Kết cục lâm sàng ba tháng của can thiệp mạch vành qua da sớm so với điều trị nội khoa bảo tồn trên bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên nguy cơ cao

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 58 KẾT CỤC LÂM SÀNG BA THÁNG CỦA CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA SỚM SO VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẢO TỒN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN NGUY CƠ CAO Nguyễn Văn Tân*,**, Phạm Thị Mỹ Hạnh**, Nguyễn Thế Quyền*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) sớm đã được chứng minh cải thiện tử vong rõ rệt so với điều trị nội khoa bảo tồn ở bệnh nhân (BN) nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) không ST chênh lên (STCL) nguy cơ cao hoặc rất cao. Tuy nhiên, hiệu quả của CTMVQD sớm đến tiên lượng ngắn hạn trên nhóm BN cao tuổi vẫn còn tranh cãi. Mục tiêu: Xác định sự khác biệt về kết cục lâm sàng chính (tử vong hay tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch) tại thời điểm 3 tháng giữa 2 phương pháp điều trị CTMVQD sớm kết hợp với điều trị nội khoa và điều trị nội khoa đơn thuần trên BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Với phương pháp đoàn hệ tiến cứu, đa trung tâm, không can thiệp, chúng tôi phân 301 BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao hoặc rất cao vào 2 nhóm điều trị: CTMVQD sớm kèm điều trị nội khoa hoặc chỉ điều trị nội khoa đơn thuần. Kết cục lâm sàng chính được định nghĩa là tiêu chí gộp của tử vong hay tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch (bao gồm suy tim, NMCT tái phát hoặc đột quỵ). Dữ liệu theo dõi được thu thập thông qua thông tin hồ sơ bệnh án và/hoặc phỏng vấn BN qua điện thoại. Kết quả: Trong 301 BN cao tuổi NMCTC không STCL có 180 BN (59,8%) được điều trị nội khoa đơn thuần và 121 BN (40,2%) được CTMVQD sớm. Sau 3 tháng theo dõi, có 79/155 BN điều trị nội khoa đơn thuần (51,0%) xảy ra kết cục lâm sàng chính và có 31/121 BN (25,6%) xảy ra kết cục này ở nhóm CTMVQD sớm. Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn làm tăng 2,4 lần (KTC 95%, 1,6 – 3,7; p < 0,001) nguy cơ xảy ra kết cục lâm sàng chính tại thời điểm 3 tháng so với CTMVQD sớm. Ở các tiêu chí kết cục phụ, điều trị nội khoa đơn thuần làm tăng 2,9 lần (KTC 95%, 2,8 – 4,7); p < 0,001) nguy cơ tái nhập viện và tăng 2,8 lần (KTC 95%, 1,7 – 4,6); p < 0,001) nguy cơ NMCT tái phát tại thời điểm 3 tháng so với CTMVQD sớm. Kết luận: Can thiệp mạch vành qua da sớm trên bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên nguy cơ cao cải thiện đáng kể các kết cục lâm sàng chính lẫn phụ tại thời điểm 3 tháng so với điều trị nội khoa đơn thuần. Từ khóa: cao tuổi, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên nguy cơ cao, kết cục 3 tháng ABSTRACT THREE-MONTH CLINICAL OUTCOMES OF ELDERLY PATIENTS UNDERGOING EARLY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN COMPARISON WITH OPTIMAL MEDICAL THERAPY FOR ACUTE HIGH-RISK NON-ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION Nguyen Van Tan, Pham Thi My Hanh, Nguyen The Quyen * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 58 - 63 Background: Early percutaneous coronary intervention (PCI) has been proven as a more effective treatment *Bộ môn Lão Khoa Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh ***Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Tân ĐT: 0903739273 Email: nguyenvtan10@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 59 in mortality improvement of high-risk non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), compared to optimal medical therapy (OMT) only. However, impact of early PCI on short-term clinical outcomes of elderly patients with high-risk NSTEMI is controversial. Objective: To evaluate the difference in the 3-month primary clinical outcome (a composite of cardiovascular death or cardiovascular re-admission) of early PCI with baseline OMT versus OMT only in high-risk NSTEMI elderly patients. Methods: In a prospective, observational, multicenter cohort study, we divided 301 elderly patients with high or very high risk NSTEMI into 2 treatment groups: early PCI with baseline OMT and OMT only. Primary clinical outcome was defined as a composite of cardiovascular death or cardiovascular re-admission (including heart failure, myocardial infarction, or stroke). Follow-up data were obtained by reviewing the medical records and/or telephone interview of patients. Results: Of 301 elderly NSTEMI patients, there were 180 (59.8%) patients received OMT only and 121 (40.2%) patients received early PCI. After 3-month follow up, there were 79/155 (51.0%) patients of the OMT group and 31/121 (25.6%) patients of the early PCI group suffered the primary clinical outcome (hazard ratio [HR] = 2.4; 95% confidence interval [CI], 1.6 – 3.7; p < 0.001). secondary outcome events were significantly higher in the OMT group, including 3-month cardiovascular re-admission (HR = 2.9; 95% CI, 2.8 – 4.7; p < 0.001) and 3-month recurred MI (HR = 2.8; 95% CI, 1.7 – 4.6; p < 0.001). Conclusions: Early percutaneous coronary intervention was superior to optimal medical therapy alone in improving improved 3-month primary and secondary clinical outcomes in elderly patients with high-risk non-ST- elevation myocardial infarction. Key words: elderly, high-risk non-ST-elevation myocardial infarction, 3-month outcome ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những thập niên gần đây, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) đã giảm bởi những tiến bộ mới trong điều trị, đặc biệt là can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD). Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tái tưới máu mạch vành bằng phương pháp CTMVQD cải thiện tiên lượng sống còn, làm giảm đi các biến cố tim mạch trên bệnh nhân NMCTC(2,3,4). Cần lưu ý việc lựa chọn chiến lược điều trị trên đối tượng bệnh nhân (BN) cao tuổi cần cá thể hóa dựa vào tình trạng hoạt động chức năng, nhận thức, chức năng thận, tình trạng đa bệnh lý, vấn đề tương tác thuốc và độ nhạy cảm của thuốc. Mặc dù, bệnh nhân NMCTC không ST chênh lên (STCL) được các chuyên gia tim mạch chọn phương pháp điều trị theo phân tầng nguy cơ(1,7,11), tuy nhiên lựa chọn phương pháp nào là do BN và gia đình quyết định. Vì vậy, BN và gia đình cần được giải thích cụ thể về tình hình bệnh tật để có sự đồng ý, thống nhất về phương pháp điều trị. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây đã có một số nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị của CTMVQD ở BN cao tuổi(6,7,8,9,10). Kết quả các nghiên cứu này cho thấy nhóm BN cao tuổi thường có biểu hiện lâm sàng không điển hình, thường nhập viện trễ từ lúc khởi phát triệu chứng, có tình trạng đa bệnh lý, sang thương mạch vành nhiều nhánh, vôi hóa, ngoằn ngoèo hơn so với BN trẻ tuổi. Mặc dù vậy, tỷ lệ thành công về thủ thuật, các biến chứng, kết quả ngắn hạn trong 30 ngày đầu sau CTMVQD tương đối khả quan. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu này đều thực hiện đơn trung tâm, số lượng bệnh nhân không nhiều, thời gian theo dõi đa số là 30 ngày và chưa có nghiên cứu đánh giá sự khác biệt trong theo dõi ngắn hạn giữa điều trị nội khoa bảo tồn và CTMVQD sớm trên BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao – rất cao. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 60 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) bị NMCTC không STCL nguy cơ cao – rất cao nhập viện điều trị nội trú tại khoa Tim mạch can thiệp, Nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Thống Nhất từ 9/2017 đến 1/2018. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) được chẩn đoán NMCTC không STCL và có nguy cơ cao hay rất cao theo phân loại về NMCTC không STCL của Hội Tim Châu Âu năm 2015 Bệnh nhân được điều trị tái tưới máu mạch vành bằng phương pháp CTMVQD sớm (≤ 24 giờ kể từ lúc nhập viện) kết hợp với điều trị nội khoa hoặc chỉ nội khoa bảo tồn đơn thuần. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý ác tính kèm theo. Bệnh nhân tử vong tại thời điểm nhập viện. Bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Bệnh nhân sa sút trí tuệ không người đại diện. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu quan sát, đoàn hệ tiến cứu. Chúng tôi thu thập mẫu theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ. Tất cả BN thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn lựa phương pháp điều trị dựa theo quyết định của bác sĩ điều trị. Sau khi được chia thành 2 nhóm điều trị nội khoa hay can thiệp mạch vành, toàn bộ BN sống còn khi xuất viện sẽ được theo dõi về các biến cố kết cục mỗi tháng thông qua hồ sơ bệnh án của mỗi lần tái khám và/hoặc phỏng vấn qua điện thoại. Kết cục lâm sàng Kết cục lâm sàng chính là tiêu chí gộp của tử vong do nguyên nhân tim mạch (NMCT tái phát, suy tim, đột quỵ, rối loạn nhịp bao gồm nhanh thất hay rung thất hoặc tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch (NMCT tái phát, suy tim, đột quỵ, rối loạn nhịp (nhanh thất hay rung thất). Những kết cục lâm sàng phụ bao gồm tử vong hay tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch 3 tháng và NMCT tái phát 3 tháng. Phân tích thống kê Trị số p được xem là có ý nghĩa thống kê khi nhỏ hơn 0,05. Chúng tôi sử dụng phân tích sống còn với biểu đồ Kaplan-Meier để biểu diễn sự khác biệt trong kết cục lâm sàng chính giữa 2 nhóm phương pháp điều trị. Do đây không phải là nghiên cứu phân bố ngẫu nhiên nên hồi quy Cox đa biến sẽ được sử dụng để xác định yếu tố tiên lượng độc lập cho kết cục lâm sàng chính. Các biến số tham gia vào mô hình hồi quy bao gồm phương pháp điều trị, tuổi, Killip lúc nhập viện, phân suất tống máu (EF) lúc nhập viện, độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) lúc nhập viện, tiền căn bệnh thận mạn, tiền căn suy tim, tiền căn sa sút trí tuệ, điểm GRACE lúc nhập viện và hemoglobin lúc nhập viện. Y đức nghiên cứu Đây là nghiên cứu không can thiệp vào quá trình điều trị, tất cả thông tin của bệnh nhân được giữ kín chỉ để phục vụ cho mục đích nghiên cứu và đề tài đã được thông qua Hội đồng Y đức của Đại Học Y dược TP. Hồ Chí Minh. KẾT QUẢ Chúng tôi thu nhận được 301 BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao hay rất cao trong đó điều trị nội khoa đơn thuần có 180 BN (59,8%) và CTMVQD sớm có 121 BN (40,2%). Sau 3 tháng theo dõi, có 79/155 BN điều trị nội khoa đơn thuần (51,0%) xảy ra kết cục lâm sàng chính và có 31/121 BN (25,6%) xảy ra kết cục này ở nhóm CTMVQD sớm. Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn làm tăng 2,4 lần (KTC 95%, 1,6 – 3,7; p < 0,001) nguy cơ xảy ra kết cục lâm sàng chính tại thời điểm 3 tháng so với CTMVQD sớm (Hình 1). Ở các tiêu chí kết cục phụ, điều trị nội khoa đơn thuần làm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 61 tăng 2,9 lần (KTC 95%, 2,8 – 4,7); p < 0,001) nguy cơ tái nhập viện tại thời điểm 3 tháng và tăng 2,8 lần (KTC 95%, 1,7 – 4,6); p < 0,001) nguy cơ NMCT tái phát tại thời điểm 3 tháng so với CTMVQD sớm (Hình 2, 3). Hình 1. Đường Kaplan – Meier so sánh kết cục lâm sàng chính tại thời điểm 3 tháng giữa 2 phương pháp điều trị Hình 2. Đường Kaplan – Meier so sánh kết cục lâm sàng phụ tái nhập viện tại thời điểm 3 tháng giữa 2 phương pháp điều trị Hình 3. Đường Kaplan – Meier so sánh kết cục lâm sàng phụ NMCT tái phát tại thời điểm 3 tháng giữa 2 phương pháp điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 62 Phân tích hồi quy Cox đa biến để loại bỏ sự tương tác giữa các biến số bao gồm phương pháp điều trị, tuổi, Killip lúc nhập viện, phân suất tống máu (EF) lúc nhập viện, độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) lúc nhập viện, tiền căn bệnh thận mạn, tiền căn suy tim, tiền căn sa sút trí tuệ (SSTT), điểm GRACE lúc nhập viện và hemoglobin lúc nhập viện cho thấy so với CTMVQD sớm, điều trị nội khoa đơn thuần là yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ xảy ra kết cục lâm sàng chính tại thời điểm 3 tháng. CTMVQD sớm giúp làm giảm 60,0% nguy cơ xuất hiện kết cục lâm sàng chính (HR = 0,4; KTC 95%, 0,3 – 0,6; p < 0,001) so với điều trị nội khoa đơn thuần (Bảng 1). Bảng 1. Hồi quy Cox đa biến phân tích ảnh hưởng của phương pháp điều trị và một vài yếu tố đến kết cục lâm sàng chính tại thời điểm 3 tháng Biến số HR Khoảng tin cậy 95% Trị số p CTMVQD so với nội khoa 0,4 0,3 – 0,6 < 0,001 Tuổi 0,99 0,97 – 1,01 0,521 Tiền căn suy tim 1,0 0,6 – 1,6 0,919 Tiền căn SSTT 1,2 0,8 – 1,9 0,357 Tiền căn bệnh thận mạn 0,7 0,4 – 1,2 0,162 Killip 2,0 1,6 – 2,5 < 0,001 EF (Simpson - %) 1,01 1,00 – 1,03 0,105 eGFR 0,99 0,98 – 1,00 0,139 Hemoglobin 0,9 0,8 – 1,0 0,142 Điểm GRACE 0,99 0,97- 1,02 0,824 BÀN LUẬN Sau 3 tháng theo dõi, có 79/155 BN điều trị nội khoa đơn thuần (51,0%) xảy ra kết cục lâm sàng chính và có 31/121 BN (25,6%) xảy ra kết cục này ở nhóm CTMVQD sớm. Ở các tiêu chí kết cục phụ, có 58 BN (42,3%) ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần và 21 BN (18,1%) ở nhóm CTMVQD sớm xảy ra NMCT tái phát tại thời điểm 3 tháng. Tương tự, về tiêu chí tái nhập viện do tim mạch tại thời điểm 3 tháng, nhóm điều trị nội khoa đơn thuần có 79 BN (51,0%) và nhóm CTMVQD sớm có 31 BN (25,6%). Đường Kaplan-Meier miêu tả ảnh hưởng của phương pháp điều trị đến kết cục lâm sàng chính tại thời điểm 3 tháng cho thấy nhóm BN điều trị nội khoa đơn thuần có tỷ lệ xuất hiện biến cố lâm sàng chính lên đến gần 50,0%. Trong khi đó, ở nhóm thực hiện CTMVQD sớm, tỷ lệ này sau 3 tháng chỉ vào khoảng 25,0%. Diễn tiến của 2 nhóm này theo thời gian khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Vì đây là 1 nghiên cứu quan sát, không phân nhóm ngẫu nhiên 2 phương pháp điều trị nên việc quyết định chọn lựa phương pháp nào phụ thuộc bởi nhiều yếu tố trên lâm sàng. Do đó, dựa vào phân tích hồi quy Cox đa biến nhằm loại bỏ tương tác giữa phương pháp điều trị và các yếu tố khác, chúng ta thấy rõ ràng, việc chọn lựa phương pháp điều trị có ảnh hưởng mạnh đến sự xuất hiện kết cục lâm sàng chính tại thời điểm 3 tháng. Cụ thể, BN được CTMVQD sớm sẽ làm giảm 60,0% nguy cơ xuất hiện biến cố chính so với khi chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần (KTC 95%, 0,3 – 0,6; p < 0,001). Ngoài ra, phân tích đa biến cũng cho thấy, nguy cơ xảy ra biến cố chính tăng theo mức độ Killip. Cụ thể, mỗi khi Killip tăng 1 độ, nguy cơ xuất hiện biến cố tăng tương ứng 2 lần (KTC 95%, 1,6 – 2,5; p < 0,001). Mặc dù các nghiên cứu trên thế giới chưa ghi nhận hiệu quả tại thời điểm 3 tháng của CTMVQD sớm so với điều trị nội khoa đơn thuần nhưng nghiên cứu sổ bộ GRACE trên 18.466 BN hội chứng vành cấp không STCL cho thấy tại thời điểm 6 tháng, CTMVQD làm giảm 40,0% kết cục lâm sàng chính ở nhóm tuổi 70 – 80 và 28,0% ở nhóm tuổi ≥ 80(5). Thử nghiệm TACTICS-TIMI 18 cũng cho thấy, tại thời điểm 6 tháng, ở BN ≥ 65 tuổi, CTMVQD làm giảm 39,0% biến cố tử vong hay NMCT tái phát so với điều trị nội khoa đơn thuần (p = 0,018)(2). Qua các nghiên cứu trên, chúng ta có thể thấy rằng, CTMVQĐ sớm trên BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao không chỉ cải thiện kết cục lâm sàng ở thời điểm 6 tháng mà hiệu quả khác biệt này đã xảy ra rõ rệt ngay tại thời điểm 3 tháng. Các tiêu chí kết cục phụ, bao gồm tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch và NMCT tái phát cũng cho thấy, CTMVQD sớm cải thiện đáng kể các kết cục phụ tại thời điểm 3 tháng so Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 63 với điều trị nội khoa đơn thuần. Nói cách khác, CTMVQD sớm trên BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao cải thiện rõ rệt các kết cục lâm sàng chính lẫn phụ tại thời điểm 3 tháng so với điều trị nội khoa đơn thuần. KẾT LUẬN Can thiệp mạch vành qua da sớm trên bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên nguy cơ cao cải thiện đáng kể các kết cục lâm sàng chính lẫn phụ tại thời điểm 3 tháng so với điều trị nội khoa đơn thuần. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG et al (2014). “AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”. Circulation, 130 (25):e2373. 2. Bach RG, Cannon CP et al (2004). “The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non- ST-segment elevation acute coronary syndromes”. Ann Intern Med,141(3):186-95. 3. Bauer T et al (2007). “Effect of an invasive strategy on in-hospital outcome in elderly patients with non- ST elevation myocardial infarction”. European Society of Cardiology, pp.2873-2878. 4. Berglind L et al (2015). “Elderly patients with myocardial infarction selected for conservative or invasive treament strategy”. Clinical Interventions in Aging, 10: 321 – 327. 5. Devlin G, Gore JM, Elliott J et al (2008). “Management and 6- month outcomes in elderly and very elderly patients with high- risk non-ST-elevation acute coronary syndromes: The global reg-istry of acute coronary events (GRACE)”. Eur Heart J, (29): 1275– 1282. 6. Hồ Thượng Dũng (2011). “Đặc điểm chụp mạch vành và kết quả can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân trên 75 tuổi tại bệnh viện Thống Nhất”. Tạp chí Y học Tp. Hồ Chí Minh, 15(1): tr.141-147. 7. Mai Hồ Duy (2011). “Nghiên cứu sự hiệu quả và an toàn của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da ở người cao tuổi bị hội chứng vành cấp tại Viện tim Tp. Hồ Chí Minh”. Luận văn Thạc sỹ y học, chuyên ngành Nội-Lão khoa, Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh. 8. Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí (2013). “Nghiên cứu kết quả ngắn và trung hạn của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da và nội khoa trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi”. Tạp chí Y học thực hành, số 8/2013, tr. 68-73. 9. Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Hồ Thượng Dũng (2012). “Can thiệp động mạch vành qua da và dự hậu ngắn hạn nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân cao tuổi”. Tạp chí Y học Tp. Hồ Chí Minh, tập 16, phụ bản số 1. 10. Phạm Thị Thanh Tâm (2015). “Nghiên cứu kết quả ngắn hạn của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân hội chứng vành cấp rất cao tuổi”. Luận án chuyên khoa II, chuyên ngành Nội-Lão khoa, Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh. 11. Roffi M, Patrono C Collet JP et al (2016). "2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevationTask Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)". European Heart Journal, 37(3):pp. 267-315. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019