Hiệu quả triệt phá đường dẫn truyền phụ cận HIS trên bệnh nhân nhịp nhanh vào lại nhĩ thất tại Bệnh viện Thống Nhất từ 2/2016- 6/2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 130 HIỆU QUẢ TRIỆT PHÁ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ CẬN HIS TRÊN BỆNH NHÂN NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHÂT TỪ 2/2016- 6/2018 Trương Quốc Cường*, Trương Quang Khanh*, Nguyễn Thị Thắm* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để bước đầu đánh giá hiệu quả triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả trên 23 bệnh nhân, tất cả bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát trên thất đồng ý điều trị bằng phương pháp khảo sát điện sinh lý và triệt phá rối loạn nhịp tại BV Thống Nhất 2/2016-6/2018. Kết quả: Trong lần triệt phá đường dẫn truyền phụ đầu tiên tỉ lệ thành công là 82.6% (19 ca), và sau hai lần triệt phá tỉ lệ này tăng lên 84% (21 ca). Nghiên cứu này không có trường hợp block tim nào xảy ra. Kết luận: Triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His đem lại hiệu quả cao và ít biến chứng. Tỉ lệ này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên khi triệt phá đường dẫn truyền phụ. Từ khóa: triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His, nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT). ABSTRACT EFFICACY AND SAFETY OF CATHETER ABLATION OF PARA-HISIAN ACCESSORY PATHWAY AT THONG NHAT HOSPITAL FROM 2/2016 TO 6/2018 Truong Quoc Cuong, Truong Quang Khanh, Nguyen Thi Tham * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 130 - 133 Objective: We study this issue to give the profile of efficacy of ablation of para hisian accessory pathway. Methods: A corss-sectional, prospective analyzing study. It was carry out on paraxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) in Thong Nhat hospital from 2/2016 to 6/2018. Result: First ablation was effective in 19 (82.6%) patients. After repeat ablation, AP was permanently eliminated in 21 (84%). There was not any case of cardiac block during the time performed this study. Conclusion: The efficacy of ablation of para hisian accessory pathway is so hight and less complication. Individual operator’s experience influenced ablation efficacy. Key words: ablation of para hisian accessory pathway, PSVT ĐẶT VẤN ĐỀ Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) là rối loạn nhịp thường gặp trong dân số với tỉ lệ 2-4 ca trên 1000 dân(11). Vị trí đường dẫn truyền phụ rất khác nhau khoảng 60% thành tự do trái, 25% vách, 15% thành tự do phải(10). Ngày nay triệt phá đường dẫn truyền phụ được chỉ định Class I cho bệnh nhân có triệu chứng. Trong các vị trí đường dẫn truyền phụ thì vị trí trước vách cận His rất khó triệt phá vì quá gần nút nhĩ thất dễ gây tổn thương nút nhĩ thất và block tim(9). Triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His có tỉ lệ thành công thấp, tỉ lệ tái phát cao, biến chứng thường gặp là block nhĩ thất. Một số công trình nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công của triệt phá đường phụ cận His 74% - 90% và biến chứng *Khoa Nhịp tim Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: BS. Trương Quốc Cường ĐT: 0932147896 Email: drtruongquoccuong@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 131 block tim 3-5%, tỉ lệ tái phát là 17%(1,9,13). Tại Việt Nam các công trình nghiên cứu về hiệu quả triệt phá đường phụ cận His không nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để bước đầu đánh giá hiệu quả triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His. Hình 1: Ảnh minh họa đường dẫn truyền phụ cận His(6) Mục tiêu nghiên cứu Xác định hiệu quả của triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His trên bệnh nhân nhịp nhanh vào lại nhĩ thất. Tỉ lệ biến chứng block tim sau triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His trên bệnh nhân nhịp nhanh vào lại nhĩ thất. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có đường phụ cận His được triệt phá tại khoa Nhịp Tim bệnh viện Thống Nhất từ 2/2016- 6/2018. Những bệnh nhân sau khi được triệt phá đường dẫn truyền phụ sẽ được đo ECG sau 1 ngày, 7 ngày, 30 ngày. Sau đó chúng tôi hẹn bệnh nhân tái khám lại khi có triệu chứng tái phát và gọi điện thăm hỏi. Tất cả bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát trên thất đồng ý điều trị bằng phương pháp khảo sát điện sinh lý và triệt phá rối loạn nhịp tại BV Thống Nhất 2/2016-6/2018. Phương pháp nghiên cứu Khảo sát điện sinh lý được thực hiện khi ngưng tất cả các thuốc điều trị rối loạn nhịp ≥ 5 lần thời gian bán thải. Catheter CS đi đường tĩnh mạch dưới đòn trái. Catheter thất phải, và catheter đốt đi đường tĩnh mạch đùi phải. Kích thích tim theo chương trình đánh giá thời gian trơ tuyệt đối theo đường xuôi, ngược. Những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu điều khởi phát được cơn nhịp nhanh thông qua kích cơn theo chu trình kết hợp atropin. Khi khảo sát xong thì tiến hành mapping và triệt phá đường dẫn truyền phụ bằng sóng radio cao tần. Sau đốt kết quả thành công khi block đường xuôi, đường ngược của AP, không lên cơn nhịp nhanh, và xung động kích thích dẫn qua nút nhĩ thất và hệ thống His- Purkinje. Theo dõi biến chứng block tim trong và sau khi triệt phá đường dẫn truyền phụ. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n =23) Đặc điểm Dân số nghiên cứu Tuổi trung bình (đlc) 31.4 (14,6) Nam, n(%) 15 (65,2) Nữ, n (%) 8 (34,8) Đường phụ hiện, n (%) 14 (60,9) Đường phụ ẩn, n (%) 9 (39,1) Tấn số cơn nhịp nhanh (ms), TB (đlc) 347,6 (39,7) Đặc điểm điện tim bề mặt của bệnh nhân có hội chứng Wolff Parkinson White Trong số 23 bệnh nhân được triệt phá đường dẫn truyền phụ có 14 bệnh nhân (60,9%) có hội chứng WPW. Điện tim 12 chuyển đạo của tất cả bệnh nhân này khá tương đồng với đặc điểm sóng delta dương ở chuyển đạo I, II, aVF, và âm ở V1 (Hình 1). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 132 Hình 1: Điện tim của bệnh nhân đường dẫn truyền phụ hiện cận His Kết quả triệt đường dẫn truyền phụ cận His lần I Bảng 2: Kết quả triệt đường dẫn truyền phụ cận His lần I (n =23) Đặc điểm Dân số nghiên cứu Ca thành công, n (%) 19 (82,6) Ca thất bại, n (%) 4 (17,4) Ca biến chứng block tim, n (%) 0 (0) Kết quả triệt đường dẫn truyền phụ cận His lần II Trong số 4 ca triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His lần thứ I thất bại có 2 ca đồng ý làm lại thủ thuật lần II, và kết quả thành công cả 2 ca. Kết quả gộp từ 2 lần triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His Bảng 3: Kết quả gộp từ 2 lần triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His (n = 23+2) Đặc điểm Dân số nghiên cứu Ca thành công, n (%) 21 (84) Ca thất bại, n (%) 4 (16) Ca biến chứng block tim, n (%) 0 (0) BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong số 26 trường hợp bệnh nhân thu nhận vào nghiên cứu có 3 trường hợp đường dẫn truyền phụ hiện khi khảo sát điện sinh lý ghi nhận đường dẫn truyền suôi, ngược có thời gian trơ sớm, không lên cơn nhịp nhanh. Khi lập bản đồ vị trí đường dẫn truyền phụ và bó His rất gần nhau. Nếu triệt phá đường dẫn truyền phụ nguy cơ tai biến cao hơn lợi ích nên quyết định điều trị nội khoa và tới thời điểm kết thức nghiên cứu không có trường hợp nào vô cơn nhịp nhanh. Trong báo cáo của Michael P. Dilorenzo và cộng sự trên 16 BN khi triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His có 1 trường hợp quyết định điều trị nội khoa do vị trí đường phụ quá gần nút nhĩ thất(3). Khi phân tích trên 23 bệnh nhân còn lại cho thấy tỉ lệ nam gấp đôi nữ (65,2% so với 34,8%), tỉ lệ này có chút khác biệt so với nghiên cứu của Fiala khi tỉ lệ nam nữ lần lượt là 76,9%, và 23,1%(4) nhưng kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu dịch tể về đường dẫn truyền phụ là tỉ lệ nam thường khoảng gấp đôi so với nữ(11). Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu 31,4±14,6 (13-72) tuổi có chút khác biệt so với nghiên cứu của Fiala với tuổi trung bình 35±13 (19-59) tuổi. Khác biệt này có thể do tại khu vực phía nam có ít đơn vị có thể điều trị triệt phá đường dẫn truyền phụ bằng sóng cao tầng. Tất cả 23 bệnh nhân khi khảo sát điện sinh lý điều khởi phát được cơn nhịp nhanh với tần số trung bình trong cơn nhịp nhanh 347,6±39,7 (264-432) ms tương đương với nghiên cứu của Haghjoo trên 14 bệnh nhân 342±46 ms(5) và của Qiang Liu thực hiện trên 11 bệnh nhân 316±40 (240-365)ms(8). Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ cận His Công trình nghiên cứu này có 14 (60,9%) bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ hiện, trong khi đó ở nghiên cứu của Fiala 18/26 (69%) bệnh nhân(4), của Liang 22/55 (40%) bệnh nhân(7). Tuy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 133 tỉ lệ này là khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng biểu hiện trên điện tim là như nhau với sóng delta dương I,II, aVF, dương hoặc đẳng điện ở III và âm hoặc đẳng điện ở V1(5,7). Hiệu quả triệt đốt đường dẫn truyền phụ cận His Trong lần triệt phá đường dẫn truyền phụ đầu tiên tỉ lệ thành công là 82,6% (19 ca), và sau hai lần triệt phá tỉ lệ này tăng lên 84% (21 ca). Kết quả này tương đồng với công trình của Martin Fiala là 85% (22 ca). Trong công trình nghiên cứu của chúng tôi và của Martin Fiala điều không có trường hợp block tim nào xảy ra(4). Theo những báo cáo từ các công trình nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ thành công trong triệt phá đường dẫn truyền phụ ở lần đầu tiên là khoảng 90% và tỷ lệ này thường tiệm cận đến 100% trong các lần triệt phá sau(2,6). Trong triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His đặt bệnh nhân vào tình huống khó khăn trong quyết định và đồi hỏi thủ thuật viên có kinh nghiệm và kỹ năng. Để hạn chế biến chứng block tim trong triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His chúng tôi tiếp cận đường dẫn truyền phụ ở phần cơ thất phía trên bó His, do bó His nằm ở phần màng vách liên thất nên hạn chế tổn thương bó His. Nghiên cứu này không có trường hợp block tim nào xảy ra. Có vài báo cáo ghi nhận có hiện tượng block tim muộn khi triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His do những vi mạch bị tổn thương tạo huyết khối(12). KẾT LUẬN Hiệu quả của triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His bằng sóng radio cao tầng có tỉ lệ thành công tương đối cao và ít biến chứng. Tỉ lệ này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của thủ thuật viên khi triệt phá đường dẫn truyền phụ. Qua nghiên cứu 26 bệnh nhân nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có đường dẫn truyền phụ cận His được triệt phá bằng sóng radio cao tần tại bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh chúng tôi có một số nhận xét như sau: Tỉ lệ thành công của triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His bằng sóng radio cao tầng là 84%. Không trường hợp biến chứng block tim nào xảy ra trong thời gian thực hiện nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brugada J, et al (1998). "Radiofrequency ablation of anteroseptal, para-Hisian, and mid-septal accessory pathways using a simplified femoral approach". Pacing Clin Electrophysiol, 21(4 Pt1):735-741. 2. Dagres N, et al (1999). "Radiofrequency catheter ablation of accessory pathways. Outcome and use of antiarrhythmic drugs during follow-up". Eur Heart J, 20(24): 1826-1832. 3. DiLorenzo MP, et al (2012). "Ablating the anteroseptal accessory pathway-ablation via the right internal jugular vein may improve safety and efficacy". J Interv Card Electrophysiol, 35(3):293-299. 4. Fiala M, et al (2012). "Immediate and long-term efficacy and safety of catheter ablation of right anteroseptal atrio-ventricular accessory pathways". Cor et Vasa, 54(1):e15. 5. Haghjoo M, et al (2007). "Electrocardiographic and electrophysiologic characteristics of anteroseptal, midseptal, and posteroseptal accessory pathways". Heart Rhythm, 4(11):1411-1419. 6. Kobza R, et al (2005). "Radiofrequency ablation of accessory pathways. Contemporary success rates and complications in 323 patients". Z Kardiol, 94(3):193-199. 7. Liang M, et al (2017). "Different Approaches for Catheter Ablation of Para-Hisian Accessory Pathways: Implications for Mapping and Ablation". Circ Arrhythm Electrophysiol, 10(6):004882. 8. Liu Q, et al (2018). "Accurate localization and catheter ablation of superoparaseptal accessory pathways". Heart Rhythm,15(5):688-695. 9. Mandapati R, et al (2003). "Radiofrequency catheter ablation of septal accessory pathways in the pediatric age group". Am J Cardiol, 92(8):947-950. 10. Milstein S, et al (1987). "An algorithm for the electrocardiographic localization of accessory pathways in the Wolff-Parkinson-White syndrome". Pacing Clin Electrophysiol, 10(3 Pt 1):555-563. 11. Munger TM, et al (1993). "A population study of the natural history of Wolff-Parkinson-White syndrome in Olmsted County, Minnesota, 1953-1989". Circulation, 87(3):866-873. 12. Pelargonio G, et al (2001). "Late occurrence of heart block after radiofrequency catheter ablation of the septal region: clinical follow-up and outcome". J Cardiovasc Electrophysiol, 12(1):56-60. 13. Schaffer MS, et al (1996). "Inadvertent atrioventricular block during radiofrequency catheter ablation. Results of the Pediatric Radiofrequency Ablation Registry. Pediatric Electrophysiology Society". Circulation, 94(12):3214-3220. Ngày nhận bài báo: 15/05/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019