Hội chứng loét sinh dục trên bệnh nhân tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ 10/2015 đến 04/2016

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 56 HỘI CHỨNG LOÉT SINH DỤC TRÊN BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 10/2015 ĐẾN 04/2016 Trần Lê Mai Thảo*, Nguyễn Tất Thắng**, Văn Thế Trung** TÓM TẮT Mở đầu: Loét sinh dục (LSD) thường do bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD), gây ảnh hưởng đến sức khỏe, chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nhiều bệnh nhân loét sinh dục đến khám tại bệnh viện Da liễu Tp Hồ Chí Minh nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để xác định các yếu tố lâm sàng, dịch tễ và nguyên nhân. Mục tiêu: Xác định một số nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến bệnh loét sinh dục của bệnh nhân đến khám tại phòng khám bệnh lây truyền qua đường tình dục ở bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh từ 10/2015 đến 04/2016. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Khai thác các yếu tố lâm sàng, dịch tễ bằng khám và hỏi trực tiếp. Xét nghiệm tìm nguyên nhân bằng phương pháp PCR cho nhiễm HSV và xét nghiệm huyết thanh cho giang mai. Kết quả: Có 52 bệnh nhân, tuổi trung bình là 31,15 ± 9,51. Xét nghiệm dương tính với HSV-1, HSV-2 và giang mai lần lượt là 9,6%, 34,6% và 28,8%. Loét sinh dục với 2 nguyên nhân kết hợp là 2% và loét sinh dục không rõ nguyên nhân là 25%. Nhiễm HSV có mối liên quan với tiền sử loét sinh dục và nhiều vết loét. Giang mai thời kỳ I có mối liên quan với nam giới, quan hệ tình dục đồng tính, nhiều bạn tình và một vết loét. Kết luận: HSV là nguyên nhân đứng đầu gây LSD và có liên quan với tiền sử đã từng bị loét sinh duc. Giang mai thời kỳ I là nguyên nhân thứ hai gây LSD và thường gặp ở nam giới, quan hệ tình dục đồng tính, và nhiều bạn tình. Từ khóa: BLTQĐTD - bệnh lây truyền qua đường tình dục, HSV - herpes simplex virus, LSD - loét sinh dục. ABSTRACT GENITAL ULCER SYNDROME IN PATIENTS AT HOCHIMINH CITY HOSPITAL OF DERMATO-VENEREOLOGY FROM 10/2015 TO 04/2016 Tran Le Mai Thao, Nguyen Tat Thang, Van The Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 1 - 2017: 56 - 60 Background: Genital ulcer disease (GUD), usually caused by sexually transmitted diseases, has an impact on quality of life of patients. Although large number of patients with GUD was examined at Ho Chi Minh city hospital of dermato-venereology, no study had been performed previously. Objectives: To determine etiologies and factors associated with GUD in patients examined at Ho Chi Minh city Hospital of Dermato-Venereology from 10/2015 to 04/2016. Methods: a case series study was conducted. Patients with genital ulcers was clinically examined and done PCR for HSV and serum test for syphilis Results: There were 52 patients with mean age 31.15 ± 9.51. Positive test for single infection of HSV-1, HSV-2, T.pallidum were 9.6%, 34.6% and 28.8%, respectively. Co-infection of HSV-2 and T.pallidum was 2%, * Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Da Liễu, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Văn Thế Trung ĐT: 0908282704 Email: vanthetrungdhyd@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học 57 and unknown cause was 25%. Genital herpes was associated with history of genital ulcer and multiple ulcerative lesions, whereas Treponema pallidum was associated with male, homosexuality, multiple sex partners, and single ulcerative lesion. Conclusions: HSV was the most common cause of GUD and associated with history of genital ulcers. Treponema pallidum was the second cause of GUD and associated with male, homosexuality and multiple sex partners. Key words: STI - sexually transmitted infection, HSV - herpes simplex virus, GUD - genital ulcer disease. ĐẶT VẤN ĐỀ Loét sinh dục là một hội chứng thường gặp trong da liễu, gây ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống và làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV (Human immunodeficiency virus). Do đó, chẩn đoán và điều trị kịp thời loét sinh dục là điều cần thiết. Từ đầu những năm 1990, Tổ Chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization: WHO) đã khuyến cáo cách quản lý các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD) theo hội chứng(12). Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, việc điều trị theo hội chứng đã không giúp làm lành sang thương. Nguyên nhân là do nhiều bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không điển hình, hoặc nhiều bệnh nhiễm trùng phối hợp. Chính vì thế, việc ghi nhận đầy đủ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, đồng thời làm các xét nghiệm bổ sung là điều cần thiết để tăng độ nhạy của chẩn đoán. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Hội chứng loét sinh dục trên bệnh nhân tại phòng khám bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh từ 10/2015 đến 04/2016” nhằm cung cấp thông tin về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vi sinh và các yếu tố liên quan, giúp cho việc quản lý hội chứng loét sinh dục đạt hiệu quả cao. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu và đối tượng Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng là loét sinh dục, đến khám tại phòng khám BLTQĐTD, bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh, trong thời gian từ 10/2015 đến 04/2016. Thu thập số liệu Đầu tiên, bệnh nhân sẽ được hỏi về các đặc điểm dịch tễ, tiền sử tình dục, bệnh sử lần bị loét sinh dục này. Sau đó, những bệnh nhân này sẽ được thăm khám lâm sàng, để mô tả tính chất vết loét, và tình trạng hạch vùng. Dựa theo hầu hết các nghiên cứu về loét sinh dục trên thế giới hiện nay, hai nguyên nhân đứng đầu gây loét sinh dục là Herpes simplex virus (HSV) và Treponema pallidum(2,3,9, 11). Do đó trong nghiên cứu này, tôi tiến hành các xét nghiệm bước đầu chẩn đoán HSV và giang mai cho tất cả các bệnh nhân loét sinh dục được chọn vào mẫu. Xét nghiệm Xét nghiệm chẩn đoán herpes sinh dục Phết dịch tại vết loét và bảo quản ở ngăn mát tủ lạnh với nhiệt độ 40C, trong thời gian tối đa 3 giờ. Sau đó, mẫu bệnh phẩm được mang đến Trung tâm chẩn đoán y khoa Medic, thành phố Hồ Chí Minh để thực hiện phản ứng realtime PCR tìm DNA của HSV và phân loại típ vi rút. Xét nghiệm chẩn đoán giang mai thời kỳ I Thực hiện hai xét nghiệm VDRL và TPHA để chẩn đoán giang mai thời kỳ I, tại bệnh viện Da Liễu, thành phố Hồ Chí Minh. Xử lý số liệu - Thống kê mô tả: Biến số định tính được thể hiện bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. - Thống kê phân tích: Kiểm định Chi bình phương hoặc kiểm định chính xác Fisher để xác định mối liên quan giữa giới tính với một số biến số định tính. Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HSV/T.pallidum với một số yếu tố. Tỉ số Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 58 chênh (Odds ratio: OR) và khoảng tin cậy (KTC) 95% cũng được dùng để lượng hóa mối liên quan này. Dùng phép kiểm t test để so sánh 2 số trung bình. Giá trị p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ Trong thời gian nghiên cứu, có 52 bệnh nhân bị loét sinh dục được chọn vào mẫu, trong đó nam giới chiếm tỷ lệ là 63,5% và nữ giới chiếm tỷ lệ là 36,5%. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 31,15. Những bệnh nhân có trình độ học vấn cấp ba chiếm tỷ lệ là 44,2%, trình độ cấp hai là 28,8%, và trình độ từ trung cấp trở lên là 23,2%. Trong nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 44,2% bệnh nhân độc thân, 50% đã kết hôn, và 5,8% đã li thân/li dị. Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ Nam Nữ Chung p Tuổi trung bình 31,03 ± 9,15 31,37 ± 10,37 31,15 ± 9,51 0,9 Tuổi bắt đầu quan hệ tình dục (QHTD) 18,88 ± 1,45 19,42 ± 1,68 19,08 ± 1,55 0,36 Số bạn tình/12 tháng ≤ 1 bạn tình 14 (42,4%) 19 (100%) 33 (63,5%) <0,001 ≥ 2 bạn tình 19 (57,6%) 0 (0%) 19 (36,5%) Tiền sử mắc BLTQĐTD Không 22 (66,7%) 15 (78,9%) 37 (71,2%) 0,35 Có 11 (33,3%) 4 (21,1%) 15 (28,8%) Tiền sử bị loét sinh dục Không 25 (75,8%) 14 (73,7%) 39 (75%) 1 Ȼ Có 8 (24,2%) 5 (26,3%) 13 (25%) Khuynh hướng tình dục QHTD khác giới 20 (60,6%) 19 (100%) 39 (75%) 0,002Ȼ QHTD đồng tính 13 (39,4%) 0 13 (25%) Sử dụng bao cao su Thường xuyên/thỉnh thoảng 10 (30,3%) 9 (47,4%) 19 (36,5%) 0,22 Không bao giờ/hiếm khi 23 (69,7%) 10 (52,6%) 33 (63,5%) Ȼ: Kiểm định chính xác Fisher Đặc điểm lâm sàng Nhóm bệnh nhân có một vết loét chiếm tỷ lệ là 34,6%, còn nhóm có nhiều vết loét chiếm tỷ lệ là 65,4%. Tại thời điểm thăm khám, 84,6% bệnh nhân bị loét sinh dục trong vòng hai tuần, và 15,4% bị loét trên hai tuần. Tỷ lệ bệnh nhân có vết loét sinh dục không đau là 44,2%, và 55,8% có vết loét sinh dục gây đau. Xác định tỷ lệ các nguyên nhân gây loét sinh dục Loét sinh dục do HSV-1 chiếm tỷ lệ là 9,6% và HSV-2 đơn thuần chiếm tỷ lệ là 34,6%. Có 1 bệnh nhân có nguyên nhân phối hợp cả HSV-2 và giang mai, chiếm tỷ lệ 2%. Loét sinh dục do giang mai đơn thuần chiếm tỷ lệ là 28,8%. Còn các trường hợp loét sinh dục không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ là 25%. Mối liên quan Bảng 2: Mối liên quan giữa HSV với các đặc điểm dịch tễ và lâm sàng HSV OR P Nam Nữ 0,33 (0,1-1,08) 1 0,06 < 25 tuổi ≥ 25 tuổi 1,8 (0,55-5,91) 1 0,33 ≤ 1 bạn tình ≥ 2 bạn tình 2,6 (0,8-8,51) 1 0,11 Không tiền sử loét sinh dục Có tiền sử loét sinh dục 0,04 (0,004-0,32) 1 <0,001 QHTD khác giới QHTD đồng tính 3,89 (0,93-16,34) 1 0,054 Có dùng BCS Không dùng BCS 0,39 (0,12 -1,26) 1 0,11 1 vết loét ≥ 2 vết loét 0,07 (0,01-0,35) 1 <0,001 Ȼ: Kiểm định chính xác Fisher Nhận xét: Nhiễm HSV có liên quan với tiền sử bị loét sinh dục và nhiều vết loét. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học 59 Bảng 3: Mối liên quan giữa giang mai với các đặc điểm dịch tễ và lâm sàng GIANG MAI OR P Nam Nữ Rất lớn 1 <0,001 < 25 tuổi ≥ 25 tuổi 1,56 (0,45-5,43) 1 0,53Ȼ ≤ 1 bạn tình ≥ 2 bạn tình 0,05 (0,01-0,21) 1 <0,001 QHTD khác giới QHTD đồng tính 0,06 (0,01-0,26) 1 <0,001Ȼ Có dùng BCS Không dùng BCS 0,29 (0,07-1,19) 1 0,076 1 vết loét ≥ 2 vết loét 9,11 (2,38-34,85) 1 0,001 Ȼ: Kiểm định chính xác Fisher Nhận xét: Nhiễm T.pallidum có liên quan với nam giới, QHTD đồng tính, nhiều bạn tình và một vết loét. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm tỷ lệ là 63,5% và nữ giới chiếm tỷ lệ 36,5%. Số liệu này cho thấy tỷ lệ nam giới đến khám vì loét sinh dục cao hơn nữ giới. Hầu hết các nghiên cứu về loét sinh dục thực hiện trên thế giới cũng cho kết quả tương tự(2,3,7). Điều này có thể do sự kì thị của xã hội khiến bệnh nhân nữ đi khám bệnh ít hơn bệnh nhân nam. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận nhóm bệnh nhân có một vết loét chiếm tỷ lệ là 34,6%, trong khi đó nhóm có nhiều vết loét chiếm 65,4%. Kết quả trong nghiên cứu của Noda và cộng sự(6) cũng ghi nhận những bệnh nhân có nhiều vết loét chiếm tỷ lệ ưu thế (62,8%). Tại thời điểm thăm khám, 84,6% bệnh nhân bị loét sinh dục trong vòng hai tuần, và 15,4% bị loét trên hai tuần. Theo Gomes Naveca và cộng sự(2), tỷ lệ bệnh nhân có vết loét sinh dục trong vòng hai tuần chiếm 84,9%, trong khi đó vết loét kéo dài trên hai tuần chỉ chiếm tỷ lệ 15,1%. Loét sinh dục do HSV Tỷ lệ loét sinh dục do HSV trong nghiên cứu của tôi là 46,2% (bao gồm cả HSV-1 và HSV-2). Như vậy, HSV là nguyên nhân đứng đầu gây loét sinh dục trong nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của tôi phù hợp với hầu hết các nghiên cứu thực hiện ở nước ngoài và trong nước(2,6,7,8). Một khi HSV xâm nhập vào cơ thể người, vi rút này sẽ tăng sinh tại chỗ gây ra bệnh cảnh nhiễm herpes nguyên phát. Tuy nhiên, đa số trường hợp nhiễm HSV sẽ không có biểu hiện lâm sàng. Cả những bệnh nhân có triệu chứng và những bệnh nhân không có triệu chứng đều có khả năng lây truyền bệnh ra cộng đồng nhiều năm sau khi bị nhiễm bệnh. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhiễm HSV và tiền sử bị loét sinh dục trong nghiên cứu của tôi. Kết quả nghiên cứu của Gomes Naveca và cộng sự(2) cũng cho thấy những bệnh nhân nhiễm herpes sinh dục thường có tiền sử loét sinh dục trước đó. Tương tự như kết quả trong nghiên cứu của Prabhakar(8). Điều này phù hợp với sinh bệnh học của vi rút herpes simplex. Nhiễm HSV gồm ba giai đoạn là nhiễm nguyên phát, tiềm ẩn và tái phát. HSV xâm nhập vào cơ thể qua tiếp xúc ở da hoặc niêm mạc, gây những tổn thương nguyên phát. Tiếp theo, vi rút di chuyển theo dây thần kinh đến hạch rễ lưng để thiết lập tình trạng tiềm ẩn. Sau đó, vi rút có thể tái hoạt tự nhiên hay do bị kích thích bởi các tác nhân khác nhau. Do đó, những bệnh nhân nhiễm herpes sinh dục có khuynh hướng bị tái phát. Loét sinh dục do giang mai thời kỳ I Tỷ lệ loét sinh dục do giang mai đơn thuần trong nghiên cứu của tôi là 28,8%. Vậy giang mai thời kỳ I là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây loét sinh dục trong nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu về loét sinh dục cũng cho kết quả tương tự. Cụ thể, theo nghiên cứu của Noda và cộng sự(6) giang mai thời kỳ I chiếm tỷ lệ là 29,2% và là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây loét sinh dục. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu ghi nhận loét sinh dục do giang mai thời kỳ I chỉ chiếm tỷ lệ thấp từ 4,3-8,8%(2,7). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 60 Số liệu thống kê cho thấy bệnh nhân nam có nguy cơ bị loét sinh dục do giang mai thời kỳ I nhiều hơn bệnh nhân nữ có ý nghĩa thống kê. Các kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong những nghiên cứu khác về loét sinh dục(2,3,5). Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa giang mai thời kỳ I và những bệnh nhân đồng tính nam (Men who have sex with men: MSM). Các nghiên cứu trên thế giới cũng ghi nhận khuynh hướng nhiễm giang mai thời kỳ I trên bệnh nhân MSM đang gia tăng ở hầu hết các quốc gia(1,5). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được rằng hành vi có nhiều bạn tình là yếu tố nguy cơ của giang mai thời kỳ I. Loét sinh dục không rõ nguyên nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25% trường hợp loét sinh dục không rõ nguyên nhân. Theo các nguyên cứu, tỷ lệ loét sinh dục không rõ nguyên nhân dao động từ 20%- 38%(2,3,6,7,8). Những trường hợp loét không rõ nguyên nhân có thể được giải thích như sau: Thứ nhất, vì đây là nghiên cứu bước đầu trong chẩn đoán nguyên nhân gây loét sinh dục, do đó tôi chủ yếu tập trung thực hiện các xét nghiệm tìm các tác nhân phổ biến gây loét sinh dục. Các xét nghiệm khác chúng tôi chưa có điều kiện thực hiện nên có thể bỏ sót các nguyên nhân ít gặp hơn, ví dụ như Calymmatobacterium granulomatis, Chlamydia trachomati(9). KẾT LUẬN HSV là nguyên nhân đứng đầu gây loét sinh dục trong nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu, kế đến là giang mai thời kỳ I. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhiễm HSV và tiền sử bị loét sinh dục, đặc điểm lâm sàng nhiều vết loét. Bệnh nhân nam có nguy cơ bị loét sinh dục do giang mai thời kỳ I nhiều hơn bệnh nhân nữ. Về đặc điểm lâm sàng, nhiễm giang mai thời kỳ I có mối tương quan với đặc điểm sang thương có một vết loét. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abara WE, Hess KL, et al (2016), “Syphilis Trends among Men Who Have Sex with Men in the United States and Western Europe: A Systematic Review of Trend Studies Published between 2004 and 2015”, PLoS ONE, 11(7), pp. e0159309. 2. Gomes Naveca F, Sabidó M, et al (2013), “Etiology of genital ulcer disease in a sexually transmitted infection reference center in Manaus, Brazilian Amazon”, PLoS One, 8(5), pp. e63953. 3. Hope-Rapp E, Anyfantakis V, et al (2010), “Etiology of genital ulcer disease. A prospective study of 278 cases seen in an STD clinic in Paris”, Sex Transm Dis., 37(3), pp. 153-8. 4. Johnston C, Zhu J, et al (2014), “Virologic and immunologic evidence of multifocal genital herpes simplex virus 2 infection”, J Virol, 88(9), pp. 4921-31. 5. Kinghorn GR, Omer R (2016), “Syphilis”, Rook’s Text book of Dermatology, 9th edition, Wiley Blackwell, pp. 823-855. 6. Noda AA, Blanco O, et al (2016), “Etiology of Genital Ulcer Disease in Male Patients Attending a Sexually Transmitted Diseases Clinic: First Assessment in Cuba”, Sex Transm Dis., 43(8), pp. 494-7. 7. Phiri S, Zadrozny S, et al (2013), “Etiology of genital ulcer disease and association with HIV infection in Malawi”, Sex Transm Dis., 40(12), pp. 923-8. 8. Prabhakar P, Narayanan P, et al (2012), “Genital ulcer disease in India: etiologies and performance of current syndrome guidelines”, Sex Transm Dis., 39(11), pp. 906-10. 9. Roett MA, Mayor MT, Uduhiri KA (2012), “Diagnosis and management of genital ulcers”, Am Fam Physician, 85(3), pp. 254-62. 10. Vũ Hồng Thái (2008), “Căn nguyên trong các hội chứng nhiễm khuẩn lây qua tình dục tại bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh”, Luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp 2, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 11. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention (2015), “Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015”, MMWR Recomm Rep., 64 (RR-03), pp 1-137. 12. World Health Organization (2003), “Guidelines for the management of sexually transmitted infections”. Ngày nhận bài báo: 14/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017