Hiệu quả giảm đau của kĩ thuật phong bế mặt phẳng ngang bụng trong phẫu thuật phụ khoa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 144 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KĨ THUẬT PHONG BẾ MẶT PHẲNG NGANG BỤNG TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA Nguyễn Hữu Anh*, Nguyễn Thị Thanh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phong bế mặt phẳng ngang bụng (TAP block) là một phương pháp gây tê thần kinh ngoại biên ra đời năm 2001 và được thực hành trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy hiệu quả giảm đau của kĩ thuật TAP block trong phẫu thuật khi làm giảm liều morphine sử dụng cũng như giảm điểm đau VAS. Có rất ít biến chứng được ghi nhận khi thực hiện kĩ thuật này dưới hướng dẫn của siêu âm. Tuy nhiên vẫn còn rất ít các bằng chứng về hiệu quả giảm đau của TAP block trong phẫu thuật phụ khoa. Phương pháp: Nghiên cứu dưới hình thức Can thiệp đối chứng ngẫu nhiên ở hai nhóm TAP block (n=30) và nhóm chứng (n=30). Liều morphine, điểm đau VAS khi nghỉ ngơi và vận động, mạch, huyết áp và nhịp thở được ghi nhận và so sánh giữa 2 nhóm tại các thời điểm sau phẫu thuật 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 12 giờ và 24 giờ. Các biến chứng cũng được ghi nhận. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Kết quả: Liều morphine ở nhóm TAP block thấp hơn nhóm chứng tại tất cả các thời điểm (p < 0,05). Điểm đau VAS khi nghỉ ngơi và khi vận động ở Nhóm TAP block thấp hơn Nhóm chứng tại thời điểm sau phẫu thuật 12 giờ. Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê tại thời điểm 24 giờ. Không có biến chứng nào được ghi nhận. Kết luận: Phong bế mặt phẳng ngang bụng là phương pháp giảm đau hiệu quả và ít tác dụng phụ ở bệnh nhân trãi qua phẫu thuật phụ khoa. Từ khóa: phong bế mặt phẳng ngang bụng, TAP block, giảm đau, phẫu thuật phụ ABSTRACT EFFECTIVENESS OF TRANSVERSUS ABDOMINAL PLANE BLOCK FOR GYNECOLOGY SURGERY Nguyen Huu Anh, Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 144 - 149 Introduction: Transversus Abdominis Plane Block (TAP Block) was introduced in 2011 and be applied for many different types of surgeries. Some researchers have shown that TAP Block has a significant effect in decreasing dose of morphine as well as pain control. Some side effects was mentioned. There is few evidence of effectiveness of TAP Block in gynecology surgery. Method: Randomized control trial. Patients were divided into 2 groups: TAP block (n=30) and control group (n=30). Dose of morphine, VAS pain score at rest and movement, blood pressure, respiratory rate, pulse were collected and compared between 2 groups at 1 hour, 2 hour, 4 hour, 6 hour, 12 hour and 24 hour after surgery. Side effects and surgery complications were evaluated. Results: Dose of morphine in TAP block group was significantly lower than the control group at all-time points (p < 0.05). VAS pain score at rest and movement of TAP block group was lower at 12 hour after surgery. There is no statistic significant difference at 24 hour. No side effect was noted. Conclusion: TAP block is an effective method of pain management and less side effects in gynecological * Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai ** Bộ môn GMHS. ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Hữu Anh ĐT: 0987973869 Email: drnguyenanh2009@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 145 surgery. Keywords: Transversus Abdominis Plane Block, TAP block, pain reduce gynecology surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ nếu không được kiểm soát tốt sẽ dẫn đến các biến chứng như khó thở, chậm lành vết thương, vận động trễ, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị(15,18). Việc sử dụng các thuốc giảm đau opioids đường tĩnh mạch và phong bế thần kinh trung ương gây ra nhiều tác dụng phụ như. an thần, nôn ói, bí tiểu, tụt huyết áp(19,24). Phong bế mặt phẳng ngang bụng (TAP block) là một phương pháp được miêu tả lần đầu năm 2001(20). Các loại thuốc tê có thể sử dụng đạt hiệu quả khi làm thủ thuật TAP block như. Bupivacaine, levobupivacaine, ropivacaine.v.v. TAP block được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm đem lại độ chính xác cao, nhờ đó đem lại hiệu quả giảm đau tốt và an toàn cho bệnh nhân(7,26). Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả giảm đau của TAP block sau mổ khi làm giảm tổng liều morphine sử dụng, giảm điểm đau VAS như mổ phụ khoa(3,7), mổ bắt con(17,25), cắt ruột thừa(6), cắt đại trực tràng(9) và thoát vị bẹn(21). Tại Việt Nam, nghiên cứu về TAP block cho thấy hiệu quả giảm đau trong như mổ bắt con(2), nội soi cắt đại tràng(1). Tuy nhiên vẫn chưa có nhiều bằng chứng về hiệu quả của kĩ thuật TAP block trong phẫu thuật phụ khoa. Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu hiệu quả giảm đau của phong bế mặt phẳng ngang bụng trong phẫu thuật phụ khoa với ba mục tiêu cụ thể: 1. Đánh giá hiệu quả giảm liều morphine sau phẫu thuật phụ khoa 24 giờ. 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS khi vận động và khi nghỉ ngơi sau phẫu thuật phụ khoa 24 giờ. 3. Đánh giá tác dụng phụ và biến chứng của kĩ thuật TAP block. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành dưới hình thức Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) không mù trên 60 bệnh nhân được chia đều ở hai nhóm: Nhóm can thiệp TAP block và Nhóm chứng. Nhóm bênh nhân này có chỉ định cắt buồng trứng và cắt tử cung tuổi từ 20 đến 80. TAP block được thực hiện với thuốc tê bupivacaine 0,25 % 20 ml cho mỗi cho mỗi bên thành bụng của bệnh nhân. Tổng liều bupivacaine là 100 mg, liều này là an toàn với quy định(4). Hình 1: Tap block dưới hướng dẫn siêu âm Đánh giá hiệu quả gây tê của kĩ thuật TAP block bằng sự khác biệt liều morphine ở hai nhóm và mức độ đau VAS khi nghỉ ngơi và vận động co đầu gối. Ngoài ra các biến số liên quan đến tác dụng phụ cũng được thu thập như: điểm an thần POSS, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và các biến chứng như ngứa, buồn nôn và nôn. Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 12.0. Các biến số định lượng được biểu thị ở chỉ số trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± ĐLC) nếu có phân phối chuẩn, hay trung vị và tứ phân vị nếu không phải phân phối chuẩn. So sánh về hiệu quả giảm đau giữa hai nhóm như: liều morphine, điểm đau VAS khi nghỉ ngơi và vận động ở các thời điểm sau mổ bằng phpe1 kiểm T-Test, nếu phân phối không chuẩn thì dung phép kiểm phi tham số Mann – Whitney. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Nghiên cứu đã được Hội đồng khoa học Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định thông qua. Tất cả các bệnh nhân đều đồng thuận tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 146 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi chọn ra được 60 bệnh nhân được chỉ định 2 loại phẫu thuật chính là cắt bỏ tử cung và cắt bỏ buồng trứng. 60 bệnh nhân được chia đều vào 2 nhóm: Nhóm TAP block và nhóm chứng. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Bảng 1: Trung bình về tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI giữa hai nhóm Nhóm TAP block (TB ± ĐLC) Nhóm chứng (TB ± ĐLC) Giá trị p Tuổi 47 ± 12 42 ± 12 0,154 (+) Chiều cao (cm) 156 ± 5 154 ± 5 0,238 (+) Cân nặng (kg) 53 ± 8 54 ± 7 0,605 (+) BMI 22 ± 3 23 ± 3 0,326 (+) Thời gian gây tê (phút) 25 ± 4 // // Ghi chú: (+) T-test; TB = Trung bình; ĐLC = Độ lệch chuẩn Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI giữa hai nhóm TAP block và nhóm chứng (p > 0,05). Thời gian trung bình thực hiện kĩ thuật TAP block trên 30 bệnh nhân là 25 ± 4 phút. Ngoài ra chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có biến chứng khi can thiệp. Hiệu quả giảm liều morphine sau phẫu thuật 24 giờ Biểu đồ 1: Liều morphine (mg) sau phẫu thuật tại các thời điểm Có sự khác biệt về liều morphine mang ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm TAP block và nhóm chứng tại tất cả các thời điểm sau mổ. Nhóm TAP block luôn có liều morphine thấp hơn nhóm chứng. Tổng liều morphine dùng trong 24 giờ sau phẫu thuật ở nhóm TAP block là 19 ± 4,3 mg và ở nhóm chứng 32,4 ± 6,7 mg. Kĩ thuật gây tê TAP block giúp giảm liều morphine xuống 13,43 mg (40%). Sự khác biệt về liều morphine giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Hiệu quả giảm đau khi nghỉ ngơi và vận động phẫu thuật 24 giờ Biểu đồ 2: Trung vị điểm VAS khi nghỉ ngơi các thời điểm sau phẫu thuật Cả 2 nhóm đều có mức độ đau nhiều (từ 6 đến 8 điểm VAS) tại thời điểm sau mổ 1 giờ. Mức độ đau ở cả 2 nhóm có khuynh hướng giảm dần theo thời gian cho đến sau mổ 24 giờ. Tuy nhiên đến thời điểm 6 giờ sau mổ thì cả hai nhóm có điểm đau dưới 4 (đau ít). Và tại thời điểm 24 giờ sau mổ cả 2 có điểm đau là 1. Sự khác biệt điểm đau giữa 2 nhóm từ sau khi mổ 1 giờ đến 12 giờ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Biểu đồ 3: Trung vị điểm VAS khi vận động các thời điểm sau phẫu thuật Sau khi mổ 1 giờ, nhóm chứng có mức độ đau rất nhiều (VAS ≥ 8) và nhóm TAP block đau nhiều (6 ≤ VAS ≤ 7) khi bệnh nhân vận động. Mức độ đau của 2 nhóm cũng giảm dần theo thời gian. Đến giờ thứ 6 sau mổ nhóm TAP block đạt đến điểm đau ít thì nhóm chứng vẫn còn ở mức đau vừa. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 147 về mức độ đau giữa 2 nhóm tới thời điểm 12 giờ sau mổ (p < 0,05). Không có sự khác biệt về mức độ đau giữa hai nhóm sau mổ 24 giờ. Các tác dụng phụ và biến chứng quan sát được ở hai nhóm Biến chứng Bệnh nhân trong cả hai nhóm TAP block và nhóm chứng đều không có khác biệt về điểm an thần POSS mang ý nghĩa thống kê. Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu đều trong trạng thái tỉnh táo, có buồn ngủ nhưng dễ đánh thức. Chúng tôi ghi nhận có 01 bệnh nhân ngứa sau phẫu thuật 1 giờ ở nhóm TAP block. Tuy nhiên sau 2 giờ bệnh nhân đã không còn cảm giác này nữa. Dấu sinh hiệu Không vó sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về mạch, huyết áp tâm thu, tâm trương, nhịp thờ và SpO2 tại tất cả các thời điểm sau phẫu thuật 24 giờ. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi là 46 tuổi tương đồng với nghiên cứu của Kane(13). Ngoài ra nghiên cứu của Shin(22) tại Hàn Quốc và Sivapurapu(23) thực hiện tại Ấn Độ có độ tuổi từ 41- 42 tuổi. Các nghiên cứu của Carney(7) và Griffiths(12) có độ tuổi trung bình lần lượt là 54 và 56 tuổi. Điều này phản ánh các vấn đề phụ khoa phải phẫu thuật thường diễn ra ở phụ nữ nằm trong độ tuổi 40 – 60 tuổi. chỉ số cân nặng, chiều cao và BMI thấp hơn so với những nghiên cứu khác ở nước ngoài và gần tương đương với một nghiên cứu được thực hiện tại Ấn Độ có thể giải thích do sự khác biệt về yếu tố di truyền và chúng tộc. Hiệu quả giảm liều morphine sau phẫu thuật 24 giờ Thông qua phân tích tổng hợp Champaneria và cs cũng đưa ra kết luận rằng TAP block làm giảm tổng liều morphine sử dụng sau mổ 24 giờ (p = 0,001). Liều morphine được giảm trung bình 11,76 mg (dao động từ 18,77 mg đến 4,75 mg)(8). Điều này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Atim(3), Carney(7) trái ngược với kết quả nghiên cứu của Griffiths thực hiện năm 2010(12). Hiệu quả giảm đau khi nghỉ ngơi và vận động phẫu thuật 24 giờ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với 2 nghiên cứu của Champenaria(8) và Calle(5). Kết quả cho thấy có sự khác biệt về điểm đau VAS khi vận động tại thời điểm 2 giờ sau phẫu thuật, tuy nhiên không có sự khác biệt tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Calle năm 2014 cho thấy có sự khác biệt về điểm đau của bệnh nhân hai nhóm ngay khi mổ xong. Trong đó nhóm dùng TAP block giảm hẳn điểm đau (p = 0,017) tuy nhiên không có sự khác biệt giữa hai nhóm sau mổ 24 giờ (p = 0,237)(5). Các tác dụng phụ và biến chứng quan sát được ở hai nhóm Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về điểm an thần POSS giữa hai nhóm mang ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Griffiths(12) kết luận tại các thời điểm sau mổ 2 giờ và 24 giờ bằng thang điểm Ramsay với giá trị p lần lượt p = 0,44 và p = 0,83. Tuy nhiên nghiên cứu của Shirapuvapu(23) lại cho thấy kết quả ngược lại, nghiên cứu này tìm thấy có sự khác biệt về mức độ an thần ở hai nhóm, trong đó nhóm TAP block ít hơn nhóm chứng (p = 0,001). Tuy nhiên, sự khác biệt này chỉ xuất hiện ở những giờ đầu sau mổ và có điểm trung vị nằm ở mức 1 và mức 2. Nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy bất kì biến chứng nào. Các tài liệu y văn trên thế giới cũng cho thấy biến chứng của TAP Block tương đối hiếm(27). Griffiths đã báo cáo một mức ngưỡng trung bình ropivacaine 2,54 ± 0,75 mcg/mL trong máu khi sử dụng liều 3 mg/kg khi thực hiện TAP block hai bên(11). Farooq và Carey đã ghi lại một ca rách gan sau khi thực hiện kĩ thuật TAP block(10). Một nghiên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 148 cứu khác năm 2010 của Lancaster và Chadwick cũng báo cáo một ca rách gan(16). Cả hai đều là do kĩ thuật thực hiện không tốt sau khi thực hiện. Kato và cs khi đo nồng độ lidocaine trong máu trên 12 bệnh nhân sau khi thực hiện TAP block đã đưa ra kết luận liều 40 ml lidocaine 1% có khả năng gây tê cục bộ(14). Ngoài ra Jankovic cũng gợi ý rằng một số cơ quan có thể bị thủng khi thực hiện TAP block là lá lách(28). Một trong những điểm mà chúng tôi quan tâm là quá trình hô hấp của bệnh do tác dụng phụ của morphine là dẫn đến suy hô hấp trong giai đoạn hậu phẫu. Tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận được sự khác biệt về nhịp thở ở hai nhóm bệnh nhân (p > 0,05). Bên cạnh đó các yếu tố như huyết áp tâm thu, mạch cũng không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả nhóm TAP block và nhóm chứng. KẾT LUẬN TAP block làm giảm 40% tổng liều morphine sử dụng trong 24 giờ đầu và có hiệu quả giảm đau khi vận động và khi nghỉ ngơi trong 12 giờ đầu sau phẫu thuật. Kĩ thuật TAP block không gây ra các biến chứng như nôn và cảm giác ngứa, tuy nhiên vẫn còn cảm giác buồn nôn do đó cần chuẩn bị dự phòng thuốc chống nôn. Không có sự khác biệt về huyết áp tâm thu, tâm trương, nhịp thở và điểm an thần POSS giữa nhóm TAP block và nhóm chứng. TAP block dưới hướng dẫn của siêu âm là một kĩ thuật dễ thực hiện, có độ chính xác cao và an toàn cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHÀO 1. Atim A.et al. (2011), "The efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in patients undergoing hysterectomy", Anaesth Intensive Care. 39 (4), pp. 630-634. 2. (Breivik H (1998), "Postoperative pain management: why is it difficult to show that it improves outcome?", Eur J Anaesthesiol. 15 (6), pp. 748-751. 3. Calle GA et al. (2014), "Transversus abdominis plane block after ambulatory total laparoscopic hysterectomy: randomized controlled trial", Acta Obstet Gynecol Scand. 93 (4), pp. 345-350. 4. Carney J et al. (2010), "Ipsilateral transversus abdominis plane block provides effective analgesia after appendectomy in children: a randomized controlled trial", Anesth Analg. 111 (4), pp. 998-1003. 5. Carney J et al. (2008), "The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy", Anesth Analg. 107 (6), pp. 2056-2060. 6. Champaneria R et al. (2013), "Analgesic effectiveness of transversus abdominis plane blocks after hysterectomy: a meta-analysis", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 166 (1), pp. 1- 9. 7. Conaghan P et al. (2010), "Efficacy of transversus abdominis plane blocks in laparoscopic colorectal resections", Surg Endosc. 24 (10), pp. 2480-2484. 8. Farooq M, Carey M (2008), "A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block", Reg Anesth Pain Med. 33 (3), pp. 274- 275. 9. Griffiths JD. et al. (2010), "Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transversus abdominis plane block", Br J Anaesth. 105 (6), pp. 853-856. 10. Griffiths JD. et al. (2010), "Transversus abdominis plane block does not provide additional benefit to multimodal analgesia in gynecological cancer surgery", Anesth Analg. 111 (3), pp. 797- 801. 11. Huỳnh Vĩnh Phúc (2015), Hiệu quả giảm đau của TAP block dưới hướng dẫn của siêu âm trong mổ nội soi đại tràng, Luân văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II Chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, Đại Học Y Dược TPHCM. 12. Kane SM. et al. (2012), "Randomized trial of transversus abdominis plane block at total laparoscopic hysterectomy: effect of regional analgesia on quality of recovery", Am J Obstet Gynecol. 207 (5), pp. 419 e411-415. 13. Kato N et al. (2009), "Serum concentration of lidocaine after transversus abdominis plane block", J Anesth. 23 (2), pp. 298- 300. 14. Kehlet H, Jensen TS. , Woolf CJ. (2006), "Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention", Lancet. 367 (9522), pp. 1618- 1625. 15. Lancaster P, Chadwick M (2010), "Liver trauma secondary to ultrasound-guided transversus abdominis plane block", Br J Anaesth. 104 (4), pp. 509-510. 16. McDonnell JG et al. (2008), "The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial", Anesth Analg. 106 (1), pp. 186- 191, table of contents. 17. McDonnell JG. et al. (2007), "The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial", Anesth Analg. 104 (1), pp. 193-197. 18. Ng A et al. (2002), "The analgesic effects of intraperitoneal and incisional bupivacaine with epinephrine after total abdominal hysterectomy", Anesth Analg. 95 (1), pp. 158-162, table of contents. 19. Phan Châu Minh Tuấn (2013), Hiệu quả giảm đau hậu phẫu của TAP block qua hướng dẫn siêu âm trong mổ bắt con, Luân văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II Chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức,, Đại Học Y Hà Nội. 20. Rafi AN (2001), "Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle", Anaesthesia. 56 (10), pp. 1024-1026. 21. Salman AE. et al. (2013), "The efficacy of the semi-blind approach of transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in patients undergoing inguinal Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 149 hernia repair: a prospective randomized double-blind study", Local Reg Anesth. 6, pp. 1-7. 22. Shin HJ. et al. (2011), "Preemptive analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in patients undergoing gynecologic surgery via a transverse lower abdominal skin incision", Korean J Anesthesiol. 61 (5), pp. 413-418. 23. Sivapurapu V et al. (2013), "Comparison of analgesic efficacy of transversus abdominis plane block with direct infiltration of local anesthetic into surgical incision in lower abdominal gynecological surgeries", J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 29 (1), pp. 71-75. 24. Stanley G et al. (1996), "Dose requirements, efficacy and side effects of morphine and pethidine delivered by patient- controlled analgesia after gynaecological surgery", Br J Anaesth. 76 (4), pp. 484-486. 25. Walter C. J. et al. (2013), "A randomised controlled trial of the efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block in laparoscopic colorectal surgery", Surg Endosc. 27 (7), pp. 2366-2372. 26. Walter EJ et al. (2008), "Ultrasound imaging for transversus abdominis blocks", Anaesthesia. 63 (2), pp. 211. 27. Young MJet al. (2012), "Clinical implications of the transversus abdominis plane block in adults", Anesthesiol Res Pract. 2012, pp. 731645. 28. Jankovic Z, Niaz Ahmad NNR , Archer F (2008), "Transversus Abdominis Plane Block: How Safe is it?", Anesthesia & Analgesia. 107 (5), pp. 1758-1759. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017