Hội thảo Chuyên đề Điều trị bệnh nhân hội chứng vành cấp: Liệu có thể làm giảm tử vong hơn nữa?

Tối ưu vai trò thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp Thời điểm, loại và thời gian sử dụng? TS.BS. Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Tim Mạch Can Thiệp BV Chợ Rẫy 7,6 triệu người MỸ có tiền sử bị nhồi máu cơ tim* Ước tính có 735.000 người bị NMCT năm 2015 1/3 (210.000) sẽ bị NMCT tái phát Biến cố tim mạch tái phát sau NMCT *Represents prevalence in 2012 in patients ≥20 years of age. †Percentages are rates based on age and gender. ‡ ≥45 years of age Mozaffarian D et al. Circulation. 2015;131:e29-e322. Trong 5 năm sau NMCT lần đầu Sẽ bị NMCT tái phát hay tử vong do BMV1 Sẽ bị suy tim1 Lên tới 22% Lên tới 23% 47% nữ 36% nam Sẽ tử vong1 Hiệu quả của thuốc kháng tiểu cầu kép trong hội chứng mạch vành cấp CURE – 2001 CREDO - 2002 CLARITY-TIMI 28 – 2005 CURRENT-OASIS - 2010 JUMBO-TIMI 26 – 2005 TRITON-TIMI 38 – 2007 TRILOGY ACS – 2012 DISPERSE-2 – 2007 PLATO – 2009 PEGASUS TIMI-54 - 2014 11/1997: Atherosclerosis 02/2002: UA/NSTEMI 08/2006: STEMI 07/2009: UA/NSTEMI/STEMI có can thiệp đặt stent mạch vành (cấp cứu hay trì hoãn) 07/2011: UA/NSTEMI/STEMI 9/2015: Post MI Chọn lựa thuốc kháng kết tập tiểu cầu nào trong hội chứng mạch vành cấp để giảm tử vong hơn nữa? Hiệu quả và an toàn của thuốc kháng tiểu cầu Phân tích gộp từ 9 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với 106288 BN Rahman Shah, et al. American Journal of Cardiology. 2017. DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.03.011 Hiệu quả và an toàn của thuốc kháng tiểu cầu Phân tích gộp từ 9 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với 106288 BN Rahman Shah, et al. American Journal of Cardiology. 2017. DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.03.011 Hiệu quả và an toàn của thuốc kháng tiểu cầu Rahman Shah, et al. American Journal of Cardiology. 2017. DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.03.011 Phân tích gộp từ 9 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với 106288 BN Diện mạo dân số điều trị trong thực tế Post-marketing studied population Off-label Indication / Population Approved indications but variances in patient characteristics from RCTs Little or no evidence from RCTs Little or no evidence from RCTs Evidence Utilization Pre-approval R&D Studied Population Nghiên cứu quan sát thực tế lâm sàng Đánh giá kết cục lâm sàng (trong 2 năm) của ticagrelor hoặc clopidogrel trên thực tế lâm sàng điều trị cho dân số lớn BN HCMVC ở Thụy Điển (Dữ liệu sổ bộ SWEDEHEART) từ 2010-2013 Nghiên cứu quan sát thực tế lâm sàng Effectiveness and safety of ticagrelor and clopidogrel in 62,386 patients with acute coronary syndromes: A nationwide cohort study Erik L. Grove1,2, Flemming Skjoth3,4, Torben B. Larsen4,5 1Department of cardiology, Aarhus University Hospital, Denmark, 2Faculty of Health, Institute of Clinical Medicine, Aarhus University, Denmark, 3Unit of Clinical Biostatistics and Bioinformatics, Aalborg University Hospital, Denmark, 4Department of Cardiology, Aalborg University Hospital, Denmark, 5Aalborg Thrombosis Research Unit, Department of Clinical Medicine, Faculty of Health, Aalborg University, Denmark A total of 62,386 patients with ACS in Denmark were included 46,555 treated with clopidogrel and 15,831 treated with ticagrelor. PLATO (n=18.624) SWEDEHEART (n=45.073) Denmark (n=62.386) Tiêu chí chính Tử vong tim mạch + NMCT + đột quỵ 0.84 (0.77–0.92) 0.85 (0.78-0.93) 0.81 (0.75-0.87) Tiêu chí phụ Tử vong 0.78 (0.69–0.89) 0.83 (0.75-0.92) 0.76 (0.68-0.84) NCMT 0.84 (0.75–0.95) 0.89 (0.78-1.01) Đột quỵ 1.17 (0.91–1.52) 0.81 (0.65-1.01) Xuất huyết 1.04 (0.95–1.13) 1.20 (1.04-1.40) 1.21 (1.04-1.42) Ticagrelor so với clopidogrel trong RCT và trong “real world” 1. Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045‒1057 2. Sahlen A, et al. Outcomes in patients treated with ticagrelor or clopidogrel after acute myocardial infarction: experiences from SWEDEHEART registry. ACC 2016. 3. Grove EL, et al. Effectiveness and safety of ticagrelor and clopidogrel in 62,386 patients with acute coronary syndromes: A nationwide cohort study. ESC 2016. Khuyến cáo về thuốc kháng tiểu cầu kép trong hội chứng mạch vành cấp 1. Eur.Heart.J, Sep 11, 2015 doi: 10. 1093/eurheartj/ehv320; 2. Windecker S. et al. Eur.H.Journal, Aug 29, 2014; 3. Amsterdam EA et al. JACC 2014 Sep 23; 4. O’ Gara PT et al. JACC 2013; 61: 485-510 Khuyến cáo ESC1,2 và AHA3,4 Mức độ Kháng kết tập tiểu cầu kép: thuốc ức chế P2Y12 + Aspirin, trừ khi có CCĐ hoặc XH nặng I A Khuyến cáo về chọn lựa thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trong hội chứng mạch vành cấp 1. Eur.Heart.J, Sep 11, 2015 doi: 10. 1093/eurheartj/ehv320; 2. Windecker S. et al. Eur.H.Journal, Aug 29, 2014; 3. Amsterdam EA et al. JACC 2014 Sep 23; Khuyến cáo ESC1,2 (gồm các thể lâm sàng HCMV cấp) Mức độ  Ticagrelor: Liều nạp 180mg, duy trì 90mg 2 lần/ngày cho bệnh nhân nguy cơ vừa tới cao, bất kể chiến lược điều trị ban đầu, gồm cả các bệnh nhân đã được điều trị bằng clopidogrel. I B  Prasugrel: Liều nạp 60mg, duy trì 10mg/ngày ở bệnh nhân sẽ được can thiệp mạch vành nếu không có CCĐ. I B  Clopidogrel: Liều nạp 600mg, duy trì 75 mg/ ngày, chỉ dùng khi không có Prasugrel hay Ticagrelor, hoặc có CCĐ. I B Khuyến cáo về chọn lựa thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trong hội chứng mạch vành cấp Levine GN et al. DOI 10.1016/j.jacc.2016.03.513 Khuyến cáo AHA/ACC 2016 Mức độ Trong bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (STEMI hay NSTE-ACS) sau can thiệp đặt stent mạch vành và trong bệnh nhân NSTE-ACS điều trị nội khoa đơn thuần (không tái tưới máu), sử dụng ticagrelor thích hợp hơn clopidogrel trong điều trị duy trì IIa B-R Trong bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (STEMI hay NSTE-ACS) sau can thiệp đặt stent mạch vành không có nguy cơ XH cao và không có tiền sử đột quỵ, hay cơn thiếu máu não thoáng qua, chọn prasugrel thích hợp hơn clopidogrel trong điều trị duy trì IIa B-R Prasugrel không được cho trên bệnh nhân có tiền sử đột quỵ, hay cơn thiếu máu não thoáng qua III: Harm B-R Thời điểm cho thuốc có ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng của bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp ? Quan niệm “pretreatment*” trong hội chứng mạch vành cấp Chụp mạch vành Can thiệp Ngay lúc tiếp xúc bệnh nhân Trong lúc chuyển bệnh tới bệnh viện Phòng cấp cứu Đơn vị chăm sóc tích cực mạch vành Trong phòng thông tim Stent Trước chụp mạch vành Trước PCI Capodanno D, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002301 *Upstream therapy or pretreatment Thuốc kháng tiểu cầu kép Lợi ích và nguy cơ khi cho kháng tiểu cầu kép trước chụp mạch vành Sibbing D, et al. European Heart Journal. 2015; doi:10,1093/eurheartj/ehv717  Giảm NMCT quanh thủ thuật  Giảm huyết khối stent sớm (trong và sau thủ thuật)  Giảm tái tắc (nếu cho tiêu sợi huyết)  Giảm nguy cơ khi chờ CABG (nếu trì hoãn dài)  Giảm nhu cầu cần GP IIb/IIIa (nguy cơ xuất huyết và giá thành)  Nguy cơ xuất huyết thủ thuật cao hơn (nếu qua đường động mạch đùi)  Nguy cơ xuất huyết liên quan tới CABG cao hơn nếu giải phẫu thích hợp phẫu thuật và phẫu thuật cấp cứu cần thiết  Kéo dài thời gian ở viện (chi phí, bệnh tật) nều cần CABG do cần thời gian thải thuốc kháng tiểu cầu, và bệnh nhân không ồn định trước phẫu thuật  Giá thành điều trị (tối thiểu) PCI: pertutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting Điều trị sớm clopidogrel Steinhubl S, et al. JAMA 2002;288:2411-2420 RRR: -13.4; p=0.60 RRR: 38.6; p=0.05 Clopidogrel 300 mg không hiệu quả nếu nạp trước PCI < 6 giờ Nghiên cứu CREDO (28 ngày) Thời gian có thể đạt ức chế kết tập tiểu cầu cần thiết sau khi nạp liều 300mg clopidogrel (n=2116) Điều trị sớm clopidogrel Hochholzer W, et al. Circulation 2005;111:2560-4 Hiệu quả ức chế kết tập tiểu cầu của liều nạp 600mg clopidogrel (n=1001) Clopidogrel 600 mg ức chế tiểu cầu hoàn toàn sau 2 giờ Điều trị sớm clopidogrel Zeymer U et al. Clin Res Cardiol 2012;101:305–312 Nghiên cứu CIPAMI: Điều trị sớm clopidogrel ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên can thiệp thì đầu Clopidogrel được cho sớm trước chụp mạch vành chẩn đoán 47 phút Pre-hospital (n=166) In-hospital (n=171) P value TIMI 2/3 trước PCI* 49.3% 45.1% 0.5 MACE (tử vong, tái NMCT, và tái tưới máu mạch vành cấp cứu) 3.0% 7.0% 0.09 XH nặng theo TIMI 9.1% 8.2% 0.8 *Primary endpoint; clinical outcomes assessed at day 7 or hospital discharge NOTE: study was not powered to show significant differences in clinical endpoints such as MACE and TIMI major bleeding Điều trị sớm clopidogrel Almendro-Delia M, et al. Am J Cardiol 2015;115:1019e1026 Sổ bộ ARIAM-Andalucía: 9,621 ACS, 69% BN cho clopidogrel trước chụp hay can thiệp mạch vành (ít nhất 6g trước PCI) *Patients may have more than one event MACCE: major adverse cardiac and cerebrovascular event, NACE: net adverse cardiac event, NSTE ACS: Non ST-elevation acute coronary syndrome, STEMI: ST-elevation myocardial infarction, TIA: transient ischemic attack. Điều trị sớm ticagrelor trong NMCT ST chênh lên Montalescot G et al. Am Heart J. 2013;165:515-522 Nghiên cứu ATLANTIC 1862 BN NMCT ST chênh dự định PCI tiên phát trong 2h Triệu chứng khởi phát trong 6h Ticagrelor 180mg liều nạp Giả dược liều nạp Trước nhập viện Giả dược liều nạp Ticagrelor 180mg liều nạp Trong bệnh viện Tiêu chí chính % BN đạt được dòng chảy TIMI 3 Ticagrelor 90 mg 2 lần/ngày trong 1 tháng % BN cải thiện ST chênh hơn ≥70% Tiêu chí phụ:  Biến cố gộp tử vong, nhồi máu, huyết khối trong stent, đột quỵ, tái tưới máu khẩn trong vòng 30 ngày  Huyết khối xác định trong stent tại thời điểm 30 ngày  Xử trí huyết khối cứu vãn với thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa Tiêu chí chính an toàn: Xuất huyết (non-CABG)  Định nghĩa PLATO  Định nghĩa TIMI, STEEPLE, GUSTO, ISTH and BARC  Trong vòng 48h và trong suốt 30 ngày điều trị Nghiên cứu ATLANTIC Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024] Thời gian trung bình giữa các bước xử trí trước và trong bệnh viện 73 phút 31 phút 14 phút 90 phút 63 phút 28 phút 159 phút Triệu chứng khởi phát ECG Trước nhập viện Phân ngẫu nhiên LD1 LD2 PCI ECG Trước PCI Chụp mạch Nghiên cứu ATLANTIC: Tiêu chí chính 30 ngày Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024] 0 4 8 12 16 20 24 28 30 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% Days E v e n t ra te ( K M % ) OR: 1.03 (95% CI 0.66-1.0) p=0.9056 Ticargrelor in-hospital Ticargrelor pre-hospital Ticagrelor in-hospital 42/952 (4.4%) Ticagrelor pre-hospital 41/906 (4.5%) Nghiên cứu ATLANTIC: Huyết khối xác định 30 ngày Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024] P=0.0225 30 days Ticargrelor in-hospital Ticargrelor pre-hospital E v e n t ra te ( K M % ) 0% 1% 2% 0 2 6 18 24 4 8 12 10 14 16 20 22 28 26 OR: 0.19 (95% CI 0.04-0.86) p=0.0225 Ticagrelor in-hospital 11/952 (1.2%) Ticagrelor pre-hospital 2/906 (0.2%) Dùng sớm: Giảm 26% biến cố tim mạch trong 24h Biến cố tim mạch gộp gồm tử vong, nhồi máu cơ tim, huyết khối trong stent, tái tưới máu khẩn Present at ESC 2015 Lợi ích và nguy cơ điều trị sớm phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng và thời gian tới lúc chụp mạch vành G. Montalescot, M.S. Sabatine. European Heart journal (2016) 37, 344-352 Khuyến cáo điều trị sớm thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trong hội chứng mạch vành cấp Dirk Sibbing, Adnan Kastrati, Peter B.Berger. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv717 Thời gian điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu có ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng của bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp ? Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về thời gian điều trị thuốc kháng tiểu cầu kép 12 tháng 3 tháng 6 tháng 24 tháng 30 tháng 48 tháng EXCELLENT ITALIC ISAR SAFE RESET OPTIMIZE PRODIGY DES-LATE SCORE DAPT ARCTIC OPTIDUAL Capodanno D, et al. Circulation.2013; 128: 2785-2798 Lợi ích và nguy cơ liên quan thời gian KTC kép Bittl JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;x:xx-xx 12 tháng so với 3-6 tháng Tử vong chung 1.32% vs 1.12%; OR=1.17 (0.85-1.63) Xuất huyết nặng 0.61% vs 0.37%; OR=1.65 (0.97-2.82) Huyết khối stent 0.38% vs 0.46%; OR=0.87 (0.49-1.55) NMCT 1.35% vs 1.54%; OR=0.87 (0.65-1.18) Tiêu chí chính 3.63% vs 3.77%; OR=0.96 (0.80-1.16) 12-48 tháng so với 6-12 tháng Tử vong chung 2.12% vs 1.84%; OR=1.14 (0.92-1.42) 1.80% vs 1.12%; OR=1.58 (1.20-2.09) Xuất huyết nặng NMCT 1.58% vs 2.73%; OR=0.67 (0.47-0.95) Huyết khối stent 0.36% vs 0.94%; OR=0.42 (0.24-0.74) Tiêu chí chính 4.18% vs 5.01%; OR=0.85 (0.72-1.00) NNT to prevent an MI for ACS patients = 33 NNH to cause a mod/sev bleed = 90 Lợi ích điều trị thuốc kháng tiểu cầu kép kéo dài trong phòng ngừa thứ phát Robert W , et al. J Am Coll Cardiol. 2015;():. doi:10.1016/j.jacc.2015.03.003 0,5% 0,3% 1,8% 1,9%1,9% 1,0% 3,3% 2,5% 0% 2% 4% 6% 8% ACS No ACS ACS No ACS Continued Thienopyridine Placebo Interaction P=0.86 Interaction P=0.24 P<0.001 P<0.001 P=0.04 P=0.04 Nhồi máu cơ tim liên quan tới huyết khối trong stent Nhồi máu cơ tim KHÔNG liên quan tới huyết khối trong stent Loại thuốc ức chế P2Y12 trong các thử nghiệm điều trị kháng tiểu cầu kép kéo dài Mauri L, et al. N Engl J Med 2014;371:2155–66 ARTIC-Interruption DAPT study DES-LATE Clopidogrel More potent P2Y12 inhibition OPTIDUAL 8,5% 34,7% Hazard Ratios for Effectiveness Outcomes by Subgroup (10 subgroup*) *Age, race, sex, medical history, clinical or lesion RF for ST, region, dose of aspirin, thienopyridine type and DES type Lợi ích của thuốc ức chế P2Y12 mạnh hơn khi điều trị kéo dài Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015 Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045‒1057 Trường hợp nào cần kéo dài kháng tiểu cầu kép ? Eisen A, Bhatt DL. Nature Reviews Cardiology 2015 Thời gian DAPT theo độ phức tạp can thiệp Thang điểm PRECISE-DAPT: Lợi ích điều trị kéo dài KTC kép tùy theo nguy cơ chảy máu Francesco Costa et al. Lancet 2017;389:1025-1034 • Gộp sô ́ liệu 8 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (14 963 bệnh nhân dùng DAPT, chủ yếu ASA + clopidogrel, sau đặt stent mạch vành). • Xây dựng thang điểm dự báo chảy máu dựa vào hồi qui Cox. • Kiểm tra giá trị dự báo của thang điểm trên sô ́ liệu của thử nghiệm lâm sàng PLATO (n=8595) và nghiên cứu sổ bộ BernPCI (n=6172). • So sánh lợi ích của DAPT kéo dài (12-24 tháng) với DAPT ngắn (3-6 tháng) tùy theo nguy cơ chảy máu được dự báo. Nguy cơ chảy máu: • rất thấp: điểm ≤ 10 • thấp: điểm 11-17 • vừa: điểm 18-24 • cao: điểm ≥ 25 Thang điểm PRECISE-DAPT: Lợi ích điều trị kéo dài KTC kép tùy theo nguy cơ chảy máu Francesco Costa et al. Lancet 2017;389:1025-1034 Điểm PRECISE-DAPT: • Nguy cơ chảy máu cao (≥25): có lợi khi rút ngắn thời gian KTC kép (<12 tháng) • Không nguy cơ chảy máu cao (<25): thời gian chuẩn (12 tháng) hay kéo dài (>12 tháng) có thể có lợi về biến cố TMCB quan trọng Thời gian DAPT trong bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được PCI Khuyến cáo ACC2016 COR LOE Bệnh nhân ACS (NSTE-ACS or STEMI) sau đặt stent (BMS hay DES), sử dụng DAPT với ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) nên cho ít nhất 12 tháng I B-R Bệnh nhân ACS (NSTE-ACS or STEMI) sau đặt stent không có biến chứng XH trong quá trình điều trị DAPT và không nguy cơ XH cao (XH đang uống DAPT, kháng đông, bệnh lý đông máu) có thể kéo dài DAPT (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) hơn 12 tháng. IIb A SR Bệnh nhân ACS điều trị DAPT sau DES có nguy cơ XH cao (đang uống kháng đông), có nguy cơ cao biến chứng XH nặng (PT nội sọ lớn), hoặc XH quan trọng: có thể ngưng thuốc ức chế P2Y12 sau 6 tháng. IIb C-LD SR indicates systematic review. Bittl JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Kết luận  Aspirin + 1 thuốc ức chế thụ thể P2Y12 là chỉ định bắt buộc trong hội chứng mạch vành cấp, trừ khi có chống chỉ định. ‒ Ticagrelor và prasugrel được ưu tiên hơn clopidogrel.  Thuốc nên cho càng sớm càng tốt. ‒ Đặc biệt trên nhóm BN NMCT cấp ST chênh lên.  Thời gian cho tối thiểu 12 tháng. ‒ Kéo dài hơn giảm biến cố tim mạch nhưng tăng nguy cơ chảy máu. Xin cám ơn quí đồng nghiệp đã lắng nghe