Hiệu quả ứng dụng nội soi ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 213 HIỆU QUẢ ỨNG DỤNG NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN Hoàng Long*, Trần Quốc Hòa**, Chu Văn Lâm*, Ngô Đậu Quyền*, Phạm Đức Huấn** TÓM TẮT. Đặt vấn đề và mục tiêu: Can thiệp xâm lấn tối thiểu hiện nay đã thay thế phần lớn phẫu thuật mở trong điều trị sỏi trong thận. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật tán sỏi thận bằng nội soi ngược dòng ống mềm. Đối tượng và phương pháp: Mô tả tiến cứu 69 trường hợp tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng ống mềm tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức và khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 12/2016 đến 3/2018. BN được gây mê toàn thân, đặt tư thế nằm ngửa. Sử dụng ống soi thận niệu quản mềm góc gập 210 độ để tán sỏi thận bằng Holmium laser 80W. Đánh giá tỷ lệ sạch sỏi và biến chứng sau mổ. Kết quả: 69 BN gồm 37 nam (53,6%) và 32 nữ (46,4%). Tuổi trung bình là 37,14 ± 16,53 tuổi (27 - 66). Sỏi đài bể thận 30,4%; sỏi bể thận 24,6%; sỏi đài thận 26,1%; sỏi niệu quản kết hợp 10,1%, sỏi thận bên đối diện 8,7%. Sỏi thận phải 42% và sỏi thận trái 58%. Phát hiện ứ nước thận trên MSCT trước mổ: 7 đài bể thận bình thường (10,1%); 26 độ 1 (37,7%); 31 độ 2 (44,9%); 5 độ 3 (7,2%). Kích thước sỏi TB: 1,57 ± 0,86cm (0,8 - 2,5cm). Thời gian mổ trung bình: 58,31 ± 23,16 phút (25 - 120). Ống nòng niệu quản đặt được 63 trường hợp đạt 91,3%. Tỷ lệ tán sỏi thận nội soi thành công đạt 91,3 %. Không gặp biến chứng trong và sau mổ. 6 BN sốt nhẹ sau mổ được điều trị ổn định chiếm 9,5% là độ 1 theo phân loại Clavien Dindo. Thời gian nằm viện TB: 2,14 ± 1,57 ngày (2 - 5). Ống thông niệu đạo được rút sau 1-2 ngày. Tỷ lệ sạch sỏi sớm sau mổ: 87,3%. Theo dõi sau mổ: 69 BN khám lại sau 1 tháng và rút ống thông JJ, chức năng thận phục hồi với tỷ lệ sạch sỏi đạt 90,5%. Kết luận: Tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng ống mềm mang lại nhiều lợi ích, nên là phương pháp được chọn lựa để điều trị bệnh sỏi thận. Từ khóa: Sỏi thận, phẫu thuật trong thận nội soi ngược dòng, nội soi thận niệu quản ống mềm. ABSTRACT EFFECTIVE APLICATION OF RETROGRADE FLEXIBE URETERORENOSCOPY FOR TREATMENT OF KIDNEY STONES Hoang Long, Tran Quoc Hoa, Chu Van Lam, Ngo Dau Quyen, Pham Duc Huan. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 213 – 220 Introduction and objectives: Minimally invasive treatments have almost completely replaced open surgery in the management of the kidney stone disease. Our study aimed to evaluate the effectiveness of retrograde nephrolithotripsy by flexible ureterorenoscopy. Subjects and methods: Prospective study of 68 retrograde nephrolithotripsy cases treated by flexible ureterorenoscopy at Urology Department of Viet Duc hospital and Hanoi Medical University hospital from December 2016 to march 2018. Patients undergoing general anesthesia, lying on the supine position. Holmium laser nephrolithotripsy is performed by using flexible ureterorenoscope SemiFlex 210º with ureteral access sheath 12Fr. Evaluate the postoperative stone free rate and complication rate. Results: 37 males (53.6%) and 32 females (46.4%) with the average age of 37.14 ± 16.53 (range from 27 to * Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hà Nội, ** Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: PGS.TS. Hoàng Long ĐT: 0912390514 Email: hoanglong70@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 214 66 years old). Stone site: Renal pelvis and calyx 30.4%. pelvis 24.6%; calyx 26.1%; associate ureter stones 10.1% and associate opposite kidney stones 8.7%. Right kidney stones: 42%; Left kidney stones: 58%. The finding of Hydronephrosis on preoperative MSCT includes: 7 normal (10,1%); 26 grade 1 (37,7%); 31 grade 2 (44,9%) and 5 grade 3 (7,2%). Mean size stone: 1.57 ± 0.86cm (0.8 – 2.5). Average operative time: 58.31 ± 23.16 minutes (25 - 120). Ureteral access sheath used in 63 cases (91.3%). Laser nephrolithotripsy and stone removal are successful in 91.3% cases. No per and postoperative complications. 6 cases of postoperative fever were treated and stabilized (9.5% grade 1 of Clavien Dindo classification). The mean of hospital stay: 2.14 ± 1.57 days (2 - 5). Urethral tube removal after 1 - 2 days. Early stone free rate: 87.3%. At the postoperative follow-up after 1 month: JJ removal; renal function recovered well and stone free rate: 90.5%. Conclusions: Nephrolithotripsy performed by using flexible uretororenoscopy offers many advantages, should be the method chosen for the treatment of kidney stones. Key words: Kidney stones, Retrograde intrarenal surgery, flexible uretororenoscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, phẫu thuật trong thận qua nội soi ngược dòng (RIRS) là phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn lý tưởng nhất đảm bảo tính an toàn và đạt hiệu quả cao với nhiều ưu điểm. Đặc biệt là với nguồn tán Holmium Laser có thể điều trị triệt để sỏi ở tất cả các vị trí trong đài bể thận với tỷ lệ thành công và hiệu quả sạch sỏi cao ngang bằng và hơn các phương pháp khác. Đây là can thiệp được lựa chọn hàng đầu và dần dần thay thế cho mổ mở truyền thống bên cạnh các phương pháp khác như tán sỏi thận qua da (PCNL) và tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL). Đặc hiệt để chỉ định điều trị các sỏi khó tiếp cận trong đài thận, sỏi sót sau mổ mở, sau tán sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể hoặc do sỏi di chuyển lên thận khi thực hiện tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống bán cứng. Sự phát triển của nội soi ngược dòng ống mềm điều trị sỏi trong thận là xu hướng của tương lai để có thể giải quyết tích cực, sớm, triệt để bệnh lý này giúp bảo tồn và phục hồi chức năng thận tốt hơn. Tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm FURS (Flexible Ureterorenoscopy) được thực hiện trên thế giới từ năm 1996 với tỷ lệ thành công đạt 70% - 93%. Tuy nhiên, phẫu thuật (PT) này mới được thực hiện tại một số Trung tâm tiết niệu lớn trong nước từ năm 2010(5,6). Kết quả của PT này phụ thuộc nhiều vào đặc điểm của sỏi, giải phẫu đường tiết niệu và chi phí cao của trang thiết bị. Do vậy, chỉ định PT cần chặt chẽ và thực hiện quy trình can thiệp đúng kỹ thuật là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế tai biến, biến chứng trong, sau mổ nhất là với các loại sỏi đài thận dưới khó tiếp cận và sỏi còn sót sau các can thiệp, phẫu thuật khác. Đây là vấn đề hiện còn tồn tại gây khó khăn và là thách thức trong điều trị sỏi đài bể thận. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá khả năng thực hiện và hiệu quả ứng dụng nội soi ống mềm tán sỏi thận bằng nguồn năng lượng Holmium Laser. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 68 bệnh nhân (BN) chẩn đoán sỏi thận điều trị bằng tán sỏi nội soi ngược dòng ống mềm từ tháng 12/2016 đến 3/2018 tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Chỉ định tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm gồm: Sỏi đài thận, sỏi bể thận kích thước ≤ 3cm đơn thuần hoặc phối hợp, 1 hoặc nhiều viên. Sỏi trong các đài thận nhỏ ở vị trí khó tiếp cận với tán sỏi qua da hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. Sỏi bể thận (BT) hoặc niệu quản (NQ) trên di chuyển vào trong thận sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng hoặc nội soi sau phúc mạc thất bại. Sỏi thận sót, tái phát sau mổ mở, tán sỏi qua da, nội soi ngược dòng, tán sỏi ngoài cơ thể. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 215 Chống chỉ định tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm: Hẹp, gấp khúc NQ, dị dạng thận NQ không đặt được máy nội soi. Sỏi đài bể thận (ĐBT) > 3cm Sỏi đài dưới với góc bể thận - đài dưới (LIP) 3cm và đường kính cổ đài (IW) < 5mm Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị, thận ứ nước mất chức năng Phương pháp nghiên cứu Thực hiện phương pháp mô tả tiến cứu theo dõi dọc. Chuẩn bị bệnh nhân BN được làm xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cắt lớp đa dãy dựng hình hệ tiết niệu đánh giá hình thái, chức năng thận 2 bên, tương quan giải phẫu của thận với hình thái, vị trí sỏi đài bể thận, xác định các bệnh lý thận đi kèm. Điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ Dàn máy nội soi tiết niệu; máy tán sỏi Holmium Laser Accu-tech 80W với đầu tán nhỏ 200 µm; ống soi NQ bán cứng 6º cỡ 7,5/9,5Fr; ống soi NQ mềm SemiFlex 7Fr gập góc 210º 2 hướng; ống nòng niệu quản Sheath 12Fr/9Fr - 45cm; rọ lấy sỏi Nitinol 2,4Fr; dây dẫn đường PTFE vằn 0,035 inch đầu thẳng, cong và ống thông JJ 6 - 7Fr. Các bước tiến hành Gây mê toàn thân nội khí quản. BN nằm ngửa, soi BQ rút JJ; nội soi đánh giá tình trạng NQ - BT viêm, hẹp, gấp góc; đặt guide wire lên NQ - BT và đặt Sheath 12Fr vào NQ lên ĐBT trượt đồng trục guide wire. Rút guide wire, nòng Sheath, đưa ống nội soi mềm qua Sheath lên ĐBT xác định vị trí, số lượng kích thước sỏi và cấu trúc giải phẫu của các đài bể thận. Nếu NQ chít hẹp, gấp khúc không đặt được guide wire thì ngừng thực hiện tiếp PT. Nếu không đặt được Sheath lên NQ do hẹp, gấp khúc, chỉ định đặt nội soi ống mềm (NSÔM) trực tiếp. Trong trường hợp (TH) không đặt được NSÔM lên NQ sẽ chuyển phương pháp khác. Tán sỏi thận bằng Holmium Laser thành mảnh nhỏ, bơm áp lực nước bằng tay. Bơm rửa, dùng rọ Nitinol lấy sỏi. Kiểm tra sạch sỏi. Rút NSÔM, đặt lại JJ NQ-BT và ống thông Foley niệu đạo. Theo dõi sau mổ Tình trạng bụng, toàn thân, số lượng màu sắc nước tiểu qua ống thông niệu đạo. Phát hiện sớm biến chứng chảy máu, tổn thương bể thận - niệu quản và nhiễm khuẩn tiết niệu. Chụp Xquang kiểm tra sau mổ 1 - 2 ngày xác định tỷ lệ sạch sỏi khi không còn mảnh sỏi ≥ 3mm. Ống thông niệu đạo được rút sau 1 - 2 ngày, cho BN ra viện và hẹn khám lại sau 2 - 4 tuần, siêu âm và chụp Xquang kiểm tra xác định tỷ lệ sạch sỏi và rút JJ. Theo dõi tiếp để đánh giá diễn biến xa sau tán sỏi nội soi ống mềm, phát hiện sớm biến chứng hoặc cần chỉ định can thiệp thêm. KẾT QUẢ. 69 BN gồm 37 nam chiếm 53,6% và 32 nữ (46,4%). Tuổi TB: 37,14 ± 16,53 tuổi (27 - 66). Độ tuổi nhiều nhất 31 - 50 tuổi gặp 47 BN chiếm 68,1%. 5 BN (7,2%) đã tán sỏi ngoài cơ thể không hiệu quả, còn sỏi nằm ở đài thận. 9 BN (13%) đã tán sỏi nội soi NQ ngược dòng, 5 BN đã tán sỏi qua da cùng bên chiếm 7,2% và 6 BN đã mổ mở lấy sỏi thận, NQ (8,7%). NC có 4 BN đã cắt thận đối bên chiếm tỷ lệ 5,8% và 2 BN có thận đối bên teo mất chức năng sau mổ cũ chiếm 2,9%. 8/69 BN (11,6%) có tiền sử bệnh lý nội khoa gồm: 3 BN tim mạch, cao huyết áp, 2 BN đã đặt stent mạch vành và dùng chống đông và 3 BN tiểu đường. Có 6 BN suy thận độ I và II (8,7%) và 6 BN cấy nước tiểu có vi khuẩn đã được điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trước mổ (8,7%), trong đó có 2 BN ứ nước thận nhiễm trùng được chỉ định Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 216 dẫn lưu thận qua da trước. Bảng 1. Đặc điểm vị trí hình thái sỏi thận. Vị trí hình thái sỏi thận Số bệnh nhân Tỷ lệ % Sỏi bể thận đơn thuần 17 24,6% Sỏi đài thận đơn thuần 18 26,1% Sỏi bể thận và đài thận 21 30,4% Sỏi đài bể thận và niệu quản 7 10,1% Sỏi đài bể thận 2 bên 6 8,7% Tổng số 69 100% Sỏi đài - BT chiếm tỷ lệ cao nhất 30,4%. Sỏi ĐBT và NQ gặp 10,1%: 5 cùng bên, 2 đối bên được chỉ định TSNS cùng thì. Sỏi ĐBT 2 bên gặp 6 trường hợp (8,7%) chỉ định: 4 TH tán sỏi NSÔM, 2 TSQD phối hợp cùng thì. Sỏi thận trên thận duy nhất gặp 6 BN chiếm 8,7%. 40 BN sỏi bên trái chiếm 58% và 29 BN có sỏi bên phải chiếm tỷ lệ 42%. Bảng 2. Mức độ ứ nước thận. Mức độ ứ nước thận Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đài bể thận không giãn 7 10,1% Ứ nước độ I 26 37,7% Ứ nước độ II 31 44,9% Ứ nước độ III 5 7,2% Tổng số 69 100% Ứ nước độ II gặp nhiều nhất 31 BN (44,9%) và ứ nước độ I gặp 26 BN (37,7%) thuận lợi khi tìm, tán sỏi thận. Ứ nước độ III gặp ở 5 BN (7,2%) và đài bể thận không giãn ở 7 BN chiếm 10,1%. Tổng số có 123 viên sỏi/69 thận, mỗi thận có từ 1 - 4 viên: 31 thận có 1 viên sỏi; 26 thận có 2 viên và 8 thận có 3 viên và 4 thận có 4 viên sỏi. Kích thước sỏi TB: 1,57 ± 0,86cm (0,8 - 2,5cm). Xét nghiệm có 6 BN suy chức năng thận, có 2 BN đã được dẫn lưu thận cấp cứu trước. Thực hiện tán sỏi thận ngược dòng NSÔM Đặt thông JJ trước mổ 1 - 2 tuần thực hiện ở 64/69 BN (92,8%). Đặt được ống nòng NQ: 63/69 BN đạt tỷ lệ 91,3%, trong đó có 4 TH đặt Sheath chỉ lên được 1/2 NQ dưới do hẹp gấp đoạn trên được tiếp tục đặt NSÔM qua NQ trên lên bể thận để tán sỏi. Không đặt được ống nòng NQ: 6/69 BN chiếm tỷ lệ 8,7%, trong đó 3 TH đặt được trực tiếp NSÔM lên ĐBT. Sử dụng NSÔM tiếp cận và tán sỏi thận thành công ở 63/69 BN đạt tỷ lệ 91,3%. Tỷ lệ thất bại NSÔM và chuyển phương pháp điều trị khác là 6/69 BN chiếm 8,7% bao gồm: 3 TH hẹp, gấp khúc NQ không đặt được Sheath và NSÔM trực tiếp lên BT, chỉ định đặt JJ và chuyển TSNCT sỏi nhỏ đài dưới. 3 TH đặt được sheath và NSÔM nhưng 1 do gấp góc BT - NQ không qua được và 2 TH sỏi > 1,5cm trong đài thận dưới dài, cổ đài nhỏ NSÔM không tiếp cận được nên chuyển TSQD cùng thì. Diễn biến trong mổ Thời gian mổ trung bình: 58,31 ± 23,16 phút (từ 25 - 120 phút). Không có tai biến, không có tổn thương BT - NQ. Chỉ có 4 TH thời gian tán sỏi kéo dài do sỏi to và nhiều viên nên gây chảy máu mức độ vừa từ niêm mạc đài bể thận, không thay đổi huyết động và diễn biến sau mổ ổn định. Diễn biến sau mổ Không có biến chứng chảy máu hay nhiễm khuẩn tiết niệu, chỉ có 6 BN sốt nhẹ điều trị ổn định ra viện được phân loại Clavien Dindo độ 1 chiếm 9,5%. Giảm đau sau mổ dùng trong 2 - 3 ngày. Rút thông niệu đạo sau 1 - 2 ngày. Thời gian nằm viện TB: 2,14 ± 1,57 ngày (2 - 5 ngày). Kiểm tra Xquang sớm ngày 1 - 2 sau mổ có 55/63 BN hết sỏi, tỷ lệ sạch sỏi sớm đạt 87,3%. Theo dõi sau mổ tất cả 63 BN tán sỏi NSÔM thành công được khám lại sau 2 - 4 tuần đều không có biểu hiện đau, sốt và chụp Xquang kiểm tra có 57/63 BN sạch sỏi (không còn hoặc sỏi nhỏ < 3mm) đạt tỷ lệ 90,5%. Tất cả BN được rút ống thông JJ vì mảnh sỏi còn lại chỉ 3 - 4mm. Không BN nào cần phải can thiệp thêm. Không gặp biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, theo dõi sau rút JJ có 2 trường hợp tắc nghẽn NQ do mảnh sỏi di chuyển. BÀN LUẬN Hiện nay, điều trị sỏi thận có nhiều phát triển vượt bậc, ứng dụng các kỹ thuật can thiệp ít Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 217 xâm lấn như tán sỏi qua da và nội soi ngược dòng ống mềm cho phép điều trị triệt để các loại sỏi trong thận nên đã thay thế gần như hoàn toàn chỉ định PT mở. Thực tế việc thu nhỏ kích thước đường hầm tán sỏi qua da sẽ giảm được biến chứng chảy máu và tổn thương nhu mô thận mà vẫn đảm bảo tán hết những sỏi thận lớn trên 3cm. Tuy nhiên, khi sỏi nhỏ nằm trong các đài thận và thận không giãn thì chỉ định hiệu quả nhất là tán sỏi ngược dòng bằng nội soi ống mềm. Đây là phương pháp can thiệp trong thận ít xâm lấn nhất, đảm bảo tính an toàn và hiệu quả cao. Hiệu quả điều trị phụ thuộc nhiều vào đặc điểm sỏi, hình thái giải phẫu ĐBT - NQ và kỹ thuật sử dụng nội soi ống mềm. Chỉ định tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định tán sỏi đài bể thận là cao nhất chiếm 30,4%. Phần lớn là sỏi bể thận đi kèm sỏi đài dưới hoặc giữa với số lượng 2 - 4 viên. Sỏi đài thận không gây giãn hoặc giãn nhẹ ĐBT độ I còn sỏi bể thận thường gây giãn ĐBT độ II và III. Đặc điểm thực tế trên liên quan tới kỹ thuật tiếp cận các đài thận khó hơn, kéo dài thời gian tán sỏi đi cùng tỷ lệ sót sỏi tăng lên do sỏi nhỏ, di chuyển vào nhiều vị trí trong các đài thận nhỏ riêng biệt khó tiếp cận. Sỏi đài thận là chỉ định rất phù hợp cho NSÔM chiếm tỷ lệ 26,7%. Hiện nay, chỉ định TSNS ngược dòng được mở rộng cho sỏi NQ trên và sỏi BT nhưng nguy cơ sỏi di chuyển vào trong thận khi tán sỏi rất cao, khi đó chỉ định NSÔM là tối ưu và có thể thực hiện ngay nếu có NSÔM hoặc đặt JJ và chỉ định sau. Những trường hợp sỏi đài thận còn sót lại sau mổ mở, sau TSQD 1 hoặc nhiều viên rất khó can thiệp lại và đây là chỉ định hiệu quả của NSÔM. Đa số là vị trí sỏi ở đài dưới thận và đây cũng là vị trí sỏi khó tiếp cận và khó đào thải hết sau tán sỏi NSÔM. Tán sỏi thận NSÔM còn được chỉ định cho 6 TH sỏi bể thận đơn thuần hoặc sỏi đài bể thận trên thận duy nhất chiếm tỷ lệ 8,7% gồm 4 BN đã cắt thận đối bên và 2 thận mổ cũ teo mất chức năng nhằm hạn chế tối đa các nguy cơ của PT mở hoặc kể cả TSQD trên thận duy nhất. Tán sỏi NSÔM có thể áp dụng rất hiệu quả cho sỏi thận tái phát, có tiền sử mổ cũ vùng sườn thắt lưng vì can thiệp qua nội soi ngược dòng nên không bị hạn chế bởi xơ dính sau phúc mạc do mổ cũ. Nghiên cứu của chúng tôi có 6 BN mổ cũ cùng bên chiếm tỷ lệ 8,7%. NSÔM được chỉ định thực hiện cùng thì sau TSNS NQ cho 5 TH sỏi ĐBT đi kèm sỏi NQ cùng bên và 2 TH sỏi NQ đối bên. Nghiên cứu có 6 TH sỏi ĐBT 2 bên được chỉ định can thiệp cùng thì gồm 4 TH tán sỏi NSÔM 2 bên và 2 TSQD bên đối diện nhằm giảm thiểu sang chấn cho BN. Chỉ định NSÔM căn cứ trên kích thước của sỏi trong NC của chúng tôi từ 0,8 - 2,5cm. Đối với sỏi thận trên 3cm thì chỉ định phù hợp là TSQD sẽ hiệu quả hơn. Mặc dù có một số tác giả chỉ định tán sỏi NSÔM đối với sỏi lớn 3 - 4cm. Tuy nhiên, vấn đề tồn tại của NSÔM là có thể tán vỡ sỏi thận lớn nhưng đào thải sỏi hạn chế hơn so với TSQD(3, 8). Điều trị nhiễn khuẩn tiết niệu trước mổ được thực hiện ở 6 BN cấy có vi khuẩn là rất cần thiết trước khi chỉ định NSÔM nhằm giảm thiểu tối đa các biến chứng trong và sau mổ. Vai trò của đặt ống thông JJ NQ trước mổ Yếu tố quyết định đến tán sỏi thành công là đặt được ống nòng NQ lên bể thận. Đặt thông JJ trước mổ 1 - 2 tuần thực hiện ở 64/69 BN (92,8%). 5 TH còn lại có sỏi NQ cùng bên được TSNS cùng thì nên không đặt JJ trước mổ, những TH này NQ trên sỏi giãn nên đặt sheath và NSÔM đều thuận lợi. Mục đích của đặt JJ trước mổ là để nội soi niệu quản đến bể thận trước đánh giá hình thái giải phẫu của toàn bộ đường đi niệu quản từ lỗ niệu quản đổ vào BQ lên đến bể thận phát hiện những vị trí hẹp lòng hoặc gấp khúc bất thường. Đặc điểm này có thể đánh giá trên phim chụp cắt lớp đa dãy dựng hình trước mổ. Đường kính lòng NQ khoảng 3 - 4mm tương đương với đường kính ống nòng NQ 12Fr. Vì Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 218 vậy, nội soi NQ và đặt JJ trước sẽ nong và làm thẳng, giãn rộng NQ để sau 1 - 2 tuần sẽ đặt ống nòng NQ thuận lợi hơn. Nguy cơ tổn thương thành NQ khi đặt ống nòng NQ sẽ tăng gấp 7 lần khi không đặt thông JJ trước mổ(9). Chúng tôi thực hiện đặt ống nòng NQ trực tiếp không sử dụng C-Arm và chụp NQ - BT ngược dòng trong mổ nên chỉ đánh giá được hình thái giải phẫu bên trong hệ tiết niệu qua hình ảnh chụp cắt lớp đa dãy và nội soi NQ khi đặt JJ trước mổ. Nội soi NQ trước mổ sẽ phát hiện được những trường hợp hẹp NQ trong lòng hoặc do chèn ép từ ngoài, qua đó có thể can thiệp làm rộng hoặc loại khỏi chỉ định can thiệp ống mềm. Khả năng thực hiện và kỹ thuật tán sỏi thận ngược dòng nội soi ống mềm. Đặt ống nòng niệu quản (Ureteral access sheath) thực hiện được ở 63/69 BN đạt tỷ lệ 91,3%, trong đó có 4 TH đặt Sheath chỉ lên được nửa dưới NQ do hẹp gấp đoạn trên, tiếp tục đặt NSÔM lên bể thận để tán sỏi, những trường hợp này đều khó khăn hơn. Không đặt được Sheath gặp ở 6/69 TH chiếm tỷ lệ 8,7%, trong đó 3 TH dùng NSÔM soi đặt được trực tiếp lên ĐBT đều ở BN nữ, tuy nhiên thao tác khó khăn hơn. 3 TH không đặt được trực tiếp đều ở BN nam vì phải đặt NSÔM qua cả đoạn niệu đạo dài trước khi đặt qua lỗ NQ. Các nghiên cứu khác cho thấy đặt NSÔM trực tiếp là kỹ thuật khó và chỉ đạt tỷ lệ thành công 41,2%(1,9). Sử dụng NSÔM tiếp cận và tán sỏi thận thành công: 63/69 TH đạt tỷ lệ 91,3%. Nếu sỏi nằm ở bể thận thì việc đặt NSÔM và tán sỏi hầu như không gặp khó khăn. Nếu sỏi có kích thước lớn mà đài bể thận không giãn hoặc ứ nước độ I sẽ thuận lợi nhất khi tìm và tán sỏi. Đặt được NSÔM vào thận dễ không có nghĩa tán sỏi cũng thuận lợi theo. Thận giãn to ứ nước độ II, III sẽ gây khó tán những sỏi nhỏ do sỏi di chuyển các đài thận, kéo dài thời gian mổ, nguy cơ sót sỏi cao hơn. Tỷ lệ thất bại NSÔM và chuyển phương pháp điều trị khác là 6/69 BN chiếm 8,7% bao gồm: 3 TH hẹp, gấp khúc NQ mặc dù đã đặt JJ trước mổ nhưng không đặt được Sheath và NSÔM trực tiếp lên BT, chỉ định đặt JJ và chuyển TSNCT sỏi nhỏ đài dưới; 3 TH đặt được sheath và NSÔM nhưng 1 do gấp góc BT - NQ không qua được và 2 sỏi > 1,5cm trong đài thận dưới dài, cổ đài nhỏ NSÔM không tiếp cận được nên chuyển TSQD cùng thì. Nghiên cứu có thời gian mổ TB: 58,31 ± 23,16 (25 - 120 phút). Trong đó, thời gian tán sỏi dài nhất ở nhóm có sỏi to và nhiều sỏi trong các đài. Chúng tôi không chủ trương tán sỏi lâu quá 90 phút vì tăng nguy cơ chảy máu, thấm dịch sau phúc mạc và ổ bụng và đặc biệt là tăng nguy cơ sốc nhiễm trùng do giải phóng vi khuẩn từ dịch trong thận vào máu. Thời gian tán sỏi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh nghiệm, loại sỏi to, cứng, sỏi đài dưới hoặc nhiều sỏi nằm trong đài riêng biệt phải tìm sỏi lâu hơn và dễ sót sỏi. Độ giãn của thận càng lớn thì sỏi càng dễ di chuyển nên sẽ khó tán vỡ và kéo dài thời gian mổ. Đối với sỏi lớn chúng tôi điều chỉnh tăng công suất tán sỏi, giảm tần số tán để tán vỡ sỏi làm nhiều mảnh và dùng rọ Nitinol lấy ra ngoài nhằm rút ngắn thời gian mổ. Khả năng tán vỡ sỏi thận nhanh qua NSÔM là khó vì phụ thuộc vào đường kính dây tán Laser nhỏ 200µm nên chỉ sử dụng được mức năng lượng Laser tối đa là 1 - 1,2 J. Trong quá trình tán, sỏi thường không cố định vị trí do thận di chuyển theo nhịp thở nên đầu dây tán cần phải linh hoạt để tiếp xúc tối đa với sỏi thì mới đạt hiệu quả tan sỏi. Có 2 cách thức thực hiện tán sỏi là cố định vị trí đầu dây tán và di chuyển đầu NSÔM hoặc là cố định đầu NSÔM và di chuyển đầu dây tán Laser theo vị trí sỏi. Lựa chọn kỹ thuật nào là tùy theo tình huống cụ thể và thói quen của phẫu thuật viên. Trong quá trình tán sỏi, để thận có thể cố định tương đối chúng tôi phối hợp với bác sĩ gây mê cho BN ngừng thở cách quãng mỗi lần 2 - 3 phút hoặc giảm áp lực thông khí tối đa để thực hiện tán sỏi nhanh, rút ngắn thời gian mổ. Một Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 219 vấn đề cần quan tâm là sỏi sẽ khó đào thải hết sau tán do mảnh sỏi tán vỡ di chuyển và bơm rửa nước vào qua kênh làm việc của NSOM và nước ra qua sheath 12Fr đều nhỏ nên không thể tăng cao áp lực bơm. Vì vậy, cần lựa chọn phương thức tán vỡ vụn sỏi với mức năng lượng Laser thấp 0,6 - 0,8 J và tần số tán sỏi cao 20 - 22 lần/giây để có thể bơm rửa và cơ thể tự đào thải hoặc tán vỡ sỏi thành mảnh với mức năng lượng 1.0 - 1.2 J và tần số tán sỏi thấp hơn 16 - 18 lần/giây để dùng rọ Nitinol lấy ra ngoài. Thực tế cho thấy sử dụng rọ lấy sỏi Nitinol và có C - Arm kiểm tra, định vị sỏi trong mổ đóng vai trò quan trọng làm tăng hiệu quả tán sỏi và tỷ lệ sạch sỏi. Để tăng hiệu quả tán sỏi đài bể thận, có thể sử dụng ống soi bán cứng ban đầu tiếp cận và tán sỏi tối đa những sỏi bể thận trước sau đó sử dụng NSÔM tán những sỏi trong thận. Diễn biến trong mổ Tai biến chảy máu trong mổ là cần tránh nhất vì phẫu trường NSOM rất nhỏ, áp lực nước bơm rửa thấp nên chảy máu sẽ làm mờ phẫu trường và không thể thấy rõ sỏi để tán. Nguyên nhân chảy máu khi can thiệp chủ yếu do tổn thương niêm mạc thành NQ - BT khi đặt sheath và NSÔM. Thao tác đặt sheath vào NQ lên BT cần nhẹ nhàng trượt đồng trục trên dây dẫn, khi vướng hoặc chặt thì lựa hoặc dừng lại để đặt NSÔM lên tiếp tránh đẩy mạnh sẽ gây tổn thương rách niêm mạc và chảy máu. Chúng tôi không gặp tổn thương NQ - BT, chỉ có 2 BN chảy máu trong mổ mức độ vừa từ diện niêm mạc ĐBT do tán sỏi to nhiều viên thời gian kéo dài. Diễn biến sau mổ ổn định, không BN nào có rối loạn huyết động và không cần truyền máu trong và sau mổ. Sau khi kết thúc tán sỏi, đặt lại ống thông JJ 6 - 7Fr NQ - BT là cần thiết và được khuyến cáo thực hiện để đảm bảo an toàn theo dõi ở BN có nguy cơ chảy máu sau mổ. Ống thông niệu đào được rút sau 1 - 2 ngày. Thực tế cho thấy nguy cơ chảy máu sau mổ thấp nên nên được rút sớm. Theo dõi sau mổ Không gặp biến chứng chảy máu hoặc nhiễm trùng, có 6 BN sốt nhẹ sau mổ được điều trị ổn định theo phân loại biến chứng của Clavien Dindo là độ 1 chiếm 9,5%. Tỷ lệ sốt sau tán sỏi NSÔM trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương các nghiên cứu khác ngoài nước gặp từ 2,8 - 32,1% có thể do nhiễm khuẩn trước mổ, rối loạn chức năng BQ hoặc do áp lực nước trong thận cao khi mổ. Tuy nhiên rất ít trường hợp tiến triển đến sốc nhiễm trùng(2). Xét nghiệm cấy nước tiểu và điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trước mổ được thực hiện thường quy sẽ giảm thiểu các biến chứng trong và sau mổ. Chúng tôi gặp 6 BN cấy nước tiểu trước mổ có vi khuẩn đã được điều trị tích cực nên diễn biến sau mổ thuận lợi và không gặp biến chứng nặng. Thời gian nằm viện TB: 2,14 ± 1,57 ngày (2 - 5 ngày) tương đương các nghiên cứu khác. Tỷ lệ sạch sỏi sau tán sỏi thận ngược dòng NSÔM được báo cáo là từ 70% đến 93% trênh lệch khá lớn giữa các tác giả là do không đồng nhất về chỉ tiêu lựa chọn sỏi để thực hiện NSÔM cũng như khác nhau về hệ thống phương tiện, trang thiết bị. Chúng tôi kiểm tra Xquang sớm ngày 1 – 2 sau mổ có 55/63 TH được tán sỏi NSÔM thành công sạch sỏi ĐBT ngay sau tán đạt tỷ lệ 87,3%. Tỷ lệ còn sỏi trong thận 3 - 4mm sau tán sỏi NSÔM là 8/63 TH chiếm 12,7% do các nguyên nhân: Nhiều vị trí sỏi trong các đài nhỏ của thận khó tiếp cận hết được, nhất là sau tán sỏi ngoài cơ thể các mảnh sỏi di chuyển vào các đài thận nhỏ hoặc sỏi đài thận độc lập còn sót sau tán sỏi thận qua da; những sỏi kích thước lớn 2,5cm tán vỡ sỏi nhưng đào thải sỏi kém; thận ứ nước giãn rộng ĐBT độ III nên mảnh sỏi di chuyển khó lấy hết ra ngoài sau tán. Theo dõi sau mổ tất cả 63 BN được tán sỏi NSÔM thành công được khám lại sau 2 - 4 tuần đều không có biểu hiện đau, sốt và chụp Xquang kiểm tra có 57/63 BN sạch sỏi (không còn hoặc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 220 sỏi nhỏ < 3mm) đạt tỷ lệ 90,5%. Kết quả thu được tương đương các nghiên cứu khác trong và ngoài nước đạt từ 74,4% đến 96,7% (1,4,7). Tất cả BN được rút ống thông JJ vì mảnh sỏi còn lại chỉ 3 - 4mm. Không BN nào cần can thiệp thêm. Không gặp biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu. Trong số 6 BN còn sỏi sau khi rút ống thông JJ chỉ có 2 TH mảnh sỏi tán vỡ di chuyển xuống NQ gây cơn đau quặn thận được điều trị nội khoa ổn định và BN đi tiểu ra sỏi. Những trường hợp còn lại được điều trị nội theo dõi và không cần can thiệp thêm. Nội soi ống mềm là trang thiết bị hiện đại, đắt tiền nhưng rất dễ hỏng hóc. Để hạn chế hỏng máy NSÔM, cần phải lưu ý một số điểm: Luôn kiểm tra dây tán Laser trước khi tán sỏi để phát hiện gập, đứt, rách vỏ bảo vệ sẽ gây thoát Laser làm hỏng ống soi; đưa dây tán Laser vào kênh làm việc trước khi uốn cong đầu NSÔM để đi vào các đài thận tìm sỏi; hạn chế gấp góc NSÔM lâu; khi đã tiếp cận sỏi ở các vị trí khó tán cần gập góc tối đa đầu NSÔM như trong các đài dưới nhỏ, dài thì nên cố gắng dùng rọ di chuyển sỏi từ các đài thận dưới ra các vị trí dễ tiếp cận để tán sỏi hơn như bể thận và đài giữa trước khi tiến hành tán sỏi. KẾT LUẬN Tán sỏi đài bể thận bằng Holmium Laser được thực hiện qua nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm là phương pháp điều trị mới, an toàn và ít xâm lấn nhất. Ứng dụng bước đầu tán sỏi trong thận đã đạt hiệu quả sạch sỏi cao 90,5% sau 1 tháng không có biến chứng trong mổ và giảm thiểu các diễn biến sau mổ phù hợp với xu hướng can thiệp xâm lấn tối thiểu hiện nay. Tán sỏi thận nội soi ống mềm đóng vai trò nhất định thay thế cho các can thiệp khác trong chiến lược điều trị sỏi đài bể thận. Đây là một lựa chọn điều trị sỏi thận mới và hoàn toàn có thể thực hiện thường quy trong nước với các điều kiện trang thiết bị chuyên dụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Elbir F, Basibuyuk I, Topaktas R (2015), Flexible ureterorenoscopy results: Analysis of 279 cases, Turkish Journal of Urology, 41(3): 113 - 118. 2. Fan S, Gong B, Hao Z (2015), Risk factors of infectious complications following flexible ureteroscope with a Holmium Laser: A retrospective study, International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 8(7): 11252 - 11259. 3. Grasso M, Conlin M, Bagley D (1998), Retrograde ureteropyeloscopic treatment of 2cm or greater upper urinary tract and minor staghorn calculi, The Journal of Urology, 160: 346 - 351. 4. Miernik A, Wilhelm K, Ardelt PU (2012), Standardized Flexible Ureteroscopic Technique to Improve Stone, Urology, 80 (6): 1198 - 1202. 5. Phạm Ngọc Hùng, Lê Đình Khánh (2017). Nghiên cứu ứng dụng nội soi mềm niệu quản ngược dòng tán sỏi đài thận bằng Laser Holmium, Y học Việt Nam, tập 452, số1/2017: 8 - 11. 6. Phan Trường Bảo (2016), Đánh giá vai trò nội soi mềm trong điều trị sỏi thận, Luận văn Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 7. Resorlu B, Oguz U, Resolu EB (2012), The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole renal stones, Urology, 79 (1): 61 - 66. 8. Resorlu B, Unsal A, Tepeler A, Atis G, Tokatli Z, Oztuna D (2012). Comparison of retrograde intrarenal surgery and mini- percutaneous nephrolithotomy in children with moderate-size kidney stones: Results of multi-institutional analysis.Urology, 80: 519 - 523. 9. Traxer O, Thomas A (2013), Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery, The Journal of Urology, 189: 580 - 584. Ngày nhận bài báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018