõ thuaät caét boû toaøn boä thöïc quaûn cho 28 beänh nhaân bò ung thö 1/3 giöõa thöïc quaûn. Coù 1 beänh nhaân nöõ vaø 27 beänh nhaân nam. Ñaàu tieân chuùng toâi môû ngöïc phaûi lieân söôøn 5-6 ñeå caét boû toaøn boä thöïc quaûn ngöïc.Tieáp theo, beänh nhaân ñöôïc xoay laïi tö theá naèm ngöûa. Môû buïng giöõa treân roán vaø môû coå beân traùi. Daï daøy ñöôïc uoán thaønh moät oáng ñaët trong trung thaát sau vaø ñöôïc ñöa leân coå ñeå raùp noái vôùi thöïc quaûn coå coøn laïi. Khoâng coù tai bieán gì trong khi moå vaø khoâng coù tröôøng hôïp naøo caàn truyeàn maùu trong suoát thôøi gian phaãu thuaät. Thôøi gian moå trung bình laø 4 giôø 30. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo töû vong trong thôøi gian naèm vieän. Thôøi gian naøy trung bình laø 21 ngaøy. Coù 2 tröôøng hôïp doø ôû coå nhöng töï laønh. 1 tröôøng hôïp sau 4 thaùng böôùu taùi phaùt lan qua khí quaûn khoâng can thieäp gì theâm. Tröôøng hôïp naøy töû vong sau khi moå 6 thaùng. 3 tröôøng hôïp soáng ñöôïc 17 thaùng. 24 tröôøng hôïp coøn laïi soáng trung bình ñöôïc 12 thaùng. C. Thay theá thöïc quaûn baèng daï daøy: cuøng trong thôøi gian naøy coù 27 tröôøng hôïp khaùc, ung thö thöïc quaûn 1/3 giöõa lan quaù roäng chuùng toâi khoâng caét böôùu maø chæ duøng daï daøy baéc caàu (by-pass) thay theá thöïc quaûn bò ngheït. Taát caû ñeàu laø beänh nhaân nam. Tröôøng hôïp naøy oáng daï daøy ñöôïc ñaët sau xöông öùc. Thôøi gian moå trung bình laø 2 giôø 45 phuùt. Coù 3 beänh nhaân töû vong trong nhoùm naøy : 2 tröôøng hôïp do buïc choã khaâu kín thöïc quaûn buïng gaây vieâm phuùc maïc ñöôïc moå laïi nhöng thaát baïi, 1 töû vong do oáng cao su môû hoång traøng ra da nuoâi aên gaây thuûng ruoät laøm vieâm phuùc maïc. Coù 5 tröôøng hôïp bò buïc mieäng noái ôû coå.3 tröôøng hôïp töï khoûi sau 7 ngaøy. 1 tröôøng hôïp roø haï söôøn traùi do buïc mieäng khaâu thöïc quaûn buïng. Coù 7 beänh nhaân bò vieâm phoåi sau moå caàn duøng khaùng sinh ñieàu trò tích cöïc. Thôøi gian naèm vieän trung bình laø 25 ngaøy. D. Veà thay theá thöïc quaûn baèng ñaïi traøng: trong thôøi gian noùi treân chuùng toâi ñaõ thöïc hieän 64 laàn thay theá thöïc quaûn cho 3 beänh nhaân nöõ vaø 61 beänh nhaân nam baèng ñaïi traøng. Caùc tröôøng hôïp naøy laø ung thö thöïc quaûn 1/3 giöõa ñaõ lan roäng khoâng coøn caét ñöôïc böôùu. 31 tröôøng hôïp chuùng toâi duøng ñaïi traøng phaûi (29 beänh * Beänh vieän Bình Daân TP.HCM Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 359 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 nhaân coù duøng theâm moät ñoaïn hoài traøng), 18 tröôøng hôïp duøng ñaïi traøng ngang thuaän chieàu nhu ñoäng vaø 17 tröôøng hôïp duøng ñaïi traøng ngang nghòch chieàu nhu ñoäng. Coù 10 tröôøng hôïp ñaïi traøng ñöôïc ñaët döôùi da tröôùc xöông öùc, 55 tröôøng hôïp naèm sau xöông öùc vaø 1 trong ngöïc traùi. Taát caû ñeàu ñöôïc moå laøm moät thì. Thôøi gian moå trung bình laø 3 giôø. Coù 14 tröôøng hôïp bò roø ôû coå chieám tyû leä 21,21%. Coù 10 tröôøng hôïp töû vong (15,15%): 6 beänh nhaân töû vong do vieâm phoåi, 3 tröôøng hôïp hoaïi töû maûnh gheùp vaø 1 tröôøng hôïp bò vieâm phuùc maïc do buïc mieäng noái trong oå buïng. Keát luaän : caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc laø phaãu thuaät an toaøn neáu phaãu thuaät vieân tuaân thuû ñuùng ñaén caùc nguyeân taéc caên baûn. Chæ ñònh toát laø caùc tröôøng hôïp ung thö taâm vò vaø ung thö 1/3 döôùi thöïc quaûn Veà caét toaøn boä thöïc quaûn moå hôû coå ñieån : kyõ thuaät moå vaø vieäc thay ñoåi theá naèm cuûa beänh nhaân giuùp chuùng toâi thao taùc deã daøng hôn. Noái ôû coå khieán cho phaãu thuaät an toaøn vì neáu coù buïc mieäng noái thì tính maïng beänh nhaân khoâng bò ñe doïa nhö khi hieän töôïng buïc mieäng noái xaûy ra trong loàng ngöïc. Veà vieäc thay theá thöïc quaûn baèng daï daøy: neáu caét ñöôïc ung thö thì uoán daï daøy thaønh oáng theo kyõ thuaät Akiyama laø caùch thay theá thöïc quaûn cho keát quaû toát nhaát. Khi khoâng caét ñöôïc böôùu thì duøng ñaïi traøng laø choïn löïa ñaàu tieân ñeå baéc caàu vì kyõ thuaät naøy cho keát quaû toát hôn laø duøng daï daøy. Chuùng toâi nhaän thaáy duøng ñaïi traøng ngang thuaän chieàu nhu ñoäng deã thaønh coâng nhaát. (Coâng trình thöïc hieän taïi Khoa-Boä Moân Ngoaïi Beänh vieän Bình Daân. Tröôûng Khoa: TS.BS.Leâ Quang Nghóa) SUMMAR 25 YEAR PERSONAL EXPERIENCES OF SURGICAL TREATMENT FOR ADVANCED ESOPHAGEAL CANCER. Le Quang Nghia, Hoang Vinh Chuc* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Neurosurgery * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 359 - 366 Background: cancer of the esophagus is a frequent disease in VieätNam. The cancer is usually advanced so the aims of surgical treatment is to allow the patient to eat by mouth. Aims: this is a retrospective study of the results of surgical treatment of one surgeon for advanced cancer the esophagus. Results: during 25 years (from 1979 to 2003) we performed 156 operations for advanced can cer of the esophagus. There were 7 females and 149 males. Mean age was 61. There were 2 cases of cancer of the upper 1/3 of the esophagus, 119 cases of cancer of the middle 1/3, 33 cases of cancer of the lower 1/3 and 2 cases of cancer of the cardia extended to lower eophagus. A.Blunt esophagectomy: we applied this technic in 1991. We performed this operation for 35 patients (3 females and 32 males). There were 33 cases of cancer of lower 1/3 and 2 cases of extensive cancer of the cardia (1 case we must perform urgent blunt esophagectomy because of bleeding and the patient died). Complications were: 4 cases of pneumothorax, 1 case of splenic rupture, 2 cases of anastomotic leak in the neck. B.Total esophagectomy: we performed total esophagectomy for 28 patients who had cancer of the middle1/3 of the esophagus. There were 1 female and 27 males. Mean operative time was 4 h 30. No mortalities in this group of patients. Mean hospital stay was 21 days. There were 2 cases of anastomotic leak in the neck. 4 months after operation there was 1 case the tumor extended to main bronchus. This patient died 2 months later. 3 cases had 17 months survival. 24 other cases had mean survival time 12 months. C.Esophageal replacement by gastric tube: we performed esophagoplasty by gastric tube following Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 360 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Akiyama’s technics for 27 males who had extensive cancer of the middle 1/3 of the esiphagus. The gastric tube was in retrosternal position. Mean operative time was 2 h 45. There were 3 deaths: 2 due to leakage of stump of abdominal esophagus, 1 due to peritonitis (perforation of small bowel by jejunostomy tube). 5 patients had leakage of anastomosis in the neck. 7 patients had postoperative pneumonia. Mean hospital stay was 25 days. D.Esophageal replacement by the colon: we performed this operation for 64 patients. There were 3 females and 61 males. All were extensive cancer of the middle 1/3 of the esophagus. The materials were: 31 cases of rigth colon (29 cases with a segment of terminal ileon), 18 cases of isoperistaltic transverse colon, 17 cases of antiperistaltic transverse colon. Positions of the graft were: 10 cases presternal, 55 cases retrosternal and 1 case intrathoracic. Mean operative time was 3 hrs. 21,21% of the patients had anastomotic leak in the neck (14/64 cases). The mortality rate was 15,15% (10/64 cases): 6 patients died of pneumonia, 3 patients died of graft necrosis and 1 case of peritonitis due to intraperitoneal anastomotic leakage. Conclusion: blunt esophagectomy was safe and useful for cancer of the cardia and cancer of the lower 1/3 of the esophagus. Total esophagectomy was safe if we choose the patient carefully. Akiyama’ s technic was the best procedure for esophageal replacement if the tumor was resectable. However, for esophageal by-pass, we recommended the isoperistaltic transverse colon. ÑAËT VAÁN ÑEÀ VAØ MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU Ung thö thöïc quaûn laø vaán ñeà khoù cuûa nhaø phaãu thuaät tieâu hoùa(1,2,3,4,5,6,7,813,14). Beänh chieám tyû leä 4% trong caùc loaïi beänh tieâu hoùa taïi khoa cuûa chuùng toâi vaø tieân löôïng raát xaáu. Phaãu thuaät lôùn veà thöïc quaûn laø phaãu thuaät coù töû vong cao do beänh nhaân ñeán treã vaø cuoäc moå naëng vaø phöùc taïp. Muïc tieâu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi laø toång keát kinh nghieäm ñieàu trò phaãu thuaät ung thö thöïc quaûn cuûa cuøng moät kíp moå trong 25 naêm qua. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU. Sau thôøi gian daøi nghieân cöùu ñeå hoaøn chænh caùc kyõ thuaät moå môû thöïc quaûn ngoaïi tröø môû daï daøy ra da nuoâi aên chuùng toâi tieán haønh moät caùch heä thoáng phaãu thuaät lôùn cho caùc tröôøng hôïp ung thö thöïc quaûn nhaäp vaøo Khoa Ngoaïi tieâu hoùa beänh vieän Bình Daân. Ñaây laø nghieân cöùu hoài cöùu veà keát quaû ñieàu trò phaãu thuaät ung thö thöïc quaûn ôû giai ñoaïn treã. KEÁT QUAÛ Thôøi gian nghieân cöùu. Soá beänh nhaân Taïi Khoa-Boä Moân Ngoaïi Beänh vieän Bình Daân trong thôøi gian 25 naêm (thaùng 5 naêm 1979 ñeán thaùng 6 naêm 2003) chuùng toâi ñaõ phaãu thuaät cho 156 beänh nhaân bò ung thö thöïc quaûn. Choïn beänh nhaân Taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc chaån ñoaùn laø ung thö thöïc quaûn tröôùc moå nhôø chuïp x quang thöïc quaûn coù barít vaø noäi soi vôùi oáng meàm. Keát quaû vi theå ñeàu laø ung thö teá baøo laùt taàng tröø 2 tröôøng hôïp ung thö ôû taâm vò lan leân thöïc quaûn laø ung thö teá baøo tuyeán. Chuùng toâi choïn moå lôùn khi beänh nhaân hoäi ñuû caùc tieâu chuaån: tình traïng dinh döôõng toát, tim, gan, phoåi, thaän trong tình traïng toát vaø beänh nhaân khoâng coù beänh bieán döôõng gì naëng keøm theo. Giôùi vaø tuoåi Coù 7 nöõ vaø 149 nam. Tuoåi trung bình laø 61. Vò trí ung thö Veà vò trí ung thö chuùng toâi ghi nhaän coù 2 tröôøng hôïp bò ung thö thöïc quaûn 1/3 treân, 119 tröôøng hôïp bò ung thö thöïc quaûn 1/3 giöõa, 33 tröôøng hôïp bò ung thö thöïc quaûn 1/3 döôùi vaø 2 tröôøng hôïp bò ung thö taâm vò lan leân thöïc quaûn (baûng 1). Baûng 1. Phaân boá veà vò trí cuûa ung thö thöïc quaûn. Vò trí ung thö Soá beänh nhaân 1/3 treân thöïc quaûn 02 1/3 giöõa thöïc quaûn 119 1/3 döôùi thöïc quaûn 33 Taâm vò lan leân TQ 02 Toång coäng: 156 Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 361 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Veà kyõ thuaät moå Chuùng toâi ñaõ aùp duïng caùc kyõ thuaät caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc, caét toaøn boä thöïc quaûn moå hôû coå ñieån, thay theá thöïc quaûn baèng daï daøy, thay theá thöïc quaûn baèng ñaïi traøng (baûng 2). Baûng 2. Caùc loaiï phaãu thuaät ñöôïc aùp duïng. Loaïi phaãu thuaät Soá tröôøng hôïp Caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc 35 Caét toaøn boä thöïc quaûn 28 Thay theá thöïc quaûn baèng daï daøy 27 Thay theá thöïc quaûn baèng ñaïi traøng 66 Toång coäng: 156 Caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc ñöôïc aùp duïng töø naêm 1991. Trong thôøi gian töø thaùng 12 naêm 1991 ñeán thaùng 6 naêm 2003, chuùng toâi ñaõ tieán haønh caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc cho 35 beänh nhaân (3 nöõ vaø 32 nam). Coù 33 tröôøng hôïp ung thö thöïc quaûn 1/3 döôùi, 2 tröôøng hôïp ung thö taâm vò lan leân thöïc quaûn. 1 tröôøng hôïp phaûi moå caáp cöùu vì böôùu gaây chaûy maùu naëng. Coù 4 beänh nhaân bò traøn khí maøng phoåi bình phuïc sau khi daãn löu kín. 1 bò vôõ laùch, 2 bò buïc mieäng noái ôû coå töï laønh. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo töû vong khi moå chöông trình. Tröôøng hôïp moå caáp cöùu do chaûy maùu naëng laø tröôøng hôïp duy nhaát bò töû vong: beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät vieân khaùc moå thaùm saùt ung thö taâm vò tröôùc ñoù 02 naêm, nay nhaäp vieän laïi vì böôùu gaây chaûy maùu naëng khoâng caàm ñöôïc baèng caùc bieän phaùp noäi khoa. Trong khi moå maøng phoåi traùi bò raùch, sau khi caét thöïc quaûn chuùng toâi coù daãn löu maøng phoåi vaø beänh nhaân töû vong sau 24 giôø moå caáp cöùu. Caét toaøn boä thöïc quaûn moå môû coå ñieån Töø thaùng 5 naêm 1991 ñeán thaùng 6 naêm 2003 chuùng toâi ñaõ aùp duïng kyõ thuaät caét boû toaøn boä thöïc quaûn cho 28 beänh nhaân bò ung thö 1/3 giöõa thöïc quaûn. Coù 1 beänh nhaân nöõ vaø 27 beänh nhaân nam. Ñaàu tieân chuùng toâi môû ngöïc phaûi lieân söôøn 5-6 ñeå caét boû toaøn boä thöïc quaûn ngöïc. Tieáp theo, beänh nhaân ñöôïc xoay laïi tö theá naèm ngöûa. Môû buïng giöõa treân roán vaø môû coå beân traùi. Daï daøy ñöôïc uoán thaønh moät oáng ñaët trong trung thaát sau vaø ñöôïc ñöa leân coå ñeå noái vôùi thöïc quaûn coå coøn laïi. Khoâng coù tai bieán gì trong khi moå vaø khoâng coù tröôøng hôïp naøo caàn truyeàn maùu trong suoát thôøi gian phaãu thuaät. Thôøi gian moå trung bình laø 4 giôø 30. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo töû vong trong thôøi gian naèm vieän. Coù 2 tröôøng hôïp bò buïc mieäng noái ôû coå töï laønh. Thôøi gian naøy trung bình laø 21 ngaøy. 1 tröôøng hôïp sau 4 thaùng böôùu taùi phaùt lan qua khí quaûn khoâng can thieäp gì theâm. Tröôøng hôïp naøy töû vong sau khi moå 6 thaùng. 3 tröôøng hôïp soáng ñöôïc 17 thaùng. 24 tröôøng hôïp coøn laïi soáng trung bình ñöôïc 12 thaùng. Thay theá thöïc quaûn baèng daï daøy Cuøng trong thôøi gian naøy coù 27 tröôøng hôïp ung thö thöïc quaûn 1/3 giöõa lan quaù roäng chuùng toâi khoâng caét böôùu maø chæ duøng daï daøy baéc caàu (by-pass) thay theá thöïc quaûn bò ngheït. Taát caû ñeàu laø beänh nhaân nam. Tröôøng hôïp naøy oáng daï daøy ñöôïc ñaët sau xöông öùc. Thôøi gian moå trung bình laø 2 giôø 45 phuùt. Coù 3 beänh nhaân töû vong trong nhoùm naøy: 2 tröôøng hôïp do buïc choã khaâu kín thöïc quaûn buïng gaây vieâm phuùc maïc ñöôïc moå laïi nhöng thaát baïi, 1 töû vong do oáng cao su môû hoång traøng ra da nuoâi aên gaây thuûng ruoät laøm vieâm phuùc maïc. Coù 5 tröôøng hôïp bò buïc mieäng noái ôû coå. 3 tröôøng hôïp töï khoûi sau 7 ngaøy. 1 tröôøng hôïp roø vuøng haï söôøn traùi do buïc mieäng khaâu thöïc quaûn buïng. Coù 7 beänh nhaân bò vieâm phoåi sau moå caàn duøng khaùng sinh ñieàu trò tích cöïc. Thôøi gian naèm vieän trung bình laø 25 ngaøy. Thay theá thöïc quaûn baèng ñaïi traøng Ttrong thôøi gian noùi treân chuùng toâi ñaõ thöïc hieän 66 laàn thay theá thöïc quaûn cho 3 beänh nhaân nöõ vaø 63 beänh nhaân nam baèng ñaïi traøng. Caùc tröôøng hôïp naøy laø ung thö thöïc quaûn 1/3 giöõa ñaõ lan roäng khoâng coøn caét ñöôïc böôùu. 31 tröôøng hôïp chuùng toâi duøng ñaïi traøng phaûi (29 beänh nhaân coù duøng theâm moät ñoaïn hoài traøng), 18 tröôøng hôïp duøng ñaïi traøng ngang thuaän chieàu nhu ñoäng vaø 17 tröôøng hôïp duøng ñaïi traøng ngang nghòch chieàu nhu ñoäng (baûng 3). Coù 10 tröôøng hôïp ñaïi traøng ñöôïc ñaët döôùi da tröôùc xöông öùc, 55 tröôøng hôïp naèm sau xöông öùc vaø 1 trong ngöïc traùi (baûng 4). Taát caû ñeàu ñöôïc moå laøm moät thì. Thôøi gian Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 362 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc moå trung bình laø 3 giôø. Coù 14 tröôøng hôïp bò roø ôû coå (21,21%). Coù 10 tröôøng hôïp töû vong (15,15%): 6 beänh nhaân töû vong do vieâm phoåi, 3 tröôøng hôïp hoaïi töû maûnh gheùp vaø 1 tröôøng hôïp bò vieâm phuùc maïc do buïc mieäng noái ñaïi traøng trong oå buïng. Baûng 3. Thay theá thöïc quaûn baèng moät ñoaïn ñaïi traøng. Ñoaïn ñaïi traøng ñöôïc duøng Soá tröôøng hôïp Ñaïi traøng phaûi 31 Ñaïi traøng ngang thuaän chieàu 18 Ñaïi traøng ngang nghòch chieàu 17 Toång coäng: 66 Baûng 4. Vò trí cuûa ñoaïn ñaïi traøng thay theá thöïc quaûn. Vò trí Soá tröôøng hôïp Döôùi da 10 Sau xöông öùc 55 Trong ngöïc traùi 01 Toång coäng: 66 BAØN LUAÄN. Tieân löôïng cuûa ung thö thöïc quaûn raát xaáu. Taïi nhieàu trung taâm treân theá giôùi, xaï trò vaø hoùa trò vaãn ñöôïc duøng nhö ñieàu trò böôùc ñaàu hoaëc hoå trôï cho phaãu thuaät. Ñaùng tieác laø cho ñeán nay vaãn chöa coù moät phaùc ñoà hoaøn haûo vì theá phaãu thuaät caét böôùu vaãn coøn laø ñieàu trò hieäu quaû nhaát. Tuy nhieân cho ñeán nay, caùc taùc giaû vaãn chöa thoáng nhaát phaãu thuaät naøo toái öu((1,3,6,13). Quan ñieåm cuûa chuùng toâi veà ñieàu trò phaãu thuaät ung thö thöïc quaûn Chuùng toâi khoâng chuoäng môû thoâng daï daøy ra da nuoâi aên vì tuy raèng ñaây laø phaãu thuaät nhoû ít coù nguy cô nhöng beänh nhaân khoâng theå aên ñöôïc trong khi vaãn coøn theøm aên. Ñaët oáng ngang qua böôùu cuõng khoâng phaûi laø giaûi phaùp toát cho beänh nhaân(2). Do tình traïng beänh nhaân ñeán treã raát phoå bieán neân muïc tieâu phaãu thuaät chuû yeáu laø giuùp cho beänh nhaân aên laïi ñöôïc. Ñoái vôùi ung thö 1/3 treân thöïc quaûn ngöïc do tình traïng böôùu aên lan qua cô quan keà beân raát sôùm khoù loøng laáy heát ñöôïc chuùng toâi choïn xaï trò laø ñieàu trò chính cho vò trí ung thö naøy vaø duøng phaãu thuaät baéc caàu baèng oáng daï daøy, neáu coù theå, ñeå beänh nhaân aên uoáng ñöôïc. Ñoái vôùi ung thö thöïc quaûn 1/3 giöõa, neáu theå traïng beänh nhaân cho pheùp moå lôùn thì chuùng toâi nghó raèng caét toaøn boä thöïc quaûn vaø thay theá thöïc quaûn baèng daï daøy laø caùch giuùp beänh nhaân toát nhaát. Moät trong caùc lyù do khieán chuùng toâi chuoäng caùch caét toaøn boä thöïc quaûn hôn laø caét baùn phaàn vì di caên haïch trong ung thö thöïc quaûn coù khi ñi raát xa böôùu nguyeân phaùt. Lyù do thöù hai ñeå caét toaøn boä thöïc quaûn bò ung thö laøchuùng ta coù theå ñaët maûnh gheùp trong trung thaát sau, vò trí cuõ cuûa thöïc quaûn. Ñaây laø ñöôøng ngaén nhaát vaø hôïp sinh lyù nhaát khieán cho maûnh gheùp ít coù nguy cô thieáu maùu nuoâi ôû ñaàu treân (ñoaïn ñöa leân coå). Lyù do thöù ba laø sau caét toaøn boä thöïc quaûn chuùng toâi noái ôû coå khieán cho phaãu thuaät an toaøn vì neáu coù buïc mieäng noái trong nhöõng ngaøy ñaàu tính maïng beänh nhaân khoâng bò ñe doïa nhö khi hieän töôïng buïc xaûy ra trong loàng ngöïc(11). Ñoái vôùi ung thö 1/3 döôùi thöïc quaûn chuùng toâi caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc(4),(5). Nhöõng tröôøng hôïp ung thö dieãn tieán xa maø theå traïng beänh nhaân coøn toát chuùng toâi baéc caàu thöïc quaûn hoaëc baèng ñaïi traøng hoaëc baèng daï daøy. Ñeå phaãu thuaät thaønh coâng caàn choïn beänh nhaân caån thaän Choïn beänh nhaân laø quan troïng nhaát vì phaãu thuaät thöïc quaûn voán laø phaãu thuaät naëng vaø nhieàu bieán chöùng. Tieâu chuaån chaáp nhaän laø tim, gan, phoåi, thaän phaûi toát vaø beänh nhaân theå traïng coøn toát vaø khoâng coù beänh bieán döôõng gì naëng keøm theo. Ñöôïc nhö theá chuùng ta coù theå caét thöïc quaûn an toaøn. Ñieàu trò phaãu thuaät ung thö 1/3 döôùi thöïc quaûn Ñoái vôùi ung thö 1/3 döôùi thöïc quaûn hieän taïi chuùng toâi khoâng duøng phaãu thuaät Sweet nöõa maø thay baèng caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc(4,5,7) roài thay theá thöïc quaûn baèng oáng daï daøy. Naêm 1913, Denk(4,5) laø ngöôøi ñaàu tieân thöïc hieän treân xaùc ngöôøi vaø treân thuù baèng caùch duøng duïng cuï keùo tuoät tónh maïch ñeå taùch thöïc quaûn ra khoûi trung thaát sau. Naêm 1933 Turner thöïc hieän thaønh coâng tröôøng hôïp caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc ñaàu Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 363 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 tieân do ung thö. Naêm 1978, Orringer baét ñaàu baùo caùo caùc tröôøng hôïp rieâng. Soá lieäu taêng daàn vaø hieän nay, Orringer ñöôïc xem laø taùc giaû coù nhieàu kinh nghieäm nhaát veà kyõ thuaät naøy. Ñieàu ñaùng ngaïi khi aùp duïng kyõ thuaät laø traøn khí maøng phoåi, khaøn tieáng, raùch khí quaûn, ñöùt oáng ngöïc vaø xuaát huyeát(4,5,6). Xuaát huyeát laø noãi öu tö haøng ñaàu. Trong trung thaát sau thöïc quaûn laø moät cô quan naèm trong môù moâ lieân keát loûng leûo raát deã boùc taùch. Maïch maùu nuoâi thöïc quaûn khi bò ñöùt coù theå töï caàm do hieän töôïng co maïch vì caùc ñoäng maïch töø goác thì lôùn nhöng caøng ñeán gaàn thöïc quaûn caøng chia nhoû. Nguy cô xuaát huyeát khi caét muø thöïc quaûn khoâng cao neáu böôùu chöa xaâm laán vaøo caùc cô quan laân caän. Chæ trích naëng neà ñoái vôùi kyõ thuaät môùi laø khoâng ñaùp öùng caùc nguyeân taéc moå ung böôùu(4,5,6) vì khoâng laáy heát ñöôïc caùc haïch taân dòch. Tuy nhieân, neáu coù 1 phaãu thuaät naøo vöøa caét böôùu ít gaây bieán chöùng sau moå vöøa coù theå giuùp beänh nhaân aên laïi laø chuùng toâi chaáp nhaän. Chuùng toâi cho raèng phaãu thuaät vieân caàn naém vöõng cô theå hoïc ñeå traùnh laøm thuûng maøng phoåi ôû moïi thì moå. Ñeå an toaøn cho beänh nhaân chuùng toâi chæ caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc cho tröôøng hôïp ung thö 1/3 döôùi cuûa thöïc quaûn ngöïc hoaëc cho ung thö taâm vò lan leân phaàn döôùi thöïc quaûn maø thoâi. Richelme(6)û cho raèng caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc coù caùc lôïi ñieåm öu vieät qua baùo caùo cuûa Pinotti, Finley, Dorothea, Orringer, Ceùleùrier, Bremner vaø cuûa Meyer. Ñieàu trò phaãu thuaät ung thö 1/3 giöõa thöïc quaûn Caét toaøn boä thöïc quaûn vaø thay theá thöïc quaûn baèng daï daøy hoaëc moät ñoaïn ñaïi traøng laø caùch giuùp ích cho beänh nhaân toát nhaát. Ñoái vôùi ung thö 1/3 giöõa thöïc quaûn thì ñöôøng vaøo toát nhaát laø phoái hôïp 3 ñöôøng moå : môû ngöïc phaûi,môû coå traùi vaø môû buïng. Chuùng toâi chuoäng caét toaøn boä thöïc quaûn ngöïc hôn laø phaãu thuaät Lewis-Santy. Noái ôû coå khieán cho phaãu thuaät an toaøn vì neáu coù buïc mieäng noái trong nhöõng ngaøy ñaàu tính maïng beänh nhaân khoâng bò ñe doïa nhö khi hieän töôïng buïc xaûy ra trong loàng ngöïc (3,11). Trong ñieàu kieän khoâng theå coù caùc phöông tieän nhö CT scan, sieâu aâm qua noäi soi thöïc quaûn thöôøng qui ñeå ñaùnh giaù thaät chính xaùc ñoä lan roäng cuûa ung thö tröôùc nay chuùng toâi môû buïng tröôùc, môû ngöïc sau vaø hay ñaët mieäng noái thöïc quaûn-daï daøy trong ngöïc phaûi. Choïn thaùi ñoä naøy chuùng toâi ñaõ gaëp caùc trôû ngaïi ñoâi khi raát khoù xöû trí. Coù luùc ñaõ vaøo buïng boùc taùch uoán daï daøy thaønh moät oáng hoaëc taùch rôøi moät ñoaïn ñaïi traøng roài nhöng khi leân ngöïc böôùu lan quaù roäng khoâng coøn caét ñöôïc khieán chuùng toâi luùng tuùng trong vieäc xöû duïng maûnh gheùp vöøa chuaån bò xong trong thì moå buïng. Ngöôïc laïi, môû ngöïc sau-beân (posterolateral right thoracotomy) tröôùc vôùi beänh nhaân trong tö theá naèm nghieâng traùi 90 ñoä giuùp chuùng toâi caét boû thöïc quaûn ngöïc deã daøng sau khi kieåm soaùt cung tónh maïch ñôn. Neáu sau khi môû ngöïc maø ung thö lan roäng ngoaøi döï kieán thì chuùng toâi ñoùng ngöïc vaø môû thoâng daï daøy ra da nuoâi aên. Kyõ thuaät moå vaø vieäc thay ñoåi theá naèm cuûa beänh nhaân vöøa neâu giuùp chuùng toâi thöïc hieän caùc thì phaãu thuaät deã daøng hôn giai ñoaïn tröôùc. Gaàn ñaây, giöûa naêm 2003, chuùng toâi aùp duïng noäi soi loàng ngöïc tröôùc khi môû ngöïc ñeå ñaùnh giaù khaû naêng caét böôùu. Neáu nhaän thaáy khoâng coøn khaû naêng thì chuùng toâi khoâng môû ngöïc. Duøng daï daøy ñeå thay theá thöïc quaûn Hieän nay vaãn coøn nhieàu tranh caûi quanh vaán ñeà duøng cô quan gì laø toát ñeå thay theá thöïc quaûn trong truôøng hôïp ung thö. Caùc khoù khaên chính laø vaán ñeà töôùi maùu, ñoä daøi cuûa cô quan thay theá vaø möùc ñoä ñeà khaùng cuûa cô quan naøy vôùi dòch vò. Tröôøng hôïp duøng daï daøy ñaàu tieân ñöôïc Jianu thöïc hieän naêm 1914. Naêm 1951 Garvriliu roài naêm 1955, Heimlich, ñoäc laäp vôùi nhau, moâ taû kyõ thuaät duøng bôø cong lôùn daï daøy taïo thaønh moät oáng ñeå thay theá thöïc quaûn Kirschner vaøo naêm 1920 ñaõ duøng gaàn nhö troïn daï daøy ñeå thay theá thöïc quaûn. Phöông phaùp naøy ñöôïc Kirschner vaø Orringer ñaëc bieät öa thích. Charbit, Brun vaø Ceùleùrier naêm 1982(10) taû phöông phaùp xoay ngöôïc daï daøy (moân vò ñöa leân coå) ñeå thay theá thöïc quaûn. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 364 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Chuùng toâi ñaõ thöû vaø thaáy ñoái vôùi beänh nhaân Vieät Nam kyõ thuaät naøy cho keát quaû khoâng toát. Chuùng toâi khoâng chuoäng phöông phaùp duøng daï daøy xoay ngöôïc theo kieåu Ceùleùrier vaø oáng daï daøy theo kieåu Gavriliu- Heimlich Ngöôïc laïi, kyõ thuaät Akiyama uoán daï daøy thaønh oáng cho keát quaû toát. Daï daøy ñöôïc caáp maùu raát doài daøo vì tuy ñoäng maïch vaønh vò phaûi coù bò caét ôû ñoaïn döôùi nhöng buø laïi theå tích daï daøy cuõng bò thu nhoû cho neân löôïng maùu nuoâi maûnh gheùp vaãn toát. Daï daøy khi uoán thaønh oáng daøi ñuû ñeå ñöa leân coå vaø kích thöôùc nhoû, goïn. Vieäc khoâng môû roäng moân vò laø xöû lyù ñaëc bieät cuûa chuùng toâi. Trong y vaên khi coù caét ngang thöïc quaûn thì caùc taùc giaû cho raèng haäu quaû xaûy ra gioáng nhö caét thaàn kinh 10 nghóa laø laøm lieät daï daøy sau moå neân thuû thuaät caàn laøm trong khi moå laø taïo hình môû roäng moân vò. Moät soá yù kieán khaùc cho raèng thuû thuaät naøy khoâng caàn thieát cho moïi tröôøng hôïp nhöng neáu khoâng laøm thì khi daï daøy bò öù ñoïng seõ raát khoù xöû trí. Qua caùc tröôøng hôïp trong nghieân cöùu, chuùng toâi nhaän thaáy trong khi moå neáu duøng tay ñaùnh giaù moân vò khoâng heïp thì khoâng caàn môû roäng moân vò. Neáu thaáy caàn thieát chuùng toâi chæ caàn nong moân vò cho ñuû nhaän ngoùn tay. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò öù ñoïng daï daøy sau moå. Coù nhieàu caùch xöû lyù ñaàu döôùi thöïc quaûn (thöïc quaûn buïng)(7) khi chæ baéc caàu. Thôøi gian ñaàu, chuùng toâi khaâu bít ñoaïn naøy laïi. Tuy nhieân coù 2 tröôøng hôïp bò töû vong vì choã khaâu bò buïc khieán chuùng toâi phaûi thay ñoåi kyõ thuaät ñeå phaãu thuaät an toaøn hôn : ñaàu döôùi thöïc quaûn ñöôïc ñöa ra ngoaøi qua 1 oáng Foley nhoû. Töø khi aùp duïng caùch xöû lyù naøy chuùng toâi khoâng gaëp bieán chöùng nöõa. Vò trí ñaët cô quan thay theá thöïc quaûn raát quan troïng. Trung thaát sau laø vò trí töï nhieân cuûa thöïc quaûn laø ñöôøng ngaén nhaát vaø hôïp sinh lyù nhaát(4,5,6,7). Duøng ñöôøng naøy thì maûnh gheùp ít coù nguy cô thieáu maùu nuoâi ôû ñaàu treân nhaát. Khi baéc caàu baèng oáng daï daøy thì maûnh gheùp daï daøy phaûi ñaët sau xöông öùc. ÔÛ vò trí naøy maûnh gheùp coù theå bò cheøn eùp maïch maùu nuoâi khieán deã buïc mieäng noái ôû coå. Vì theá, khaùc vôùi caùc taùc giaû ngoaïi quoác, khi baéc caàu chuùng toâi chuoäng kyõ thuaät duøng ñaïi traøng hôn laø daï daøy vì trong tay chuùng toâi ñaïi traøng cho keát quaû toát hôn. Duøng ñaïi traøng ñeå thay theá thöïc quaûn Phöông phaùp ñöôïc Kelling vaø Vulliet thöïc hieän laàn ñaàu naêm 1911. Orsoni, Toupet naêm 1950 roài Lortat-Jacob naêm 1951(6) ñaõ duøng ñaïi traøng traùi thay theá thöïc quaûn. Taïi Hoa Kyø naêm 1952 coù Robertson vaø naêm 1958 coù Scanlon laø hai taùc giaû ñi tieân phong trong lónh vöïc naøy. Noùi chung, coù 3 caùch duøng ñaïi traøng ñeå thay theá thöïc quaûn : hoaëc ñaïi traøng phaûi (coù hoaëc khoâng coù keøm theo hoài traøng), hoaëc ñaïi traøng ngang thuaän chieàu nhu ñoäng, hoaëc ñaïi traøng ngang nghòch chieàu nhu ñoäng(1,2,8,9,11,12). Kyõ thuaät naøo laø kyõ thuaät toát nhaát ? Trong y vaên vaãn chöa coù caâu traû lôøi döùt khoaùt. Tuy nhieân,neáu xeùt trong tröôøng hôïp ung thö thöïc quaûn chuùng toâi nhaän thaáy neân choïn ñaïi traøng hôn laø daï daøy. Trong khi moå neân xem maïch maùu cuûa töøng tröôøng hôïp, keïp thö caùc maïch. Neáu sau 5 phuùt ruoät khoâng coù daáu chöùng thieáu maùu thì neân choïn ñoaïn naøy. Ñaïi traøng ngang thuaän chieàu nhu ñoäng deã thöïc hieän nhaát. Tuy nhieân, ñaây laø phaãu thuaät lôùn nhöng chæ coù giaù trò ñieàu trò taïm neân phaãu thuaät vieân caàn caân nhaêc lôïi haïi. Ñöôøng ñi döôùi da thieáu thaåm myõ chuùng toâi chæ duøng khi khoâng coøn ñöôøng naøo khaùc. Keát quaû chöùc naêng ôû nhöõng ca moå thaønh coâng raát ñaùng khích leä: beänh nhaân coù theå aên laïi baèng mieäng vaø leân caân. Ñaùng tieác thôøi gian soáng cuûa beänh nhaân sau moå chæ coù 8-9 thaùng neáu khoâng caét böôùu vaø chính keát quaû naøy ñoâi khi khieán coù nhöõng chæ trích khaù maïnh töø phía caùc phaãu thuaät vieân khoâng thích moå baét caàu khi ung thö thöïc quaûn ôû giai ñoaïn khoâng coøn caét böôùu ñöôïc nöõa. Moät trong caùc tieán boä hieän nay trong ung thö thöïc quaûn laø ñieàu trò ña moâ thöùc baèng phoái hôïp phaãu thuaät vôùi xaï trò vaø hoùa trò. Trong tình hình hieän taïi chuùng toâi chöa thöïc hieän vieäc phoái hôïp ñieàu trò ñuùng möùc ñöôïc. Ñoù cuõng laø toàn ñoïng lôùn nhaát maø chuùng toâi chöa khaéc phuïc ñöôïc. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 365 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 KEÁT LUAÄN 4. 3)Caracci BC, Garvin P, Kaminski DL (1983): Surgical therapy of advanced esophageal cancer.A critical appraisal.Am.J.Surg.146:704. Caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc laø phaãu thuaät an toaøn neáu phaãu thuaät vieân tuaân thuû ñuùng ñaén caùc nguyeân taéc caên baûn. Kyõ thuaät naøy toát cho caùc tröôøng hôïp ung thö ung thö 1/3 döôùi thöïc quaûn vaø ung thö taâm vò lan leân phaàn döôùi thöïc quaûn. 5. 4)Orringer MB (1984) : Substernal gastric by-pass of the excluded esophagus. 6. Results of an ill-advised operation.Surgery.96:467. 7. 5)Orringer MB (1984): Transhiatal esophagectomy without thoracotomy for 8. carcinoma of the thoracic esophagus.Ann.Surg.200:282. Veà caét toaøn boä thöïc quaûn moå môû coå ñieån: kyõ thuaät moå vaø vieäc thay ñoåi theá naèm cuûa beänh nhaân giuùp chuùng toâi thao taùc deã hôn. Noái ôû coå khieán cho phaãu thuaät an toaøn vì neáu coù buïc mieäng noái thì tính maïng beänh nhaân khoâng bò ñe doïa nhö khi hieän töôïng buïc mieäng noái xaûy ra trong loàng ngöïc. Noäi soi loàng ngöïc trong khi moå giuùp phaãu thuaät vieân ñaùnh giaù khaû naêng caét böôùu vaø giuùp traùnh vieäc môû ngöïc khoâng caàn thieát. 9. 6)Richelme H, Baulieux J (1986): Le traitement des cancers de l’oesophage. 10. Rapport preùsenteù au 88eø Congreøs Français de Chirurgie. 11. 7)Akiyama H, Hiyama M, Miyazono H (1975): Total esophageal reconstruction after extraction of the esophagus. Ann. Surg. 182: 547. 12. 8)Baulieux J et Takvorian Ph (1984): Coloplasties palliatives. Actualiteù chirurgicales. Chirurgie abdominale et disgestive. leøre partie, Vol.1. Masson et cie (Ed). pp. 37-41, 13. 9)Belsey,R.H.R (1980): Palliative management of esophageal carcinoma. Am. J. Surg. 139: 789. Veà vieäc thay theá thöïc quaûn baèng daï daøy: neáu caét ñöôïc ung thö thì uoán daï daøy thaønh oáng theo kyõ thuaät Akiyama laø caùch thay theá thöïc quaûn cho keát quaû toát nhaát. 14. 10)Ceùleùrier et all (1982): Oesophagoplasties par retournement de l’estomac entier au cou. Nouv. Presse. Meùd. 9: 669. Khi khoâng caét ñöôïc böôùu thì duøng ñaïi traøng laø choïn löïa ñaàu tieân ñeå baéc caàu vì kyõ thuaät naøy cho keát quaû toát hôn laø duøng daï daøy. Chuùng toâi nhaän thaáy duøng ñaïi traøng ngang thuaän chieàu nhu ñoäng deã thaønh coâng nhaát. 15. 11)Demeester R (1988): Indications, Surgical technique and long term functional results of colon interposition or bypass. Ann. Surg. 208: 460. 16. 12)Giulia E et coll (1972): Les oesophagoplasties pour cancer de l’oesophage. Bilan de 147 interventions. Ann. Chir. 26 : 1156. 17. 13)Park K.G.M (2002): James IV Lecture. Gastro- oesophageal cancer: facts, myths and surgical folk lore. 2002. ml. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Parker EF, Gregorie HB Jr (1967): Carcinoma of the esophagus. Curr.Probl. 2. Surg. Chicago. Year Book Medical. April. 3. 2)Steiger Zwi, Nickel WO, Wilson RF, Arbulu A (1978): Improved surgical palliation of advanced carcinoma of the esophagus. Am.J.Surg.135:782. 18. 14)Onoscu G.C – Paterson – Brown S (2002): Healthcare Management. Trends in oesophago-gastric surgery in Scotland. /svol1_1/10100010.html. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 366