Hồi sức sau ghép phổi: Nhân một trường hợp ghép phổi thành công tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 104 HỒI SỨC SAU GHÉP PHỔI: NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP GHÉP PHỔI THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Tô Vũ Khương1; Bùi Văn Mạnh1; Đỗ Quyết2 Trần Viết Tiến1; Nguyễn Trường Giang2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: ghép phổi là kỹ thuật khó thành công nhất trong ghép tạng do việc hồi sức sau mổ rất khó khăn. Mục tiêu: nhận xét về kết quả hồi sức sau ghép phổi từ người cho sống nhân 1 trường hợp đầu tiên thành công. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu ca bệnh, bệnh nhân nam 7 tuổi, nhận phổi từ 2 người cho sống cùng huyết thống. Các biện pháp chính hồi sức sau mổ: thở máy, bù dịch điện giải, ức chế miễn dịch. Tiến hành thu thập số liệu về biện pháp hồi sức và kết quả điều trị, từ đó nhận xét kết quả điều trị. Kết quả: bệnh nhân được rút nội khí quản sau 3 ngày. Chức năng phổi hồi phục tốt, khí máu trở về kết quả bình thường sau 1 tuần. Bệnh nhân ra viện sau 6 tháng, không có đợt thải ghép cấp. Kết luận: tiếp tục thông khí nhân tạo sau mổ đến khi ổn định, bù dịch giữ phổi “khô” và điều trị chống thải ghép phù hợp sau mổ là các biện pháp hồi sức cơ bản giúp ghép phổi thành công * Từ khóa: Ghép phổi; Hồi sức. Critical Care after Lung Transplantation: A Case Study Report at 103 Military Hospital Summary Introduction: Lung transplantation is the most difficult technique in organ transplanttaion due to difficulty in the critical care post operation. Objectives: To remark on critical care results of the first case of living lung transplantation. Subjects and method: A case study; a man 7 years old received the lung from 2 living related donors. The main management postoperation: Ventilation, water and electrolyte replacement and immunosuppression. The main management and results was collected. Results: Patient was extubated after 3 days. The lung function was smoothly recovered, blood gaz returned to normal value within the first week. Patient was discharged after 6 months without episode of acute rejection. Conclusions: Continue to ventilate until condition of patient is stable, kept lung in “dry side” and proper immunosuppressive management are major critical care regimen to ensure the success of lung transplant. * Keywords: Lung transplantation; Critical care. 1. Bệnh viện Quân y 103 2. Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh(drmanhbui@gmail.com) Ngày nhận bài: 21/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/09/2018 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2018 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 105 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép phổi đến nay vẫn là hy vọng duy nhất cho rất nhiều bệnh nhân (BN) bị bệnh phổi giai đoạn cuối và ngày càng phát triển, được chấp nhận rộng rãi hơn trong vài thập niên qua [1]. Điều trị hồi sức BN sau ghép phổi gặp nhiều khó khăn, ngoài lý do kỹ thuật, chức năng của phổi còn liên quan rất chặt chẽ với chức năng tim, nhiễm trùng, thải ghép (không có tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác), đặc biệt trong giai đoạn sớm sau ghép [4]. Tại Bệnh viện Quân y 103, ca ghép 2 thùy phổi từ hai người cho sống cùng huyết thống đầu tiên ở Việt Nam được thực hiện ngày 21 - 02 - 2017. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Nhận xét hiệu quả các biện pháp hồi sức sau ghép ở 1 BN đã được ghép phổi thành công. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. BN nam, 7 tuổi, chẩn đoán giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh, biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng độ III. BN được ghép 2 thùy phổi từ 2 người cho sống cùng huyết thống vào ngày 21 - 02 - 2017 tại Bệnh viện Quân y 103. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Mô tả ca bệnh. - Nhận xét kết quả điều trị với các biện pháp hồi sức đã áp dụng. * Các bước tiến hành nghiên cứu: - Người nhận: được khám lâm sàng, xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan; điều trị và kiểm soát nhiễm trùng (hô hấp); điều chỉnh dinh dưỡng (đường tiêu hóa, tĩnh mạch); hướng dẫn và tập hô hấp liệu pháp (3 tuần). - Phương pháp phẫu thuật: lấy thùy dưới phổi trái của bố (28 tuổi) và thùy dưới phổi phải của bác (30 tuổi); cắt 2 phổi của BN; ghép 2 thùy phổi của 2 người cho vào 2 bên. Bác Người nhận Bố Hình 1: Mô hình ghép 2 thùy phổi từ 2 người hiến sống. * Quy trình hồi sức sau mổ [2]: - Thở máy: + Máy thở: Newport E (trẻ em), phương thức thở kiểm soát áp lực. Mode thở và PEEP điều chỉnh linh hoạt phù hợp tình trạng cụ thể của BN. + Khi BN tự thở được sẽ rút ống nội khí quản (NKQ), tiếp tục cho thở máy với phương thức không xâm nhập dòng cao (NHF: Non-invasive High Flow), có kết hợp thở khí NO thời gian ngắn đến khi ổn định. - Bù dịch điện giải: + Dung dịch truyền: glucose 5% và ringer lactat. + Điện giải: bù đủ kali và canxi theo xét nghiệm, bù yếu tố vi lượng: magie. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 106 + Tính cân bằng vào - ra chặt chẽ, kết hợp dùng lợi tiểu để luôn giữ tình trạng BN thiếu nước nhẹ để giữ phổi “khô”, tránh phù phổi. + Dùng dopamin giữ mạch, huyết áp, các thông số huyết động ổn định. + Duy trì lượng nước tiểu tối thiểu 0,5 ml/phút. - Giảm đau: kết hợp propofol và fantanyl để giảm đau sau mổ, bảo đảm thông khí ổn định, hỗ trợ tập lý liệu phổi và vận động sớm. - Chống nhiễm trùng: + Kháng sinh mạnh chống nhiễm khuẩn: meronem: 60 mg/kg/ngày chia 3 lần, trong 5 ngày đầu; klacid: 5 mg/kg/ngày chia 2 lần, từ ngày 6 - 21 sau phẫu thuật; azithromicin: 10 mg/kg/ngày, cách ngày, từ ngày thứ 22 sau phẫu thuật dùng kéo dài. + Chống nấm: amphotericine B, fluconazol. - Điều trị ức chế miễn dịch [3]: + Dẫn nhập: basiliximab (simulec) ngày mổ và ngày 4 sau mổ (10 mg). + Ức chế miễn dịch duy trì: neoral (6 mg/kg/ngày), cellcept (25 mg/kg/ngày), corticoid liều giảm dần. Điều chỉnh liều cyclosporine theo nồng độ mục tiêu C0: 200 - 250 ng/ml trong 2 tuần đầu, sau đó giảm dần 150 - 200 rồi 100 - 150 ng/ml sau 3 tháng. - Nội soi phế quản, siêu âm: + Ngày 2 lần trong những ngày còn thông khí nhân tạo. + Kiểm tra, đánh giá lưu thông khí phế quản, miệng nối phế quản. + Hút đờm, lấy bệnh phẩm cấy khuẩn và xét nghiệm. + Kiểm tra siêu âm: đánh giá dịch màng phổi và chỉ định rút dẫn lưu. - Các thuốc hỗ trợ: PGE1, immunoglobuline. - Lý liệu hô hấp và vận động: quan trọng, sớm, tăng dần thời gian và cường độ. + Giai đoạn ở hồi sức tích cực: thay đổi tư thế mỗi 2 giờ, tập vận động thụ động và chủ động (bắt đầu 48 giờ sau ghép), hỗ trợ thở, tập thở bụng, hỗ trợ ho, dẫn lưu tư thế, tập vận động vùng, tập tăng sức cơ (gian sườn, cơ ngực, chân, tay...) tại giường. + Ngày thứ 5 cho BN ngồi xe đẩy, sau đó tập đi quanh giường (thổi bóng bay, thổi bằng dụng cụ tập hô hấp, đo thông khí phổi). + Các vận động sớm: ngồi, đứng, đi bộ. + Giai đoạn sau: tăng dần các bài tập, hướng dẫn vận động hàng ngày, tập với trang bị vật lý trị liệu, giáo dục sau ra viện. - Dinh dưỡng sớm: + Sau phẫu thuật: truyền ringer actat và glucose 5%. + Sau 18 giờ: nutrison MF6 nhỏ giọt chậm 10 giọt/phút qua sonde dạ dày. + Khi BN được rút ống NKQ, bắt đầu có thể ăn đường miệng, cắt nutrison, tiếp tục duy trì truyền dung dịch lactat ringer + glucose 5%, đồng thời cho ăn thức ăn theo chế độ tăng dần độ cứng và kích thước cho đến khi ăn được như bữa ăn thông thường. Khi di chuyển mỗi bước, cần đánh giá kỹ khả năng nuốt, điều chỉnh chế độ ăn hàng ngày. + Mục tiêu năng lượng: P (kg) x 35 - 45 kcal; protein: P (kg) x 1,2 - 1,5 g; 24 - 48 giờ TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 107 đầu sau phẫu thuật: 20 kcal/kg/ngày; sau 48 giờ: 25 - 30 kcal/kg/ngày. - Kiểm soát nhiễm khuẩn: cực kỳ quan trọng: + Cấy khuẩn 2 thuỳ phổi cho khi ghép. + Cấy khuẩn: cấy đờm (lấy qua nội soi phế quản ở ngày 1, 2, 3 sau mổ), cấy dịch ho khạc/dịch khoang miệng (ngày 4 sau phẫu thuật). + Cấy máu (ngày 1 sau phẫu thuật). + Cấy khuẩn các đầu chân dẫn lưu khoang màng phổi (sau khi rút). + Cấy khuẩn đầu catheter tĩnh mạch cảnh (sau khi rút). + Vệ sinh cá nhân: sử dụng xà bông tắm khô, mặc quần áo vô trùng. + Vệ sinh răng miệng bằng bông gạc vô trùng: betadin 1% trước ăn 15 phút (dự phòng nhiễm trùng, dùng lâu dài); fungizone sau ăn 30 phút (dự phòng nấm miệng, dùng 1 tháng). + Rửa tay bằng dung dịch sát trùng. + Khí dung: bromhexin 3 - 4 lần/ngày, ampho B 1 lần/ngày (1 tháng). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Các thông số huyết động giai đoạn sớm sau mổ. Ngày sau mổ Mạch (lần/phút) Huyết áp (mmHg) CVP (cmH2O) EF (%) Ngày thứ 1 130 90/60 18 60 Ngày thứ 2 110 90/60 18 62 Ngày thứ 3 100 100/60 15 59 Ngày thứ 5 100 100/60 14 65 Ngày thứ 7 95 100/60 12 62 Các thông số huyết động khá ổn định sau mổ. Mạch ngày đầu nhanh, sau đó giảm dần và về bình thường sau mổ 1 tuần. Bảng 2: Các thông số về hô hấp giai đoạn sớm sau mổ. Ngày sau mổ Thở máy Tự thở (lần/phút) SpO2 (%) Ran nổ Ngày thứ 1 + > 95% ++ Ngày thứ 2 + > 95% + Ngày thứ 3 + > 95% + Ngày thứ 4 NHF (ngắt quãng) 30 > 95% + Ngày thứ 5 NHF (ngắt quãng) 30 > 95% - Ngày thứ 7 Tự thở 26 - 28 > 95% - Ngày thứ 5 sau mổ, BN được rút ống NKQ, các thông số về hô hấp tốt và ổn định. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 108 Bảng 3: Các thông số về khí máu giai đoạn sớm sau mổ. Ngày sau mổ pH PaO2 (mmHg) paCO2 (mmHg) HCO3- (mmHg) Ngày thứ 1 7,37 80 37,2 21,9 Ngày thứ 3 7,40 132 36,5 22,0 Ngày thứ 7 7,38 129 33,5 20,0 Từ ngày thứ 3 sau mổ, các thông số khí máu đã về bình thường. Bảng 4: Một số thông số khác ở giai đoạn sớm sau mổ. Ngày sau mổ Nƣớc tiểu Bilan dịch Cân nặng Vận động Thải ghép Ngày thứ 1 950 ml -200 ml 11,5 kg Tập tại chỗ Không Ngày thứ 3 670 ml -200 ml 11,3 kg Nghiêng 2 bên Ngày thứ 5 350 ml -100 ml 11,2 kg Ngồi xe đẩy Ngày thứ 7 690 ml + 800ml 12,0 kg Đi quanh giường Lượng nước tiểu ở mức bình thường, có lúc thiểu niệu; tuần đầu BN luôn xu hướng cân bằng dịch âm; không có biểu hiện thải ghép cấp. Bảng 5: Xét nghiệm sinh hóa ở giai đoạn sớm sau mổ. Ngày sau mổ Ure/creatinin (mmol/μmol/l) Pro-BNP (ng/ml) SGOT/SGPT (u/l) Na/K (mmol/l) Ngày thứ 1 7/39 758,5 65,7/18,5 142/4,0 Ngày thứ 3 6,5/44 239,2 43/26 136/4,2 Ngày thứ 7 10,8/34 180,2 31/42 131/4,5 Các thông số hóa sinh khá ổn định, Pro-BNP tăng nhẹ ngày đầu, sau đó giảm nhanh về bình thường. Hình 1: Hình 2: Hình 3: Ngày 1 sau ghép. Ngày 3 sau ghép. Ngày 7 sau ghép. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 109 BÀN LUẬN - Hồi sức sau ghép phổi bao gồm nhiều biện pháp toàn diện, trong đó vấn đề then chốt là chiến lược thông khí nhân tạo sau mổ, truyền dịch, chống thải ghép, vận động sớm và kiểm soát nghiêm ngặt chống nhiễm trùng. - Về vấn đề thông khí nhân tạo sau mổ: chúng tôi nhận thấy việc tiếp tục thông khí trong 48 - 72 giờ đầu rất cần thiết, vì sau mổ lớn BN giãy dụa và kích thích mạnh do đau, dẫn lưu dễ gây chảy máu khó kiểm soát. Chiến lược thông khí này có thể giúp tránh tình trạng tăng sức cản mạch phổi, có thể gây ra hậu quả nguy hiểm do suy thất phải. Việc cai thở máy sớm rất quan trọng, nhưng cần tránh cắt an thần đột ngột và giảm đau không thỏa đáng, có thể dẫn đến tăng áp động mạch phổi tái phát và thiếu máu tuần hoàn vành. Các tác giả Nhật Bản chủ trương chọn giải pháp tiếp tục gây mê và cho thở máy liên tục 2 - 3 ngày đầu sau mổ để đảm bảo BN nằm thật yên tĩnh, tránh tạng ghép bị xô đẩy và dẫn đến rối loạn huyết động. Thực tế BN này đã được thở máy 3 ngày, sau đó thông khí không xâm nhập dòng cao ngắt quãng trong 2 ngày tiếp theo, kết hợp với thở khí NO để làm giảm áp lực động mạch phổi, làm hai phổi ghép nở tối đa, tăng huy động phế nang, tránh viêm và xẹp phổi. Theo chúng tôi, việc áp dụng quy trình thông khí như vậy là phù hợp. Tuy nhiên, khi gây mê thở máy dài sẽ có nhiều khó khăn trong phòng tránh nhiễm trùng hô hấp và toàn thân [2, 4]. - Về truyền dịch sau mổ: về lý thuyết, ở những ngày đầu sau mổ, việc cân bằng giữa lượng dịch tinh thể và dịch keo rất cần thiết. Truyền tĩnh mạch liên tục các thuốc giãn mạch phổi hay hít thuốc NO, prostacyclin và prostaglandin E1 thường được sử dụng để giảm tăng gánh thất phải và giảm áp lực động mạch phổi. Khuyến cáo cần đánh giá kỹ tiền gánh để hướng dẫn truyền dịch và sử dụng các thuốc co mạch nhằm tối ưu hóa việc tưới máu tạng và tránh quá tải dịch [5]. Thực tế ở BN này đã áp dụng phương châm “giữ phổi khô” bằng cách duy trì hơi thiếu dịch (“keep dry side”). Thậm chí trong tuần đầu sau mổ khi thiếu dịch, có thời điểm gây suy thận chức năng (giảm lượng nước tiểu, tăng nhẹ ure và creatinin máu) nhưng phương châm trên vẫn duy trì và đã thành công. Những ngày đầu chúng tôi chỉ dùng ringer lactate và glucose đẳng trương, kết hợp albumin, IVIG, truyền tĩnh mạch, đồng thời truyền liên tục prostaglandin E1 (PGE1) và thở xen kẽ khí NO để giảm tăng gánh thất phải và giảm áp lực động mạch phổi. Kết quả cho thấy BN phục hồi chức năng hô hấp và tuần hoàn nhanh, không có biến chứng quá tải dịch hay phù phổi. - Về liệu pháp ức chế miễn dịch: phác đồ ức chế miễn dịch với thuốc điều trị dẫn nhập là basiliximab và 3 thuốc ức chế miễn dịch duy trì cyclosporine, cellcept và corticoid là phù hợp, an toàn, chức năng phổi hồi phục nhanh và tốt, không xảy ra biến chứng thải ghép cũng như quá liều dẫn đến biến chứng nhiễm trùng khó kiểm soát. - Về liệu pháp lý liệu hô hấp: cho BN vận động sớm, tăng dần thời gian và cường độ tập luyện rất quan trọng. Ngày thứ nhất và thứ hai sau mổ, BN được lý liệu hô hấp tại chỗ và nhẹ nhàng trong khi đang thở máy. Ngày thứ 5, BN đã TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 110 ngồi xe đẩy, sau đó tập đi quanh giường kết hợp lý liệu, đặc biệt hỗ trợ thở, tập thở bụng, hỗ trợ ho, dẫn lưu tư thế. Việc lý liệu hô hấp cần có chuyên gia được đào tạo bài bản, kết hợp các biện pháp vận động sớm: tại chỗ, ngồi xe đẩy, đứng, đi bộ quanh giường và quanh phòng Đây là khâu rất quan trọng trong quá trình hồi sức sau mổ ghép phổi. KẾT LUẬN Nhân một trường hợp ghép phổi đầu tiên thành công, chúng tôi có một vài nhận xét về vấn đề hồi sức sau ghép phổi: - Sau mổ cần cho BN an thần, giảm đau tốt và tiếp tục thở máy 2 - 3 ngày; sau rút ống NKQ kết hợp thở máy không xâm nhập dòng cao với khí NO nhằm làm giảm và duy trì ổn định áp lực động mạch phổi. - Trong vài ngày đầu, cần duy trì cân bằng dịch âm tránh không để thừa dịch dễ gây phù phổi. - Phác đồ ức chế miễn dịch với điều trị dẫn nhập bằng basiliximab và 3 thuốc ức chế miễn dịch duy trì: cyclosporine, cellcept và corticoid là phù hợp và an toàn. - Tập vận động sớm ngay từ khi còn đang thở máy, tăng dần cường độ và thời gian, kết hợp lý liệu hô hấp là yếu tố rất quan trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trulock E.P, Edwards L.B et al. The Registry of the International society for Heart and Lung Transplantation: Twentieth official adult lung and heart-lung transplant report 2003. J Heart Lung Transplant. 2003, 22, pp.625-635. 2. Christine L. Lau, Alexander Patterson, Scott M. Palmer. Critical care aspects of lung transplantation. J Intensive Care Med. 2004, 19, pp.83-104. 3. Jenna L. Scheffert, Kashif Raza. Immunosuppression in lung transplantation. J Thorac Dis. 2014, 6 (8), pp.1039-1053. 4. Yusen R.D, Christie J.D, Edwards L.B et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirtieth adult lung and heart-lung transplant report 2013, focus theme: age. International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2013, 32, pp.965-978. 5. Ihle F et al. A potential therapy for progressive lung allograft dysfunction?. J Heart Lung Transplant. 2013, 32, pp.574-575.