Kết cục thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chỉ định chấm dứt thai kỳ tại Bệnh viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 97 KẾT CỤC THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG CÓ CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Bùi Chí Thương*, Thạch Thảo Đan Thanh* TÓM TẮT Mở đầu: Thai chậm tăng trưởng trong tử cung xuất hiện 5-10% trong thai kỳ làm tăng tỷ lệ bệnh suất và tử suất chu sinh. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung có thể gây nên một chuỗi các biến chứng chu sinh như tử vong thai, sinh non, mất tim thai trong chuyển dạ, khởi phát chuyển dạ sớm, mổ lấy thai . Điều trị thai chậm tăng trưởng trong tử cung phải đối mặt với nhiều vấn đề lâm sàng phức tạp, đảm bảo kết thúc một thai kỳ mà thai nhi có khả năng sống, trưởng thành phổi nhưng cũng không cho ra đời thai nhi quá non tháng. Mục tiêu: Mô tả kết cục thai kỳ của những trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung từ 32 tuần có chỉ định chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện Từ Dũ. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: mô tả dọc tiến cứu. Sản phụ với tuổi thai từ 32tuần có thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chỉ định chấm dứt thai kỳ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu tại khoa sản A bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 4 năm 2016 Kết quả: Có 141 thai phụ tham gia nghiên cứu, với kết quả tỷ lệ mổ lấy thai 51,06%, sinh ngả âm đạo 48,23%, sinh giúp 0,71%. Không ghi nhận trường hợp có băng huyết sau sinh. Cân nặng lúc sinh trung bình 2202,83+ 485,79 gram, cân nặng dưới 2500 gram chiếm tỷ lệ 80%. Apgar sau 1 phút dưới 7 điểm là 19,41%,trên 7 điểm 80,86%. Apgar sau 5 phút dưới 7 điểm là 4,96%, trên 7 điểm là 95,04%. Tỷ lệ trẻ gửi dưỡng nhi là 29,08. Một số yếu tố liên quan đến kết cục trẻ sơ sinh có Apgar sau 1 phút dưới 7 điểm: tuổi thai > 37 tuần có tỷ lệ Apgar 1 phút dưới 7 điểm thấp hơn tuổi thai < 37 tuần với OR =0,065, KTC 95% [0,02-0,24], ước lượng cân thai nhỏ hơn BPV thứ 3 có tỷ lệ Apgar 1 phút dưới 7 điểm lớn nhất với OR = 3,15, KTC 95% [1,2-6,55], mổ lấy thai làm tăng nguy cơ Apgar 1 phút sau sinh dưới 7 điểm với OR= 6,07, KTC 95% [1,5-24,9]. Kết luận: Thai chậm tăng trưởng trong tử cung là những thai kỳ nguy cơ cao, cần chú ý đế nhũng trường hợp thai non tháng, thai có ước lượng cân thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 3 và những trường hợp mổ lấy thai. Từ khoá: thai chậm tăng trưởng trong tử cung. ABSTRACT OUTCOMES OF INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION INDICATED TERMINATION OF PREGNANCY AT TU DU HOSPITAL Bui Chi Thuong, Thach Thao Đan Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 97 - 101 Backgrounds: Intrauterine Growth Restriction (IUGR) appears 5-10% in pregnancy that increases the rate of perinatal morbidity and mortality. Intrauterine Growth Restriction can cause a chain of perinatal complications such as fetal death, premature birth, fetal loss during labor, labor induction, cesarean section. Treatment of IUGR facing with complex clinical problems, ensuring end of a pregnancy that the fetus is capable of living, but not too premature. Objective: Description outcomes of intrauterine growth Restriction pregnancies from 32 weeks indicated termination of pregnancy at Tu Du Hospital. *Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: TS. Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 98 Methods: Women with a gestational age from 32 weeks pregnant intrauterine growth Restriction indicated termination of pregnancy were eligible in obstetrics A department Tu Du Hospital from October 2015 to April 2016. Results: Cesarean section is 51.06%, born vaginally is 48.23% ,operative delivery is 0.71% .There is no case with postpartum hemorrhage. The average weight at birth is 2202.83+ 485.79 grams, weight rate less than 2500 grams is 80%.1 minute Apgar score below 7 is 19.41% ,and above 7 is 80.86%. 5 minutes Apgar score below 7 was 4.96%, and above 7 is 95.04%. The percentage of NICU is 29.08%. A number of factors related to infant outcomes after 1 minute Apgar score below 7-point are gestational age, fetal levels in uterine growth Restriction and birth method: gestational age> 37 weeks with 1 minute Apgar rate below 7 points lower gestational age <37 weeks with OR = 0.065, 95% CI [0,02 to 0.24], the case estimate fetal weight less than 3 percentage BPV may have 1 minute Apgar score below 7 with OR = 3.15, 95% CI [1.2 to 6.55],caesarean section increases the risk of postpartum 1 minute Apgar less than 7 points with OR = 6.07, 95% CI [1.5 to 24.9]. Conclusion: Intrauterine Growth Restriction is the high-risk pregnancy, should pay attention to embed cases of preterm birth, fetal birth weight estimate is less than the 3rd percentile and cases of caesarean section. Key words: intrauterine growth restriction. ĐẶT VẤN ĐỀ Thai chậm tăng trưởng trong tử cung xuất hiện 5-10% trong thai kỳ làm tăng tỷ lệ bệnh suất và tử suất chu sinh(6). Thai chậm tăng trưởng trong tử cung có thể gây nên một chuỗi các biến chứng chu sinh như tử vong thai, sinh non, mất tim thai trong chuyển dạ, khởi phát chuyển dạ sớm, mổ lấy thai(3,6). Theo thống kê tại Mỹ năm 2010, 8,2% trẻ em có cân nặng lúc sinh thấp hơn 2500 gram, tỷ lệ này tăng 20% so với năm 1984. Ở Đông Nam Á, tỷ lệ này là 20-30% và 70-80% tử vong sơ sinh có liên quan đến nhẹ cân. Theo số liệu của Việt Nam năm 2005, 25% trẻ suy dinh dưỡng có nguồn gốc từ suy dinh dưỡng bào thai. Điều trị thai chậm tăng trưởng trong tử cung phải đối mặt với nhiều vấn đề lâm sàng phức tạp, đảm bảo kết thúc một thai kỳ mà thai nhi có khả năng sống, trưởng thành phổi nhưng cũng không cho ra đời thai nhi quá non tháng. Vì thế chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Kết cục thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chỉ định chấm dứt thai kỳ tại Bệnh viện Từ Dũ ” với câu hỏi nghiên cứu là “ Kết cục thai kỳ trong những trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung tại bệnh viện Từ Dũ như thế nào?” Mục tiêu nghiên cứu Mô tả kết cục thai kỳ của những trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung từ 32 tuần có chỉ định chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện Từ Dũ. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết cuộc Apgar 1 phút nhỏ hơn 7 điểm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả dọc tiến cứu. Sản phụ với tuổi thai từ 32tuần có thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chỉ định chấm dứt thai kỳ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu tại khoa sản A bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 4 năm 2016. Các thai phụ sẽ được thông báo và giải thích đầy đủ về mục tiêu nghiên cứu. Nếu đồng ý, thai phụ sẽ được ký giấy đồng thuận tham gia đề tài nghiên cứu và được tiến hành phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã được in sẵn. Các thai phụ không đồng ý tham gia vẫn tiếp tục quy trình và theo dõi thông thường của bệnh viện.. Phần mềm STATA 10 được dùng để quản lý và xử lý số liệu. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 141 trường hợp thỏa các điều kiện và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 99 đồng ý tham gia nghiên cứu với các kết quả như sau: Bảng 1. Tuổi tham gia nghiên cứu Nhóm tuổi Tổng (n=141) Tỷ lệ (%) < 19 6 4,26 20-34 101 71,63 < 35 34 24,11 Tuổi trung bình 30,06 + 5,8 Nhận xét: Tuổi trung bình tham gia nghiên cứu là 30,06±5,8, trong đó nhóm 20-34 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Bảng 2. Các yếu tố liên quan đến chẩn đoán Đặc tính Tổng(n=141) Tỷ lệ(%) Mức độ TCTTTTC < BPV thứ 3 BPV 3-5 BPV 5- 10 64 51 26 45,39 36,17 18,44 Lượng ối Bình thường Đa ối Thiểu ối Vô ối 101 1 30 9 71,63 0,71 21,28 6,38 Tái phân bố tuần hoàn não Có Không 33 108 23,40 76,60 Nhận xét: Đa số các trường hợp đếu ở mức thai chậm tăng trưởng nặng, dưới PBV thứ 3 chiếm 45,39%. Thiểu ối chiếm tỷ lệ 21,28%. Tái phân bố tuần hoàn não là 23,4%. Bảng 3 Kết cục thai kỳ liên quan đến mẹ: Các yếu tố Trung bình (tuần) Khoảng biến thiên Tuổi thai lúc sinh 37,28+2,34 32 – 41,5 Phân nhóm tuổi thai lúc sinh < 34 tuần 34 – 36 6/7 > 37 tuần 13 27 101 9,22 19,15 71,63 Hình thức sinh Sinh ngả AD Mổ lấy thai Sinh giúp 68 72 1 48,23 51,06 0,71 Lí do mổ lấy thai KPCD thất bại Ngôi bất thường Thai suy Vô ối Vết mổ cũ (kèm bất thường) Nhau tiền đạo 15 12 11 9 10 6 4 20,83 16,67 15,28 12,5 13,89 8,33 5,56 Các yếu tố Trung bình (tuần) Khoảng biến thiên Tiền sản giật nặng Khác 5 6,94 Băng huyết sau sinh Có Không 0 141 0,00 100,00 Nhận xét: Tuổi thai trung bình lúc sinh là 37,28±2,34 tuần Về phương pháp sinh, mổ lấy thai chiếm tỷ lệ nhiều nhất (51,06%), sau đó đến sinh thường chiếm 48,23%, thấp nhất là sinh giúp. Bảng 4: Kết cục thai kỳ liên quan đến con Các yếu tố Tổng(n=141) Tỷ lệ(%) Cân nặng lúc sinh 2202,83 + 485,79 <2500 gr >2500 gr 113 28 80,00 20,00 Apgar 1 phút < 4 điểm 4-7 điểm > 7 điểm 2 25 114 1,41 17,73 80,86 Apgar 5 phút < 7 điểm > 7 điểm 7 134 4,96 95,04 Bé gửi dưỡng nhi Có Không 41 100 29,08 70,92 Nhận xét: Trọng lượng lúc sinh trung bình là 2202,83 + 485,79, tỷ lệ bé < 2500 gram là 80%. Về chỉ cố Apgar sau sinh, Apgar 1 phút sau sinh lớn hơn 7 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất 80,86%. Apgar sau sinh 5 phút đa phần là trên 7 điểm, chiếm tỷ lệ 95,04%. Bé gửi dưỡng nhi là 29,08%. Bảng 5: Mối liên quan của chỉ số Apgar 1 phút dưới 7 điểm và các biên số Đặc điểm Apgar<7 n=27(%) Apgar > 7 n=114(%) P Tuổi thai < 37 tuần > 37 tuần 20(50) 7(6,9) 20(50) 94(93,1) <0,001 Mức độ thứ 5-10 BPV 3-5 < BPV 3 2(7,69) 7(13,72) 18(28,13) 24(92,31) 44(86,28) 46(71,87) 0,006 KPCD Có Không 9(10,47) 18(32,73) 77(89,53) 37(67,27) 0,787 Cách thức sinh Sinh ngả âm đạo Mổ lấy thai 3(4,41) 24(33,33) 65(95,59) 48(66,67) 0,012 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 100 Nhận xét: Tuổi thai, mức độ thai chậm tăng trưởng và cách thức sinh có liên quan đến kết cục Apgar 1 phút dưới 7 điểm. BÀN LUẬN Hiện nay, chẩn đoán thai chậm tăng trưởng trong tử cung chủ yếu dựa vào siêu âm.Trong chẩn đoán TCTTTTC, siêu âm ước lượng cân thai nhỏ hơn BPV thứ 10 có giá trị tiên đoán âm là 99%, độ nhạy là 89% và độ chuyên là 88%. Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa kỳ, TCTTTTC là những thai kỳ có cân nặng thai nhỏ hơn BPV thứ 10 so với tuổi thai. Hiện tại, bệnh viện Từ Dũ cũng áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán TCTTTTC là khi cân nặng thai dưới BPV thứ 10 trên siêu âm theo công thức Hadlock, tương đồng với khuyến cáo của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ nên khi thực hiện nghiên cứu chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn này để làm tiêu chuẩn chọn mẫu. Về phương thức sinh, tỷ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu là 51,06%, sau đó là sinh thường (48,23%), sinh giúp có 1 trường hợp. Tỷ lệ mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao hơn sinh ngả âm đạo trong kết cục thai kỳ của những trường hợp thai phụ có thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Nguyên nhân mổ lấy thai trong nghiên cứu của lần lượt được phân bố theo tỷ lệ là khởi phát chuyển dạ thất bại (20,83%), thai suy (15,28%), ngôi bất thường (16,67%), vết mổ cũ (13,89%), vô ối (12,5%), nhau tiền đạo (8,3%), tiền sản giật nặng (5,56%), lý do khác (6,94%). Nghiên cứu ghi nhận có 1 trường hợp sinh giúp bằng giác hút do tim thai chậm. Các trường hợp TCTTTTC đều tiềm ẩn yếu tố nguy cơ mất tim thai trong chuyển dạ. Trong nghiên cứu, cân nặng trung bình lúc sinh là 2202,83±485,79 gram. Cân nặng thấp nhất là 800 gram, nặng nhất là 3200 gram. Trong đó số trẻ nhẹ cân < 2500 gram chiếm tỷ lệ cao là 80%. Nghiên cứu của Unterschieder ghi nhận cân nặng trung bình lúc sinh là 2496 ± 671 gram, như vậy cân nặng trung bình lúc sinh trong nghiên cứu này cũng tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi(5). Trọng lượng sơ sinh trung bình cao hơn các tác giả Trudinger, Lesley, Odibo(1,4,2). Điều này có thể giải thích do mức độ TCTTTTC trong nghiên cứu của tác giả trên nặng hơn của chúng tôi. Đối tượng nghiên cứu của tác giả trên đều là những trường hợp TCTTTTC đi kèm với bất thường trên siêu âm Doppler, trong khi nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bất thường trên siêu âm Doppler chỉ chiếm 23,4%. Tỷ lệ trẻ có Apgar sau 5 phút cho thấy chỉ có 7 trường hợp có Apgar dưới 7 điểm (chiếm tỷ lệ 4,96%), đa số các trường hợp đều có Apgar từ 7 điểm trở lên (chiếm tỷ lệ 95,04%). Tỷ lệ trẻ có Apgar 5 phút sau sinh dưới 7 điểm của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của tác giả Trudinger (5%)(4), và tác giả Odibo (6%)(2). Nghiên cứu của Judia Unterscheider, tỷ lệ trẻ sơ sinh có Apgar sau 5 phút dưới 7 điểm có 13 trường hợp (chiếm tỷ lệ 1%), thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi(5). Có thể do tác giả thực hiện nghiên cứu ở nước ngoài nên phương tiện hồi sức sơ sinh tốt hơn tại Việt Nam. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung là một thai kỳ có nhiều nguy cơ với ngạt chu sinh và suy hô hấp. Chỉ số Apgar là công cụ khách quan dùng để đánh giá tình trạng bé ngay sau sinh và các phản ứng để hồi sức nếu cần thiết. Chỉ số Apgar > 7 điểm có thể thông báo một tình trạng thai nhi bình thường, Apgar dưới 7 điểm phản ánh tình trạng ngạt cần phải hồi sức sơ sinh. Do đó chúng tôi chia làm 2 nhóm chỉ số Apgar 1 phút sau sinh 7 để tìm các yếu tố liên quan. Khi khảo sát các yếu tố như tuổi mẹ, tuổi thai, mức độ thai chậm tăng trưởng trong tử cung, lượng nước ối, tái phân bố tuần hoàn não thai nhi, khởi phát chuyển dạ và phương pháp sinh với kết cuộc Apgar 1 phút sau sinh dưới 7 điểm, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan của các yếu tố tuổi mẹ, lượng nước ối, tái phân bố tuần hoàn não, khởi phát chuyển dạ với kết cuộc Apgar 1 phút sau sinh dưới 7 điểm. Tỷ lệ trẻ có Apgar sau sinh 1 phút dưới 7 điểm ở nhóm tuổi thai dưới 37 tuần là 50% cao hơn so với nhóm > 37 tuần là 6,93%. Sau khi đưa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 101 vào phương trình hồi quy đa biến thu được kết quả là nhóm tuổi thai > 37 tuần có nguy cơ trẻ sinh ra có Apgar 1 phút dưới 7 điểm thấp hơn nhóm tuổi thai < 37 tuần (OR= 0,065, KTC 95% [0,02-0,24], p< 0,001). Về mức độ chậm tăng trưởng trong tử cung, ghi nhận thai nhi với ước lượng cân thai nhỏ hơn BPV thứ 3 có nguy cơ trẻ sinh ra có Apgar 1 phút dưới 7 điểm cao gấp 3 lần so với nhóm có siêu âm ước lượng cân thai từ BPV thứ 5 đến thứ 10. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,006. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Unterscheider (2013)(5). Theo tác giả Judia Unterscheider, hầu hết các trường hợp thai nhi có ước lượng cân thai từ BPV thứ 5 đến BPV thứ 10 đều cho kết quả thai nhi bình thường nghĩa là không có tình trạng gửi dưỡng nhi cũng như liên quan đến tỷ lệ tử vong chu sinh, trong khi đó các trường hợp thai nhi có ước lượng cân thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 3 trên siêu âm cho kết cuộc xấu hơn trên thai nhi chiếm tỷ lệ 6,2%. Trong các trường hợp mổ lấy thai, trẻ có nguy cơ gia tăng các biến chứng về hô hấp, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, thời gian trẻ nằm điều trị tại khoa hồi sức cũng tăng lên. Chúng tôi ghi nhận có mối liên quan giữa kết cuộc Apgar sau sinh 1 phút dưới 7 điểm và phương thức sinh. Tỷ lệ trẻ có Apgar sau sinh 1 phút dưới 7 điểm ở nhóm mổ lấy thai (33,37%) cao hơn nhóm sinh ngả âm đạo (4,41%). Sau khi i đưa vào phương trình hồi quy đa biến, chúng tôi thu được kết quả nhóm được sinh bằng phương pháp mổ lấy thai có nguy cơ trẻ sinh ra có Apgar 1 phút dưới 7 điểm cao gấp 6 lần nhóm sinh ngả âm đạo (KTC 95% [1,5-24,9], p = 0,012). KẾT LUẬN - Kết cục ở mẹ: Mổ lấy thai 51,06% (KTC 95% [43,06-59,96]), sinh ngả âm đạo 48,23% (KTC 95% [40,23-56,23]), sinh giúp 0,71% (KTC 95% [0,67- 0,75]). Không ghi nhận trường hợp thai phụ có băng huyết sau sinh. - Kết cục ở con: Cân nặng lúc sinh trung bình 2202,83+ 485,79 gram, dưới 2500 gram chiếm tỷ lệ 80%. Apgar sau 1 phút dưới 7 điểm là 19,41% KTC 95% [12,41-26,41], trên 7 điểm 80,86% KTC 95% [74,86-86,86].Apgar sau 5 phút dưới 7 điểm là 4,96% KTC 95% [1,4-8,5], trên 7 điểm là 95,04% KTC 95% [91,44-98,64]. Tỷ lệ trẻ gửi dưỡng nhi là 29,08% KTC 95% [21,58-36,58]. Một số yếu tố liên quan đến kết cục trẻ sơ sinh có Apgar sau 1 phút dưới 7 điểm: tuổi thai, mức độ thai chậm tăng trưởng trong tử cung và phương pháp sinh. Tuổi thai > 37 tuần có tỷ lệ Apgar 1 phút dưới 7 điểm thấp hơn tuổi thai < 37 tuần với OR =0,065, KTC 95% [0,02-0,24]. Những trường hợp ước lượng cân thai nhỏ hơn BPV thứ 3 có tỷ lệ Apgar 1 phút dưới 7 điểm lớn nhất với OR = 3,15, KTC 95% [1,2-6,55]. Mổ lấy thai làm tăng nguy cơ Apgar 1 phút sau sinh dưới 7 điểm với OR= 6,07, KTC 95% [1,5-24,9]. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cowan Mc, Lesley ME, et al. (1999), Administration of low-dose aspirin to mothers with small for gestational age fetuses and abnormal umbilical Doppler studies to increase birthweight: a randomised double-blind controlled trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 106 (7), pp 647-651. 2. Odibo AO, Riddick C, Pare E, Stamilio DM, Macones GA (2005), Cerebroplacental Doppler ratio and adverse perinatal outcomes in intrauterine growth restriction evaluating the impact of using gestational age–specific reference values. Journal of ultrasound in medicine, 24 (9), pp 1223-1228. 3. Trần Thị Lợi (2008), "Suy thai trường diễn", Bài giảng sản phụ khoa, tập 1, tr 400-409. 4. Trudinger BJ, Cook CM, Thompson RS, WB Giles, Anita C (1988), Low-dose aspirin therapy improves fetal weight in umbilical placental insufficiency. American journal of obstetrics and gynecology, 159 (3), pp 681-685. 5. Unterscheider J, Daly S, Geary MP, Kennelly MM, McAuliffe FM, et al. (2013), Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study. American journal of obstetrics and gynecology, 208 (4), pp 290. 6. William (2014), "Fetal-Growth Disorders", William Obstetric 24th,, Chapter 44, pp 872-890. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017