Hiệu quả và an toàn của thủ thuật cắt đốt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất vào lại tại túi nhĩ thất ở người cao tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 115 HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA THỦ THUẬT CẮT ĐỐT CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT VÀO LẠI TẠI NÚT NHĨ THẤT Ở NGƯỜI CAO TUỔI Trần Văn Kiệt* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu cắt đốt nhịp nhanh ở người cao tuổi. Tại Việt Nam chỉ có công trình nghiên cứu cắt đốt loạn nhịp ở dân số chung, ít có ở người lớn tuổi. Mặc khác dân số Việt Nam già hóa từ năm 2017, ở người cao tuổi thường đa bệnh lý, thoái triển chức năng đa cơ quan dung nạp thuốc chống loạn nhịp kém hiệu quả. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài này. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thành công và biến chứng của thủ thuật cắt đốt đường chậm ở bệnh nhân (BN) ≥65 tuổi và < 65 tuổi, tỷ lệ tái phát cơn nhịp nhanh tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện, mối liên quan giữa tuổi với: đặc điểm lâm sàng; đặc điểm điện sinh lý; quá trình thủ thuật. Phương pháp: Quan sát mô tả cắt ngang 240 BN chia thành 2 nhóm BN ≥ 65 tuổi và < 65 tuổi từ 5/2015 đến 5/2017. Kết quả: Thành công – tái phát: (BN ≥ 65 tuổi 100%-0%), (BN < 65 tuổi 99,4%-0,6%), p= 0,7; biến chứng block AV III: (BN ≥ 65 tuổi 0%), (BN < 65 tuổi 0,6%), p= 0,7; biến chứng nặng không nghiêm trọng của 2 nhóm là 0%; biến chứng nhẹ (BN ≥ 65 tuổi 1,38%), (BN < 65 tuổi 2,38%), không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết luận: tỷ lệ thành công rất cao tương đương ở 2 nhóm ≥ 65 tuổi và < 65 tuổi. Tỷ lệ biến chứng rất thấp và không khác biệt giữa 2 nhóm. Không có biến cố tử vong, biến chứng block AVIII, biến chứng nặng không nghiêm trọng ở người cao tuổi. Từ khóa: cắt đốt nhịp nhanh ABSTRACT EFFECT AND SAFTY OF PROCEDURE ABLATION ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRY TACHYCARDIA ON ELDERLY PATIENTS Tran Văn Kiet * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 115 - 118 Background: In the world, there are many studies of tachycardia ablation in elderly people. In Vietnam, there is only a arrhythmic study in the general population, rarely in the elderly. In elderly people with multiple pathologies, multi-organ failure regression tolerates less effective antiarrhythmic drugs. Derived from the fact that we implemented this topic. Objective: The aim of this study was to assess the ratio of successfulness and complication of ablation slow pathway on patients over 64 years-old and less than 65 years-old. Determination of recurrent AVNRT at the fisrt 3 months after discharge. Determination of the relation among ages with: clinical features; eletrophysiologic feature; and procedure period. Methods: A cross- sectional, propective analyzing study from 240 patients was divided into 2 groups: Group 1 patient from 65 year old to over and group 2 less than 65 year old with the time of follow up from 5/2015 to 5/2017. *Khoa Nhịp tim BV Thống Nhất Tác giả liên lạc: BS CKII Trần Văn Kiệt ĐT: 0903 660 288 Email: drkiet59@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 116 Result: Successfulness - recurrence: (patients ≥ 65 ages 100%-0%), (patients < 65 years 99.4%-06%) p=0.7; complication of third degree AV block: (patients ≥ 65 ages 0%), (patient < 65 ages 06%), p = 0.7; severe complications of 2 groups are 0%; mild complication (patient ≥65 ages 1.38%), (patients < 65 ages 2.38%), p =NS. Conclusion: The ratio of successfulness is very high and equal between 2 groups. The ratio of complication is very low and hasn’t got different between two groups. None of death even, third degree AV block, and other severe complication on elderly patient. Keywords: tachycardia ablation ĐẶT VẤN ĐỀ Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là một bệnh lý rất thường gặp, chiếm tần suất khoảng 0,1%-0,3% dân số chung. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) hay gặp trung niên và lớn tuổi. Điều trị bằng thuốc trước đây là phương pháp chủ yếu, tuy nhiên hạn chế là hiệu quả không cao, không triệt để và có thể gây nhiều tác dụng phụ. Gần đây khảo sát ĐSL và triệt đốt cơn nhịp nhanh làphương pháp điều trị tối ưu. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tính hiệu quả và an toàn của triệt đốt ở người cao tuổi. Tại Việt Nam ít có hoặc chỉ có nhiều ở dân số chung. Tổng điều tra dân số Việt Nam 2010: tỷ lệ người ≥ 60 tuổi chiếm 9,4%, dự kiến đến 2017 là 10%. Dân số Việt Nam “già hóa” từ năm 2017. Người cao tuổi: thường đa bệnh lý, thoái triển chức năng đa cơ quan, dung nạp thuốc chống loạn nhịp kém, tác dụng phụ thuốc nhiều. Khi có cơn nhịp nhanh tần suất xãy ra cơn nhiều và thường kèm triệu chứng. Do đó chúng tôi làm công trình nghiên cứu này để đánh giá hiệu quả và an toàn của thủ thuật cắt đốt loạn nhịp tim ở người cao tuổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Lấy mẫu thuận tiện cho tất cả các bệnh nhân (BN) được khảo sát điện sinh lý và cắt đốt NNKPTT vòng vào lại tại nút nhĩ thất (VVLNNT) tại BV Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh 5/2015-5/2017. Có bằng chứng NNKPTT VVLNNT, cơn lần đầu hay tái phát, điều trị bằng thuốc kém hoặc không hiệu quả hoặc BN có nguyện vọng điều trị cắt đốt loạn nhịp. Được khảo sát điện sinh lý và cắt đốt loạn nhịp. Có tái khám định kỳ trong 3 tháng sau cắt đốt loạn nhịp. Tiêu chuẩn loại trừ Các BN có hồ sơ không đầy đủ các thông số trong quá trong quá trình trước và sau cắt đốt loạn nhịp. BN đang bị các bệnh lý cấp tính chưa điều trị ổn định. Phương pháp nghiên cứu Quan sát,mô tả cắt ngang các trường hợp bệnh. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS. Các biến định tính được trình bày dưới dạng phần trăm, các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình±dộ lệch chuẩn. KẾT QUẢ Từ 05/2015 đến 05/2017 có 240 bệnh nhân thỏa điều kiện chọn mẫu, chia hai nhóm: Nhóm ≥ 65 tuổi: 72 BN, chiếm tỷ lệ 30%. Nhóm < 65 tuổi: 168 BN, chiếm tỷ lệ 70%. Với kết quả được trình bày theo thứ tự các bảng sau: Bảng 1.Triệu chứng lâm sàng liên quan 2 nhóm tuổi Nhóm < 65 tuổi (n=168) Nhóm ≥ 65 tuổi (n=72) p Tiền ngất Có Không Ngất Hồi hộp Triệu chứng khác 12 (7,1) 156 (92,9) 0(%) 100% 31(18,45) 6 (8,3) 66 (91,7) 0(%) 100% 70(97,22) 0,748* NS NS 0,000 Bảng 2.Các thuốc đã sử dụng giữa 2 nhóm Số loại thuốc trung bình < 65 tuổi ≥65 tuổi p 1±0,25 1,2±0,48 0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 117 Bảng 3.Về đặc điểm điện sinh lý Đặc điểm <65 tuổi TB ± ĐLC (n = 168) ≥65 tuổi TB ± ĐLC (n = 72) Giá trị p Độ dài chu kỳ cơn nhịp nhanh 319,4 ± 19,5 362,4 ± 20,9 <0,001* Khoảng AH, ms 67,4 ± 8,2 90,9 ± 4,8 <0,001** Chu kỳ wenckebach, ms 299,6 ± 14,7 353,6 ± 22,2 <0,001** Khoảng HV, ms 48,9 ± 6,2 53,4 ± 5,3 <0,001* Thời gian trơ có hiệu quả của đường nhanh, ms 295,4 ± 10,9 320,0 ± 10,1 <0,001* Thời gian trơ có hiệu quả của đường chậm, ms 256,7 ± 13,4 280,3 ± 5,3 <0,001** Dẫn truyền ngược 1:1 tối đa 316,2 ± 28,1 390,1 ± 45,9 <0,001** Bảng 4. Tỷ lệ cắt đốt thành công Tác giả, năm, quốc gia,số lượng bệnh nhân Tỷ lệ triệt phá VVLNNT thành công P Nhóm ≥65 tuổi Nhóm < 65 tuổi N % N % Chúng tôi, N=240 72/72 100 167/168 99,4 0,7 Về tính an toàn của thủ thuật Tuổi liên quan đến thời gian thủ thuật Bảng 5. Tuổi liên quan đến thời gian thủ thuật Tác giả, năm, quốc gia Thời gian thủ thuật p <65 ≥65 Chúng tôi 45, 1±4,1 46,6±4,3 0,018 Tuổi liên quan đến thời gian chiếu tia Bảng 6 Tuổi liên quan đến thời gian chiếu tia Tác giả, năm, quốc gia Thời gian chiếu tia p <65 ≥65 Chúng tôi 13,04±1,1 13,61±10 0,0004 Tuổi liên quan đến số lần triệt phá Bảng 7. Tuổi liên quan đến số lần triệt phá Tác giả, năm, quốc gia Số lần triệt phá p <65 ≥65 Chúng tôi 1,3±0,5 2,4±0,6 0,0000 Biến chứng Bảng 8. Tuổi liên quan đến biến chứng cấy máy tạo nhịp Tác giả, năm, quốc gia Biến chứng cần cấy máy tạo nhip vĩnh viễn p <65 ≥65 Chúng tôi 1/168(0,6%) 0/72 0,7 Tỷ lệ tái phát Bảng 9. Tỷ lệ tái phát của 2 nhóm Tác giả, năm, quốc gia Tỷ lệ tái phát p <65 ≥65 Chúng tôi 1/168(0,6%) 0/72 0,7 BÀN LUẬN Không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công ở 2 nhóm tuổi ở nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu Alexandre Meiltz. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác. Như vậy tất cả các nghiên cứu đều cho thấy phương pháp triệt phá NNKPTT VVLNNT đều cho tỷ lệ thành công rất cao từ 98-100% ở tất cả các lứa tuổi. Riêng đối với bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm, nguy cơ cao bị tác dụng phụ hoặc không dung nạp thuốc chống loạn nhịp thì phương pháp điều trị triệt bỏ đường chậm nút nhĩ thất bằng triệt phá mang lại ưu thế hơn cho bệnh nhân, giảm chi phí điều trị do phải nhập viện thường xuyên và uống thuốc lâu dài, nâng cao chất lượng cuộc sống vốn là yếu tố ưu tiên trên những đối tượng cao tuổi này. Nghiên cứu của chúng tối biến chúng rất thấp (0,6%) cũng giống kết quả các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu tiền cứu thực hiện tại 48 trung tâm ở Đức của tác giả Hoffmann từ 2007 đến 2010 sử dụng phương pháp đốt đường chậm bằng năng lượng tần số Radio 97,7% và bằng nhiệt lạnh 2,3%, thực hiện trên 3234 bệnh nhân, chia 3 nhóm < 50 tuổi, 50-75 tuổi và trên 75 tuổi, chứng minh tuổi không ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công và biến chứng. Biến chứng nặng trong toàn mẫu nghiên cứu là 0,6%, trong đó tỷ lệ blốc nhĩ thất hoàn toàn phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn là 0,6%, không có trường hợp nào tử vong liên quan đến thủ thuật. Vì điều kiện giới hạn, nghiên cứu của chúng tôi chỉ theo dõi đựơc tái phát sau triệt phá 3 tháng là rất thấp. Kết quả này cũng giống kết quả các nghiên cứu khác của Alexandre Meiltz, Switzerland, Estner. Để có tính chính xác cao hơn cần có thời gian theo dõi lâu hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 118 KẾT LUẬN Tỷ lệ thành công rất cao, tỷ lệ biến chứng rất thấp, không có biến cố tử vong, biến chứng block AV 3, biến chứng nặng khác ở người cao tuổi. Tỷ lệ tái phát trong vòng 3 tháng rất thấp: không có ở người cao tuổi và tương đương nhóm trẻ tuổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Meiltz A and Zimmermann M (2007). "Atrioventricular nodal reentrant tachycardia in the elderly: efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation". Pacing Clin Electrophysiol, 30(1):S103-107. 2. Mignone R, et al (1996). "Ventricular echoes: evidence for dissociation of conduction and reentry within the AV node". Circulation Research, 19:638-649. 3. Mines GR (1913). "On dynamic equilibrium in the heart". J Physiol, 46(4-5):349-383. 4. Moe GK, et al (1956). "Physiologic evidence for a dual A-V transmission system". Circ Res, 4(4):357-375. 5. Morihisa K, et al (2009). "Analysis of atrioventricular nodal reentrant tachycardia with variable ventriculoatrial block: characteristics of the upper common pathway". Pacing Clin Electrophysiol, 32(4):484-493. 6. O'Hara GE, Champagne J, Blier L, Molin F, et al (2007). "Catheter ablation for cardiac arrhythmias: a 14-year experience with 5330. Can J Cardiol; 23(B):67B-70B. Ngày nhận bài báo: 15/05/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019