Hiệu quả giảm đay của nhĩ châm trên bệnh nhân sau mổ trĩ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 62 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA NHĨ CHÂM TRÊN BỆNH NHÂN SAU MỔ TRĨ Nguyễn Thị Kiều Oanh*, Nguyễn Thanh Tuyên*, Lê Trung Nam*, Nguyễn Thị Sơn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đau sau mổ trĩ vẫn còn là than phiền chính của nhiều bệnh nhân, thuốc giảm đau Tây y vẫn chưa đủ kiểm soát tốt cảm giác đau sau mổ trĩ. Nhĩ châm đã được chứng minh có hiệu quả trong nhiều trường hợp đau, nhưng chưa có cơ sở nào về điều trị đau sau mổ trĩ. Vì thế mục tiêu nghiên cứu được đưa ra: Đánh giá tác dụng giảm đau của nhĩ châm bằng kim gài trên bệnh nhân sau mổ trĩ bằng phương pháp Longo. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế đoàn hệ, so sánh có nhóm chứng và không mù. Nghiên cứu trên 60 bệnh nhân có chỉ định mổ trĩ, theo dõi lượng thuốc giảm đau sử dụng trong 18 giờ và từ 0-24 giờ sau mổ. Kết quả: Nhóm can thiệp đã giảm 55,50% lượng thuốc giảm đau dạng uống Paracetamol codein trong vòng 18 giờ sau mổ so với nhóm chứng (p <0,001). Nhóm can thiệp đã giảm 32% lượng thuốc giảm đau dạng uống Paracetamol codein trong 24 giờ sau mổ so với nhóm chứng (p <0,01). Kết luận: Nhĩ châm bằng kim gài kết hợp thuốc giảm đau trên bệnh nhân sau mổ trĩ giảm lần lượt 55,50% và 32% lượng thuốc giảm đau cần sử dụng 18 giờ và từ 0 – 24 giờ sau mổ so với nhóm chứng. Châm loa tai bằng cách sử dụng kim gài không gây ảnh hưởng bất lợi đến bệnh nhân. Từ khoá: nhĩ châm, kim gài, giảm đau, trĩ, đau sau mổ trĩ ASTRACT ANALGESIC EFFECT OF AURICULAR ACUPUNCTURE ON POSTOPERATIVE PAIN OF HEMORRHOIDS Nguyen Thi Kieu Oanh, Nguyen Thanh Tuyen, Le Trung Nam, Nguyen Thi Son * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 62 – 67 Objective: Postoperative hemorrhoid pain remains one of the most important patient complaints while analgesics are still not enough to control pain. Auricular acupuncture (AA) is effective in treating various pain conditions, but there have been no study for the pain control effect of AA after hemorrhoid surgery. We assessed the effect of AA on the range of analgesic requirements after hemorrhoid surgery by Longo procedure. This study aims to assess the pain relief effect of auricular acupuncture with press needles on postoperative pain of hemorrhoids by Longo. Materials and Method: A cohorol study of 60 cases of hemorrhoids treated with Longo operation. Patients were randomly assigned to either intervention group with press needles (n=30) or sham group (n=30). Results: The intervention group had a 55.50% reduction of paracetamol-codein needed in the control group during first 18 hours after surgery (p <0.001). The intervention group had a 32% reduction of paracetamo-codein needed in the control group during 24 hours after surgery (p <0.01). Conclusion: Auricular acupuncture with press needles reduce 5.50% of paracetamol-codein required in the first 18 hours after surgery and 32% of parcetamol codein in 24 hours after surgery, compared to the control group. Auricular acupuncture with press needles doesn’t have any adverse effect. *Bệnh viện Y học cổ truyền TP Hồ Chí Minh **Khoa Y học cổ truyền – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thị Kiều Oanh ĐT: 0973888392 Email: lemonoanh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 63 Keyword: aricular acupuncture, press needles, pain relief, hemorrhoid, postoperative pain on hemorrhoids ĐẶT VẤN ĐỀ Sau mổ trĩ vấn đề đau và nhiễm trùng hậu môn (nơi môi trường nhiều vi khuẩn sống) làm nặng thêm vấn đề đau cho bệnh nhân; nên việc chú trọng giảm đau sau mổ vẫn là những vấn đề quan tâm hiện nay. Mổ trĩ Longo là phương pháp mới nhất hiện nay có nhiều cải tiến so trước nhưng sau mổ dù được điều trị giảm đau tích cực bệnh nhân vẫn còn đau trong đó: đau ít 68%, đau vừa 27,70%, đau nhiều 4,30% và không có trường hợp nào không đau sau mổ(3,4). Trong một nghiên cứu khảo sát tác dụng không mong muốn sau dùng thuốc giảm đau ghi nhận 80% bệnh nhân dù chỉ sử dụng opioid lần đầu nhưng hầu hết thường bị táo bón (40%), buồn nôn (30%), buồn ngủ (29%). Bệnh nhân sử dụng NSAIDs có triệu chứng trên đường tiêu hóa chiếm 62,50%(3). Nhĩ châm bằng kim gài là một phương pháp điều trị không dùng thuốc an toàn và có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có tác dụng giảm đau nhất là đau sau mổ(6,7). Nhĩ châm được nghiên cứu nhiều trong giảm đau sau mổ khớp gối, khớp háng; kết quả giảm đau có hiệu quả qua giảm lượng thuốc(6,7). Cho đến hiện tại chưa có công trình nào nghiên cứu giảm đau sau mổ trĩ bằng kim gài. Vì vậy đề tài tiến hành để trả lời câu hỏi nhĩ châm bằng kim gài có tác dụng giảm đau trên bệnh nhân sau mổ trĩ không. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tác dụng giảm đau của nhĩ châm bằng kim gài qua khoảng thời gian bệnh nhân có VAS đạt từ 3 điểm lần đầu sau mổ. Đánh giá tác dụng giảm đau của nhĩ châm bằng kim gài trên bệnh nhân sau mổ trĩ qua tổng lượng thuốc giảm đau bệnh nhân cần sử dụng trong vòng 18 giờ và 24 giờ sau mổ. Thăm dò ảnh hưởng (nếu có) của châm loa tai bằng kim gài đối với các tác dụng phụ của quá trình gây tê tủy sống. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân (BN) có chỉ định mổ trĩ bằng phương pháp Longo tại khoa Ngoại phụ BV Y học Cổ truyền (YHCT) TP. Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn bệnh Từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới, nghề nghiệp. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống. Tiêu chuẩn loại trừ Mổ Longo có cắt hay đốt trĩ hay da thừa kèm theo. BN mắc bệnh lý về tai như: điếc bẩm sinh, viêm nhiễm loa tai, nhiễm trùng da vùng tai. Bệnh lý tâm thần: rối loạn lưỡng cực, rối loạn trầm cảm, tâm thần phân liệt. Bệnh nhân không có tai một hoặc hai bên. Đau mạn tính trước mổ và hoặc sử dụng thường xuyên các thuốc giảm đau: Morphin, corticoid, NSAID, acetaminophen. Nghiện hoặc phụ thuộc các opioid, rượu. Tiêu chuẩn ngừng nghiên cứu Trong thời gian thử nghiệm, xuất hiện triệu chứng: Vã mồ hôi, hoa mắt, bồn chồn, buồn nôn, tay chân lạnh, ngất, dị ứng hạt dán như ngứa da. Không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu Kim gài của công ty Suzhou Hualun. Máy dò huyệt: ITO Japan Physiotherapy and Rehabilitation. Para-codein (acetaminophen 500mg+ codein 30mg) công ty cổ phần dược Khánh Hoà. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ so sánh 2 nhóm chứng và không mù. Cỡ mẫu nghiên cứu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 64 : Trung bình thời gian sử dụng thuốc lần đầu nhóm chứng. Trung bình thời gian sử dụng thuốc lần đầu nhóm can thiệp. : Độ lệch chuẩn chung hai nhóm giả định bằng nhau. n: Cỡ mẫu. α: 0,05 xác suất sai lầm loại I chấp nhận được. β: 0,2 (lực mẫu: 0,8) trong đó 1- β là lực mẫu của nghiên cứu. C = = 7,85. Trong một nghiên cứu đánh giá giảm đau sau mổ trĩ, một nhóm cho điều trị kháng độc tố Botulinum toxin và một nhóm điều trị giả dược, hai nhóm cùng được điều trị giảm đau như nhau: 20 ml Bupivacaine, cocomadol (acetaminophen 500 mg+ 30 mg codein), 20 giờ sau mổ bệnh nhân ở hai nhóm đều có nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau morphine kể từ sau mổ cả hai nhóm (nhóm chứng sd= ± 5)(2). Dựa vào kết quả nghiên cứu trên, ta kỳ vọng nghiên cứu này kéo dài thời gian cần sử dụng thuốc giảm đau lần đầu hơn 20% là 24 giờ (sd= ± 5). Cỡ mẫu là 30 mỗi nhóm. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân đã được chẩn đoán Trĩ và nằm trong tiêu chuẩn chọn bệnh và không nằm trong nhóm tiêu chuẩn loại được chọn vào nghiên cứu. Giải thích và có sự đồng ý bằng văn bản tham gia nghiên cứu của bệnh nhân và đề cương đã được thông qua hội đồng Y đức Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và Bệnh viện YHCT TP. Hồ Chí Minh. Phân nhóm ngẫu nhiên bệnh nhân bằng phần mềm R với quy ước 1 can thiệp, 2 nhóm chứng. Nhóm nghiên cứu: người nghiên cứu tiến hành thăm dò huyệt bằng máy dò, dò lần lượt tai trái, tai phải, bên nào huyệt trực tràng phản ứng ta tiến hành sát trùng da vùng huyệt đã được xác định (Giao cảm, Thần môn, Trực tràng) sau đó tiến hành kim gài, chỉ dán 1 bên. Hướng dẫn bệnh nhân cách day ấn huyệt khi đau: Hai ngón tay trỏ và cái đặt trước và sau tai tác động lực đối nhau tại huyệt Thần môn ấn trong vòng 30 giây thả nghỉ vài giây trong vòng 1 phút. Đánh giá sau 15 phút lại cảm giác đau bệnh nhân nếu VAS vẫn từ 3 điểm, bệnh nhân không chịu được đau uống Para- codein (khoảng cách giữa 2 lần uống không được dưới 4 tiếng), nếu dưới 4 tiếng ta tiếp tục day ấn huyệt hoặc hướng dẫn bệnh nhân day. Sau mổ đến 18 giờ và 24 giờ sau mổ: Thời gian lần đầu bệnh nhân đau VAS đạt 3 điểm sau mổ, tổng lượng thuốc giảm đau bệnh nhân sử dụng và tác dụng không mong muốn (nếu có). Theo dõi và đánh giá Biến số chính Tổng lượng thuốc giảm đau sử dụng trong vòng 18 giờ và 24 giờ sau mổ. Thời gian lần đầu bệnh nhân có VAS từ 3 điểm sau mổ. Biến số phụ Thời gian phục hồi cảm giác sau mổ gây tê tủy sống. Ảnh hưởng (nếu có) của châm loa tai bằng kim gài đối với các tác dụng phụ của quá trình gây tê tủy sống. Phương pháp thống kê - xử lý dữ liệu Nghiên cứu được nhập và quản lý bằng phần mềm Stata 13.0 để phân tích dữ liệu, khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05. Vẽ đồ thị bằng chương trình Microsoft Excel 2016. Y đức Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Y đức Trường Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh số 329/ĐHYD-HĐ ngày 18/10/2016. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu (n=30) Đặc điểm Nhóm chứng Nhóm can thiệp Tuổi (năm) 45,23 ± 13,84 50,13 ± 13,66 Nam (%) 43,30 53,30 Thời gian bị trĩ (năm) 6,66 ± 4,58 7,08 ± 5,95 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 65 Đặc điểm Nhóm chứng Nhóm can thiệp Thời gian mổ (phút) 43,67 ± 7,42 44,83 ± 10,46 Thời gian có cảm giác lại sau mổ (phút) 176,17 ± 40,95 187,5 ± 56,21 Các triệu chứng sau mổ (%) Buồn nôn 10 6,67 Ngứa 13,30 3,30 Lạnh tay chân 3,30 3,30 Bí tiểu 40 33,30 (*) p <0,005 so với nhóm chứng Đặc điểm phân bố về tuổi, giới, thời gian bệnh nhân bị trĩ đến lúc mổ lần này, thời gian bệnh nhân có cảm giác lại sau mổ ở hai nhóm, tỷ lệ các triệu chứng không mong muốn của gây tê tủy sống giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) (Bảng 1). Thời gian VAS ≥ 3 lần đầu sau mổ Thời gian bệnh nhân đạt VAS từ 3 điểm lần đầu ở nhóm can thiệp kéo dài hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p <0,05 (Hình 1). Lượng thuốc giảm đau sử dụng Tổng số viên Para-codein ở nhóm can thiệp ít hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Tổng số viên thuốc giảm đau Para-codein sử dụng trong 24 giờ ở nhóm can thiệp thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p <0,05) (Hình 2). * 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 T h ờ i g ia n (p h ú t) Hình 1. Thời gian VAS từ 3 điểm lần đầu sau mổ TCG: thời gian có cảm giác lại sau mổ, TVAS3: thời gian VAS từ 3 điểm lần đầu sau mổ), (*) p < 0,05 so với nhóm chứng * * * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Nhóm chứng Nhóm can thiệp S ố v iê n P ar a- co d ei n ( vi ên ) Hình 2. Lượng Para-codein sử dụng ở 18 giờ và 24 giờ sau mổ tương quan VAS của hai nhóm VAS24: VAS tại thời điểm 24 giờ sau mổ), (*) p < 0,05 so với nhóm chứng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 66 BÀN LUẬN Lượng Para-codein (viên) sử dụng trong vòng 18 giờ sau mổ ở nhóm chứng và nhóm can thiệp lần lượt là: 1,73 ± 0,83 viên và 0,77 ± 0,68 viên, nhóm can thiệp giảm 55,5% số viên so với nhóm chứng. Lượng Para-codein (viên) sử dụng trong vòng 24 giờ sau mổ ở nhóm chứng và nhóm can thiệp lần lượt là: 2,40 ± 1,00 viên và 1,63 ± 0,81 viên, nhóm can thiệp giảm 32 % số viên thuốc giảm đau so nhóm chứng. Qua đây ta thấy việc sử dụng kim gài hỗ trợ giảm đau nhiều nhất thời điểm trong 18 giờ sau mổ, trong 24 giờ sau mổ lượng thuốc giảm đau giảm ít hơn. Đỉnh từ 18 giờ đến 24 giờ sau mổ đa số rơi vào lúc bệnh nhân ngủ. Việc giảm đau bằng kim gài còn phụ thuộc việc day ấn huyệt tích cực của bệnh nhân khi đau. Sau mổ trĩ thì thời gian lần đầu bệnh nhân đạt VAS bằng từ 3 điểm đầu tiên cần sử dụng giảm đau sau mổ trung bình nhóm chứng và nhóm can thiệp lần lượt là: 371 ± 216,42; 534 ± 343,54 tính theo phút tương ứng khoảng 4 đến 15 giờ. Nhóm can thiệp kéo dài 30% khoảng thời gian có VAS từ 3 điểm đau lần đầu sau mổ. So với thời gian phục hồi cảm giác qua gây tê tủy sống mà thành phần có chứa giảm đau gây nghiện, trong đó thời gian phục hồi cảm giác gây tê tương đương nhau giữa hai nhóm. Các tác dụng không mong muốn sau mổ do gây tê tủy sống giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Do đó việc châm cứu bằng kim gài an toàn không gây tác dụng phụ trên bệnh nhân nghiên cứu. Dựa vào tổng lượng thuốc giảm đau bệnh nhân sử dụng và thời gian bệnh nhân có VAS từ 3 điểm, ta thấy việc sử dụng kim gài có tác dụng giảm đau nhiều nhất trong 18 giờ sau mổ và kéo dài thời gian cảm nhận đau từ sau mổ. Phương pháp châm cứu loa tai bằng kim gài giải quyết được vấn đề sử dụng quá nhiều thuốc vẫn không giảm đau, tránh tác dụng hại gan, thận. Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng và gây mù năm 2014 của tác giả Wu J(9) thực hiện trên 120 bệnh nhân mổ trĩ hỗn hợp chia làm 3 nhóm mỗi nhóm 40 người. Nhóm 1 điện châm trên huyệt Trường cương và Thừa sơn trước khi mổ, nhóm 2 nhóm giả điện châm, nhóm 3 chứng. Khác biệt số ca nhận thuốc giảm đau ở 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê. So sánh nhóm châm cứu với nhóm giả châm và nhóm chứng lượng thuốc giảm đau giảm nghiên cứu trên thì thuốc giảm đau trung bình tương ứng 3 nhóm châm cứu, giả châm, nhóm chứng: 2,43 ± 1,08 viên; 3,23 ± 1,33 viên; 3,10 ± 1,22 viên. Giảm nhóm châm cứu so với nhóm giả châm 25%, so với nhóm chứng 22%. Nghiên cứu giảm 27% lượng thuốc uống so với nghiên cứu chúng tôi giảm 32%. So nhĩ châm và điện châm, nhĩ châm tiện lợi, tác dụng liên tục. Nghiên cứu Chang 2012(1) trên 62 bệnh nhân mổ thay khớp gối toàn phần dưới gây mê toàn thân, sau mổ đánh giá tác dụng của châm loa tai bằng miếng dán kim gài trên huyệt Thần môn, điểm vỏ não. Nghiên cứu giảm 41% lượng thuốc giảm đau cần sử dụng trong 24 giờ sau mổ. Giảm gần tương đương lượng thuốc uống trong nghiên cứu tôi thực hiện. Nghiên cứu tác giả Usichenko(6,7,8) sử dụng kim gài trên nghiên cứu mổ nội soi khớp gối hay mổ thay khớp háng, tác giả tiến hành gài kim trước mổ và rút kim 24-36 giờ sau mổ. Tính tương đồng thời gian gần với nghiên cứu chúng tôi. Chọn huyệt trong từng nghiên cứu khác nhau, điểm tương đồng với nghiên cứu tôi sử dụng huyệt Thần môn. Trong nghiên cứu giảm đau sau mổ nội soi khớp gối tác giả Usichenko sử dụng kim gài đường kính 0,22 mm và 1,5 mm dán vào huyệt Gối, Thần môn, Phế kết quả sau nghiên cứu nhóm châm cứu giảm 67% lượng Ibuprofen giảm 25% lượng Tramadol so với nhóm chứng. Nghiên cứu chúng tôi cũng sử dụng kim gài tác động trên 3 huyệt kết hợp ấn kích thích huyệt Thần môn thời gian nghiên cứu tương đồng làm giảm lượng thuốc giảm đau gần tương đồng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 67 KẾT LUẬN Việc sử dụng châm cứu bằng kim gài có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân; đồng thời kéo dài thời gian phải sử dụng giảm đau sau mổ, giảm lượng thuốc giảm đau bệnh nhân cần sử dụng. Sử dụng phương pháp giảm đau bằng châm cứu kim gài tương đối an toàn, không gây khó chịu bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chang LH, et al (2012). "Auricular acupressure for managing postoperative pain and knee motion in patients with total knee replacement: a randomized sham control study". Evid Based Complement Alternat Med, 2012:528452. 2. Davies J, Duffy D, and Boyt N (2003). "Botulinum toxin (Botox®) reduces pain after hemorrhoidectomy". Diseases of The colon & Rectum, 46(8):1097–1102. 3. Đoàn Chí Thanh, Nguyễn Văn Lượng, Phạm Như Hiệp và cs (2012). “Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện trung ương Huế”. Ngoại khoa, 61:144–148. 4. Nguyễn Hoàng Diệu (2007). “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Longo trong điều trị trĩ tại bệnh viện Việt Đức”. Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, pp.1–75. 5. Nguyễn Phúc Minh, Dương Văn Hải, Nguyễn Mạnh Dũng, Lê Quang Nghĩa (2008). “Kết quả bước đầu điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo”. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 12(1):41–45. 6. Usichenko TI, et al (2005). “Auricular acupuncture for pain relief after ambulatory knee arthroscopy: A pilot study. Evid Based Complement Alternat Med, 2:185–189. 7. Usichenko TI, et al (2005). "Auricular acupuncture for pain relief after total hip arthroplasty - a randomized controlled study". Pain, 114(3):320–327. 8. Usichenko TI, et al (2006). "Auricular acupuncture reduces intraoperative fentanyl requirement during hip arthroplasty - a randomized double-blinded study". Acupunct Electrother Res, 31(3–4):213–221. 9. Wu J, et al (2014)."Effects of electroacupuncture preemptive intervention on postoperative pain of mixed hemorrhoids". Zhongguo Zhen Jiu, 34(3):279–283. Ngày nhận bài báo: 28/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 14/09/2019