Hiệu quả giảm đau của morphine truyền tĩnh mạch sau phẫu thuật thay chỏm xương đùi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 555 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA MORPHINE TRUYỀN TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT THAY CHỎM XƯƠNG ĐÙI Huỳnh Tuấn Hải*, Trần Thái Thanh Tâm**, Đào Thị Bích Phượng***, Phạm Văn Tấn****, Nguyễn Văn Chinh ****, Nguyễn Văn Chừng**** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả giảm đau của morphine bằng phương pháp truyền tĩnh mạch sau phẫu thuật thay chỏm xương đùi Phương pháp nghiên cứu: mô tả, tiền cứu ngẫu nhiên và đối chứng. Nghiên cứu được thực hiện trên 60 bệnh nhân phẫu thuật cổ xương đùi tại Bệnh viện Đa Khoa Thành phố Cần Thơ, được chia 2 nhóm: Nhóm I: 30 bệnh nhân được giảm đau sau mổ bằng phương pháp morphine truyền tĩnh mạch liều 20mcg/kg/giờ. Nhóm II: 30 bệnh nhân được giảm đau sau mổ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng. Kết quả: Mức độ đau được đánh giá bằng thang điểm từ 0 - 10 với 0 là không đau và 10 là đau không chịu nổi. Bệnh nhân được đánh giá trong 240 phút đầu sau mổ về mức độ đau khi nghỉ, ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn, tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị đau gây ra. Phương pháp truyền tĩnh mạch có chất lượng giảm đau không tốt bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng. Tác dụng không mong muốn do phương pháp truyền tĩnh mạch gồm: nôn ói (20%), gây ngủ (10%). Khả năng ứng dụng rộng rãi phương pháp truyền tĩnh mạch dễ thực hiện, phụ thuộc trang thiết bị... Kết luận: Phương pháp dùng morphine truyền tĩnh mạch mang lại hiệu quả điều trị đau rất tốt. Tác dụng không mong muốn chấp nhận được. Từ khóa: morphine truyền tĩnh mạch, giảm đau ABSTRACT EFFICACY OF ANALGESIA WITH MORPHINE INTRAVENOUS PERFUSION FOR POSTOPERATIVE REPLACEMENT OF THE FEMORAL HEAD Huynh Tuan Hai, Tran Thai Thanh Tam, Dao thi Bich Phuong, Pham Van Tan, Nguyen Van Chinh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 555 - 562 The aim of the study was to evaluate the efficacy of analgesia with morphine intravenous perfusion in patients after replacement of the femoral head surgery. Design: Prospective, randomized and controlled study. Patients and Methods: 60 patients underwent replacement of the femoral head surgery at Can Tho General Hospital from April 2017 to October 2017 were included in this study and were divided into two groups: Group 1: 30 patients with morphine perfusion intravenous. Group 2: 30 patients with epidural analgesia. Results: Analgesia was evaluated with 10 marks scale. Pain score at rest, vital signs, side effects were recorded during the first 240 minutes after surgery. The morphine intravenous perfusion had a little bit less efficacy compared to epidural analgesia. The side effects of morphine intravenous perfusion were: vomitting (20%), sedation (10%). This method could be easily applied, however, it depended on human and equipment resources. Conclusion: Morphine intravenous perfusion provided very good analgesia. The side- effects were acceptable. * Khoa GMHS BV ĐK Cần Thơ ** Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. *** Khoa GMHS, BV Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh. **** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: GS Nguyễn Văn Chừng. ĐT 0906376049. Email: chunggmhs@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 556 Keywords: morphine intravenous perfusion, analgesia. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật thay chỏm xương đùi có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ như giảm đau đa mô thức, truyền tĩnh mạch Morphine hoặc gây tê ngoài màng cứng... Trong mỗi phương pháp giảm đau đều có những ưu điểm, nhược điểm khác nhau. Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp giảm đạt hiệu quả tốt, tuy nhiên đây là một kỹ thuật cao, xâm lấn, nếu không được đào tạo tốt sẽ có nhiều biến chứng như thủng màng cứng, gây tê tủy sống toàn bộ, tụ máu ngoài màng cứng(6), nhiễm trùng, ngộ độc thuốc tê...Dùng morphine truyền tĩnh mạch liên tục(14) cũng có những lợi điểm như: morphine là thuốc giảm đau mạnh, sản xuất tại Việt Nam, phương pháp giảm đau đơn giản, dễ thực hiện, không xâm lấn, hiệu quả giảm đau rất tốt; bên cạnh đó việc dùng morphine cũng có những tác dụng không mong muốn như: suy hô hấp, buồn nôn, nôn ói, bí tiểu. Vì các lý do kể trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả giảm đau của morphine truyền tĩnh mạch sau phẫu thuật thay chỏm xương đùi” tại khoa Gây Mê Hồi Sức Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ với những mục tiêu như sau: Mục tiêu nghiên cứu 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của morphine truyền tĩnh mạch liên tục so với gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật thay chỏm xương đùi. 2. Đánh giá những tác dụng không mong muốn khi sử dụng morphine truyền tĩnh mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 04 năm 2017 đến tháng 10 năm 2017. Địa điểm Khoa Phẫu thuật – Gây Mê Hồi Sức Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Người bệnh có chỉ định phẫu thuật thay chỏm xương đùi: gồm gãy liên mấu chuyển đùi, gãy cổ xương đùi. Người bệnh có chống chỉ định với phương pháp gây tê; không đồng ý gây tê ngoài màng cứng, suy gan nặng, suy thận nặng. Người bệnh có tiêu chuẩn sắp hạng ASA từ 1 - 3. Tiêu chuẩn loại trừ Người bệnh dị ứng hay tiền căn dị ứng với thuốc tê, dị ứng với morphine, hen phế quản, suy hô hấp, sốc chưa được điều trị tốt. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, thực nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. Cỡ mẫu Nhóm 1: 30 người bệnh được giảm đau bằng morphine truyền tĩnh mạch 20mcg/kg/giờ. Nhóm 2: 30 người bệnh được giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng liên tục truyền Bupivacaine 0,1%. Chuẩn bị các thuốc gây mê hồi sức: Propofol, Etomidate, Rocuronium, Atropine, Ephedrine, Adrenaline, thuốc Morphine 10mg loại chích tĩnh mạch, thuốc tê Bupivacaine 0,5% 20ml. Chuẩn bị máy móc, trang thiết bị: nguồn dưỡng khí (oxy), máy gây mê, đèn đặt nội khí quản, bóng, mặt nạ mặt, mặt nạ thanh quản, ống nội khí quản. Đánh giá mức độ đau theo VAS (Visual Analgesia Scale) 0 - 10 điểm. Ghi nhận thời gian giảm đau hiệu quả khi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 557 VAS < 4: không cho thêm thuốc giảm đau. Khi VAS > 3 điểm: cho thêm thuốc giảm đau, tăng liều thuốc morphine truyền tĩnh mạch. Theo dõi các chỉ số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 bằng monitor tại những thời điểm: 30 phút, 60 phút, 120 phút, 180 phút và 240 phút sau phẫu thuật. Đánh giá những tác dụng không mong muốn: Suy hô hấp, nôn hay buồn nôn, bí tiểu, gây ngủ nhóm sử dụng morphine truyền tĩnh mạch; thủng màng cứng, giảm đau không hiệu quả, gây tê tủy sống toàn bộ, yếu hay liệt chân, nhóm gây tê ngoài màng cứng. Xử lý số liệu Những số liệu thu thập theo mẫu nghiên cứu được thiết lập từ trước, được xử lý với phần mềm thống kê SPSS for Windows 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 30 người bệnh được giảm đau bằng morphine truyền tĩnh mạch liên tục với liều 20mcg/kg/giờ và 30 người bệnh được giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng liên tục truyền Bupivacaine 0,1% sau phẫu thuật thay chỏm xương đùi. Chúng tôi ghi nhận các kết quả sau: Tuổỉ, chiều cao, cân nặng Bảng 1. Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng ở 2 nhóm Chung Nhóm MOR Nhóm NMC p Tuổi 67,8 ± 14,7 66,5 ± 15,6 69,17 ± 13,9 0,4 Chiều cao (cm) 157,1 ± 4,9 157,2 ± 5,3 156,9 ± 4,7 0,7 Cân nặng (kg) 53,3 ± 5,2 51,3 ± 6,0 53,5 ± 4,3 0,7 Nhận xét: Tuổi, cân nặng, chiều cao ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Phân bố giới tính Bảng 2. Đặc điểm giới tính ở 2 nhóm Giới tính Chung Nhóm MOR Nhóm MNC p Nam 28 13 15 > 0,05 Nữ 32 17 15 Tổng cộng: 60 30 30 Nhận xét: Giới ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Thời gian giảm đau sau mổ tại các thời điểm: VAS Bảng 3. Thời gian giảm đau sau mổ ở 2 nhóm Thời điểm Nhóm MOR Nhóm GT NMC P TB ± ĐLC TB ± ĐLC Sau 30phút 1,2 ± 0,6 1,0 ± 0,0 > 0,07 Sau 60 phút 2,1 ± 0,4 1,2 ± 0,4 <0,001 Sau 120 phút 3,1 ± 0,5 2,0 ± 0,5 <0,001 Sau 180 phút 3,0 ± 0,6 1,9 ± 0,4 <0,001 Sau 240 phút 2,7 ± 0,5 1,97 ± 0,3 <0,001 Nhận xét: Độ giảm đau VAS ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê sau 30 phút; khác nhau có ý nghĩa thống kê kể từ 60 phút. Sự thay đổi huyết áp tâm thu Bảng 4. Huyết áp tâm thu sau mổ giữa 2 nhóm Thời điểm Nhóm MOR Nhóm GT NMC p HATT (mmHg) HATT (mmHg) Sau 30phút 131,5 ± 15,1 133,0 ± 11,0 > 0,05 Sau 60 phút 131,9 ±11,5 132,5 ± 10,6 Sau 120 phút 132,7 ± 11,0 132,1 ± 10,7 Sau 180 phút 133,0 ± 9,4 131,7 ± 10,3 Sau 240 phút 130,6 ± 10,1 129,8 ± 9,3 Nhận xét: HATT ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Sự thay đổi huyết áp tâm trương Bảng 5. Huyết áp tâm trương sau mổ giữa 2 nhóm Thời điểm Nhóm MOR Nhóm NMC p HATTr (mmHg) HATTr (mmHg) Sau 30phút 81,5 ± 8,4 80,7 ± 6,2 > 0,05 Sau 60 phút 83,1 ± 7,1 81,1 ± 5,7 Sau 120 phút 83,6 ± 7,0 81,7 ± 5,0 Sau 180 phút 84,6 ± 5,4 81,6 ± 5,1 Sau 240 phút 83,8 ± 5,1 81,8 ± 4,8 Nhận xét: HATTr ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tác dụng không mong muốn sau mổ nhóm morphine truyền tĩnh mạch Cảm giác buồn nôn, hay nôn ói và gây ngủ: những tác dụng không mong muốn ở nhóm morphine truyền tĩnh mạch, thường xãy ra, tuy cao, nhưng đều nhẹ, bệnh nhân đều có thể chịu đựng được, không cần phải can thiệp gì đặc biệt. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 558 Bảng 6. Tác dụng không mong muốn sau mổ (Mor.) Số trường hợp Tỉ lệ (%) Suy hô hấp 0 Nôn ói 6 20 Ngủ 3 10 Khác 0 Tác dụng không mong muốn sau mổ nhóm gây tê ngoài màng cứng để giảm đau: Không ghi nhận những tác dụng không mong muốn nghiêm trọng nào. BÀN LUẬN Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng Sự khác nhau về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng ở hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Đánh giá mức độ đau theo VAS sau mổ tại các thời điểm Nghiên cứu của chúng tôi có VAS trung bình tại thời điểm 30 phút sau mổ ở nhóm dùng morphine truyền tĩnh mạch liên tục là: 1, 2 ± 0, 6, nhóm gây tê ngoài màng cứng là 1,0 ± 0,0, sự khác nhau về VAS ở hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,07), điều này do sau mổ còn tác dụng của thuốc tê tủy sống nên mức độ đau ở hai nhóm không có sự khác nhau. Tại thời điểm 60 phút sau mổ nhóm dùng morphine có VAS trung bình 2, 1 ± 0,4, nhóm dùng gây tê ngoài màng cứng có VAS trung bình 1,2 ± 0,4, sự khác nhau về VAS ở hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), điều này do sau mổ hết tác dụng của thuốc tê tủy sống nên mức độ đau ở hai nhóm có sự khác nhau, nhóm dùng morphine đau nhiều hơn nhưng trong giới hạn cho phép (< 3 điểm). Tại thời điểm 120 phút sau mổ nhóm dùng morphine có VAS trung bình 3,1 ± 0,5, nhóm dùng gây tê ngoài màng cứng có VAS trung bình 2,0 ± 0,5, sự khác nhau về VAS ở hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), nhóm dùng morphine có mức độ đau nhiều hơn nhưng không vượt quá 4 điểm, có 8 bệnh nhân có VAS khoảng 4 điểm và chúng tôi tăng liều truyền morphine lên 7ml/giờ, còn lại các bệnh nhân đều được truyền morphine với liều từ 4 - 5ml/giờ (1ml = 0,2mg) và có điểm đau VAS ≤ 2 điểm. Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân có bệnh lý xơ gan gây rối loạn đông máu, rối loạn đông máu là một trong những chống chỉ định với gây tê ngoài màng cứng, chúng tôi dùng morphine truyền tĩnh mạch để giảm đau sau mổ và đạt hiệu quả tốt (VAS khoảng 2 điểm). Tại thời điểm 180 phút sau mổ nhóm dùng morphine có VAS trung bình 3,0 ± 0,6, nhóm dùng gây tê ngoài màng cứng có VAS trung bình 1,9 ± 0,4, sự khác nhau về VAS ở hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), nhóm dùng morphine có mức độ đau nhiều hơn nhưng không vượt quá 4 điểm và giảm hơn so thời điểm 120 phút (do tăng liều thuốc). Tại thời điểm 240 phút sau mổ, nhóm dùng morphine có VAS trung bình 2,7 ± 0,5, nhóm được gây tê ngoài màng cứng có VAS trung bình 1,9 ± 0,3, sự khác nhau về VAS ở hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), nhóm dùng morphine có mức độ đau nhiều hơn nhưng không vượt quá 4 điểm và giảm hơn so thời điểm 180 phút (sau khi tăng liều thuốc). Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng, Bùi Ngọc Uyên Chi và cộng sự (CS) (ở 17 bệnh nhân sau phẫu thuật lớn vùng bụng khi dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphine có điểm đau trung bình VAS ≤ 0,5 điểm tại thời điểm 4 giờ sau mổ. Nghiên cứu của Huỳnh Công Tâm và CS ở 33 bệnh nhân sau phẫu thuật tổng quát khi dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphine kết hợp ketamine liều thấp cho hiệu quả giảm đau khá tốt với VAS trung bình giảm từ 2,8 xuống 1,7 trong 24 giờ đàu sau mổ. Nghiên cứu của Đào Thị Bích Thủy và CS(1) ở 42 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày khi dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphine có điểm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 559 đau VAS ≤ 3 điểm tại thời điểm 6 giờ sau mổ (sau mổ cắt dạ dày, bệnh nhân đau liền sau tỉnh mê, không giống như tê tủy sống sau mổ còn tác dụng của thuốc tê nên đau ít hơn). Nghiên cứu của Phạm Thị Minh Tâm và CS(11) ở 203 bệnh nhi khi so sánh hiệu quả giảm đau giữa hai phương pháp cho kết quả: phương pháp truyền tĩnh mạch và tiêm tĩnh mạch mang lại hiệu quả điều trị đau tốt,đòi hỏi thời gian chăm sóc của nhân viên y tế ít hơn. Nghiên của Hudcova J và CS(4) về hiệu quả giảm đau và chi phí ở 644 bệnh nhân phẫu thuật bụng khi so sánh phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau morphin tĩnh mạch và phương pháp gây tê ngoài màng cúng cho thấy nhóm được gây tê ngoài màng cứng cho hiệu quả giảm đau tốt hơn nhưng chi phí cao hơn (5,652 Euros/ngày). Nghiên của Pan Z và CS ở 293 bệnh nhân gãy xương được đưa vào nghiên cứu dùng morphine tĩnh mạch và ibuprofen cho thấy nhóm dùng morphine cho hiệu quả giảm đau nhanh hơn, mạnh hơn so nhóm dùng ibuprofen. Nghiên cứu của Chaudet A và CS ở 60 bệnh nhân gãy cổ xương đùi khi dùng morphine ghi nhận có VAS trung bình 3,3 ± 1,3. Nghiên cứu của Famia MR và CS ở 43 bệnh nhân đau quặn mật khi dùng morphin (0,1mg/kg) ghi nhận có VAS trung bình 2,1 ± 1,7. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác giả trên. Nghiên cứu của Ferguson SE và CS ở 137 bệnh nhân sau phẫu thuật phụ khoa do ung thư chia làm hai nhóm, nhóm dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphin (68 bệnh nhân) có điểm đau trung bình ngày thứ nhất là 4,3 điểm, nhóm gây tê ngoài màng cứng (67 bệnh nhân) là 3,3 điểm. Nghiên cứu của Tim M và CS(14) ở 1725 bệnh nhân sau phẫu thuật dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphine so sánh với 1687 bệnh nhân không dùng phương pháp này cho kết quả bệnh nhân hài lòng cao hơn (81% so 61%) và tổng liều morphine dùng thấp hơn. Nghiên cứu của Hudova J và CS(4) ở 2023 bệnh nhân sau phẫu thuật dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphine so sánh với 1838 bệnh nhân không dùng phương pháp này cho kết quả nhóm bệnh nhân dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau được kiểm soát đau tốt hơn và có mức hài lòng cao hơn. Nghiên cứu của Parikh B và CS ở 60 bệnh nhân sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi chia thành hai nhóm (nhóm M (morphine): tĩnh mạch; nhóm K (dùng 10mg Ketamine) có điểm đau trung bình sau 60 phút là 1,5 so với 0,5 điểm. Nghiên cứu của Robert B, S và CS(12) ở 60 bệnh nhân sau phẫu thuật phụ khoa chia thành hai nhóm (nhóm M (morphine): truyền tĩnh mạch; nhóm F: truyền tĩnh mạch Fentanyl, cho kết quả 8/22 bệnh nhân nhóm M cần thêm thuốc giảm đau. Nghiên cứu của Solhi H và CS(13) ở 122 bệnh nhân đau cấp dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphine cho hiệu quả giảm đau tốt hơn khi dùng meperidine (VAS: 4,1 so 5,8). Nghiên cứu của Zhu và CS ở 60 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư chia làm hai nhóm, nhóm dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphine có điểm đau trung bình ngày thứ nhất là 3,8 điểm, nhóm gây tê ngoài màng cứng là 2,9 điểm. Vấn đề này đều phù hợp với y văn (8). Sự thay đổi HA tâm thu tại các thời điểm Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự thay đổi huyết áp tâm thu tại các thời điểm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), sau thời điểm 60 phút sau mổ, nhóm dùng morphine có huyết áp tâm thu cao hơn nhóm được gây tê ngoài màng cứng, sự khác nhau là do nhóm dùng morphine có mức độ đau nhiều hơn, nhưng sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 560 Biểu đồ 3. So sánh VAS tại các thời điểm giữa hai nhóm Biểu đồ 4. So sánh HATT tại các thời điểm giữa hai nhóm Sự thay đổi HA tâm trương tại các thời điểm Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự thay đổi huyết áp tâm trương tại các thời điểm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), sau thời điểm 60 phút sau mổ, nhóm dùng morphine có huyết áp tâm trương cao hơn nhóm được gây tê ngoài màng cứng, sự khác nhau là do nhóm dùng morphine có mức độ đau nhiều hơn, nhưng sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Sau khi tăng liều thuốc giảm đau, huyết áp tâm trương có xu hướng giảm xuống. Biểu đồ 5. So sánh HATTr tại các thời điểm giữa hai nhóm Các tác dụng không mong muốn của nhóm dùng morphine Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm dùng morphine có 6 trường hợp gây nôn, hay có cảm giác buồn nôn sau mổ chiếm 20%, đây là tác dụng không mong muốn do morphine là nguyên nhân chính, những trường hợp này đều nhẹ, và không cần đùng những phương pháp xử lý đặc biệt. Có 3 trường hợp bệnh nhân bị cảm giác buồn ngủ, những trường hợp này khi lay gọi bệnh nhân đều đáp ứng, không cần phải dùng thuốc đối kháng. Nhóm gây tê ngoài màng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 561 cứng để giảm đau không gặp các tác dụng không mong muốn như đã nêu trên, đây cũng là ưu điểm của phương pháp giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng. Điều này phù hợp với y văn cũng như các nghiên cứu khác vì khi sử dụng morphine sẽ có tác dụng không mong muốn là gây buồn nôn và nôn, gây ngủ(8). Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng, Bùi Ngọc Uyên Chi và CS(9) ở 17 bệnh nhân sau phẫu thuật lớn vùng bụng khi dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphine có tỉ lệ buồn nôn và nôn 2/17 bệnh nhân. Nghiên cứu của Huỳnh Công Tâm và CS(5) ở 33 bệnh nhân sau phẫu thuật tổng quát khi dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphin kết hợp ketamine liều thấp có tỉ lệ buồn nôn và nôn là 18,2% (6/33 trường hợp). Nghiên cứu của Đào Thị Bích Thủy và CS(1) ở 42 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày khi dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphine không ghi nhận các trường hợp nôn và buồn nôn, 1 trường hợp ngủ sau mổ giờ thứ 8 (an thần độ 3). Nghiên của Pan Z và CS(10) ở 293 bệnh nhân gãy xương dùng morphine tĩnh mạch và ibuprofen cho thấy nhóm dùng morphine có độ an thần cao hơn, nhưng điều này có lợi vì giữ cho bệnh nhân yên tĩnh và không kích thích để gây tác dụng có hại. Nghiên cứu của Chaudet A và CS ở 60 bệnh nhân gãy cổ xương đùi khi dùng morphine tĩnh mạch ghi nhận có 69% gây buồn nôn và tỉ lệ này giảm khi có kết hợp với gây tê thần kinh đùi (còn 31%). Nghiên cứu của Solhi H và CS(13) ở 43 bệnh nhân đau quặn mật khi dùng morphine (0,1mg/kg) tĩnh mạch ghi nhận buồn nôn và nôn là 11,6%, gây ngủ là 2,3%, chóng mặt là 2,3%. Nghiên cứu của Tim M và CS(14) ở 29 bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày khi kết hợp dùng morphine (0,3mg) tủy sống và phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphine ghi nhận buồn nôn 44,8% (13/29) và nôn là 13,8% (4/29). Nghiên cứu của Marco B và CS(6) ở 60 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua ngã bụng chia thành hai nhóm (nhóm M (morphine): 0,04mg/kg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 0,1mcg/kg/giờ; nhóm C (nhóm chứng): dùng Natri chloride 0,9% 100mL) ghi nhận buồn nôn và nôn ở nhóm M cao hơn nhóm chứng với p = 0,03. Nghiên cứu của Farnia MR và CS(2) ở 60 bệnh nhân sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi, được chia thành hai nhóm (nhóm M (morphine): tĩnh mạch; nhóm K (cho 10mg Ketamine) ghi nhận buồn nôn và nôn ở nhóm M cao hơn nhóm K với 4/30 so với 0/30. Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị suy hô hấp khi thực hiện giảm đau, vì trong tiêu chuẩn chọn bệnh chúng tôi loại những bệnh nhân này, thêm vào đó, với phương pháp giảm đau dùng morphine đường tĩnh mạch ta có thể điều chỉnh liều lượng thích hợp. Nghiên cứu của Pan Z và CS(10) ở 20 bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa dùng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với morphine, được ghi nhận 10 bệnh nhân có yếu tố dễ gây ra tình trạng tắc nghẽn đường thở. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 trường hợp điều trị giảm đau với morphine truyền tĩnh mạch sau mổ thay chỏm xương đùi, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: - Phương pháp sử dụng morphine truyền tĩnh mạch để giảm đau sau mổ, là phương pháp tương đối an toàn, rất hiệu quả, đơn giản, dễ sử dụng; thuốc morphine hiện được sản xuất tại Việt Nam. - Hiệu quả giảm đau cao, theo dõi người bệnh đơn giản, không đòi hỏi những dụng cụ máy móc phức tạp, đắc tiền, mà hiện tại nền kinh tế của Việt Nam chưa cao lắm. - Những tác dụng không mong muốn: gồm có buồn nôn, hay nôn ói, gây ngủ, khá cao nhưng, không nghiêm trọng, không cần phải can thiệp đặc biệt nào. Chúng tôi nhận thấy nên sử dụng thuốc morphine làm thuốc giảm đau trước, trong, và sau mổ; đặc biệt là giảm đau sau mổ với phương pháp truyền tĩnh mạch. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 562 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đào Thị Bích Thủy (2017). Hiệu quả của giảm đau sau mổ cắt dạ dày bằng gây tê ngoài màng cứng với Bupivacaine - Morphine, Y học TP Hồ Chí Minh, 21(3), tr. 116 – 124; 2. Farnia MR, Babaei R, Shirani F, (2016). Analgesic effect of paracetamol combined with low - dose morphine versus morphine alone on patients with biliary colic: a double blind, randomized controlled trial, World J Emerg Med. 7 (1): 25 - 29 3. Francois JS, Jean-Marie AG (1999). Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: IV PCA with morphine, patient - controlled epidural analgesia, or continuos 3 – in - 1 block?: A prospective evaluation by our acute pain service in more than 1,300 patients. Journal of clinical anesthesia, 11: pp 550 - 554; 4. Hudcova J, McNicol E, Quah C (2006). Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain, Cochrane Database Syst Rev. 18;(4):CD003348 5. Huỳnh Công Tâm và CS (2013). Hiệu quả của phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau bằng Morphine phối hợp Ketamine trong các phẫu thuật vùng bụng, Hội nghị Gây Mê Hồi Sức đồng bằng sông Cửu Long, tr. 67 – 74; 6. Marco B, et al (2000). 0,2% ropivacaine with or without fentanyl for patient - controlled epidural analgesia after major abdominal surgery: A double - blind study. Journal of clinical anesthesia, 12: pp 292 - 297; 7. Nguyễn Thị Ngọc Đào, Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Anh Tuấn (2007). Tai biến, biến chứng sau gây tê thần kinh trung ương, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 15 [1] tr. 319 – 326; 8. Nguyễn Văn Chừng (2011). Những thuốc thường dùng trong Gây Mê và Hồi Sức, Trong Gây Mê Hồi Sức Căn Bản. Nhà xuất bản Y Học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 259 – 289; 9. Nguyễn Văn Chừng, Bùi Ngọc Uyên Chi, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Thị Hồng Vân (2007). So sánh hiệu quả phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với Bupivacaine - Fentanyl đường ngoài màng cứng và Morphine đường tĩnh mạch sau phẫu thuật lớn vùng bụng, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11 [1] tr. 01 – 09; 10. Pan Z, Qi Y, Wen Y (2016). Intravenous morphine titration as a rapid and efficient analgesia for adult patient with femoral shaft fractures after ịnury, Am J Emerg Med, 34 (11), pp. 2104 - 2111. 11. Phạm Thị Minh Tâm, Nguyễn Văn Chừng và CS (2009). So sánh hiệu quả giảm đau của Morphine bằng phương pháp truyền tĩnh mạch và tiêm tĩnh mạch sau phẫu thuật ở trẻ em., Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 13(6), tr. 37 – 46;. 12. Robert BS, et al (2002) Comparison of ropivacaine - fentanyl patient - controlled epidural analgesia with morphine intravenous patient - controlled analgesia and recovery after open colon surgery. Journal of clinical anesthesia, 14: pp 571 - 577; 13. Solhi H, Sanaei-Zadeh H, Solhi S (2016). Meperidine (pethidine) versus morphine in acute pain management of opioid - dependent patients, Open Access Emerg Med. 2016 Aug 31;:457 – 459. 14. Tim M (2004). Epidural anaesthesia and analgesia in major surgery. Current anaesthesia and critical care, 15: pp 247 – 254. Ngày nhận bài báo: 18/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018