Hiệu quả và biến chứng của kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể phương thức động – tĩnh mạch (V-A ECMO) trong điều trị cứu vãn viêm cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 11 HIỆU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ PHƯƠNG THỨC ĐỘNG – TĨNH MẠCH (V-A ECMO) TRONG ĐIỀU TRỊ CỨU VÃN VIÊM CƠ TIM CẤP Lê Nguyên Hải Yến*, Phan Thị Xuân**, Phạm Thị Ngọc Thảo** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm cơ tim cấp có thể diễn tiến từ mức độ nhẹ, thoáng qua đến suy tuần hoàn cấp cần hỗ trợ cơ học. Nếu điều trị kịp thời và thích hợp, viêm cơ tim cấp có thể hồi phục hoàn toàn, kể cả trường hợp nặng. Kỹ thuật oxy hoá máu qua màng ngoài cơ thể được xem là điều trị cứu vãn có thể cải thiện dự hậu bệnh nhân. Mặc dù vậy, nhiều biến chứng liên quan đến kỹ thuật có thể ảnh hưởng kết quả điều trị và cần theo dõi, xử trí kịp thời. Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỉ lệ sống còn, cải thiện huyết động và các biến chứng liên quan đến kỹ thuật V-A ECMO trên bệnh nhân viêm cơ tim cấp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca, được thực hiện tại khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2013 đến hết tháng 5/2017. Kết quả: Sau kết nối với hệ thống ECMO, HATB của bệnh nhân tăng từ 50 (45-75) lên 73 (60-80) mmHg (p<0,001) với liều thuốc co mạch giảm nhanh (p<0,05) ngay sau 1 giờ. Tỉ lệ cai ECMO thành công là 72,5%, tỉ lệ sống xuất viện là 62,5%. Chảy máu vị trí đặt cannula (52,5%) và viêm phổi thở máy (42,5%) là các biến chứng phổ biến. Một số biến chứng mạch máu chiếm tỉ lệ thấp gồm huyết khối tĩnh mạch (6,8%), huyết khối động mạch (20,5%), thiếu máu nuôi chi dưới (22,7%). Kết luận: V-A ECMO là phương pháp hiệu quả trong nâng đỡ huyết động ở các trường hợp viêm cơ tim cấp nặng. Tuy nhiên, phương pháp này liên quan đến nhiều biến chứng cần theo dõi sát và xử trí kịp thời. Từ khóa: Viêm cơ tim cấp, suy tuần hoàn, V-A ECMO, biến chứng ABSTRACT EFFECTIVENESS AND COMPLICATIONS OF VENOUS-ARTERIAL EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENTATION IN TREATMENT OF SEVERE ACUTE MYOCARDITIS Le Nguyen Hai Yen, Phan Thi Xuan, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 7 - 11 Background: Acute myocarditis is a spectrum of heterogeneous diseases from mind, transient cases to acute circulatory cases necessitating mechanical support. When approximately and timely treated, patients can recover completely, even in very severe cases. V-A ECMO has been considered as a salvage therapy and may help improve outcome; however, several complications related to the technique can impact the treatment and need monitoring carefully and timely intervening. Objectives: Determine survival rate, variables of improved hemodynamic and complication rate in acute myocarditis patients treated by V-A ECMO. Methods: A case series report of acute myocarditis patients at ICU – Cho Ray hospital from 1/2013 to 5/2017. * Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ Môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, ĐH Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS Lê Nguyên Hải Yến. ĐT: 0908644845 email:lenguyenyen12@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 12 Results: After implementing ECMO, mean arterial pressure increased from 50 (45-75) to 73 (60-80) mmHg (p<0.001) while vasopressors decrease rapidly (p<0.05) 1 hour later. ECMO weaning and survival rate to hospital discharge was 72.5% and 62.5%, respectively. Common complications were bleeding at site of cannula insertion (52.5%) and ventilator-associated pneumonia (42.5%). Venous and arterial thromboses were 6.8% and 20.5%, respectively, lower limb ischemic was 22.7%. Conclusion: V-A ECMO is the effective method in circulatory support of patients with severe acute myocarditis despite a high rate of complications requiring close monitoring and timely intervention. Keywords: acute myocarditis, circulation failure, V-A ECMO, complication. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cơ tim cấp là tình trạng bệnh lý không đồng nhất, đa phần có khả năng hồi phục nhanh và hoàn toàn với chế độ điều trị nâng đỡ thích hợp. Tuy nhiên, một số trường hợp viêm cơ tim nặng diễn tiến cấp tính với suy chức năng tuần hoàn kéo dài, khả năng tử vong cao cần thiết hỗ trợ bằng các thiết bị nâng đỡ huyết động(1,5). Kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể phương thức động – tĩnh mạch (VA ECMO) trong hỗ trợ điều trị các trường hợp viêm cơ tim nặng đã được ghi nhận hiệu quả trong một số nghiên cứu(4-7). Dù vậy, kỹ thuật này cũng kèm theo khá nhiều biến chứng liên quan, một số biến chứng ảnh hưởng đến sống còn của bệnh nhân. Tại Việt Nam, ECMO đã được triển khai ở nhiều nơi tuy nhiên có rất ít báo cáo về VA ECMO trên đối tượng này. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và biến chứng của kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể trong điều trị cứu vãn viêm cơ tim cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Báo cáo loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm cơ tim cấp và được chỉ định thực hiện ECMO tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2013 đến hết tháng 5/2017. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không được theo dõi liên tục tại bệnh viện Chợ Rẫy đến khi hồi phục có chỉ định xuất viện, hoặc tử vong về. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Có 40 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu, tuổi trung vị là 27,5 (19 – 44,5), dưới 18 tuổi chiếm 22,5%, tỉ lệ nam/nữ là 0,6/1. Đặc điểm của các bệnh nhân viêm cơ tim cấp trước ECMO được trình bày trong bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân viêm cơ tim cấp trước ECMO Mạch (lần/ph) 122 (91 – 135) LVEF (%) 22,0±6,4 HATB (mmHg) 50 (45 – 57) Troponin I (ng/ml) 7,0 (1 – 23) Nước tiểu (ml/kg/h) 0,02 (0,0 – 1,2) CKMB (UI/l) 113 (59 – 257) Noradrenalin (µg/kg/ph) (n=40) 0,70 (0,53 – 0,99) ALT (UI/l) 475 (147 – 3350) Adrenalin (µg/kg/ph) (n= 37) 0,5 (0,2– 0,8) AST (UI/l) 1459 (190 – 5070) Dobutamin (µg/kg/ph) (n=31) 5,4 (4,0 – 7,0) Bilirubin tp (mg/dl) 1,1 (0,5 – 1,9) HATB <65mmHg n (%) 36 (90) Creatinin (mg/dl) 1,5 (1,1 – 2) Sốc điện n (%) 10 (22,7) ScvO2 (%) 57 (42 – 64) Máy tạo nhịp n (%) 13 (29,5) Lactate (mmol/l) 7,5 (3,6 – 12) Ngưng tim n (%) 15 (37,5) pH máu 7,33±0,13 ECPR n (%) 11 (27,5) Số tạng suy 3 (2 – 4) APACHE II 21,0 (18,2– 24,7) SOFA 12,3±2,6 Nhận xét: 37/40 bệnh nhân cần dùng 2 loại thuốc co mạch với liều cao, nhưng 90% không đạt mức HATB 65mmHg. 37,5% bệnh nhân có ngưng tim trước khi kết nối với hệ thống ECMO, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 13 trong đó 27,5% bệnh nhân được hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể (ECPR). Có sự tăng đáng kể AST, ALT, Troponin I, CKMB và lactate máu, trong khi chức năng co bóp thất trái giảm đáng kể. Kết quả điều trị 40 bệnh nhân viêm cơ tim cấp được thực hiện ECMO phương thức động – tĩnh mạch (V-A ECMO). 36 trường hợp được tiến hành đặt cannula tại giường, 4 trường hợp cần phẫu thuật. 5 bệnh nhân cần đặt thêm 1 đường cannula tĩnh mạch dẫn máu ra nhằm tăng lưu lượng qua máy (VV-A ECMO). Tất cả bệnh nhân đều sử dụng 1 màng oxy hóa. Biểu đồ 1: Diễn tiến một số thông số trước và sau khởi động ECMO Nhận xét: Ngay sau kết nối với hệ thống ECMO, HATB của bệnh nhân tăng và đạt mức trên 65 mmHg, liều Noradrenalin và Adrenalin giảm nhanh. Sự thay đổi HATB và liều vận mạch được ghi nhận có ý nghĩa thống kê (p<0,05) ngay giờ thứ 1 ECMO so với trước ECMO. Lượng nước tiểu có xu hướng tăng dần tại các thời điểm khảo sát, ghi nhận sự tăng có ý nghĩa thống kê ở thời điểm ECMO giờ thứ 48 so với trước ECMO. Bảng 2 : Kết cục điều trị Số giờ ECMO giờ 93 (59 – 143) Số ngày nằm HSTC ngày 8 (5 – 14,5) Số ngày nằm viện ngày 14 (6,5 – 23,5) RLCNĐCQ n (%) 28 (70) Cai ECMO thành công n (%) 29 (72,5) Sống xuất viện n (%) 25 (62,5) Nhận xét: Thời gian ECMO trong các trường hợp viêm cơ tim cấp có trung vị 93 giờ. 72,5% bệnh nhân cai ECMO thành công, tuy nhiên chỉ 62,5% bệnh nhân sống xuất viện. Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn chức năng đa cơ quan (RLCNĐCQ) cao chiếm 72,5%. Bảng 3: Biến chứng liên quan ECMO Biến chứng (n=40) n (%) Bơm không hoạt động 1 (2,5) Đông màng 0 (0,0) Thủng, rách mạch máu 1 (2,5) Thủng tim 0 (0,0) Chảy máu vị trí đặt cannula 21 (52,5) Xuất huyết tiêu hóa 4 (10,0) Viêm phổi thở máy 17 (42,5) Nhiễm trùng vị trí đặt cannula 1 (2,5) Huyết khối TM 3 (7,5) Huyết khối ĐM 7 (17,5) Thiếu máu nuôi chi đặt cannula 9 (22,5) Chèn ép khoang 0 (0,0) Cắt chi 1 (2,5) Nhận xét: Biến chứng chảy máu vị trí đặt cannula và viêm phổi thở máy chiếm tỉ lệ cao. Một số biến chứng chiếm tỉ lệ thấp nhưng ảnh hưởng kết cục điều trị như thủng rách mạch máu trong lúc đặt cannula, huyết khối mạch máu, cắt chi. BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tuổi p<0,001 p<0,05 p<0,05 p<0,05 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 14 trung vị là 27,5 nhỏ hơn tuổi trung bình trong các nghiên cứu trên cùng đối tượng do mẫu nghiên cứu của chúng tôi có thêm đối tượng < 18 tuổi (9 ca chiếm 22,5%). 37/40 bệnh nhân cần sử dụng kết hợp noradrenalin và adrenalin liều cao trước ECMO để nâng huyết áp, tuy nhiên chỉ 4/40 bệnh nhân đạt HATB hơn 65mmHg. Chức năng các cơ quan vì thế cũng bị ảnh hưởng, các xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan có giá trị bất thường, điểm APACHE II và SOFA cao. Tình trạng rối loạn huyết động kéo dài gây rối loạn nhịp phức tạp và ngừng tim đột ngột thường gặp ở các bệnh nhân viêm cơ tim cấp nặng. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ ngưng tim trước ECMO chiếm 37,5%; trong đó 27,5% bệnh nhân được thực hiện ECMO trong điều kiện hồi sinh tim phổi (ECPR). Đặc điểm này cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu ngoài nước trên cùng đối tượng. Đào Xuân Cơ và cộng sự nghiên cứu ứng dụng ECMO trong điều trị bệnh nhân viêm cơ tim cấp biến chứng sốc tim tại bệnh viện Bạch Mai cũng ghi nhận 30% bệnh nhân có ngừng tim trước ECMO(4). Tình trạng ngưng tim trước ECMO được mô tả với tỉ lệ khác nhau (30%-47%) trong hầu hết các nghiên cứu ECMO hỗ trợ tuần hoàn và được xem là yếu tố ảnh hưởng sống còn trên bệnh nhân ECMO(3,6,7). Sau khi thiết lập hệ thống ECMO, HATB cải thiện nhanh chóng; số trung vị lớn hơn 65 mmHg ngay sau ECMO 1 giờ. Liều thuốc co mạch giảm nhanh. Sự cải thiện của HATB và liều vận mạch có ý nghĩa thống kê ngay sau giờ thứ 1 của ECMO. Lượng nước tiểu cũng có xu hướng tăng dần, tuy nhiên sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê sau 48 giờ. Nghiên cứu của Đào Xuân Cơ cũng cho kết quả tương tự với HATB luôn đạt mục tiêu 65 mmHg sau 1 giờ ECMO, 80% bệnh nhân có nước tiểu trở lại, liều vận mạch giảm dần sau ECMO và hầu hết các bệnh nhân ngưng vận mạch từ giờ thứ 24(4). Điều này cho thấy hỗ trợ ECMO có hiệu quả hỗ trợ huyết động, cải thiện tình trạng sốc và tăng tưới máu các cơ quan đích. Thời gian hỗ trợ ECMO ở các bệnh nhân viêm cơ tim cấp trong nghiên cứu của chúng tôi có trung vị là 93 giờ, tỉ lệ cai ECMO thành công và sống xuất viện lần lượt là 72,5% và 62,5%. Tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Đào Xuân Cơ, ghi nhận 80% bệnh nhân viêm cơ tim cai được ECMO và 78% bệnh nhân sống xuất viện(4). Các báo cáo của tác giả trên thế giới về hiệu quả của ECMO ở bệnh nhân viêm cơ tim có tỉ lệ cai ECMO thành công dao động từ 61-76%, tỉ lệ sống xuất viện từ 59-75%(3,6,7). Sự khác biệt này có thể do tình trạng nặng của bệnh nhân trước ECMO, các nguyên nhân gây viêm cơ tim khác nhau ở từng nghiên cứu. Các bệnh nhân viêm cơ tim cấp trong nghiên cứu của chúng tôi được chỉ định và thực hiện ECMO trong tình trạng sốc nặng và kéo dài, điểm APACHE II và SOFA cao, trong đó 70% bệnh nhân diễn tiến rối loạn chức năng đa cơ quan, một trong những nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân viêm cơ tim dù cai ECMO thành công. Về các biến chứng liên quan đến đặt cannula, chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp thủng mạch máu và không có trường hợp nào thủng tim. Các biến chứng này chiếm tỉ lệ thấp nhưng là những biến chứng có nguy cơ tử vong cao, đòi hỏi kinh nghiệm và sự cảnh giác của bác sĩ thực hiện. Biến chứng chảy máu vị trí đặt cannula theo một số tác giả nước ngoài có tỉ lệ 7-17%, tuy nhiên chiếm tỉ lệ khá cao trong nghiên cứu của chúng tôi (52,5%), gần giống với nghiên cứu của Đào Xuân Cơ (68%). Tuy nhiên, biến chứng này không nguy hiểm và dễ kiểm soát. Xuất huyết tiêu hóa trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 10%, có thể do sử dụng heparin trong quá trình ECMO và trong bệnh cảnh rối loạn chức năng đa cơ quan. Với thời gian ECMO tương đối ngắn, chúng tôi chỉ ghi nhận 1 trường hợp nhiễm trùng vị trí đặt cannula cần thay đổi vị trí đặt cannula mới. Tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với tác giả Đào Xuân Cơ (54%), có thể do thời gian ECMO trung bình trong nghiên cứu của Đào Xuân Cơ dài hơn (168 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 15 giờ)(4). Ngược lại, viêm phổi thở máy trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ khá cao (42,5%) đồng thời là một trong những nguyên nhân tử vong của bệnh nhân sau khi cai ECMO thành công. Kiểm soát và phòng chống nhiễm khuẩn luôn là vấn đề đáng lưu tâm đặc biệt ở các bệnh nhân được ECMO. Biến chứng huyết khối động mạch và tĩnh mạch đặt cannula trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ lần lượt là 17,5% và 7,5% và đều cần can thiệp. Thiếu máu nuôi chi đặt cannula chiếm tỉ lệ 22,5% trong nghiên cứu của chúng tôi (dù tất cả các bệnh nhân đều được đặt catheter tái tưới máu); cắt chi chiếm 2,5%; không ghi nhận trường hợp chèn ép khoang ở các bệnh nhân viêm cơ tim được hỗ trợ ECMO. Báo cáo tổng quan hệ thống của tác giả Cheng từ 20 nghiên cứu ECMO hỗ trợ tuần hoàn cho thấy tỉ lệ thiếu máu chi dưới là 16,9% (12,5-22,6%), chèn ép khoang là 10,3% (7,3-14,5%), cắt chi là 4,7% (2,3-9,3%)(2). Các biến chứng mạch máu liên quan ECMO không phải là những biến chứng chiếm tỉ lệ cao nhất nhưng có thể để lại hậu quả nặng nề và cần tiếp tục theo dõi sau khi xuất viện. Một số biến chứng không được đánh giá chính xác trong nghiên cứu của chúng tôi như xuất huyết não, giảm tiểu cầu do heparin, tán huyết. Nguyên nhân do một số xét nghiệm chẩn đoán không thực hiện tại bệnh viện chúng tôi hoặc tình trạng bệnh nhân không cho phép di chuyển đến khu vực xét nghiệm. KẾT LUẬN V-A ECMO là phương pháp hiệu quả trong nâng đỡ huyết động ở các trường hợp viêm cơ tim cấp nặng có biến chứng sốc tim, với tỉ lệ sống xuất viện là 62,5%. Tuy nhiên, phương pháp này liên quan đến nhiều biến chứng cần theo dõi sát và can thiệp kịp thời. Cần những nghiên cứu sâu hơn về việc áp dụng kỹ thuật này trên các bệnh nhân viêm cơ tim cấp nặng để có biện pháp phòng ngừa các biến chứng liên quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al (2013), "Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases", Eur Heart J. 34 (33), pp. 2636-2648, 2648a-2648d. 2. Cheng R, et al (2014), "Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest: a meta-analysis of 1,866 adult patients", Ann Thorac Surg. 97 (2),pp.610-616. 3. Diddle JW, et al (2015), "Extracorporeal membrane oxygenation for the support of adults with acute myocarditis", Crit Care Med. 43 (5),pp.1016-1025. 4. Đào Xuân Cơ, Đồng Phú Khiêm, Nguyễn Mạnh Dũng và cộng sự (2016), "Kết quả áp dụng tim phổi nhân tạo trong điều trị bệnh nhân sốc tim do viêm cơ tim tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Y học Việt Nam(2),109-114. 5. Ginsberg F , Parrillo JE (2013), "Fulminant myocarditis", Crit Care Clin. 29 (3), pp. 465-483. 6. Hsu KH, Chi NH, Yu HY, et al (2011), "Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis: analysis of a single center's experience", Eur J Cardiothorac Surg. 40 (3),pp.682-688. 7. Lorusso R, Centofanti P, Gelsomino S, et al (2016), "Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Fulminant Myocarditis in Adult Patients: A 5-Year Multi-Institutional Experience", Ann Thorac Surg. 101 (3),pp.919-926. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018