Kết cục thai kỳ ở những thai phụ được chẩn đoán nhau cài răng lược bằng siêu âm doppler tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 350 KẾT CỤC THAI KỲ Ở NHỮNG THAI PHỤ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHAU CÀI RĂNG LƯỢC BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Bùi Thị Phương Nga*, Phạm Ngọc Quốc Duy** TÓM TẮT Đặt vấn đề:Nhau cài răng lược (NCRL) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ do mất máu khối lượng lớn. Phát hiện sớm những trường hợp nhau cài răng lược bằng siêu âm Doppler sẽ giúp chúng ta quản lý tốt thai kỳ, chuẩn bị tốt cho cuộc mổ nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho cả mẹ và con. Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục mẹ con trên thai phụ có chẩn đoán NCRL và xác định tỷ lệ phù hợp chẩn đoán NCRL giữa siêu âm Doppler, kết quả thực tế trong phẫu thuật và giải phẫu bệnh. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu, trên 59 thai phụ được chẩn đoán nhau cài răng lược bằng siêu âm Doppler được phẫu thuật từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 6 năm 2016. Kết quả: Gía trị dự báo dương tính của siêu âm so với lâm sàng là 89,8% và chẩn đoán dương giả trên siêu âm so với lâm sàng là 10,2%. Gía trị dự báo dương tính của lâm sàng so với giải phẫu bệnh là 100%. Tỷ lệ thai kỳ không triệu chứng 39%, ra huyết âm đạo 64,4%. Mất máu trong phẫu thuật > 500ml chiếm 88,1%, tai biến thủng bàng quang 16,9%, băng huyết hậu phẫu là 5,1%. Yếu tố làm tăng biến chứng mất máu lượng nhiều ở mẹ là bảo tồn tử cung trên thể nhau cài răng lược Increta (OR* = 37,64; 95% CI: 2,32-610,6) và tỷ lệ bảo tồn thất bại là 14,3%. Tử vong con chiếm tỷ lệ 13,6% do thai < 25 tuần và suy hô hấp chiếm 23,7%. Kết luận: Siêu âm Doppler có giá trị cao trong chẩn đoán phân loại nhau cài răng lược giúp cho việc quản lý và xử trí nhau cài răng được hoàn thiện hơn nhằm giảm tai biến cho cả thai phụ và thai nhi. Nên cân nhắc chỉ định bảo tồn tử cung trong trường hợp NCRL thể Increta. Từ khóa: nhau cài răng lược, siêu âm. ABSTRACT THE RESULTS OF PREGNANCY WITH PLACENTA ACCRETA DIAGNOSED BY DOPPLER ULTRASONOGRAPHY AT TU DU HOSPITAL Bui Thi Phuong Nga, Pham Ngoc Quoc Duy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 3- 2018: 350 - 357 Background: Placenta accreta is the most leading cause of maternal death because of massive blood loss. Early detection of these conditions by Doppler ultrasonography will help to manage pregnancies, to prepare for surgery and improve the quality of treatment for both mother and child. Objectives: To investigate the clinical, subclinical and outcomes of pregnancies with placenta accreta and to determine the correspondence of diagnosis by Doppler ultrasonography, post - surgery and pathology result. Methods: A prospective, descriptive study was surveyed in 59 women who were diagnosed with placenta accreta by Doppler ultrasonography indicated surgery from January 2016 to June 2016. Results: The positive predictive value of ultrasonography compared to clinical was 89.8% and false positives value of ultrasound versus clinical was 10.2%. Clinical positive predictive value compared with pathology was * Bộ môn Sản, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: TS.BS. Bùi Thị Phương Nga ĐT: 0903722237 Email: dr.phuongnga65@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 351 100%. Symptoms of pregnancy with placenta accrete included asymptomatic (39%), vaginal bleeding (64.4%), blood loss > 500ml in surgery (88.1%), complication of bladder rupture (16.9%), postoperative hemorrhage (5.1%). A conservative management with preservation of the uterus increased the complication of maternal blood loss (OR: 37.64; 95% CI: 2.32-610.6) and failure rate of this method was 14.3%. Fetus mortality was 13.6% due to pregnancy < 25 weeks and respiratory distress was 23.7%. Conclusions: Doppler ultrasonography was a valuable method for diagnosis and classifying placenta accreta, which helped to improve management and treatment of placenta accreta and reducing the complications for both pregnant and fetus. It was advised to consider conservative management in cases with placenta accreta. Key words: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, ultrasound. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết khối lượng lớn là tai biến sản khoa hàng đầu gây tử vong mẹ, trong đó NCRL là nguyên nhân quan trọng nhất. Bên cạnh tử vong mẹ, tử vong thai nhi do con non tháng cũng là một vấn đề cần được quan tâm. Theo số liệu thống kê tại bệnh viện Từ Dũ tỉ lệ NCRL tăng từ 1/7000 ca sinh trong năm 1977, 1/2500 ca sinh năm 1980 và đến năm 2011 tỷ lệ NCRL là 1/1100 ca sinh. Sự gia tăng này nguyên nhân chính được cho là do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng. Nên việc chẩn đoán sớm NCRL trong giai đoạn mang thai để vạch ra kế hoạch quản lý và điều trị thích hợp cho từng trường hợp cụ thể là tối quan trọng. Khái quát tình hình chẩn đoán và điều trị NCRL sẽ giúp ích rất nhiều trong việc quản lý và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh lý này, do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Kết cục thai kỳ ở những thai phụ được chẩn đoán nhau cài răng lược bằng siêu âm Doppler tại bệnh viện Từ Dũ”. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ phù hợp chẩn đoán giữa siêu âm Doppler, trong phẫu thuật và giải phẫu bệnh trong chẩn đoán nhau cài răng lược. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết cục mẹ: lượng máu mất, sự bảo tồn tử cung, tai biến phẫu thuật. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết cục con. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca Dân số chọn mẫu Tất cả sản phụ được nhập bệnh viện Từ Dũ với chẩn đoán nhau cài răng lược bằng siêu âm Doppler được phẫu thuật từ tháng 2/1/2016 đến 30/6/2016. Không nhận vào nghiên cứu những bệnh nhân có ghi nhận bệnh lý nội khoa về huyết học. Biến số nghiên cứu Biến số khảo sát Phân loại NCRL trên siêu âm Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Biến số kết quả Phân loại NCRL trong khi mổ lấy thai và giải phẫu bệnh. Kết cục mẹ: lượng máu mất trong và sau phẫu thuật, sự bảo tồn tử cung. Kết cục con: tử vong, suy hô hấp, non tháng. Một số định nghĩa Phân loại NCRL trên siêu âm Doppler: khoa chẩn đoán hình ảnh BV Từ Dũ dựa theo tiêu chuẩn phân loại của Chou và cộng sự (2). Placenta Accreta: Mất hình ảnh echo kém giữa lớp cơ tử cung và bánh nhau. Placenta Increta: Mất lớp cơ tử cung. Placenta Percreta: Chồi nhau xâm lấn thành bàng quang, hay hình ảnh bánh nhau Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 352 xuyên qua thanh mạc tử cung và thành bàng quang. Phân loại NCRL trong phẫu thuật: dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của tác giả Thompson(11). Placenta Accreta: tăng sinh mạch máu vùng đoạn dưới và mặt trước tử cung ít, cơ tử cung còn dầy, bánh nhau không bong tự nhiên, bề mặt bánh nhau không đều, một phần bánh nhau có thể bị bám chặt ở lớp cơ tử cung, chảy máu diện nhau bám ít, may cầm máu không khó khăn. Placenta Increta: tăng sinh mạch máu vùng đoạn dưới và mặt trước tử cung trung bình, cơ tử cung mỏng, bánh nhau không bong tự nhiên, bóc nhau khó khăn, bề mặt bánh nhau không đều chảy máu, một phần bánh nhau xâm lấn cơ tử cung, may cầm máu khó khăn. Placenta Percreta: tăng sinh máu ở cơ tử cung, bàng quang và mạch máu vùng chậu nhiều, chồi nhau xuyên qua thanh mạc tử cung và thành bàng quang. Phân loại NCRL trên giải phẫu bệnh : dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của tác giả Miller David A(9). Placenta Accreta: gai nhau bám vào đến lớp niêm mạc căn bản của nội mạc TC. Placenta Increta: gai nhau bám đến lớp cơ TC. Placenta Percreta: gai nhau xâm lấn đến lớp cơ đến thanh mạc TC, có thể xâm lấn cơ quan lân cận. Tiến hành nghiên cứu Chọn tất cả sản phụ được chẩn đoán và phân loại NCRL trên siêu âm Doppler và ghi nhận chẩn đoán, phân loại NCRL, phương pháp phẫu thuật và các biến cố xảy ra cho mẹ và con trong quá trình phẫu thuật. Sau đó, nguyên khối tử cung (còn bánh nhau) sẽ được gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh. Xử lí số liệu Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0. Sử dụng thống kê mô tả như tần suất, phần trăm, độ lệch chuẩn, trung bình để mô tả các đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu và kiểm định có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2016 trên 59 trường hợp nhập viện với chẩn đoán là nhau cài răng lược bằng siêu âm Doppler được phẫu thuật. Tuổi trung bình của đối tượng tham gia nghiên cứu là 32,86±5.42 tuổi, nhỏ nhất 22 tuổi, lớn nhất 45 tuổi. Nhóm tuổi ≤ 35 chiếm tỉ lệ 64,4%. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng NCRL Đặc điểm Tổng (n=59 ) Tỷ lệ (%) Tuổi thai lúc nhập viện < 28 tuần 8 13,6 28 - 34 tuần 28 47,5 > 34 tuần 23 39 Triệu chứng cơ năng lúc nhập viện Không triệu chứng 23 39 Đau bụng 13 22 Ra huyết âm đạo ít 13 22 Xuất huyết lượng nhiều 25 42,4 Tuổi thai khi can thiệp phẫu thuật TB ± ĐLC 33,835,67 tuần <28 tuần 8 13,6 28-34 tuần 13 22 >34 tuần 38 64,4 Thiếu máu trước phẫu thuật Không 31 52,5 Nhẹ 10 16,9 Trung bình 11 18,6 Nặng 7 11,9 Nhận xét: Thai 28 - 34 tuần chiếm 47,5%. Tình cờ phát hiện qua siêu âm chiếm 39%. Bảng 2: Sự phù hợp chẩn đoán giữa NCRL trên siêu âm và trong phẫu thuật Chẩn đoán trong phẫu thuật Tổng Không Ac In Pe Siêu âm Acreta 4 4 12 2 22 Increta 2 8 15 5 30 Percreta 0 0 0 7 7 Tổng 6 12 27 14 59 Nhận xét: Tỷ lệ phù hợp của siêu âm so với chẩn đoán trong phẫu thuật là 89.83% (53/59). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 353 Sơ đồ 1: Mẫu nghiên cứu Bảng 3: Sự phù hợp chẩn đoán giữa NCRL trong phẫu thuật và giải phẫu bệnh Chẩn đoán giải phẫu bệnh Tổng Không Ac In Pe Trong phẫu thuật Acreta 0 0 0 0 0 Increta 0 4 17 0 21 Percreta 0 0 4 10 14 Tổng 0 4 21 10 35 Nhận xét: Trong 35 trường hợp cắt tử cung có kết quả giải phẫu bệnh thì chẩn đoán nhau cài răng lược trong phẫu thuật phù hợp 100% so với giải phẫu bệnh. Bảng 4: Sự phù hợp chẩn đoán giữa NCRL trên siêu âm và giải phẫu bệnh Chẩn đoán giải phẫu bệnh Tổng Không Ac In Pe Siêu âm Acreta 0 1 10 1 12 Increta 0 3 10 3 16 Percreta 0 0 1 6 7 Tổng 0 4 21 10 35 Nhận xét: Trong 35 trường hợp cắt tử cung có kết quả giải phẫu bệnh thì chẩn đoán nhau cài răng lược trên siêu âm phù hợp 100% so với giải phẫu bệnh. Bảng 5: Đặc điểm 6 trường hợp chẩn đoán sai trên siêu âm Doppler so với trong phẫu thuật Đặc điểm Tổng (n= 6) Tỷ lệ (%) Xoang mạch máu đa hình dạng Không 1 16,7 Có 5 83,3 Mạch máu có dòng chảy xoáy Không 6 100 Tăng sinh mạch máu Ít 3 50 Trung bình 3 50 Mất đường echo kém giữa cơ TC và bánh nhau Không 0 0 Có 6 100 Phân loại NCRL trên siêu âm Acreta 4 66,7 Increta 2 33,3 Nhận xét: Hình ảnh mất đường echo kém giữa cơ TC và bánh nhau trên siêu âm chiếm tỷ lệ 100%, nhưng kết hợp với các dấu hiệu khác chỉ từ 50 – 83%. Tỷ lệ bảo tồn tử cung thất bại chiếm 14,3% (3/21) và mất máu > 1500ml chiếm 42,3% (Bảng 6). Thể nhau Increta có khả năng gặp biến chứng mất máu lượng nhiều ở mẹ cao gấp 37,64 lần so với thể không có hay có nhau Accreta, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Bảng 7). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 354 Bảng 6: Kết cục thai kỳ trên mẹ Đặc điểm Đặc điểm Tỷ lệ (%) Loại phẫu thuật Chương trình 51 86.4 Cấp cứu 8 13.6 Lượng máu mất trong phẫu thuật <500ml 7 11.9 Từ 500 – <1500 ml 27 45,8 ≥1500ml 25 42,3 Tai biến mẹ Băng huyết trong thời gian hậu phẫu 3 5,1 Tổn thương bàng quang 10 16,9 Không biến chứng 46 78 Tử vong 0 0 Phương pháp phẫu thuật (n=53) Bảo tồn tử cung 18 33,9 Cắt tử cung (phẫu thuật lần 1) 32 60,4 Cắt tử cung (phẫu thuật lần 2) 3 05,7 Chừa bánh nhau khi bảo tồn TC (n=21) Có 3 14,3 Không 18 85,7 Bảng 7: Phân tích hồi qui đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với biến chứng mất máu lượng nhiều của mẹ Yếu tố Máu mất nhiều (n=25) Máu mất ít (n=34) OR* 95% CI P* Chẩn đoán lâm sàng Không NCRL /Accreta 1(5,6) 17(94,4) 1 Increta 18(66,7) 9(33,3) 37,64 2,32-610,6 0,01 Percreta 6(42,9) 8(57,1) 11,68 0,43-314,5 0,14 Phương pháp phẫu thuật Cắt tử cung 20(57,1) 15(42,9) 1 Bảo tồn 5(20,8) 19(79,2) 0,36 0,02-5,67 0,46 Tổn thương bàng quang Có 7(70) 3(30) 1 Không 18(36,7) 31(63,3) 0,41 0,07-2,56 0,34 Thời gian phẫu thuật < 120 phút 5(19,2) 21(80,8) 1 Từ 120 đến 180 phút 15(60) 10(40) 2,07 0,14-30,22 0,59 > 180 phút 5(62,5) 3(37,5) 2,44 0,12-49,59 0,56 Bảng 8: Kết cục thai kỳ trên con Đặc điểm Đặc điểm Tỷ lệ (%) Thời gian dưỡng thai (n=36) TB ± ĐLC 1,27 ± 1,23 tuần (0 – 6 tuần) < 1 tuần 8 22,2 1 - 4 tuần 27 75 > 4 tuần 1 2,8 Cân nặng con < 1000 gam 8 13,6 Từ 1000 - ≤ 1500 gam 0 0 >1500 - ≤2500gam 20 33,9 > 2500gam 31 52,5 Suy hô hấp Có 14 23,7 Không có 45 76,3 Kết quả con Sống 51 86,4 Tử vong 8 13,6 Bệnh nặng xuất viện 0 0 Ghi chú: 8 trường hợp tử vong con là có tuổi thai < 25 tuần BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi các đối tượng tham gia nghiên cứu nhập viện khi tuổi thai trên 28 tuần chiếm 86,5%, phù hợp với tác giả Bowman tuổi thai trung vị lúc chẩn đoán NCRL là 29,2 tuần (25,1-32,4) đã cho thấy đây là tuổi thai mà các triệu chứng liên quan bệnh lý xuất hiện nhiều hơn và các dấu hiệu chẩn đoán trên siêu âm thể hiện rõ hơn. Đồng thời bảng 1 cũng cho thấy có 15 trong 28 trường hợp có tuổi thai từ 28 – 34 tuần đã được dưỡng thai đến khi có chỉ định can thiệp là > 34 tuần, chiếm 53,5%. Điều này gợi ý đến vấn đề kỹ thuật và thời điểm chẩn đoán rất quan trọng vì nó sẽ giúp chúng ta phát hiện bệnh lý và quản lý bệnh nhân tốt hơn. Triệu chứng thường gặp nhất khiến các đối tượng nghiên cứu đến khám là xuất huyết âm đạo chiếm 64,4%, nhiều hơn so với nghiên cứu của tác giả Lê Hoài Chương (7). Thai phụ bị thiếu máu nhẹ - trung bình chiếm 35,5%, thiếu máu nặng chiếm 11,9%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 355 Sự phù hợp chẩn đoán NCRL trên siêu âm so với trong phẫu thuật và giải phẫu bệnh Chẩn đoán nhau cài răng lược trên siêu âm có độ chính xác càng cao nếu khi hình ảnh có sự kết hợp của nhiều yếu tố, như mất đường phản âm kém giữa cơ tử cung và bánh nhau, hình ảnh tăng sinh mạch máu, xoang mạch máu hình đa dạng, hoặc có dòng máu xoáy Ngược lại, những trường hợp mà siêu âm chẩn đoán mức độ thấp hơn hoặc dương giả có thể là do nơi nhau bám bị che khuất bởi phần thai hoặc trường hợp nhau bám bên hoặc bám mặt sau, hoặc là do sự hiện diện của những túi phình mạch trong vùng có sẹo mỗ cũ trên tử cung mà siêu âm đánh giá là những xoang mạch máu đa hình dạng, hoặc sự tăng sinh mạch máu. Cụ thể trong nghiên cứu này có 6 trường hợp chẩn đoán sai, trong đó thể Accreta là 4 trường hợp chiếm tỷ lệ 18,2% (4/22) và thể Increta là 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,7% (2/30). Chỉ có dấu hiệu mất đường echo kém là hiện diện 100% nhưng kết hợp với các dấu hiệu khác chỉ từ 50 – 83%. Điều này cho thấy đây là nghiên cứu bước đầu của chúng tôi về bệnh lý NCRL nên còn hạn chế về mặt kinh nghiệm trong kỹ năng chẩn đoán. Chỉ có một nghiên cứu duy nhất của Shih 2009(10) cho thấy giá trị của siêu âm Doppler 3D có độ nhạy 97% và độ chuyên 92% trong chẩn đoán NCRL với dấu hiệu “nhiều mạch máu phát triển ở mặt phân giới của bàng quang và tử cung“, “mất đường phản âm kém giữa nhau và cơ tử cung” và “những chỗ khuyết trong bánh nhau”. Nhiều tác giả cho rằng để làm tăng giá trị cho chẩn đoán vị trí bánh nhau và tính chất nhau cần siêu âm qua đường âm đạo kết hợp đường bụng. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ phù hợp của chẩn đoán NCRL trong phẫu thuật so với giải phẫu bệnh là 100% bảng 3 Tuy nhiên, phân tích chi tiết hơn cho thấy chẩn đoán lâm sàng của thể Increta và Percreta luôn đánh giá mức độ cao hơn so với giải phẫu bệnh cụ thể là 19,05% và 28,57%. Phân tích thêm bảng 4 thì trong 35 trường hợp cắt tử cung thì chẩn đoán NCRL trên siêu âm phù hợp 100% so với giải phẫu bệnh. Điều này cho thấy đánh giá phân loại trên siêu âm và lâm sàng có độ chính xác cao trong bệnh lý NCRL và đây sẽ là công cụ giúp chúng ta tầm soát và quản lý bệnh lý tốt hơn. Theo một số tác giả, để có chẩn đoán tối ưu NCRL chúng ta nên phối hợp siêu âm Doppler màu và siêu âm năng lượng. Bảng 10: Giá trị của siêu âm chẩn đoán NCRL của một số nghiên cứu Tác giả Đối tượng Độ nhạy Độ đặc hiệu Tiên đoán dương Tiên đoán âm Đinh Văn Sinh (3) 24 - - 89% - Xa Thị Minh Hoa (14) 17 - - 82,3% - Chou 80 82,4% 96,8% 87,5% 95,3% Esakoff TF (4) 108 89,5% 91% 68% 97,6% Levine (8) 19 86% 82% - - Twickler (12) 110 100% 72% - - Gielchinsky (5) 310 86% 92% - - Bowman (1) 111 53,5% 88% 82,1% 64,8% Kết cục mẹ Tai biến mẹ Trong nghiên cứu của chúng tôi máu mất trong lúc phẫu thuật khối lượng nhiều (≥1500ml) chiếm 42,3% trong đó có 6 trường hợp mất máu trên 3000ml chiếm 25% nhóm này. Sau khi phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các biến số và biến chứng mất máu lượng nhiều ở mẹ chỉ có yếu tố là NCRL thể increta liên quan có ý nghĩa thống kê. Nhóm increta có khả năng gặp biến chứng mất máu lượng nhiều ở mẹ cao gấp 37,64 lần so với nhóm không có NCRL hay NCRL thể Accreta. Theo Wright(13) nghiên cứu trên 77 bệnh nhân NCRL không ghi nhận các yếu tố tiên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 356 lượng mất máu lượng nhiều như: tuổi mẹ, số lần sinh, số lần mổ lấy thai, mức độ xâm lấn bánh nhau, chảy máu trước sinh. Nghiên cứu Hudon(6) lượng máu mất trung bình khi phẫu thuật ở các trường hợp NCRL là 3.000 – 5.000ml và theo Chou máu mất trung bình lúc mổ là 4446 ml. Sự khác biệt có thể là do nghiên cứu của Hudon và Chou thực hiện từ trước năm 2002, thì phẫu thuật viên rạch vào đoạn dưới tử cung có bánh nhau nên chảy máu rất nhiều trong khi chúng tôi đã cải thiện kỹ thuật mổ bằng đường rạch ở đáy thân bắt em bé sau đó thắt động mạch hạ vị và cắt tử cung nguyên khối mà không đụng tới bánh nhau sẽ giúp hạn chế được chảy máu nhiều như trước kia. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 trường hợp chiếm 16,9% tổn thương bàng quang trong quá trình phẫu thuật. Trong nghiên cứu của Đinh Văn Sinh có 2/24 trường hợp NCRL bị nhiễm khuẩn hậu sản, 5 trường hợp tổn thương bàng quang. Theo XTM Hoa tổn thương gặp chủ yếu là tổn thương bàng quang có 4 trường hợp chiếm tỷ lệ 26,7% nhau bám mặt trước đâm xuyên bàng quang, đây là những tai biến không thể tránh khỏi đối với NCRL thể percreta. Bảo tồn tử cung Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 trường hợp được phẫu thuật bảo tồn tử cung chiếm 39,6% nhưng có 3 trường hợp thất bại phải cắt tử cung thì 2, chiếm tỷ lệ 5,7%. Theo tác giả Đinh Văn Sinh tỉ lệ cắt tử cung là 100% và Xa Thị Minh Hoa là 93,3%. Sự khác nhau này không chỉ phụ thuộc vào xuất độ của từng thể NCRL, chỉ định bảo tồn tử cung của từng bệnh nhân trong từng nghiên cứu mà còn phụ thuộc vào kỹ năng phẫu thuật và kỹ năng bảo tồn tử cung của các phẫu thuật viên. Kết cục con Thời gian dưỡng thai trung bình trong nhóm tuổi thai ≤ 34 tuần là 1,27±1,23 tuần, ngắn nhất là 0 tuần (8 trường hợp được phẫu thuật ngay), dài nhất là 6 tuần, trong đó thời gian dưỡng thai từ 1-4 tuần chiếm 75%. Trong nghiên cứu của chúng tôi do tầm soát sớm nhau cài răng lược nên đã phát hiện từ lúc thai khá nhỏ, tỷ lệ 13,6% thai non tháng dưới 28 tuần cho thấy nếu phát hiện sớm và quản lý tốt thai kỳ thì chúng ta có thể sẽ cho ra đời phần lớn thai nhi ≥ 34 tuần tuổi. Kết cục thai kỳ của con sau điều trị có 8 trường hợp con tử vong do non tháng dưới 25 tuần chiếm 13,6%, 14 trường hợp bị suy hô hấp chiếm 23,7%. Điều này cho thấy tai biến trên con của bệnh lý NCRL rất nặng nề thì tuổi thai non tháng, do đó nếu chúng ta tầm soát sớm và chính xác NCRL thì kế hoạch quản lý thai phụ và các bước chuẩn bị thai nhi trước khi can thiệp có lẽ sẽ tốt hơn. KẾT LUẬN Siêu âm Doppler có giá trị trong chẩn đoán phân loại nhau cài răng lược, tỷ lệ phù hợp với lâm sàng là 89,9% giúp cho việc quản lý và xử trí nhau cài răng được hoàn thiện hơn nhằm giảm tai biến cho cả thai phụ và thai nhi. Thể Increta sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu nhiều trong phẫu thuật nếu bảo tồn tử cung, do đó nên cân nhắc chỉ định bảo tồn tử cung trong trường hợp này. Để giảm lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật, cần có sự chuẩn bị kỹ càng trước phẫu thuật: như truyền máu trước mổ nếu thai phụ thiếu máu nhiều, dự trù máu truyền trong mổ, lựa chọn kíp phẫu thuật giàu kinh nghiệm, nên chọn đường rạch dọc thân TC, tránh rạch vào bánh nhau để lấy thai, sau đó cắt TC không bóc nhau, phối hợp với chuyên khoa hồi sức cấp cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM (2014). Accuracy of ultrasound for the prediction of placenta accreta. Am J Obstet Gynecol, 211(2):177.e1-7. 2. Chou MM, Ho ESC (1997). Prenatal diagnosis of placenta previa accreta with power amplitude ultrasonic angiography. Am J Obstet Gynecol, 177: 1523–5. 3. Đinh Văn Sinh (2010). Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí nhau tiền đạo ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại bệnh viện phụ sản Trung Ương. Luận văn thạc sỹ y học – Đại học Y Hà Nội, tr. 61. 4. Esakoff TF, Sparks TN, Kaimal AJ, Kim LH (2011). Diagnosis and morbidity of placenta accreta. Ultrasound Obstet Gynecol, 37(3):324-7. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 357 5. Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y (2002). Placenta accreta--summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta, 23(2-3):210-4. 6. Hudon L, Belfort MA, Broome DR. Diagnosis and management of placenta percreta (1998): Obstet Gynecol Surv, 53:509–17. 7. Lê Hoài Chương (2013). Nghiên cứu xử trí các trường hợp nhau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 01/01/2012 đến 31/12/2012. Tạp chí Y học lâm sàng số 11/2012, tr 32 8. Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman RR (1997). Placenta accreta: evaluation with color Doppler US, power Doppler US, and MR imaging. Radiology, 205: 773–6. 9. Miller DA (2004). 'Accreta Obstetric Hemorrhage' High Risk Pregnancy Directory at ObFocus. Accessed 25 January 2006 10. Shih JC et al (2009). Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques. Ultrasound Obstet Gynecol, 33: 193–203 11. Thompson MO. The Management of Placenta Accreta at Queen’s Hospital, Romford, UK (2012). A Comprehensive Textbook of POSTPARTUM HEMORRHAGE. An Essential Clinical Reference for Effective Management, 247-52. The Global Library of Women’s Medicine. 12. Twickler DM, Lucas MJ, Balis AB, et al (2000). Color flow mapping for myometrial invasion in women with a prior cesarean delivery. J Matern Fetal Med, 9:330. 13. Wright JD, Pri-Paz S, Herzog TJ (2011). Predictors of massive blood loss in women with placenta accreta. Am J Obstet Gynecol, 205(1):38. 14. Xa Thị Minh Hoa (2013). Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí ở những sản phụ nhau tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản HÀ NỘI. Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp 2, tr.31. Ngày nhận bài báo: 05/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2018