Hướng tới một phác đồ xử trí viêm túi thừa đại tràng phải

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 91 HƯỚNG TỚI MỘT PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI Lê Huy Lưu*, Võ Thị Hồng Yến**, Đỗ Thị Thu Phương**, Bùi Khắc Vũ**, Nguyễn Việt Thành*, Nguyễn Văn Hải* TÓM TẮT Mục tiêu: Viêm túi thừa đại tràng phải hiếm gặp ở các nước Phương Tây nhưng lại thường gặp ở các nước Châu Á. Hiện chỉ có các hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng trái. Còn nhiều tranh cãi trong việc đâu là điều trị tối ưu cho bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải: điều trị bảo tồn, cắt túi thừa hay cắt đại tràng phải? Nghiên cứu này nhằm mục tiêu thiết lập một số hướng dẫn điều trị đối với bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. Phương pháp: Đây là nghiên cứu tiền cứu, từ tháng 12/2009 đến tháng 5/2014, tổng cộng có 155 bệnh nhân với chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải lần đầu, chưa biến chứng được đưa vào nghiên cứu. 81 bệnh nhân được điều trị nội khoa với kháng sinh và tiết chế ăn uống, 78 bệnh nhân (có 4 bệnh nhân trong nhóm điều trị bảo tồn thất bại) được mổ nội soi cắt túi thừa (+/- cắt ruột thừa). Phương pháp điều trị ban đầu do bệnh nhân lựa chọn. Tất cả các bệnh nhân sau điều trị được theo dõi tái phát qua hẹn tái khám hoặc gọi điện thoại. Kết quả: Tuổi trung bình là 35,59 tuổi, tỉ lệ nam: nữ là 2: 1. Tất cả đều có biểu hiện đau bụng dưới phải và ấn đau khu trú. Thời gian đau trung bình là 1,7 ngày (1-7 ngày). Không có sự khác biệt về lâm sàng và xét nghiệm huyết học giữa 2 nhóm. 74 bệnh nhân trong nhóm điều trị bảo tồn thành công (chiếm 91,4%), 7 bệnh nhân cần phải mổ cấp cứu (chiếm 8,6%): 3 cắt đại tràng phải, 4 cắt túi thừa nội soi. Không có biến chứng và tử vong. Thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày (1-10 ngày). Thời gian theo dõi trung bình là 35 tháng trong đó có 54 bệnh nhân vẫn còn liên lạc. 4 bệnh nhân tái phát (8,5%) với 1 bệnh nhân tái phát 2 lần. 78 bệnh nhân được cắt túi thừa nội soi thì có 68 trường hợp thực hiện thành công, 10 trường hợp phải chuyển mổ mở. Tỉ lệ biến chứng là 11,5%. Không có tử vong. Nằm viện trung bình là 7 ngày (3-16 ngày). Thời gian theo dõi trung bình là 44 tháng, không có tái phát. Kết luận: Điều trị bảo tồn với kháng sinh và tiết chế ăn uống là phương pháp an toàn và hiệu quả đối với bệnh viêm túi thừa chưa biến chứng, có thể xem như là lựa chọn ban đầu. Mặt khác, cắt túi thừa nội soi cũng là phương pháp an toàn, hiệu quả và vừa đủ, nên được thực hiện nếu bệnh được chẩn đoán trong mổ nhằm làm giảm tái phát. Từ khóa: viêm túi thừa đại tràng phải, điều trị bảo tồn, cắt túi thừa nội soi. ABSTRACT TOWARD A THERAPEUTIC STRATEGY FOR PATIENTS WITH RIGHT SIDED DIVERTICULITIS Le Huy Luu, Vo Thi Hong Yen, Do Thi Thu Phuong, Bui Khac Vu, Nguyen Viet Thanh, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 91 - 98 Purpose: Right-sided diverticulitis is a rare clinical entity in Western countries but is more common in some Asian countries. At present, there are only guidelines for patients with acute left-sided diverticulitis. Controversies abound as regards the optimal treatment for those with acute right colonic diverticulitis, ranging from conservative therapy, diverticulectomy to right hemicolectomy. This study aims to establish some guidelines for patients with right-sided diverticulitis. Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM, Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Huy Lưu ĐT: 0903.945397 Email: lehuyluu@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 92 Methods: In this prospective study, between 12/2009 and 5/2014, a total of 155 patients were consecutively enrolled at the first attack of uncomplicated right colonic diverticulitis. 81 patients underwent a conservative management that included bowel rest and intravenous antibiotics and 78 patients underwent laparoscopic diverticulectomy and/or appendectomy (including 4 patients with failure to respond to conservative therapy). The treatment was selected by the patient. All the patients were interviewed by phone or follow up after treatment to detect any recurrence of symptoms. Results: The median age was 35.59 years, with a male: female ratio of 2:1. All patients presented with acute right lower abdominal pain and localized rebound tenderness. The mean duration of symptoms was 1.74 ± 1.02 days (range: 1–7 days). There were no statistically significant differences in clinical features and laboratory findings between the two groups. 74 patients (91.4%) who received a conservative management were successfully treated, 7 patients (8.6%) needed an urgent operation: 4 patients received a laparoscopic diverticulectomy, 3 patients received a right hemicolectomy. No morbidity and mortality. The average treatment time 5 days (1-10 days). The mean follow-up length was 35 months with 54 patients are still connected. 4 patients (5 times) underwent recurrent right-sided colonic diverticulitis (8,5%). For the 78 patients who had laparoscopic diverticulectomy: 68 cases were successful, 10 cases needed to open conversion. The rate of morbidity was 11.5%. No mortality. The average treatment time 7 days (3-16 days). The patients were followed up for a median time of 44 months, there was no recurrence. Conclusion: Conservative management with bowel rest and antibiotics could be considered as a safe and effective treatment for uncomplicated right-sided colonic diverticulitis. This method may be considered as the initial option. On the other hand, laparoscopic diverticulectomy is also a safe, effective and adequate treatment method. If being diagnosed intraoperatively, this approach is advocated to decrease the recurrence rate. Key words: right sided colonic diverticulitis, conservative treatment, laparoscopic diverticulectomy. MỞ ĐẦU Túi thừa là bệnh rất phổ biến ở các nước Phương Tây, tần suất tăng theo tuổi và chủ yếu gặp ở đại tràng bên trái. Hướng dẫn điều trị được chấp nhận rộng rãi đối với viêm túi thừa chưa biến chứng đó là điều trị bảo tồn (bao gồm kháng sinh phổ rộng và tiết chế ăn uống), phẫu thuật chỉ được chỉ định khi có các biến chứng cấp tính như thủng gây viêm phúc mạc hay áp xe lớn. Phẫu thuật cũng được xem xét cho các biến chứng hay di chứng do bệnh diễn tiến mãn tính như tắc ruột, xơ hẹp, rò hay bệnh tái phát nhiều lần. Túi thừa bên phải thì rất hiếm gặp. Ngược lại, ở các quốc gia Phương Đông thì bệnh túi thừa chủ yếu ở bên phải và ngày càng được phát hiện nhiều. Do vẫn chưa có hướng dẫn điều trị cho nên nhiều người mặc nhiên áp dụng điều trị cho bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải theo cách giống như áp dụng với bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng trái. Tuy nhiên, có rất nhiều khác biệt giữa 2 nhóm đối tượng bệnh này về tuổi tác, bệnh nội khoa đi kèm, đặc điểm cấu tạo túi thừa, số lượng túi thừa cũng như các biến chứng gặp phải khi can thiệp lên đại tràng phải và trái cũng khác nhau (đại tràng trái có nguy cơ biến chứng nhiều hơn). Vì vậy cho nên chúng ta không nên áp dụng một cách máy móc mà chưa có đánh giá chặt chẽ. Một số bác sĩ có xu hướng chỉ định mổ cắt đại tràng vì họ cho rằng đó là phương pháp điều trị triệt để. Các lý do ủng hộ cho quan điểm này là: một là bệnh thường xảy ra ở người trẻ, nếu không điều trị triệt để thì dễ bị tái phát trong tương lai vì thời gian sống của họ còn rất dài; hai là việc mổ cắt đại tràng trên bệnh nhân trẻ lại ít gặp rủi ro; ba là mổ đại tràng bên phải tương đối an toàn. Thêm lý do nữa là, do hay bị chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa nên bệnh thường bị chẩn đoán trong mổ,”đã bị mổ rồi mà không can thiệp gì cho triệt để hơn thì thấy tiếc”và sẽ là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 93 thảm hoạ nếu sau mổ bệnh diễn tiến xấu, bệnh nhân phải mổ lại trong tình trạng xấu hơn. Một số khác thì có xu hướng điều trị bảo tồn vì họ cho rằng nhiều nghiên cứu cho thấy diễn tiến bệnh thường có biểu hiện nhẹ và tự giới hạn. Các nghiên cứu còn cho thấy tỉ lệ tái phát thấp và điều trị bảo tồn vẫn thành công rất cao đối với các bệnh nhân này. Hơn nữa, với điều trị bảo tồn thành công thì chúng ta sẽ có nhiều thời gian để đánh giá kỹ hơn bệnh nhân cũng như chuẩn bị phương án xử trí tốt nhất cho họ về sau. Tuy nhiên, các nghiên cứu hầu hết là hồi cứu, số lượng không nhiều và thời gian theo dõi thường ngắn. Chính vì vậy các tranh cãi vẫn còn tiếp tục. Nhờ sự phát triển và phổ biến của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cũng như ý thức chẩn đoán của các nhà lâm sàng ngày càng cao nên việc chẩn đoán trước mổ bệnh viêm túi thừa đại tràng phải ngày càng nhiều. Mặt khác, do dễ lầm với viêm ruột thừa nên tình huống túi thừa viêm được chẩn đoán trong mổ cũng thường gặp, lúc này nên xử trí thế nào cũng là một vấn đề làm đau đầu các nhà lâm sàng. Nhu cầu có 1 hướng dẫn điều trị là rất bức thiết. Thật ra, các tranh cãi chủ yếu xảy ra ở nhóm viêm cấp tính không biến chứng, còn khi đã có biến chứng thì việc mổ không còn phải bàn cãi. Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào nhóm đối tượng viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm bước đầu thiết lập một hướng dẫn điều trị phù hợp cho bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: đây là nghiên cứu tiến cứu thực hiện ở nhóm bệnh nhân được chẩn đoán là viêm túi thừa cấp tính của đại tràng phải, chưa có biến chứng (không có viêm phúc mạc hoặc áp xe). Được chia làm 2 nhóm điều trị khác nhau tuỳ theo lựa chọn của bệnh nhân. Kết quả được thu thập, phân tích và so sánh để rút ra kết luận. Chẩn đoán: để đối tượng nghiên cứu chính xác là bệnh viêm túi thừa đại tràng phải, chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân được chẩn đoán bằng các phương tiện có độ đặc hiệu cao với các dấu hiệu đặc hiệu. Chúng tôi dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (MSCT) đối với những bệnh nhân điều trị bảo tồn, đối tượng được chọn phải có hình ảnh của túi thừa rõ. Các bệnh nhân mổ thì phải có thấy được cấu trúc túi thừa khi phẫu tích. Thu thập dữ liệu Thông số trước điều trị: tuổi, giới, thời gain đau, vị trí đau, kiểu di chuyển đau, nhiệt độ, bạch cầu, các đặc điểm của túi thừa trên MSCT (số lượng, vị trí, kích thước, tình trạng, sỏi phân, thủng...). Thông số điều trị và kết quả: kháng sinh (loại, số lượng, hàm lượng, thời gian dùng), thông tin cuộc mổ (thương tổn trong mổ, thời gian mổ, tai biến...), thời gian phục hồi, ăn uống, nằm viện... KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng Trong khoảng thời gian từ tháng 12/2009 đến tháng 5/2014, tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, chúng tôi đã chọn và đưa vào nghiên cứu tổng cộng 155 bệnh nhân (BN) viêm túi thừa đại tràng phải, gồm 103 nam và 52 nữ (tỉ lệ nam: nữ # 2:1), với tuổi trung bình là 35,59 ± 12,83 (nhỏ nhất là 15, lớn nhất là 80) và được phân vào 2 nhóm như sau: 81 trường hợp (TH) điều trị bảo tồn (ĐTBT) và 78 TH mổ cắt túi thừa nội soi (CTTNS). Trong số 78 TH CTTNS, có 4 trường hợp trong nhóm điều trị bảo tồn thất bại phải chỉ định mổ và được cắt túi thừa qua nội soi. Hai nhóm tương đồng về tuổi cũng như giới (Bảng 1). Tất cả các bệnh nhân đều vào viện vì đau bụng. Thời gian đau bụng trung bình của 2 nhóm là 1,74 ± 1,02 ngày (1 – 7 ngày), trong đó 54,1% bệnh nhân đau 1 ngày, 79,2% TH đau trong 2 ngày và 96,9% TH đau 3 ngày. Đa số biểu hiện đau ở hố chậu phải, không di chuyển và cường độ đau ít. Các chỉ số này khá tương đồng ở 2 nhóm. Biểu hiện đáp ứng viêm bao gồm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 94 nhiệt độ và số lượng bạch cầu trong máu cũng tương đồng (Bảng 1). Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Đặc điểm Nhóm ĐTBT CTTNS Tuổi 36,2 ± 12,53 34,54 ± 13,26 Giới Nam Nữ 51 30 54 24 Thời gian đau Trung bình 1 ngày 2 ngày 3 ngày 1,7 ± 1,01 (1 -7) 54,3% 82,7% 96,3% 1,77 ± 1,04 (1– 7) 53,8% 75,6% 97,4% Nhiệt độ ( o C) 38,1 ± 0,67 38,1 ± 0,66 Số lượng BC (K/uL) 12,51 ± 3,17 12,3 ± 2,79 Chẩn đoán hình ảnh Nhóm điều trị bảo tồn: chẩn đoán dựa chủ yếu vào hình ảnh MSCT (Bảng 2): Bảng 2. Đặc điểm và số lượng túi thừa trên MSCT Đặc điểm túi thừa Số bệnh nhân Tỉ lệ % Số lượng túi thừa 1 2 3 Rải rác > 3 Nhiều 47 4 3 23 4 58 4,9 3,7 28,4 4,9 Trước/sau phúc mạc Trước phúc mạc 43 53,1 Sau phúc mạc 38 46,9 Vị trí túi thừa viêm chính Manh tràng Đại tràng lên Đại tràng góc gan 38 39 4 Hình ảnh sỏi phân Có 8 9,9 Không có 73 90,1 Khí cạnh túi thừa, đại tràng Có 5 6,2 Không có 76 93,8 Dày thành đại tràng Chỉ viêm túi thừa 1 1,2 Dày quanh túi thừa 43 53,1 Dày hết chu vi 37 45,7 Nhóm cắt túi thừa nội soi: có gần 50% (38/78 TH) được chẩn đoán trong mổ, tất cả trong số này chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa hoặc không loại trừ được viêm ruột thừa. Phần lớn bệnh nhân trong nhóm này không được chụp MSCT vì chỉ nghĩ viêm ruột thừa và chỉ định mổ hoặc nội soi thám sát. Siêu âm chỉ xác định viêm túi thừa ở 30 TH dù đặc điểm mô tả gợi ý viêm túi thừa không phải ít (Bảng 3). Bảng 3. Siêu âm của nhóm mổ Kết luận siêu âm Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Viêm túi thừa 30 38,5 Mô tả nhưng không kết luận 1 1,3 Chẩn đoán lầm 38 48,7 Không khảo sát được 9 11,5 Tổng 78 100 Kết quả điều trị Nhóm điều trị bảo tồn Thời gian dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trung bình là 4,02 ± 1,58 ngày (0-10 ngày), có 1 trường hợp không dùng kháng sinh, 1 trường hợp chỉ định mổ nhưng chỉ phải cắt ruột thừa nên vẫn xem như điều trị bảo tồn viêm túi thừa thành công. Kết quả thể hiện ở bảng 4: Bảng 4. Kết quả điều trị bảo tồn Kết quả Số bệnh nhân % % tích luỹ Thành công 73 90,1 90,1 Mổ cắt ruột thừa 1 1,2 91,4 Mổ cắt túi thừa 4 4,9 96,3 Mổ cắt đại tràng 3 3,7 100 Tổng 81 100 Thời gian nằm viện chung là 4,95 ± 1,82 ngày (1-10 ngày), nếu tính riêng nhóm điều trị bảo tồn thành công là 4,58 ± 1,45 ngày (1-8 ngày). Nhóm cắt túi thừa nội soi Đa số túi thừa phát hiện trong mổ là ở manh tràng hoặc góc hồi manh tràng. 82% chỉ thấy 1 túi thừa, 9% có 2 túi thừa viêm, 9% còn lại nghi ngờ có nhiều túi thừa. Về vị trí túi thừa so với nếp phúc mạc thì phần lớn các trường hợp túi thừa nằm trước phúc mạc (62 TH, chiếm 79,5%). Chỉ có 24 trường hợp thấy có sỏi phân trong túi thừa lúc mổ (30,8%). 65 trường hợp đặt dẫn lưu sau mổ (83,3%). Mổ nội soi cắt túi thừa thành công trong 68 trường hợp (87,2%), 10 trường hợp chuyển mổ mở (chiếm 12,8%). 68 trường hợp có kèm cắt ruột thừa, 7 trường hợp để lại ruột thừa, 3 trường hợp ruột thừa đã được cắt trước. Thời gian mổ trung bình là 109 phút (50 - 230 phút). Có 9 trường hợp có biến chứng, chiếm 11,5% (Bảng 5). Không trường hợp nào tử vong. Nằm viện trung bình sau mổ là 7 ngày (3-16 ngày). Bảng 5. Biến chứng sau mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 95 Biến chứng Số bệnh nhân Xử trí Ghi chú Thủng ruột non 1 Mổ lại Tai biến không phát hiện trong mổ Chảy máu 1 Nội khoa Bệnh nhân dùng kháng đông Sốt ác tính 1 Nội khoa Tai biến do thuốc mê, NV 15 ngày Viêm phổi 1 Nội khoa Bệnh nhân lao phổi Bí tiểu do u xơ 1 Cắt đốt UXTLT NV niệu 15 ngày, Tiêu hoá 8 ngày Nhiễm trùng vết mổ 3 Chăm sóc tại chỗ Liệt ruột sớm sau mổ 1 Nội khoa Nằm viện 10 ngày Theo dõi Nhóm điều trị bảo tồn Trong quá trình theo dõi có 22 TH không liên lạc được sau lần khám đầu tiên (tháng đầu), đến nay tiếp tục mất liên lạc thêm 5 TH nữa. Hiện còn 54 TH vẫn còn liên lạc, chiếm 66,7% bao gồm cả 7 bệnh nhân đã mổ. 7 TH đã mổ không đưa vào theo dõi trong nhóm điều trị bảo tồn, nên còn lại 47 TH tiếp tục được theo dõi tái phát và các vấn đề liên quan. Thời gian theo dõi trung bình là 32,73 ± 22,77 tháng (1-56 tháng), riêng nhóm 47 BN còn liên lạc là 49,51 ± 3,33 tháng (45 -56 tháng). 4 bệnh nhân tái phát (8,5%) với 1 bệnh nhân tái phát 2 lần. Nhóm cắt túi thừa nội soi Thời gian theo dõi trung bình là 44 tháng (lâu nhất theo dõi được 81 tháng), 1 bệnh nhân loại ra khỏi quá trình theo dõi do mổ cắt đại tràng phải sau 1 tháng (ung thư đại tràng góc gan, lần mổ trước không phát hiện được). Xem xét lại giải phẫu bệnh của bệnh nhân này khi cắt túi thừa thì vẫn xác định đúng mô túi thừa viêm cấp tính. Không trường hợp nào tái phát, 6 trường hợp đôi lúc cảm giác khó chịu vùng mổ. BÀN LUẬN Một phác đồ điều trị đầy đủ cho bệnh túi thừa đại tràng phải vẫn còn là vấn đề tranh cãi. Một số nghiên cứu cho thấy rằng điều trị nội khoa bảo tồn sẽ đưa đến biến chứng và tỉ lệ tái phát cao(4,5,12). Tuy nhiên, các báo cáo gần đây cho thấy rằng, điều trị nội khoa bảo tồn là một phương pháp an toàn, hiệu quả, có tỉ lệ tái phát chấp nhận được và thậm chí vẫn tiếp tục hiệu quả khi bệnh tái phát mà không cần phải phẫu thuật(10,11,7,13). Nhưng các kết quả này bị hạn chế do hầu hết là nghiên cứu hồi cứu. Do đó, chúng tôi tiến hành một nghiên cứu tiền cứu để có cái nhìn chính xác hơn về các phương pháp điều trị cho bệnh lý này. Một nỗi lo chung của bệnh nhân cũng như bác sĩ đó là điều trị bảo tồn thất bại và như vậy bệnh nhân phải mổ trong tình trạng xấu hơn, tổn thương nặng hơn. Đặc biệt là điều trị bảo tồn trong tình huống bệnh được chẩn đoán trong mổ, nếu thất bại bệnh nhân bị mổ lại sẽ tạo tâm lý không tốt. Tuy nhiên, một điều dễ nhận thấy là hầu hết các nghiên cứu mới gần đây công bố trên y văn đều cho thấy tỉ lệ thành công cao của điều trị bảo tồn. Có thể nêu tóm tắt kết quả vài nghiên cứu khá quy mô với số lượng bệnh nhân khá lớn sau đây (Bảng 6). Bảng 6. Một số nghiên cứu về viêm túi thừa đại tràng phải Năm Tác giả Số BN Tuổi TB Thành công Tái phát Theo dõi (tháng) Loại nghiên cứu 2004 Komuta (6) 81 47,3 98,8% 20,5% 28,2 Hồi cứu 2006 Yang (5) 88 44 98,9% 12,6% 15,1 Hồi cứu 2007 Moon (3) 55 38,4 100% 3,6% 23,9 Hồi cứu 2010 Matsushima (8) 100 43,4 100% 8,4% Hồi cứu 2010 Kim (9) 69 40,4 17,9% 34,3 Hồi cứu 2011 Kim (4) 61 37,4 100% 13,1% 60,1 Tiền cứu 2012 Issa (2) 15 52 100% 6,6% 32 Hồi cứu 2014 Park (10) 104 40,1 19,2% 36,9 Tiền cứu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 96 Điều này cũng được thể hiện trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Với tỉ lệ thành công của nhóm điều trị bảo tồn lên tới 91,4%, thậm chí 4/7 bệnh nhân được chỉ định mổ cũng vẫn có thể hy vọng bảo tồn thành công nếu kiên nhẫn hơn vì tổn thương chưa quá nặng, vẫn thực hiện được phẫu thuật cắt túi thừa. Một số trường hợp, kết quả MSCT có thể làm chúng ta hoang mang như viêm túi thừa thủng (có khí cạnh đại tràng) nhưng nếu kết hợp với biểu hiện lâm sàng chỉ khu trú và các dấu hiệu khác trên MSCT như tổn thương được bao bọc tốt, không có khí tự do hay tụ dịch... thì vẫn có thể điều trị nội khoa. Hoặc ngược lại, một số trường hợp biểu hiện lâm sàng có vẻ nặng như sốt cao, đau nhiều hay thậm chí có cảm ứng phúc mạc, đề kháng... nhưng nếu hình ảnh MSCT chưa thể hiện các biến chứng nặng thì chúng ta vẫn có thể điều trị bảo tồn. Chúng tôi có 5 trường hợp có khí cạnh đại tràng, 4 trường hợp có mức độ đau nhiều, tất cả đều được điều trị bảo tồn thành công. Nghiên cứu này một lần nữa khẳng định bệnh có diễn tiến nhẹ và đáp ứng với điều trị bảo tồn. Tỉ lệ tái phát theo dõi qua 4 năm cũng khá thấp và tất cả đều được điều trị nội khoa thành công. Kết quả này càng có ý nghĩa vì đây là nghiên cứu tiền cứu. Trong khi đó, gần đây rất ít nghiên cứu ủng hộ chuyện mổ cắt đại tràng để điều trị viêm túi thừa đại tràng phải. Xu hướng can thiệp phẫu thuật ngày một ít đi, các báo cáo cổ vũ cho phẫu thuật thường là nhiều năm trước, gần đây hầu như không có. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt túi thừa thì chưa được đánh giá, cắt túi thừa nội soi thì lại càng ít được thực hiện. Cho tới nay chúng tôi chưa tìm thấy trong y văn báo cáo nào có số lượng bệnh nhân được mổ cắt túi thừa nội soi tương đương với nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có vài báo cáo các ca lâm sàng ít ỏi về thực hiện cắt túi thừa nội soi(1,2,15,16). Vì vậy, hiệu quả của mổ cắt túi thừa nội soi vẫn chưa được đánh giá đúng mức, ưu nhược điểm của cách tiếp cận này vẫn chưa được thảo luận nhiều, vai trò của nó ra sao trong phác đồ điều trị viêm túi thừa đại tràng phải vẫn còn là dấu hỏi. Rất cần phải tiếp tục nghiên cứu, vì rõ ràng với việc áp dụng mổ nội soi thì các vần đề như đau sau mổ, hồi phục và các biến chứng liên quan sẽ thay đổi đáng kể chứ không thể như các báo cáo về cắt đại tràng hay mổ mở cắt túi thừa. Do bệnh dễ lầm với viêm ruột thừa và phẫu thuật nội soi áp dụng trong cắt ruột thừa rất phổ biến nên tình huống phát hiện viêm túi thừa trong mổ nội soi khá thường gặp, khi đó nên xử lý ra sao nhất là gặp các tổn thương khiến ta phân vân không chắc điều trị nội thành công? Một số quan điểm xử trí khi phát hiện túi thừa trong mổ Fang(4) cho rằng, phẫu thuật triệt để (cắt đại tràng hoặc cắt túi thừa) nên được thực hiện một khi chẩn đoán xác định. Ông cũng cho rằng viêm túi thừa đại tràng phải không phải luôn có diễn tiến nhẹ và tự giới hạn như các tác giả khác kết luận mà rất thay đổi, có thể nặng vì tỉ lệ thủng túi thừa trong nghiên cứu là 32%. Ông cũng dẫn chứng vài nghiên cứu khác có tỉ lệ thủng túi thừa cao để bảo vệ quan điểm của mình (như Harada 30% thủng, Ngoi là 37%, Lo là 61%). Chiu và cộng sự(3) công bố 1 báo cáo 30 bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải được chẩn đoán trong mổ do lầm với viêm ruột thừa. 14 bệnh nhân được mổ cắt túi thừa kèm cắt ruột thừa, 16 bệnh nhân còn lại chỉ cắt ruột thừa. Cả 2 nhóm này đều tương đồng về các đặc điểm nhân trắc học, lâm sàng và các chế độ điều trị sau mổ. Không có tái phát ở nhóm chỉ cắt ruột thừa sau thời gian theo dõi trung bình là 34 tháng (11-78 tháng). Thậm chí nhóm cắt túi thừa có thời gian mổ dài hơn, 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ. Tác giả khuyên nên điều trị bảo tồn nếu được chẩn đoán trước mổ và chỉ cần cắt ruột thừa nếu chẩn đoán trong mổ. Tương tự như vậy, Harada(5) cũng cho rằng, nếu chẩn đoán trong mổ mà không có bằng chứng của thủng hay áp xe thì chỉ cần cắt ruột thừa kết hợp vối điều trị kháng sinh sau mổ là đủ. Với số lượng lớn hơn, Leung và cộng sự(9) hồi cứu trong 20 năm, 74 trường hợp viêm túi thừa đại tràng phải chưa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 97 biến chứng được mổ, trong đó 38 trường hợp mổ cắt triệt để túi thừa (bao gồm cắt đại tràng phải, cắt hồi manh tràng và cắt túi thừa) và 36 trường hợp chỉ cắt ruột thừa. Kết quả cho thấy nhóm cắt đại tràng diễn tiến nặng nề hơn, hồi phục chậm hơn, dùng giảm đau nhiều hơn, nằm viện lâu hơn, biến chứng cao hơn trong khi tỉ lệ tái phát phải nhập viện lại thì không khác biệt và thấp. Ngoi(12) thì quan điểm dung hoà, khuyến cáo cắt túi thừa trong trường hợp viêm thủng, cắt đại tràng chỉ nên xem xét nếu bệnh tái phát nhiều lần hoặc không loại trừ ung thư. Papaziogas(14) thì cho rằng nên cắt túi thừa và xem đây là cách điều trị vừa đủ, tuy nhiên báo cáo của ông chỉ có 5 trường hợp. In Kyu Lee thì có quan điểm rõ ràng và thuyết phục hơn về cắt túi thừa. Ông đồng ý điều trị nội khoa nếu chẩn đoán được chắc chắn trước điều trị là viêm túi thừa đại tràng phải không biến chứng. Nhưng nếu phát hiện trong mổ thì nên cắt túi thừa vì với kinh nghiệm khá nhiều trong việc cắt túi thừa (32 trường hợp cắt hở và 14 trường hợp cắt nội soi) thì ông nhận thấy đây là an toàn, ít biến chứng và đem lại khả năng triệt để cho bệnh nhân(8,6,7). Chúng tôi có tỉ lệ cắt túi thừa nội soi thành công lên tới 87,2%, diễn tiến hậu phẫu khá nhẹ nhàng, nằm viện ngắn, không có tái phát trong thời gian theo dõi. Như vậy, nếu được trang bị phương tiện tốt, phẫu thuật viên có kỹ năng phẫu tích và kỹ thuật khâu qua nội soi khéo léo, tình trạng bệnh nhân và đại tràng cho phép thì chúng ta hoàn toàn có thể thực hiện cắt túi thừa nội soi. Đây cũng được xem là cách điều trị nhẹ nhàng và vừa đủ vì bệnh nhân giữ được đại tràng mà có cơ hội điều trị triệt để, tránh tái phát hay các di chứng do túi thừa viêm gây ra. Tuy nhiên, dù không có tử vong nhưng với tỉ lệ biến chứng hơn 11% trong đó khá nhiều biến chứng có thể tránh nếu không phẫu thuật thì phẫu thuật cắt túi thừa vẫn không nên là lựa chọn ban đầu hay áp dụng cho các đối tượng có rủi ro phẫu thuật. Ngoài ra, cho dù phẫu thuật thành công thì bệnh nhân vẫn không chắc hết bệnh túi thừa vì bệnh nhân vẫn có thể còn các túi thừa khác không thấy được trong mổ. Từ nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy rõ, nhóm có hình ảnh MSCT phát hiện nhiều túi thừa hơn rõ rệt so với phát hiện trong mổ, tỉ lệ có nhiều hơn 1 túi thừa lên tới 42%. Rõ ràng, nếu không có công cụ chẩn đoán hình ảnh tin cậy, có độ nhạy cao thì việc bỏ sót hay không phát hiện được túi thừa trong mổ là khá cao. Trong thời gian nghiên cứu, dù tiêu chuẩn chọn bệnh của 2 nhóm như nhau, phân chia vào 2 nhóm nghiên cứu dựa vào sự quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn phương pháp điều trị nào. Dù thời điểm lấy mẫu của nhóm điều trị bảo tồn được bắt đầu muộn hơn nhưng nhanh chóng đạt được cỡ mẫu cần thiết (khoảng 1 năm) trong khi nhóm mổ cần tới 4 năm. Điều này cho thấy tâm lý e ngại phẫu thuật, đồng thời cũng cho thấy sự phiền toái do bệnh chưa tác động nhiều tới bệnh nhân (khi bệnh ảnh hưởng nhiều tới bệnh nhân ví dụ như đau nhiều thì thậm chí có người tự động đòi được mổ). Đây cũng là một yếu tố để chúng ta xem xét lựa chọn phương pháp điều trị. Nhưng khi đã rơi vào tình huống đã mổ rồi thì lại có xu hướng muốn điều trị triệt để. Từ kết quả nghiên cứu cũng như phân tích y văn, chúng tôi bước đầu đưa xây dựng một phác đồ xử trí bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải như sau (Hình 1): Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 98 Hình 1. Lưu đồ xử trí viêm túi thừa đại tràng phải KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy điều trị bảo tồn có tỉ lệ thành công cao với tỉ lệ tái phát chấp nhận được. Vì vậy, phương pháp này nên là lựa chọn đầu tiên cho những trường hợp viêm túi thừa đại tràng phải. Cắt túi thừa nội soi là một phẫu thuật nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả. Phương pháp này nên là một trong các lựa chọn tiếp theo cho bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải, đặc biệt là các bệnh nhân trẻ, không có các bệnh lý đi kèm và túi thừa đơn độc, đặc biệt là khi phát hiện trong mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Basili G, Celona G, Lorenzetti L et al (2006). Laparoscopic treatment of caecal diverticulitis. Chir Ital, 58(1), pp. 55-9. 2. Chelala E, Panomarenco T, Alle JL (2012). Laparoscopic selective diverticulectomy of the colon as first treatment in acute complicated diverticulitis. Acta Chir Belg, 112(3), pp. 234-6. 3. Chiu PW, Lam CY, Chow TL et al (2001). Conservative approach is feasible in the management of acute diverticulitis of the right colon. ANZ J Surg, 71 (11), pp. 634-6. 4. Fang JF, Chen RJ, Lin BC et al (2003). Aggressive resection is indicated for cecal diverticulitis. Am J Surg, 185(2), pp. 135-40. 5. Harada RN, Whelan TJ (1993). Surgical management of cecal diverticulitis. Am J Surg, 166(6), pp. 666-9; discussion 669-71. 6. Lee IK (2010). Right colonic diverticulitis. J Korean Soc Coloproctol, 26(4), pp. 241-5. 7. Lee IK, Kim SH, Lee YS et al (2007). Diverticulitis of the right colon: tips for preoperative diagnosis and treatment strategy. J Korean Soc Coloproctol, 23(4), pp. 223-231. 8. Lee IK, Lee YS, Kim SJ et al (2010). Laparoscopic and open surgery for right colonic diverticulitis. Am Surg, 76(5), pp. 486-91. 9. Leung WW, Lee JF, Liu SY, et al (2007). Critical appraisal on the role and outcome of emergency colectomy for uncomplicated right-sided colonic diverticulitis. World J Surg, 31(2), pp. 383-7. 10. Lo CY, Chu KW (1996). Acute diverticulitis of the right colon. Am J Surg, 171(2), pp. 244-6. 11. Moon HJ, Park JK, Lee JI et al (2007). Conservative treatment for patients with acute right colonic diverticulitis. Am Surg, 73(12), pp. 1237-41. 12. Ngoi SS, Chia J, Goh MY et al (1992). Surgical management of right colon diverticulitis. Dis Colon Rectum, 35(8), pp. 799-802. 13. Oudenhoven LF, Koumans RK, Puylaert JB (1998). Right colonic diverticulitis: US and CT findings - new insights about frequency and natural history. Radiology, 208, pp. 611-618. 14. Papaziogas B, Makris J, Koutelidakis I et al (2005). Surgical management of cecal diverticulitis: is diverticulectomy enough?. Int J Colorectal Dis, 20(1), pp. 24-7. 15. Rubio PA (1994). Laparoscopic resection of a solitary cecal diverticulum. J Laparoendosc Surg, 4(4), pp. 281-5. 16. Uwechue RU, Richards ER, Kurer M (2012). Stapled diverticulectomy for solitary caecal diverticulitis. Ann R Coll Surg Engl, 94(8), pp. e235-6. Ngày nhận bài báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017