Kết cục thai kỳ các sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 187 KẾT CỤC THAI KỲ CÁC SẢN PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ĐIỀU TRỊ INSULIN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Huỳnh Thị Ngọc Thảo*, Trần Lệ Thủy* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo tổ chức Y tế Thế giới: “Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết và các rối loạn chuyển hóa, điển hình là bệnh đái tháo đường”. Hiện nay, tỷ lệ Đái Tháo Đường Thai Kỳ (ĐTĐTK) đang gia tăng trên toàn thế giới, dẫn đến tăng tỷ lệ các biến chứng cho mẹ và con nếu bệnh không được kiểm soát tốt. Tuy nhiên, tại nước ta, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Mục tiêu: Khảo sát kết cục thai kỳ các sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca. 71 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK điều trị insulin theo tiêu chuẩn của ADA 2012 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu từ 01/10/2017 – 31/05/2018. Kết quả: Trong số 71 thai phụ tham gia nghiên cứu (2 thai phụ mất dấu chiếm tỷ lệ 2,8%) có 7 thai phụ (10,1%) được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin không kiểm soát. Một số yếu tố có thể liên quan đến sự kiểm soát đường huyết là: tiền căn sanh non, tuổi thai chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, thời điểm chích insulin, đường huyết lúc đói, đường huyết sau 1 giờ và 2 giờ. Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ và con: sinh non 20,3%; gửi dưỡng nhi 59,4%; con to 4,3%; suy hô hấp sau sinh: 1,4 %; sang chấn sau sanh 1,4%; sinh mổ: 66,7% (con to – bất xứng đầu chậu: 28,3%); đa ối: 11,6% và tăng huyết áp: 14,4%; băng huyết sau sanh, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm toan ceton cùng 1,4%; chích insulin sau sanh 5,8%. Có mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết với sanh non, sang chấn sau sanh, gửi dưỡng nhi, tăng huyết áp, nhiễm toan ceton, băng huyết sau sanh, chích insulin sau sanh với p < 0,05. Kết luận: Kiểm soát đường huyết tốt ở các sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin sẽ giảm tỷ lệ các kết cục thai kỳ xấu trên mẹ và con như sanh non, sang chấn sau sanh, gửi dưỡng nhi, tăng huyết áp, nhiễm toan ceton, băng huyết sau sanh, chích insulin sau sanh. Từ khóa: Đái Tháo Đường Thai Kỳ điều trị insulin, kết cục thai kỳ trên mẹ và con. ABSTRACT PREGNANCY OUTCOMES WITH INSULIN IN GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Huynh Thi Ngoc Thao, Tran Le Thuy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6 - 2018: 187 - 191 Background: Currently, the ratio of Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is increasing worldwide, leading to an increased rate of complications for mother and child if the disease is not well controlled. However, there are not many domestic researches about this issue. Objectives: Survey adverse pregnancy outcomes with insulin caused by GDM at Nhan Dan Gia Dinh Hospital. Methods: Case series report. 71 pregnant women who had been diagnosed GDM according to the criteria of the ADA 2012 were recruited from 1 October 2017 to 31 May 2018. *Khoa Sanh - Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định - Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc:Ths. BS.Huỳnh Thị Ngọc Thảo ĐT: 0986841077 Email: drthaohuynh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 188 Results: A total of 71 pregnant women recruited (2 women missed: 2.8%): 7 (10.1 %) pregnant women were diagnosed as non- controlling GDM. Some significant related factor of glycemic control were: history of preterm labor, time to diagnostic GDM, timing of insulin initiate, fasting and postprandial plasma glucose. The maternal and neonatal outcomes in GDM included: preterm delivery 20.3%; pediatric nursing posts 59.4%; macrosomia 4.3%; respiratory distress: 1.4%; birth trauma 1.4%; hypoglycemia: 0%; caesarean: 66.7%; polyhydramnios: 11.6% and hypertension: 14.4%; Post-partum haemorrhage, wound sepsis, ketoacidosis: 1.4%; require intrapartum insulin: 5.8%. Associations were significant between glycemic control with preterm delivery, birth trauma, pediatric nursing posts, hypertension, post-partum haemorrhage, ketoacidosis, require intrapartum insulin with p < 0.05. Conclusions: Good glycemic control in pregnant women will reduce the incidence of the maternal and neonatal outcomes in GDM such as: preterm delivery, birth trauma, pediatric nursing posts, and hypertension, post-partum haemorrhage, ketoacidosis, require intrapartum insulin. Keywords: Gestational Diabetes Mellitus with insulin, maternal and fetal outcomes. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tỉ lệ bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang gia tăng trên toàn thế giới, và đang là vấn nạn cho ngành y tế toàn cầu. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Liên Đoàn Đái Tháo Đường quốc tế (IDF) vào năm 2015, trên thế giới có khoảng 415 triệu người bị ĐTĐ, và đến năm 2040 sẽ có khoảng 642 triệu người bị ĐTĐ, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ. Tại Việt Nam, năm 2010, có 3 triệu người bị ĐTĐ mà không được chẩn đoán sớm, trong đó nữ chiếm 11,8%. Theo ADA 2017, song song với đái tháo đường thì tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ cũng gia tăng từ 2 - 3% lên đến 16 - 20%. Tỷ lệ ĐTĐTK tại Việt Nam cũng đã thay đổi từ 3,9 - 13,8%. Tỷ lệ này sẽ tăng theo xu hướng chung của thế giới, dẫn đến tăng tỷ lệ các biến chứng cho mẹ và con nếu bệnh không được kiểm soát tốt. Nguy cơ cho mẹ có thể được kể đến như dễ bị sẩy thai, sinh non, thai lưu, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa nếu không kiểm soát tốt đường huyết. Ngoài ra, ĐTĐTK không điều trị tốt còn dẫn đến nguy cơ nặng nề đối với thai nhi. Tần suất thai chết lưu trong bụng hay chết ngay sau sinh cao gấp 2-4 lần các sản phụ bình thường. Mặt khác, cũng cần phải kể đến nhiều dự hậu không tốt khác cho con như thai to, nguy cơ sinh mổ, dễ hạ đường huyết, dễ suy hô hấp, dễ bị chấn thương trong cuộc sinh, dễ nhiễm trùng hơn(8,11,12). Tại khoa sản BV Nhân Dân Gia Định (BV NDGĐ), tầm soát ĐTĐTK bằng nghiệm pháp dung nạp Glucose (NPDNG) 75 g theo tiêu chuẩn của hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA) 2012(1) đã được áp dụng trong phác đồ khám thai từ nhiều năm qua. Đây là phương pháp tầm soát và chẩn đoán được tiến hành qua một bước, đơn giản phù hợp với tình hình thực tế tại đa số các bệnh viện hiện nay. Tuy nhiên, việc đánh giá hiệu quả của việc điều trị này vẫn chưa được nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát kết cục thai kỳ của sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ 01/10/2017 – 31/05/2018, một báo cáo hàng loạt ca được thực hiện tại khoa sản, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, với dân số chọn mẫu là tất cả các sản phụ đến khám thai và được chẩn đoán ĐTĐTK điều trị insulin tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Khám thai và có ý định sinh tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Nhớ rõ ngày kinh cuối hoặc có siêu âm trong 3 tháng đầu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 189 Có ngày dự sinh tối đa là 15/06/2018. ĐTĐTK điều trị insulin và sanh tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ ĐTĐ đã được chẩn đoán và điều trị trước khi mang thai. Song thai. Thai phụ đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose như Basedow, suy giáp, Cushing, suy gan, suy thận. Đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose như corticoid, salbutamol, thuốc hạ huyết áp. Đang mắc bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn toàn thân, lao phổi, viêm gan. Những thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu. Liệt kê và định nghĩa biến số ĐTĐTK điều trị insulin Khi chế độ ăn và luyện tập không đảm bảo kiểm soát được glucose máu thì thai phụ ĐTĐTK cần được điều trị phối hợp với insulin Chẩn đoán ĐTĐTK điều trị insulin có kiểm soát Khi tất cả các giá trị đường huyết trước ăn ≤ 95 mg/dl và đường huyết 2 giờ sau ăn ≤ 120 mg/dl trong suốt quá trình theo dõi điều trị insulin. Chẩn đoán ĐTĐTK điều trị insulin không kiểm soát Khi có bất kỳ giá trị đường huyết trước ăn ≥ 95 mg/dl hoặc đường huyết 2 giờ sau ăn ≥ 120 mg/dl trong suốt quá trình theo dõi điều trị bằng insulin, hoặc các trường hợp ĐTĐTK được chẩn đoán trễ ở tuổi thai > 32 tuần vì sau 32 tuần, thông thường tình trạng rối loạn dung nạp đường đã gây ra những hậu quả nghiêm trọng trên mẹ và thai. Sơ đồ tiến hành Hình 1: Sơ đồ tiến hành KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/10/2017 đến 31/05/2018, có 71 sản phụ bị ĐTĐTK điều trị insulin thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu sau, trong đó có 02 thai phụ không theo dõi được các kết cục thai kỳ trên mẹ và con nên chúng tôi đã loại khỏi nghiên cứu. Vì vậy, tổng số sản phụ tham gia nghiên cứu là 69. Các sản phụ này có chung đặc điểm Tuổi tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi sinh sản (56,5%); Chỉ số khối trung bình là 22,82 ± 3,61; Nghề nghiệp chủ yếu là nội trợ, chiếm tỷ lệ 39,1%, Tỷ lệ ĐTĐTK chẩn đoán trễ > 32 tuần chiếm 1,4%, Khi khảo sát về đặc điểm chung của trường hợp ĐTĐTK chẩn đoán trễ, sản phụ có nghề nghiệp là buôn bán tự do, trình độ thấp, sanh con lần 3, thừa cân BMI= 25, Thai 24 – 28 tuần OGTT 75 g – 2 giờ Dương tính ∆ ĐTĐTK--> nội tiết--> ĐT insulin Âm tính Không đồng ý NC Theo dõi khám thai, khám nội tiết Đồng ý NC Theo dõi khám thai, khám nội tiết Theo dõi khám thai Ghi nhận số liệu nghiên cứu qua mỗi lần khám thai và sau sinh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 190 Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên con Tỷ lệ gửi dưỡng nhi 41 ca (59,4%), với 95%CI =0,752 – 0,969. Sanh non 14 ca (20,3%) với 95%CI= 0,011 – 0,464, Tỷ lệ con to 3 ca (4,3%) với 95%CI= 0,842 – 0,981, Tỷ lệ suy hô hấp sau sinh 1 ca (1,4%) với 95%CI= 1,019– 1,181, Tỷ lệ sang chấn sau sinh 1 ca bị gãy xương đòn (1,4%) với 95%CI= 0,032 – 0,171; Không có trường hợp nào hạ đường huyết, thai lưu, thai dị dạng, tử vong sau sinh. Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ Tỷ lệ các kết cục trên mẹ theo tỷ lệ từ cao xuống thấp là: Sinh mổ: 46 ca (66,7%) với 95%CI= 0,842 – 29,745; Tăng huyết áp: 10 ca (14,4%) 95%CI= 0,021 – 0,757; Đa ối: 8 ca (11,6%) với 95%CI= 0,163 – 15,741; Có 4 ca (5,8%) cần chích insulin tiếp tục sau sanh với 95%CI= 8,305 – 12,18; Băng huyết sau sanh: 1 ca (1,4%) với 95%CI= 5,850 – 31,619; Nhiễm trùng: 1 ca (1,4%) 95%CI= 1,019 – 1,181; Nhiễm toan ceton: 1 ca (1,4%) với 95%CI= 5,850 – 31,619. Không có trường hợp nào tử vong mẹ. Về lý do sinh mổ: đa số các sản phụ sinh mổ vì các lý do khác (khung chậu hẹp, ngôi mông, con quý), sinh mổ do con to chiếm 8,7%, còn sinh mổ do bất xứng đầu chậu chiếm 19,6%. Tỷ lệ kiểm soát đường huyết Tỷ lệ ĐTĐTK không kiểm soát trong dân số nghiên cứu, chiếm 10,1%. Đối với nhóm tuổi thai được chẩn đoán ĐTĐTK dưới 32 tuần, tỷ lệ ĐTĐTK không kiểm soát chiếm 7,4%. Mối liên quan của kiểm soát đường huyết với các kết cục thai kỳ trên mẹ và con: Có mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết với sanh non, sang chấn sau sanh, gửi dưỡng nhi, tăng huyết áp, chích insulin sau sanh, băng huyết sau sanh, nhiễm toan ceton với p < 0,05. Qua khảo sát và phân tích đơn biến mối liên quan của một số yếu tố với sự kiểm soát đường huyết: trong các yếu tố thuộc về thai kỳ hiện tại, có 6 yếu tố nguy cơ được xác định liên quan với sự kiểm soát đường huyết, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 là: tuổi, trình độ, nghề nghiệp, tuổi thai chẩn đoán ĐTĐTK và thời điểm chích insulin, đường huyết lúc đói, đường huyết sau 1 giờ và 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp đường, đường huyết trước sanh. Chỉ có yếu tố tăng cân trong thai kỳ là không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với sự kiểm soát đường huyết. BÀN LUẬN Tổng số 69 sản phụ tham gia nghiên cứu của chúng tôi có 2 sản phụ ĐTĐTK có tuổi < 25, chiếm tỷ lệ 2,9%. Nghiên cứu của Lê Thị Minh Phú năm 2013, tỷ lệ các sản phụ ĐTĐTK thuộc nhóm tuổi < 25 là 29,4%(9), tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Williams ở Mỹ tỷ lệ này là 20%(10). Như vậy, nếu chúng ta không tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK cho tất cả các sản phụ mà tầm soát theo đối tượng có nguy cơ cao thì có thể bỏ sót từ 10% - 30% số trường hợp ĐTĐTK có độ tuổi < 25. Về thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK, có 1 sản phụ được chẩn đoán ĐTĐTK trễ sau 32 tuần chiếm tỷ lệ 1,4%. Đa số các sản phụ này có nghề nghiệp là nội trợ, chiếm 39,1% và trình độ thấp chiếm 60,9%. Như vậy, trong quá trình khám thai, chúng ta phải đặc biệt chú ý đến các sản phụ này. Khi gặp những sản phụ này, chúng ta cần phải tư vấn kỹ hơn, giải thích rõ ràng hơn để các sản phụ biết được tầm quan trọng của tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK đúng thời điểm. Về kiểm soát đường huyết, 7 sản phụ không kiểm soát đường huyết tốt chiếm tỷ lệ 10,1%. Trong 7 sản phụ không kiểm soát tốt đường huyết này có 1 sản phụ được chẩn đoán ĐTĐTK trễ (trên 32 tuần), chiếm tỷ lệ 14,2%. Do đó, để kiểm soát tốt đường huyết của các sản phụ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 191 ĐTĐTK điều trị insulin, cần phải chẩn đoán và can thiệp đúng thời điểm, để hạn chế sự tiếp xúc của thai nhi với tình trạng tăng đường huyết. Thời điểm tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK tốt nhất vẫn là thời điểm tuổi thai từ 24 - 28 tuần. Kiểm soát đường huyết tốt sẽ làm giảm sanh non, gửi dưỡng nhi sang chấn sau sanh. Đều này cho thấy tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết lúc mang thai ở các sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin. Mối liên quan của kiểm soát đường huyết với các lý do sinh mổ là mối liên quan không có ý nghĩa thống kê. Từ đó cho thấy, kiểm soát đường huyết không tác động rõ đến tỷ lệ sinh mổ ở sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin, kiểm soát đường huyết không phải là yếu tố quan trọng nhất, còn các yếu tố khác ngoài đường huyết làm thay đổi tỷ lệ sinh mổ ở sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin. KẾT LUẬN Kiểm soát đường huyết tốt ở các sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin sẽ giảm tỷ lệ các kết cục thai kỳ xấu trên mẹ và con như sanh non, sang chấn, gửi dưỡng nhi, tăng huyết áp, chích insulin sau sanh, băng huyết sau sanh, nhiễm toanceton. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Diabetes Association (2012), "Standards of medical care in diabetes--2012". Diabetes Care, 37 Suppl 1, S14-80. 2. Arendz IJ, Oomen PH, Wolthuis A, Van Der Velde NM, Kroese JA, Van DerVeen I et al (2013), "Prevalence of gestational diabetes in high-risk pregnancies: screened using an oral glucose tolerance test". Ned Tijdschr Geneeskd, 157(18), A5409. 3. Blum AK 2016), "Insulin Use in Pregnancy", Diabetes Spectrum 29:92-97. 4. De Valk HW, Visser.GH (2011), "Insulin during pregnancy, labour and delivery", Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 25: 65– 76. 5. Farrar D, Tuffnell DJ (2016), "Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes", Cochrane Database Syst Rev; 6: CD005542. 6. Guo J and Chen JL (2016), "Postpartum Lifestyle Interventions to Prevent Type 2 Diabetes Among Women with History of Gestational Diabetes: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials", J Women’s Health (Larchmt); 25: 38-49. 7. Hirst JE and Tran TS (2013),"Early prediction of gestational diabetes mellitus in Vietnam: clinical impact of currently recommended diagnostic criteria", Diabetes Care. 36(3), 618-624. 8. Ito et al (2016), "Indicators of the need for insulin treatment and the effect of treatment for gestational diabetes on pregnancy outcomes in Japan", Endocrine journal. 63(3), pp. 231-237 9. Lê Thị Minh Phú (2014), "Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại khoa sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương". Luận án chuyên khoa cấp II, tr 51-70. 10. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, De Leiva A, Dunger DB, Hadden DR & Pettitt DJ (2007). “Summary and recommendations of the fifth international workshop- conference on gestational diabetes mellitus". Diabetes care, 30 (Supplement 2), S251-S260. 11. Wielandt HB and Benedicte H (2015), "High risk of neonatal complications in children of mothers with gestational diabetes mellitus in their first pregnancy", Dan Med J. 62(6), p. A5093. 12. World Health Organization (2010), "Global status report on noncommunicable dis-eases 2010" Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018