Hội chứng tăng áp lực trong so

1 HOÄI CHÖÙNG TAÊNG AÙP LÖÏC TRONG SOÏ TS. BS. Leà Ñieàn Nhi ÑHYK. Phaïm Ngoïc Thaïch Sinh lyù beänh: AÙp löïc trong soï bình thöôøng ôû vò trí naèm ngöûa laø 10-15mmHg, ño ôû vò trí ngang möïc loã Monro. Taêng aùp löïc trong soï lieân heä tröïc tieáp vôùi caùc thaønh phaàn chöùa trong soï. Thaønh phaàn trong soï goàm coù: - Naõo: teá baøo thaàn kinh chieám theå tích 500-700ml, moâ thaàn kinh ñeäm 700- 900ml. - Dòch naõo tuûy: 100-150ml. - Maùu: 100-150ml. - Khoang ngoaïi baøo: 100-150ml (200ml). Taêng aùp löïc trong soï coù theå do: - Taêng theå tích caùc thaønh phaàn bình thöôøng trong soï. Coù theå do:  Naõo: o Phuø naõo. o Taêng aùp löïc trong soï laønh tính.  Dòch naõo tuûy: o Traøn dòch naõo thaát.  Theå tích maùu: o Giaõn maïch maùu naõo do öu thaùn . (Chuù thích: thaùn laø CO2) - Moät thöông toån choaùn choã: u naõo, abscess naõo, maùu tuï trong soï. LÖU LÖÔÏNG MAÙU NAÕO: Trong khoaûng sinh lyù bình thöôøng cuûa huyeát aùp, naõo duy trì moät löu löôïng maùu naõo khoâng ñoåi, goïi laø söï töï ñieàu chænh. Sau khi bò caùc thöông toån naõo naëng (Ví du:ï xuaát huyeát döôùi nheän) khaû naêng töï ñieàu chænh bò toån thöông vaø aùp löïc töôùi maùu naõo tuøy thuoäc vaøo aùp löïc ñoäng maïch trung bình. Löu löôïng maùu naõo bình thöôøng ñoä 800ml/phuùt (20% cung löôïng tim). AÙp löïc töôùi maùu naõo phuï thuoäc vaøo aùp löïc ñoäng maïch toaøn thaân trung bình vaø aùp löïc trong soï. 2 Vì vaäy, ñeå duy trì aùp löïc töôùi maùu naõo trong tröôøng hôïp taêng aùp löïc trong soï, thì huyeát aùp toaøn thaân phaûi taêng. TUÏT NAÕO: Ba loaïi tuït naõo chính laø: 1. Tuït naõo qua leàu tieåu naõo. 2. Tuït naõo qua loã chaåm. 3. Tuït naõo döôùi lieàm naõo. Tuït naõo qua leàu tieåu naõo: Laøm xeâ dòch naõo, hoài moùc cuûa thuøy thaùi döông loït qua loã cuûa leàu tieåu naõo gaây cheøn eùp thaàn kinh III vaø naõo giöõa, ban ñaàu gaây giaõn ñoàng töû cuøng beân vaø cheøn eùp boù thaùp ôû neàn cuoáng naõo (Crus cerebri) gaây lieät ½ ngöôøi ñoái beân. Tuy vaäy, thaân naõo bò xeâ dòch ra beân coù theå laøm neàn cuoáng naõo ñoái beân cuõng bò cheøn eùp vaøo bôø saéc chaéc cuûa leàu tieåu naõo gaây ra lieät ½ ngöôøi cuøng beân toån thöông. Töông töï, ñoäng maïch naõo sau coù theå bò xoaén vaën, laøm thieáu maùu naõo ñöa ñeán muø nöûa beân (hemianopia). Cheøn eùp thaân naõo vaø heä thoáng löôùi kích hoaït laøm traïng thaùi trí giaùc xaáu ñi ñöa ñeán hoân meâ, taêng huyeát aùp vaø nhòp tim chaäm (ñaùp öùng Cushing) vaø suy hoâ haáp, thöôøng bieåu hieän qua nhòp thôû Cheyne-Stokes. Tuït naõo qua loã chaåm: Taêng aùp löïc trong soï ôû hoá sau laøm tuït haïnh nhaân tieåu naõo vaøo loã chaåm vaø cheøn eùp haønh tuûy. Neáu dieãn tieán chaäm daàn daàn thì beänh nhaân coù theå phaùt trieån daáu tö theá baát thöôøng ôû gaùy. Treû bò u naõo hoá sau coù theå coù daáu hieäu öôõn gaùy. Cöùng coå laø do kích thích maøng cöùng quanh loã chaåm. Cheøn eùp haønh tuûy coù theå gaây ra suy hoâ haáp nhanh, gaây ngöng thôû hoaëc baát thöôøng nhòp thôû vaø taàn soá thôû (ví duï nhòp thôû Cheyne-Stokes). Caùc ñieàu naøy coù theå xaûy ra maø khoâng coù roái loaïn ñaùng keå naøo veà tình traïng tri giaùc. Tuït haïnh nhaân tieåu naõo gaây cheøn eùp coù theå laøm yeáu lieät chi ñoät ngoät vaø roái loaïn caûm giaùc. Taêng aùp löïc trong soï daàn daàn veà sau gaây thoaùt vò thaân naõo vaøo loã chaåm, laøm raùch caùc ñoäng maïch xuyeân töôùi maùu cho thaân naõo vaø gaây chaûy maùu trong (Duret hadmorrhage). Caùc caáu truùc trong soï tuït xuoáng döôùi vôùi taêng aùp löïc trong soï gaây Hình: tuït naõo: moät khoái choaùn choã treân lieàu tieåu naõo coù theå di leäch caùc naõo thaát beân vôùi: (3) Tuït naõo döôùi lieàm naõo: hoài vieàn tuït xuoáng döôùi lieàm naõo; (1) Tuït naõo qua lieàu tieåu naõo: Hoài moùc tuït qua loã cuûa leàu tieåu naõo; (2) Thaân naõo bò tuït xuoáng döôùi; (6) Tuït naõo qua loã chaåm: taêng aùp löïc trong soï hoá sau laøm tuït haïnh nhaân tieåu naõo vaøo loã chaåm. Chuù thích: Trong hình cuûa thaày chæ coù (1), (2), (3), (6) hình naøy laáy treân maïng neân hôi khaùc. 3 toån thöông keùo caêng cuoáng tuyeán yeân, ñöa ñeán ñaùi thaùo nhaït. Vôùi thoaùt vò naõo daàn daàn vaø söï phaù huûy cuûa thaân naõo, ñoàng töû thay ñoåi töø giaõn vaø coá ñònh sang kích thöôùc trung bình vaø khoâng phaûn xaï vôùi aùnh saùng. Hieän töôïng naøy ñöa daàn ñeán cheát naõo. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG CUÛA TAÊNG AÙP LÖÏC TRONG SOÏ: Caùc trieäu chöùng chính: nhöùc ñaàu, buoàn noân, oùi möûa, nguû gaø, phuø gai thò. - Nhöùc ñaàu: nhöùc ñaàu trong taêng aùp löïc trong soï thöôøng gia taêng vaøo luùc thöùc daïy, buoåi saùng sôùm, giaûm sau khi oùi. AÙp löïc trong soï khi nguû coù leõ do giaõn maïch maùu vì öù ñoïng CO2. Nguyeân nhaân nhöùc ñaàu trong taêng aùp löïc trong soï do keùo caêng caùc maïch maùu nhaïy caûm vôùi ñau vaø cheøn eùp maøng cöùng nhaïy caûm vôùi ñau ôû ñaùy soï. - Buoàn noân vaø noân: thöôøng naëng veà buoåi saùng sôùm. - Tình traïng nguû gaø: laø daáu hieäu laâm saøng qua troïng, laø ñieàm baùo cuûa dieãn tieán xaáu raát nhanh veà thaàn kinh, ñöøng bao giôø boû qua moät caùch ñôn giaûn, cho laø beänh nhaân buoàn nguû. - Phuø gai thò: daáu hieäu chaéc chaén cuûa taêng aùp löïc trong soï, do söï truyeàn aùp löïc trong soï bò taêng doïc theo bao döôùi nheän cuûa daây thaàn kinh thò giaùc. Ngöôøi coù kinh nghieäm thaáy ñöôïc tónh maïch voõng maïc maát nhòp ñaäp bình thöôøng vaø tónh maïch bò öù phuø. Khi aùp löïc trong soï taêng cao, soi ñaùy maét thaáy ñaàu thaàn kinh thò bò phuø, bôø gai thò bò môø, nhieàu hôn nöõa seõ coù nhöõng ñoám xuaát huyeát doïc theo maïch maùu vaø xuaát tieát dòch ôû voõng maïc. Taêng aùp löïc trong soï keùo daøi seõ daãn ñeán teo gai thò thöù phaùt. - Phaûn xaï Cushing: khi taêng aùp löïc trong soï, ñeå duy trì aùp löïc töôùi maùu naõo khoâng ñoåi, coù söï gia taêng huyeát aùp toaøn thaân ñeå buø laïi, keát hôïp vôùi maïch chaäm (nhòp tim chaäm). Cushing laø teân cuûa phaãu thuaät vieân thaàn kinh taøi gioûi, Harvey Cushing, ngöôøi ñaàu tieân ñaõ moâ taû phaûn xaï naøy. - Lieät daây thaàn kinh VI, daãn ñeán nhìn ñoâi coù theå xaûy ra trong taêng aùp löïc trong soï, do keùo caêng daây thaàn kinh VI bôûi söï xeâ dòch xuoáng phía döôùi cuûa thaân naõo. - ÔÛ treû con, taêng aùp löïc trong soï laøm thoùp tröôùc caêng phoàng. ÑO AÙP LÖÏC TRONG SOÏ: Chæ ñònh ño aùp löïc trong soï: - Chaán thöông soï naõo. - Sau phaãu thuaät trong soï naëng, ño aùp löïc trong soï ñeå theo doõi vaø xöû trí, ñaëc bieät sau phaãu thuaät ôû hoá soï sau ñeå theo doõi traøn dòch naõo thaát. - Ñeå chaån ñoaùn taêng aùp löïc noäi soï laønh tính. 4 AÙp löïc noäi soï bình thöôøng coù ñöôøng cô baûn giöõa 10-15mmHg vôùi nhòp ñaäp nhoû do hoâ haáp vaø nhòp tim. Bieân ñoä bình thöôøng do thay ñoåi nhòp tim vaø hoâ haáp ñoä 3- 5mmHg. Khi taêng aùp löïc trong soï thì aùp löïc maïch seõ taêng, gaây ra soáng aùp löïc baát thöôøng: - “Soùng bình nguyeân”: Soùng “A” laø aùp löïc >50mmHg, keùo daøi ít nhaát 5 phuùt, thöôøng laø ñeán 20 phuùt, coù leõ do taêng löu löôïng maùu naõo vaø taêng theå tích maùu naõo. - Soùng “B”: ñoä cao nhoû hôn, keùo daøi khoaûng 1-2 phuùt. Ñaët duïng cuï ño aùp löïc trong soï: trong naõo thaát, trong nhu moâ naõo, döôùi maøng nheän, döôùi maøng cöùng, ngoaøi maøng cöùng. Bieán chöùng chính cuûa ñaët duïng cuï ño aùp löïc trong soï laø nhieãm truøng, tuøy theothoi27 gian löu duïng cuï ño laâu ngaøy hay khoâng. XÖÛ TRÍ TAÊNG AÙP LÖÏC TRONG SOÏ: Ñieàu trò taêng aùp löïc trong soï tuøy thuoäc vaøo nguyeân nhaân: ví duï moå laáy khoái choaùn choã (u naõo), hoaëc ñaït shunt neáu bò traøn dòch naõo thaát. Trong tröôøng hôïp khaån, khi beänh nhaân hoân meâ vaø suy hoâ haáp, neáu caàn phaûi hoã trôï hoâ haáp vaø ñaët noäi khí quaûn. Trong khi chôø ñôïi ñieàu trò nguyeân nhaân gaây taêng aùp löïc trong soï, coù theå ñieàu trò taïm thôøi baèng caùch taêng thoâng khí (giuùp giaûm CO2 maùu ñoäng maïch vaø laøm giaûm bôùt giaõn maïch) vaø duøng thuoác lôïi tieåu (Mannitol hoaëc Furosemide). TAÊNG AÙP LÖÏC NOÄI SOÏ LAØNH TÍNH: Taêng aùp löïc noäi soï laønh tính, coøn ñöôïc goïi laø “giaû u naõo”, laø moät beänh lyù maø taêng aùp löïc noäi soï coù dieãn bieán töï giôùi haïn, thöôøng xaûy ra ôû phuï nöõ beùo phì. Tuy noùi laø laønh tính nhöng beänh cuõng coù theå gaây muø maét do phuø gai thò naëng. Cô cheá beänh sinh chöa bieát roõ. Nguyeân nhaân: Thöôøng gaëp ôû nhöõng phuï nöõ treû, beùo phì, ñang söû duïng thuoác traùnh thai hoaëc kinh nguyeät khoâng ñeàu. Moät soá caùc tröôøng hôïp tìm ñöôïc nguyeân nhaân nhö: - Thieåu naêng tuyeán caän giaùp. - Duøng quaù nhieàu sinh toá A (duøng trò muïn). - Thieáu maùu aùc tính. - Phaûn öùng vôùi thuoác: Tetracycline, Sulfamethoxazole, thuoác traùnh thai. - Do taéc xoang tónh maïch. Trieäu chöùng laâm saøng: Phaàn lôùn caùc beänh nhaân laø phuï nöõ maäp maïp, coù caùc trieäu chöùng: 5 - Nhöùc ñaàu: naëng hôn veà buoåi saùng, gia taêng khi ho, raën, cuùi khom ngöôøi. - Roái loaïn nhìn: phuø gai thò, teo gai thò thöù phaùt, nhìn ñoâi do lieät thaàn kinh soï VI. - Moät bieán chöùng ít gaëp cuûa taêng aùp löïc noäi soï laønh tính laø roø dòch naõo tuûy ôû muõi töï phaùt, thöôøng phoái hôïp vôùi hoäi chöùng hoá yeân troáng. Chaån ñoaùn: CT scan vaø MRI naõo khoâng tìm thaáy nguyeân nhaân cuûa phuø gai thò giaùc vaø naõo thaát thöôøng nhoû hôn bình thöôøng. Chuïp DSA hoaëc chuïp tónh maïch MRI coù theå thöïc hieän ñeå loaïi tröø nguyeân nhaân taéc 1 xoang tónh maïch naõo. Neáu CT scan vaø MRI ñeàu khoâng tìm thaáy khoái choaùn choã thì coù theå choïc doø coät soáng thaét löng laáy dòch naõo tuûy. Dòch naõo tuûy bình thöôøng. Neáu coù nghi ngôø veà chaån ñoaùn, ñoâi khi coù theå ño vaø theo doõi aùp löïc dòch naõo tuûy. Ñieàu trò: Thöôøng laø beänh töï giôùi haïn, coù theå ñaùp öùng vôùi ñieàu trò noäi khoa ñôn thuaàn: - Giaûm caân (beänh nhaân thöôøng maäp maïp). - Ngöng caùc loaïi thuoác coù theå gaây ra beänh naøy, ví duï thuoác traùnh thai ñöôøng uoáng, tetracycline. - Duøng thuoác lôïi tieåu. - Duøng thuoác acetazolamide (laøm giaûm söï saûn xuaát dòch naõo tuûy). Ño nhueä ñoä thò giaùc, thò tröôøng (ñaëc bieät laø kích thöôùc lôùn cuûa ñieåm muø) vaø chuïp aûnh ñaùy maét ñeå theo doõi dieãn tieán beänh. Neáu caùc phöông thöùc ñieàu trò treân khoâng hieäu quaû, coù theå ñieàu trò vôùi glycerol hoaëc steroids (tuy vaäy caù thuoác naøy coù theå laøm maäp). Caùc chæ ñònh ñieàu trò phaãu thuaät: - Tieáp tuïc bò phuø gai thò naëng duø ñaõ ñieàu trò noäi khoa nhö treân. - Khoâng nhìn thaáy (thò löïc giaûm nhieàu). - Nhöùc ñaàu döõ doäi duø coù duøng ñieàu trò noäi khoa. Caùc phöông phaùp phaãu thuaät: - Moå giaûi aùp bao thaàn kinh thò giaùc. - Moå ñaët shunt thaét löng-phuùc maïc.