Hiệu quả giảm đau bằng phương pháp giảm đau đa mô thức trong thay khớp gối và khớp háng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 21 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC TRONG THAY KHỚP GỐI VÀ KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Tăng Hà Nam Anh*, Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Thị Lan Minh*, Nguyễn Thu Chung* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau bằng phương pháp giảm đau đa mô thức trong thay khớp gối và khớp háng. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: 351 bệnh nhân (BN) có ASA I đến III. Thực hiện giảm đau đa mô thức trong mổ thay khớp gối và khớp háng từ tháng 08/2014 đến tháng 09/2016 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Kết quả: BN dùng thuốc NSAID, Acetaminophen 500mg và pregabaline 75mg trước mổ 1h và sau mổ. Trong mổ bệnh nhân được tê tủy sống và ngoài màng cứng. Vị trí gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng (CSE) tại vùng thắt lưng 3-4, luồn catheter ngoài màng cứng 5cm. Độ sâu khoang trung bình 5,61cm. Lưu catheter 78,32 giờ. Thời gian thực hiện CSE 7,5 phút. Thời gian tiềm phục 5,12 0,4 phút. VAS từ 0-2 điểm. Phạm vi vô cảm vùng mổ tốt 100%. Mổ không đau sau 17,25 phút. Thời gian mổ trung bình 77,62 phút (40-250 phút). Thời gian phục hồi vận động 120,29 phút. Tác dụng giảm đau hoàn toàn sau gây tê 220,96 phút. Vết mổ dài trung bình 15,67cm (10-20cm). Tỉ lệ thành công trong mổ không đau 100% và sau mổ có 96,30%. Đau nhẹ sau mổ 3,7% cần thêm 1 liều bolus. Thời gian lưu bệnh ở hồi sức 243,85 phút. Ăn uống lại bình thường sau 6h. Thay đổi mạch, huyết áp, hô hấp, SpO2, ECG trong và sau mổ không đáng kể (p>0,05). Tỉ lệ biến chứng: mạch chậm <50 lần/phút 8 BN (2,37%), Hạ huyết áp <90/50mmgHg 11 BN (3,13%) xuất hiện sau gây tê khoảng 30 phút, lúc nghiêng tư thế và lúc xả garo đùi. Rét run 15 BN (4,27%). Bí tiểu sau mổ >10 giờ 9 BN (2,56%). Ngoài ra chưa gặp tai biến quan trọng khác. Kết luận: phương pháp giảm đau đa mô thức giúp bệnh nhân trải qua cuộc mổ không đau trong và sau mổ. An toàn, ít tai biến-biến chứng, chi phí thấp. Từ khóa: Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng, gây tê ngoài màng cứng liên tục, phẫu thuật thay khớp, giảm đau đa mô thức. ABSTRACT EFFECT OF MULTIMODAL ANALGESIA FOR HIP AND KNEE ARTHROPLASTY AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Tang Ha Nam Anh, Nguyen Van Chinh, Nguyen Thi Lan Minh, Nguyen Thu Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 21 - 31 Aim: To evaluate the effects of multimodal analgesia for hip and knee arthroplasty Method: Prospective, cross section descriptive study Objects: 351 patients with ASA I-III were enrolled in the program of multimodal analgesia for hip and knee arthroplasty from August 2014 to September 2016 at Nguyen Tri Phuong hospital. Results: Patients had the NSAID, Acetaminophen and Pregabaline pre-operative and post-operative period. They had also the spinal and epidural anesthetic in the intra-operative period. The regional anesthetic site was at * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Thu Chung ĐT: 0908138846 Email: nguyenthuchungntp@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 22 L3-4; catheter was inserting 5 cm into epidural with average depth about 5.61 cm, and held in this position about 78.32 hours. The anesthesia time is 7.5 min. worn off time is 5.12 0.4 min. VAS from 2 to 0 point, with 100% good blockage extent. Painless operation is performed after 17.25 min. the average duration for operation is 77.62 min (40-250 min). The duration for motor recovery is 120.29 min. After blockage, complete pain reduction is 220.96 min. The incision is 15.67cm (10-20 cm). Success rate during and after surgery are 100% and 96.30%. Moderate pain is 3.7% with a bolus. Time for post-operation is 243.85 min. Eating normal after 6 hours. There are some mild changes in pulse blood pressure, respiration, SpO2, ECG during and after operation. (p>0.05). The complications: slow pulse 50 beats/min in 8 patients (2.37%); hypotension <90/50mmHg in 11 patients (3.13%) 30 min after un - lockage in the lateral recumbent position and at the time of withdrawing tourniquet thigh, shivering in 15 patients (4.27%); urinary retention > 10 hours in 9 patients (2.56%). In addition, no change in important complications is noticed. Conclusions: CSE was the safe, efficacious, and excellent painless procedure for knee and hip Arthroplasty. No important complication. Impressive cost reduction of. Keyword: Spinal Analgesia, Epidural Analgesia, Combined Spinal and Epidural Anesthesia (CSE), Continuous epidural blocks, Arthroplasty, multimodal analgesia. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới vào những năm 1930 và tại Việt Nam vào những năm 1987, đến nay đã có những bước tiến bộ không ngừng giúp cho quá trình điều trị những bệnh nhân bị thoái hóa khớp, hư khớp gối, hoại tử chỏm xương đùi hay gẫy cổ xương đùi tránh được đau đớn, tàn phế, giúp họ có khả năng tự đi lại được tạo điều kiện thuận lợi trong sinh hoạt, giảm đi gánh nặng và sự chăm sóc của người thân, góp phần không nhỏ trong việc cải thiện cuộc sống với tinh thần “lấy người bệnh làm trung tâm của hoạt động chăm sóc và điều trị”. Tuy nhiên, đau trong và sau mổ thay khớp vẫn là nổi ám ảnh của tất cả bệnh nhân và là một trong số những nguyên nhân khiến bệnh nhân không muốn thay khớp lần thứ 2 dù kết quả thay khớp rất tốt. Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh tật. Tuổi cao không làm tăng đáng kể nguy cơ phẫu thuật nhưng những biến đổi sinh lý bệnh trong quá trình tích tuổi và bệnh lý kèm theo về nội khoa như: tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, tiểu đường, COPD mạn, suy thận mạn, thiếu máu, suy dinh dưỡng cơ thể,thường làm cho nguy cơ Gây mê – Phẫu thuật gia tăng đáng kể. Mối quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên và Bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) là chọn phương pháp vô cảm nào thích hợp nhất, an toàn cao nhất nhằm mục đích giảm đau tốt nhất trong và sau mổ cho người bệnh mà không làm gia tăng nguy cơ bệnh tật kèm theo. Xu hướng gây mê hiện đại ngày nay là áp dụng mô hình giảm đau đa phương thức, ưu tiên chọn lựa là các kỹ thuật phối hợp dùng thuốc, gây tê vùng, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hay CSE (Combined Spinal and Epidural Anaesthesia) bằng thuốc tê phối hợp liều nhỏ thuốc giảm đau opioides kết hợp các thuốc giảm đau acetaminophen hay non-steroides, COX-2, Gabapentincho phẫu thuật chi dưới đặc biệt là trong chấn thương chỉnh hình. Vì những kỹ thuật này đã góp phần giảm thiểu tỉ lệ biến chứng tắc mạch và tỉ lệ tử vong cho người bệnh đến 30% so với vô cảm toàn thân(6). Bởi vì khi gây mê toàn thể phải đối mặt rất nhiều với những tai biến - biến chứng của việc đặt nội khí quản, nhiều thuốc dùng trong gây mê, liệt ruột kéo dài, nằm bất động lâubất lợi cho các bệnh nhân lớn tuổi. Theo thống kê cho thấy tỉ lệ sốc phản vệ do thuốc trong gây mê khoảng 1/10.000 - 1/20.000 trong đó do thuốc ngủ 7,4%; thuốc giãn cơ 62%; nhựa 16,5%; chất thay thế huyết tương 3,6%; Morphine 1,9%...đặc biệt hiếm thấy phản ứng phản vệ do thuốc tê gây ra(7,8). Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 23 Việc áp dụng kĩ thuật giảm đau đa mô thức bao gồm dùng các thuốc kháng viêm giảm đau non- steroid, acetaminophen, pregabaline trước mỗ và sau mổ kết hợp với gây tê vùng đã được áp dụng thành công ở nhiều trung tâm thay khớp trên thế giơi. Kĩ thuật CSE phát triển từ thập niên 1950, bao gồm sự kết hợp giữa 2 kĩ thuật gây tê tủy sống vào vùng thắt lưng để bơm lượng thuốc tê nhỏ vào khoang dưới nhện làm tê tạm thời các rễ thần kinh mà nó chi phối cảm giác và vận động chi dưới đồng thời gây tê ngoài màng cứng có luồn một catheter vào khoang ngoài màng cứng cho thuốc tê liên tục làm kéo dài thời gian giảm đau cho người bệnh trong 3 ngày đầu sau mổ. Sự kết hợp như trên sẽ giảm được liều thuốc tê của mỗi kĩ thuật nên tỉ lệ tai biến - biến chứng rất thấp như nhiều tác giả trong ngoài nước đã nghiên cứu và công bố. Tuy nhiên sử dụng liều thuốc tê tủy sống bằng Marcaine 0,5% 10mg + Fentanyl 20 g và duy trì bơm điện qua catheter ngoài màng cứng liều Marcaine 0,125% (7,5mg/giờ) + Fentanyl 1,25g/ml (7,5g/giờ) là liều rất thấp mà chưa tác giả nào công bố có thực sự mang lại hiệu quả giảm đau trong và sau mổ cho các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối hay không? Chính vì lý do trên mà chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm các mục tiêu như sau: Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương thức giảm đau đa mô thức sau mổ thay khớp gối và khớp háng. Đánh giá hiệu quả vô cảm CSE bằng Marcaine + Fentanyl liều thấp trong và sau mổ thay khớp. Các thay đổi trên hô hấp, tuần hoàn và các phiền nạn có thể gặp trong thời điểm nào để có cách đề phòng, phát hiện, xử lý tình huống. Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến – biến chứng khi thực hiện vô cảm này. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối nhân tạo tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 08/2014 đến tháng 09/2016. Nghiên cứu được phê duyệt thông qua Hội đồng nghiên cứu khoa học và hội đồng y đức Bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho phép thực hiện. Kĩ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh Không có chống chỉ định với gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng. Có chỉ định thay khớp gối hay khớp háng nhân tạo. Bệnh nhân có yêu cầu làm giảm đau ngoài màng cứng liên tục trong và sau mổ. Không có chống chỉ định các thuốc NSAID, Acetaminophen và Pregabaline. Tiêu chuẩn loại trừ BN đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng sốc hay giảm khối lượng tuần hoàn. Dị dạng cột sống, gù vẹo, viêm nhiễm tại vùng định gây tê, có bệnh lý thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ, dị ứng thuốc tê hay các thuốc họ Morphine, rối loạn đông máu. BN kiên quyết từ chối Thu thập thiếu số liệu Dị ứng với các thuốc kể trên. Phương tiện và trang thiết bị Tại phòng mổ: máy gây mê, nguồn dưỡng khí, Monitoring theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, ECG, mâm gây tê vô trùng, bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng Prerifix của hãng B/Braun, kim gây tê tủy sống 25G, dung dịch sát trùng da, găng tay vô trùng, máy bơm tiêm điện, bơm tiêm 60 ml, dây nối bơm tiêm điện, điện cực đo ECG Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 24 Thuốc gây mê và hồi sức: dịch truyền, dây truyền dịch, dây ba chạc, kim luồn 18G, thuốc tê Marcaine for Spinal 0,5% 4ml, Marcaine 0,5% lọ 20ml, Fentanyl 100g/2ml, Atropine sulfat, Ephedrine 30mg, Midazolam 5mg, hộp thuốc chống sốc và các thuốc gây mê hồi sức khác. Cách thức tiến hành Sau khi có chỉ định phẫu thuật Tiếp cận bệnh nhân: khám tiền mê trước mổ đánh giá tình trạng sức khỏe BN, các bệnh kèm theo cần điều trị ổn định, các xét nghiệm tiền phẫu cho phép mổ được, không có chống chỉ định với gây tê tủy sống hay ngoài màng cứng, xếp loại ASA, Malampati, giải thích cách thức tiến hành kỹ thuật CSE cho người bệnh biết để yên tâm hợp tác, ký tên vào bảng cam kết mổ và có yêu cầu làm giảm đau. Khi BN vào phòng mổ: cho uống NSAID 1 viên theo liều khuyến cáo nhà sản xuất, acetaminophen 500mg 1viên, pregabaline 75mg 1 viên 1 giờ trước khi gây tê.. Truyền dịch Lactate ringer’s hay NaCl 0,9% với kim luồn 18G hoặc 20G. Gắn monitoring và dán điện cực đo ECG, SpO2, mạch, huyết áp, nhịp thở, cài đặt tự động theo dõi mỗi 5 phút/lần trong suốt cuộc mổ, cho BN thở oxy qua mũi 3 lít/phút hay qua mask 5 lít/phút Tiến hành kỹ thuật: BN nằm nghiêng về bên có chi phẫu thuật, tư thế “cong lưng tôm”, người làm kỹ thuật rủa tay mang găng vô trùng và sát trùng da với betadine sau đó làm sạch da bằng cồn, xác định vị trí gây tê vùng thắt lưng 3-4, đường giữa, tê trong da với 1 ml marcaine 0,5%, gây tê tủy sống với kim 25G, khi có dịch não tủy trong chảy ra thì tiêm 10mg/2ml marcaine for spinal 0,5% + Fentanyl 20 g, tiêm chậm sau đó rút kim ra và tiến hành gây tê ngoài màngcứng cũng tại vị trí này, với kỹ thuật xác định “mất sức cản” là dung dịch NaCl 0,9 . Khi hấy nhẹ tay thì luồn catheter vào và đặt trong khoang ngoài màng cứng khoảng 5cm, cố định bằng miếng dán Askinase 10 x 12cm, cho BN nằm ngửa lại, kiểm tra sinh hiệu ổn định thì cho phẫu thuật viên kê tư thế tiến hành sát trùng, trải săng và bắt đầu mổ. Sau gây tê tủy sống 1 giờ, bơm liều bolus marcaine 0,125% 10mg + Fentanyl 20g qua catheter ngoài màng cứng để duy trì giảm đau trong mổ. Sau khi mổ xong, cho thuốc vào bơm tiêm điện duy trì giảm đau liên tục với liều giảm dần marcaine 0,125% + Fentanyl 1,25g/ml tốc độ 6ml/giờ ngày 1, ngày 2: 5ml/giờ và ngày 3 4ml/giờ. Rút catheter ngoài màng cứng khi hết thuốc tê. Tổng lượng thuốc tê cho 3 ngày trung bình 4-5 lọ marcaine 20ml và 4-5 ống Fentanyl 100g. Hình 1, 2, 3, 4: Từ trên xuống dưới và từ trái qua phải minh họa gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng (CSE) có luồn Catheter. Phối hợp non steroides, acetaminophen dạng uống hoặc truyền với tổng liều tối đa 2g/1 ngày, pregabaline 75mg ngày 2 viên sáng chiều. chườm lạnh sau mổ Ghi nhận các chỉ số theo dõi Hô hấp, SpO2, mạch, huyết áp, mức tê, độ liệt vận động, mức độ đau theo VAS vào phiếu nghiên cứu qua các thời điểm: Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 25 Trước gây tê (T1), sau gây tê (T2), kê tư thế (T3), rạch da (T4), bỏ chỏm hư (T5), đặt dụng cụ nhân tạo (T6), đổ xi măng (T7), khâu vết mổ xong hay lúc xả garo đùi (T8), Hồi sức giờ đầu (T9), khi chuyển lại khoa (T10). Thang điểm Bromage về phong bế vận động có 4 độ Độ 0: không phong bế, cử động hoàn toàn ở bàn chân và gối; Độ 1: phong bế 1 phần. Một ít cử động ở gối, không nâng chân lên được; Độ 2: phong bế hầu như hoàn toàn. Chỉ có cử động được bàn chân; Độ 3: phong bế hoàn toàn. Không cử động được bàn chân hoặc gối. Đánh giá mức tê Mốc phân bố cảm giác: T12: ngang nếp bẹn T10: ngang rốn T8: ngang hai hạ sườn T6: vùng hõm ức Ghi nhận các bất thường như hạ huyết áp, nhịp tim chậm, bí tiểu, yếu cơ, độc tính thuốc têxuất hiện tại thời điểm nào, cách xử lý và kết quả. Khi BN được chuyển lại khoa: mỗi ngày thăm lại bệnh để điều chỉnh liều thuốc tê giảm đau phù hợp, ghi nhận các phiền nạn khác như bí tiểu, đau đầu, đau lưng Tham khảo Bác sĩ phẫu thuật nhận xét kết quả vô cảm trong và sau mổ Loại tốt: tê hoàn toàn, giãn cơ tốt, suốt cuộc mổ không đau. Loại khá: Tê không hoàn toàn, BN khó chịu, kêu đau nhẹ, phải thêm thuốc tiền mê. Loại kém: không tê hay mức tê thấp, mổ khớp háng gây đau phải đổi vô cảm sang gây mê. Thu thập và xử lý số liệu Nam, nữ, tuổi đời, chiều cao, cân nặng, bệnh kèm, tình trạng sinh hiệu, huyết động trong và sau mổ, đánh giá vận động, thang điểm đau VAS, hiệu quả giảm đau CSE của thuốc đang dùng trong và sau mổ, thuốc giảm đau khác bổ sung, các tác dụng không mong muốn, các bất thường có thể gặpNhập số liệu trên phần mềm SPSS 16.0 và xử lý theo phương pháp toán thống kê. Có ý nghĩa p<0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 08/2014 đến tháng 09/2016, chúng tôi tiến hành áp dụng phương pháp điều trị giảm đau đa mô thức cho 351 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hay thay khớp gối nhân tạo, thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Gây mê – Hồi sức Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Đặc điểm chung Tổng số 351 BN: Nam 106 (30,2%) và Nữ 245 (69,8%). ASA I: 139 (39,6%), ASA II: 205 (58,4%), ASA III: 7 (2%). Bảng 1: Tuổi đời, chiều cao, cân nặng THẤP NHẤT CAO NHẤT TB SD TUỔI ĐỜI(Năm) 24 98 64,68 12,24 CÂN NẶNG (kg) 35 105 59,23 9,23 CHIỀU CAO (cm) 145 180 159,23 7,53 Nhận xét: Tuổi đời: 24-<80 tuổi: 289 BN (82,35%). 80-<90 tuổi: 55 BN (15,66%) 90 – 98tuổi : 7 BN (1,99%) Bệnh mổ và bệnh nội khoa kèm theo Bảng 2: Bệnh mổ STT LOẠI THAY KHỚP SỐ BN TỈ LỆ % 1 KHỚP HÁNG 227 64,68 Bipolar 80 22,79 Toàn phần 147 41,88 2 KHỚP GỐI 124 35,32 1 bên 109 31,06 2 bên 15 4,27 3 THAY KHỚP GỐI LẠI 5 1,42 4 THAY KHỚP HÁNG LẠI 1 0,28 Nhận xét: Bệnh nhân thay khớp háng nhiều hơn khớp gối Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 26 Bảng 3: Bệnh kèm STT TÊN BỆNH SỐ BN TỈ LỆ % 1 Tăng huyết áp 195 55,55 2 Bệnh tim TMCB 32 9,11 3 Bệnh van tim 14 3,98 4 Tiểu đường 48 13,67 5 Loãng xương 168 47,86 6 COPD 14 3,98 7 Lao phổi cũ 8 2,27 STT TÊN BỆNH SỐ BN TỈ LỆ % 8 Đã mổ TVDĐTL 5 1,42 9 Đã mổ KHX đùi 9 2,56 10 Bệnh khác 98 27,92 Nhận xét: Trên 2 bệnh kèm theo 212 BN (60,39%). Trên 80% người bệnh có kèm theo tối thiểu 1 bệnh nội khoa. Kết quả thu được qua theo dõi bệnh nhân trong và sau GM-PT Bảng 4: Thu thập các kết quả STT KẾT QUẢ THẤP NHẤT CAO NHẤT TRUNG BÌNH 1 Độ sâu khoang NMC (cm) 4 9 5,61 3,2 2 Thời gian làm kĩ thuật (phút) 5 10 7,5 4,6 3 Tác dụng giảm đau sau tê (phút) 3 5 5,12 0,4 4 Mổ được sau gây tê (phút) 15 20 17,25 7,04 5 Thời gian mổ (phút) 40 250 77,62 27,83 6 Thời gian BN không đau sau tê (phút) 150 330 220,96 30,58 7 Thời gian phục hồi vận động 80 180 120,29 20,42 8 Chiều dài vết mổ (cm) 10 20 15,67 8,21 9 Dịch truyền (ml) 700 1500 1285 209.53 10 Thời gian lưu ở hồi sức (phút) 180 450 243,85 38,75 11 Số ngày BN nằm chờ mổ 1 24 6,28 4,79 12 Thời gian lưu catheter (giờ) 68 96 78,32 5,3 Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ Bảng 5: Hô hấp SpO2 MẠCH HATĐ HATT HATB T1 20 97 83,28 139,71 76,04 98,19 T2 18 99 82,75 128,58 71,32 91,46 T3 18 100 82,52 124,13 69,04 87,71 T4 17 100 80,69 122,46 69,28 87,13 T5 17 100 78,07 123,80 70,57 88,27 T6 18 100 78,28 123,93 70,25 88,67 T7 16 100 77,53 124,71 70,96 89,35 T8 17 100 77,48 125,91 69,80 89,13 T9 16 99 76,69 127,21 72,05 91,01 T10 17 99 75,84 127,31 72,07 91,03 t 1,79 1,86 1,89 1,65 1,54 1,55 p 0,51 0,38 0,32 0,34 0,45 0,33 Nhận xét: Các chỉ số theo dõi thay đổi không nhiều, không có ý nghĩa thống kê vì p>0,05. Đánh giá hiệu quả vô cảm Bảng 6: Mức tê: thử cảm giác trên da Mức tê T6 T8 T10 T12 Số BN 0 187 164 0 Tỉ lệ % 0 53,27 46,73 0 Nhận xét: đa số bệnh nhân thay khớp háng có mức tê đến T8 đạt vô cảm tốt. Bảng 7: Độ liệt vận động theo Bromage Theo Bromage 0 1 2 3 Trong mổ 0 0 65 286 Tỉ lệ % 0 0 18,52 81,48 Sau mổ-ngày 3 351 0 0 0 Tỉ lệ % 100 0 0 0 Nhận xét: Trong mổ liệt vận động từ độ 2 đến độ 3 (p<0,05), giai đoạn ra hồi sức đến ngày thứ 3 sau mổ không liệt vận động khi duy trì thuốc tê ngoài màng cứng (p>0,05). Bảng 8: Thang điểm đau VAS (Visual Analog Score) Thang điểm đau 0-1 >1-3 >3-5 >5-8 >8-10 Trong mổ 351 0 0 0 0 Tỉ lệ % 100 0 0 0 0 Sau mổ-ngày 3 338 13 0 0 0 Tỉ lệ % 96,3 3,7 0 0 0 Nhận xét: Trong mổ 100% BN không đau. Sau mổ có 338 BN/96,30% không đau; 13 BN/3,7% đau nhẹ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 27 Tai biến – biến chứng trong và sau mổ Bảng 9: Tai biến – biến chứng STT Loại tai biến BN Tỉ lệ % Xuất hiện Xử trí 1 Mạch <50l/phút 8 2,37 Sau tê khoảng 30 phút Atropin 0.25 mg, IV 2 Hạ huyết áp <90/50mmHg 11 3,13 Nghiêng bệnh hay xả garo đùi Ephedrine 5-10mg, IV 3 Bí tiểu do RL cơ vòng 9 2,56 Sau tê >10 giờ Thông tiểu 4 Lạnh run sau gây tê 15 4,27 Sau gây tê khoảng 30 phút Dolargan 25mg, IV 5 ĐD quên thay thuốc 1 0,28 Đêm đầu tiên Thay thuốc và bolus 6ml 6 Cài đặt sai liều (0.6ml/h thay vì 6ml/h) 1 0,28 Đêm đầu tiên Bolus ngay 6ml. Cài đặt lại 6ml/h Nhận xét của phẫu thuật viên và mức độ hài lòng của bệnh nhân Bảng 10: Nhận xét Loại Tốt Khá Kém Phẫu thuật viên 351 (100%) 0 0 Bệnh nhân Trong mổ 351 (100%) 0 0 Sau mổ 338 (96,3%) 13 (3,7%) 0 Nhận xét: Phẫu thuật viên và bệnh nhân rất hài lòng với kết quả vô cảm giảm đau này. NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung (Bảng 1) 351 BN trong nghiên cứu có 106 nam và 245 nữ, tỉ lệ nữ cao hơn nam gấp 2,5 lần. Tuổi đời trung bình 64,68 12,24. Tuổi thấp nhất 24 và cao nhất 98, trong đó độ tuổi 24-<80 có 289 BN (82,35%), 80-<90 có 55 BN (15,66%), 90-98 có 7 BN (1,99%). BN cao niên nhiều hơn các nghiên cứu khác. Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh tật. Tuổi cao không làm tăng đáng kể nguy cơ phẫu thuật nhưng những biến đổi sinh lý bệnh trong quá trình tích tuổi và bệnh lý kèm theo thường làm cho nguy cơ gây mê – phẫu thuật gia tăng đáng kể. Mặt khác gây khó khăn cho việc thực hiện vô cảm CSE vì cột sống lưng bị thoái hóa, viêm dính, xơ hóa cơ cạnh cột sống, đã mổ thoái vị đĩa đệm lưngđôi khi ảnh hưởng đến sự lan truyền của thuốc khi sử dụng. Cân nặng trung bình 59,23 9,23kg, thấp nhất 35 và cao nhất 105 kg. Không có khác biệt nhiều so với các nghiên cứu khác. Chiều cao trung bình 159,23 7,53cm, thấp nhất 145 cm và cao nhất 180cm, phù hợp người Châu Á. Bệnh mổ và bệnh nội khoa kèm theo Bệnh mổ (Bảng 2) Theo thống kê cho thấy có khoảng 30% người trên 30 tuổi, 60% người trên 65 tuổi và 85% người trên 80 tuổi có nguy cơ mắc bệnh thoái hóa khớp và loãng xương. Việc té ngã nhẹ cũng có thể làm người bệnh dễ gãy xương đặc biệt là gãy cổ xương đùi. Trong nghiên cứu của chúng tôi: có 227 BN thay khớp háng nhân tạo (64,68%) trong đó thay chỏm Bipolar 80 BN (22,79%) và thay khớp háng toàn phần 147 BN (41,88%); Thay khớp gối nhân tạo 124 BN (35,32%) ở 1 bên hoặc 2 bên gối. Trong số đó có 5 BN phải thay lại khớp gối (1,42%) và một trường hợp thay lại khớp háng 0,28% do nhiễm trùng sau mổ. Nguyên nhân: gãy cổ xương đùi: 96 BN (27,35%); Thoái hóa hay hoại tử chỏm xương đùi: 131 BN (37,32%); thoái hóa khớp gối: 124 BN (35,33%); Đã có thay khớp: khớp háng 12 BN (3,41%); Khớp gối 8 BN (2,37%). Bệnh nội khoa kèm theo (bảng 3) Nhiều nhất là tăng huyết áp 195 BN (55,55%), bệnh tim thiếu máu cục bộ 32 BN (9,11%), bệnh van tim 14 BN (3,98%) đặc biệt có 1 BN suy tim độ 3 với EF=37%. Bệnh nội tiết như tiểu đường 48 BN (13,67%), loãng xương 168 BN (47,86%); bệnh hô hấp mạn như COPD 14BN (3,98%), lao phổi cũ 8 BN (2,37%); các bệnh khác như thiếu máu, suy thận mạn, Tai biến mạch máu não, viêm đa khớp, Gout, viêm dạ dày,Số BN kèm theo trên 2 bệnh 212 BN (39,6%). Có 139 BN ASA I (39,6%); ASA II 205 BN (58,4%); ASA III 7 BN (2%). Trên 80% BN tối thiểu kèm theo ít Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 28 nhất một bệnh nội khoa. Tất cả các BN này được điều trị bệnh kèm ở giai đoạn tạm ổn định mới xếp lịch mổ chương trình. Kĩ thuật CSE ít nhiều có nguy cơ hạ huyết áp, chậm nhịp tim sau tê do khả năng vận mạch bị giảm sút. Tuy nhiên kĩ thuật này đã đem lại hiệu quả vô cảm giảm đau tối ưu, giảm tối thiểu sự mất cân bằng về huyết động học, giảm tỉ lệ tai biến-biến chứng chu phẫu một cách có ý nghĩa liên quan đến tắc mạch đặc biệt là tắc mạch phổi, nhồi máu cơ timở những BN phẫu thuật có nguy cơ cao, giảm nguy cơ tử vong đến 30% nhất là trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. Vì thế, kĩ thuật gây tê vùng ngày nay thường được ưu tiên lựa chọn hơn là gây mê toàn thể(6). Đặc điểm về kĩ thuật và kết quả theo dõi có liên quan đến gây mê – phẫu thuật Đặc điểm về kĩ thuật và liều thuốc tê sử dụng: Kĩ thuật gây tê tủy sống được thực hiện từ những năm đầu thế kỉ XIX. 1885, John Howard Corning tiêm cocanie vào tủy sống của chó để điều trị phát hiện chó bị mất cảm giác và liệt vận động 2 chi dưới và J.Leonhard Coming lần đầu tiên thử gây tê ngoài màng cứng. 1898, August Bier (Đức) mô tả và cho biết kết quả giảm đau tốt bằng cocaine trong mổ vùng chi dưới. 1937, Soresi AL lần đầu tiên mô tả kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng có tên gọi là CSE. 1949, Cubelo (Cuba) thực hiện kĩ thuật CSE nhằm mục đích giảm đau kéo dài sau mổ. 1977, Stientra gây tê tủy sống bằng Bupivacanie cho 3000 trường hợp phẫu thuật chi dưới, niệu, sản khoa cho kết quả giảm đau mĩ mãn và ít tai biến được áp dụng rộng rãi cho đến ngày nay. 1979, Curelaru I thử luồn catheter qua kim Tuohy đặt lại trong khoang ngoài màng cứng. 1982, Coates MB áp dụng thành công CSE trong phẫu thuật chi dưới không đau kéo dài sau mổ 72 giờ. Các tác giả khác nhau không ngừng nghiên cứu, cải tiến theo thời gian với nhiều thuốc tê mới ra đời. Tại Việt Nam áp dụng từ những năm 1990 để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới trong các chuyên khoa ngoại, sản, niệu, chấn thương chỉnh hình(3,4,5,9). Bupivacaine (Marcaine) là thuốc tê có tác dụng kéo dài hơn Lidocaine gấp 3 lần, thuộc nhóm Amino Amides. Liều tối đa trong tê ngoài màng cứng cho phép là 400mg/24 giờ, 2,5mg/kg và 2,5mg/ml thường được áp dụng để gây tê vùng phối hợp với Morphine hay opioids liều thấp nhằm tăng hiệu quả giảm đau và kéo dài thời gian tác dụng mà ít thấy tai biến-biến chứng nghiêm trọng xảy ra cho người bệnh nhất là tai biến trên tim mạch. Trong phẫu thuật thay khớp háng, liều Marcaine 0,5% 12mg đã được Hội gây mê hồi sức thế giới khuyến cáo sử dụng ở các nước phương Tây(1,2). Ben David B. dùng liều thấp Marcaine 0,5% 4- 5mg+Fentanyl 20g nhận thấy có đến 25% trường hợp không đủ giảm đau trong mổ(2). Phan Anh Tuấn sử dụng liều Bupivacaine 0,5% 8mg + Fentanyl 50g trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả giảm đau từ 96,7-100% nhưng mềm cơ không tốt lắm(9). Bệnh viện ĐHYD TPHCM sử dụng liều Marcaine 0,1%+Fentanyl 4g/ml tốc độ 2-6ml/giờ/3 ngày, tổng liều Fentanyl lại khá cao. Nghiên cứu của chúng tôi đề nghị gây tê tủy sống với liều Marcaine 0,5% 10mg+Fentanyl 20g cho tất cả bệnh nhân thay khớp háng hay khớp gối đã đem lại hiệu quả giảm đau hữu hiệu, tỉ lệ thành công 100% (Bảng 8,10), đã được chứng minh hiệu quả trong thực tiễn. Sự giảm liều ở bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi luôn cần thiết nhưng phải đảm bảo vô cảm không đau suốt cuộc mổ và mềm cơ tốt cho phẫu thuật viên thuận lợi trong thao tác phẫu thuật. Theo chúng tôi liêu trên đây khá phù hợp cho người bệnh lớn tuổi trong nghiên cứu này. Để duy trì giảm đau ngay từ trong và sau mổ kéo dài 3 ngày, chúng tôi phối hợp kĩ thuật gây tê ngoài màng cứng có luồn catheter để cho thuốc vào máy bơm tiêm điện liên tục, liều Marcacine + Fentanyl đã giảm được 50% so với liều khuyến cáo mà kết quả vẫn đáp ứng được mục tiêu giảm đau cho người bệnh. Hai kỹ thuật này phối hợp lại với nhau người ta gọi tắt là kỹ thuật CSE mà ngày nay rất được các Bác sĩ phẫu thuật đánh giá cao và hài lòng với thành quả của người Bác sĩ Gây mê Hồi sức đem lại cho người bệnh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 29 Kết quả theo dõi (Bảng 4) trong nghiên cứu này, độ sâu khoang ngoài màng cứng trung bình 5,61 cm. Thời gian làm kỹ thuật trung bình 7,5 phút (5-10 phút) là khá nhanh hơn các nghiên cứu khác, nhanh chậm đều do sự khéo léo - thành thạo thao tác của mỗi người. Thời gian tiềm phục sau tê ngắn 5,12 phút. Mổ sau tê trung bình 17,25 phút (15-30 phút). Thời gian mổ 77,62 phút (40-250 phút) nhanh hơn các nghiên cứu khác; mổ kéo dài trên 200 phút thường gặp ở bệnh nhân thay khớp lại do quá trình xử lý lấy khớp nhân tạo cũ ra, cắt lọc vùng mổ, đặt lại khớp mới nhưng vô cảm vẫn đáp ứng tốt. Thời gian phục hồi vận động 120,29 phút (80-180 phút), thông thường lúc mổ xong bệnh nhân còn liệt vận động độ 1 nên có thể cử động được cổ bàn chân và nâng nhẹ khớp gối nên việc di chuyển qua giường bệnh khá thuận lợi. Các kết quả trên cũng tương ứng kết quả nhiều tác giả khác nêu trong luận văn thạc sĩ của Phan Anh Tuấn đã so sánh. Chiều dài vết mổ trung bình 15,67 cm (10-20cm), mổ khớp gối đường mổ dài hơn, mức độ đau sau mổ nhiều hơn so với mổ khớp háng. Thời gian điều trị tại hồi sức trung bình 243,85 giờ, có 14 BN điều trị truyền máu (3,98%) nên thời gian lưu tại phòng hồi sức đến 6-7 giờ. Thời gian BN nằm điều trị các bệnh kèm ở các chuyên khoa đến ngày mổ trung bình 6,28 ngày, trong đó có 3 BN điều trị 20-24 ngày tình trạng sức khỏe ổn định mới cho phép gây mê- phẫu thuật được. Thời gian lưu catheter trung bình 78,32 giờ (68-96 giờ). Theo khuyến cáo của Hội gây mê Hồi sức thế giới khuyên nên lưu 72 giờ. Tuy nhiên có 21 BN (5,98%) chúng tôi cho duy trì giảm đau hơn 3 ngày để giúp người bệnh tập vận động khớp thuận lợi mà chưa thấy bất lợi gì. Tại vùng catheter luôn khô sạch, không có sự cố nào khi rút catheter xảy ra mặc dù y văn có nêu catheter bị đứt, bị kẹt, bị nhiểm trùng Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ Ảnh hưởng lên huyết động Mạch: So sánh mạch trong các thời kỳ 83-75 lần/phút, giảm hơn lúc trước gây tê 5-8 lần/phút khoảng 5-6%, có lẻ do tâm lý lo âu của người bệnh, do nằm nghiêng ít nhiều gây đau vùng sang thương bên mổ. Khắc phục điểm này, chúng tôi thường gây tê tủy sống trước để cho người bệnh hết đau, tạo niềm tin và sự thoải mái cho BN rồi sau đó mới gây tê ngoài màng cứng, luồn catheter hoàn toàn thuận lợi, có thể vì lý do này mà thời gian làm 2 kỹ thuật của chúng tôi thực hiện rất nhanh trung bình khoảng 7,5 phút. Mặc dù mạch thay đổi nhưng không có ý nghĩa thống kê vì p > 0,05. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác. Tỉ lệ mạch chậm < 50 lần/phút 8 BN (2,37%) xuất hiện sau gây tê khoảng 30 phút (bảng 9), xử trí Atropine sulfat 0,25-0,5mg IV sau đó mạch ổn định > 60 lần/phút. Huyết áp động mạch trước tê trung bình 135/78 mmHg, sau tê và trong mổ khá ổn định trong giới hạn 125/70mmHg đến cuối cuộc mổ, giảm khoảng 10mmHg, có sự thay đổi nhỏ trong các thì nhưng không có ý nghĩa thống kê vì p > 0,05. Kết quả giảm huyết áp thấp hơn so với nhiều tác giả khác mà tài liệu(9) đã tổng kết. Tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp < 90/50mmHg có 11 BN (3,3%) (bảng 9), xuất hiện lúc nghiêng bệnh kê tư thế trong phẫu thuật thay khớp háng và trong thì xả garo đùi lúc mổ xong, máu dồn về phần chi dưới nhiều, xử trí thuốc vận mạch Ephedrine 5-10mg sau 1-2 phút huyết áp lên lại, không có trường hợp nào cần thêm điều trị tích cực khác. Tỉ lệ tụt huyết áp này thấp hơn các tác giả khác, thay đổi từ 16-63%(9). Ngoài ra chúng tôi cũng hiểu rằng thuốc tê Marcaine kết hợp với Fentanyl gây ức chế dây tiền hạch giao cảm dẫn đến giãn mạch, tụt huyết áp, giảm lượng máu về tim. Hạ huyết áp vừa phải cũng là một ưu điểm vì lúc mổ sẽ ít gây mất máu hơn. Chúng tôi thường truyền dịch tinh thể trước khoảng 500ml để làm đầy mạch trước, có thể hạn chế được sự cố này. Dịch truyền trung bình 1.185 ± 209ml (700-1.500ml/BN) trong mổ. (bảng 4), phù hợp các nghiên cứu khác. Ngoài ra ở thì bỏ chỏm hư, đặt dụng cụ, đổ xi măng (T5, T6, T7) chưa phát hiện thay đổi nào đáng kể trong nghiên cứu này. (p > 0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 30 Ảnh hưởng trên hô hấp Tần số hô hấp từ 16-22 lần/phút, không gặp biến chứng về hô hấp nhất là các bệnh nhân có kèm theo bệnh lý hô hấp mạn như kết quả bảng 3,5 đã thống kê. Chỉ số bão hòa oxy qua theo dõi SpO2 luôn ở mức ổn định từ 97-100%. (bảng 5), có oxy mũi 3l/phút. Trong nghiên cứu có 14 BN kèm bệnh COPD mạn và 8 BN bị lao phổi cũ (bảng 3) không có diễn biến hay trở ngại nào trên đường thở và EtCO2 không vượt quá 45mmHg. Điều này cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả Nhật nghiên cứu năm 1988 đã báo cáo. CSE tỏ ra an toàn và rất phù hợp cho các bệnh nhân này. Fentanyl là dẫn chất của opioid nên khi tiêm vào tủy sống có thể gây ức chế trung tâm hành tủy làm mất nhạy cảm của trung tâm này với sự tăng CO2 có thể suy giảm hô hấp và suy hô hấp là biến chứng nguy hiểm nhất(5) mà tác giả Công Quyết Thắng đã thống kê tỉ lệ 0,33 ± 5,5%(4). Trong nghiên cứu này không gặp trường hợp nào có biểu hiện suy giảm hô hấp có lẻ do liều Fentanyl 20g là liều khá thấp hơn một số báo cáo khác là 50g(9). Hiệu quả vô cảm Mức tê (bảng 6): trong mổ dựa vào cách thử cảm giác tê bì trên da sau gây tê chúng tôi nhận thấy có 164 BN (46,73%) có mức tê ngang rốn (T10) và 187 BN (53,27%) có mức tê ngang hạ sườn (T8), có lẻ do người bệnh nằm nghiêng bên mổ nên thuốc tê lan cao hơn nhưng không ảnh hưởng đến sức thở (bảng 5). Mức tê này hoàn toàn bao phủ vùng mổ nhất là BN thay khớp háng. Sau khi mổ xong trung bình 90 phút kiểm tra lại thấy mức tê chỉ còn T12 trở xuống chân. Độ liệt vận động (bảng 7): thời gian tiềm phục sau gây tê 5,12 ± 0,4 phút (bảng 4) BN có liệt vận động độ 2 và 3 (p < 0,05). Trong mổ không đánh giá tiếp vì phẫu thuật viên đã trải săng. Thời gian ức chế cảm giác vận động hồi phục dần sau mổ trung bình 120,29 ± 20,42 phút (bảng 4) hồi phục vận động chân sớm hơn, nghiên cứu khác từ 130-150 phút(9). Trong 3 ngày truyền thuốc tê giảm đau liên tục hầu hết 351BN đều không liệt vận động (100%) p > 0,05. BN có thể vận động xoay trở thoải mái tại giường bệnh và duy trì chườm lạnh tại vùng mổ. Điểm đau VAS (bảng 8): trong mổ 100% BN hoàn toàn không đau, VAS từ 0-1 điểm, không cho thêm bất kỳ thuốc giảm đau nào. Sau mổ có 13 BN (3,7%) thay khớp gối có VAS > 3 điểm, cần cho thêm liều bolus 6ml. Có 2 BN điều dưỡng quên thay thuốc và cài đặt sai liều khi thay bơm tiêm thuốc mới (bảng 9). Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ (bảng 9) Rét run sau gây tê tủy sống hay ngoài màng cứng thường gặp do giãn mạch, cơ chế chính y văn cũng chưa xác định. Nghiên cứu này gặp 15 BN (4,27%) xuất hiện sau gây tê khoảng 30 phút, chúng tôi xử trí Dolargan 25mg (Petidine) pha loãng thành 5ml IV sau vài phút khỏi. Các nghiên cứu khác có tỉ lệ từ 6,4 đến 18%(9). Rối loạn cơ vòng thường gặp là bí tiểu sau mổ > 10 giờ có 15 BN (4,27%), xử trí chườm ấm vùng bàng quang không kết quả sau 30 phút thì đặt thông tiểu ngày hôm sau rút. Tóm lại: Việc kết hợp điều trị giảm đau đa mô thức về thời gian được khái niệm là việc cho thuốc tê và hoặc thuốc kháng viêm giảm đau trước mổ hoặc trước khi các chất gây đau được phóng thích giúp giảm đau hiệu quả hơn. Kỹ thuật CSE được sử dụng thuốc tê với liều thấp Fentanyl (hay nhóm opioide) làm giảm đau hiệu quả, giảm nguy cơ biến chứng của gây mê toàn thân, giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ. Chườm lạnh làm giảm viêm, giảm chuyển hóa, chậm tốc độ dẫn truyền thần kinh, giảm đau tại vùng mổ. Acetaminophene, tác nhân giảm đau trung ương, biệt dược Pacertamol được Sinatra RS (2005) chứng minh là thuốc duy trì giảm đau hiệu quả cao trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, tối đa 4g/24 giờ. Nhóm NSAIDs làm giảm sản xuất prostaglandine, cho trước mổ giúp giảm đau tốt hơn, giảm số lượng Morphine cần Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 31 dùng sau mổ, không làm tăng nguy cơ chảy máu hay truyền máu và cũng không ảnh hưởng đến quá trình liền xương. COX-2 đại diện là Celecoxib không có tác động lên sự ngưng tập tiểu cầu và thời gian chảy máu cũng như không tác động đến lượng máu mất trong lúc phẫu thuật và 4 ngày sau mổ; ngoài ra các tác giả nước ngoài cũng nhận thấy nhóm thuốc này không ức chế sự tạo xương và ảnh hưởng quá trình hình thành xương mới sau mổ thay khớp chi dưới hay cố định xương gãy. Gabapentin/Pregabaline cũng được Buvanendran A (2010) nghiên cứu có hiệu quả giảm đau tốt trước, trong và sau mổ, giảm tỉ lệ đau mạn tính, giúp cải thiện gấp gối tốt sau 3-6 tháng tập luyện nhưng phải chú ý đến tác dụng phụ lơ mơ, ngủ gà, chóng mặt, vì thế cần cẩn thận ở bệnh nhân lớn tuổi. Nhận xét của phẫu thuật viên: 351 BN phẫu thuật không đau, mềm cơ tốt, an toàn, tạo điều kiện thuận lợi cho cuộc mổ thành công 100%. Sau mổ hài lòng với sự luyện tập cơ – khớp cho BN vì không gây đau nên người bệnh hợp tác, giúp ích rất nhiều cho BN trong quá trình tập vật lý trị liệu mau chóng phục hồi chức năng vận động khớp sau mổ, góp phần giảm tỉ lệ đau mạn tính sau mổ. Toàn bộ chi phí 3 ngày điều trị khoảng 500.000 đồng, có lẻ thấp hơn gấp 3-4 lần so với gây mê toàn thể và dùng kĩ thuật giảm đau khác. Nhận xét của BN: 96,30% hoàn toàn hài lòng với kết quả cuộc mổ, với kỹ thuật giảm đau mà Bác sĩ gây mê hồi sức đem lại, đã chia sẻ và giúp họ vượt qua được cảm giác đau thực thể và tâm lý yên tâm, thoải mái hơn, ăn ngon, ngủ được, đã giúp họ cải thiện tốt hơn chất lượng cuộc sống từng ngày. KẾT LUẬN Phương pháp giảm đau đa mô thức kết hợp thuốc NSAID, Acetaminophen, Pregabaline trước và sau mổ, kết hợp với vô cảm CSE trong mổ và giảm đau ngoài màng cứng liên tục sau mổ 3 ngày cùng với chườm lạnh đã đem lại hiệu quả giảm đau tích cực trong và sau mổ. Phương pháp giảm đau này an toàn cao, ít tai biến và biến chứng. Bệnh nhân dễ dàng tập luyện và vận động để phục hồi cơ khớp sớm đồng thời cải thiện sức khỏe nhanh. Chi phí thấp đáng kể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L et al.(2002), Major complications of regional anesthesia in France. Anesthesiology; 97:1274-80. 2. Ben-David B, Frankel R, Arzumonov T et al.(2000), Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair hip fracture in the aged. Anesthesiology; 92:6-10. 3. Công Quyết Thắng (2002), Các thuốc tê, Bài giãng Gây mê Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr. 531-549. 4. Công Quyết Thắng (2002), Gây tê tuỷ sống - tê ngoài màng cứng, Bài giảng Gây mê Hồi sức, tập 2, Nxb Y học, tr. 44-83. 5. Đỗ Ngọc Lâm (2002), Thuốc giảm đau họ Morphine. Một số dẫn xuất Morphine sử dụng trong lâm sàng, Bài giãng Gây mê Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr. 407-423. 6. Dupré LJ. ((1995), Blocking of the brachial plexus: which technique(s) should be chosen?,Cah Anesthesiol. 43 (6), p-p: 587- 600. 7. Mertes PM, Dewachter P, Mouton-faivre C, Laxenaire MC.(2003), Choc anaphylactique. Confrences d’actualisation SFAR. 169 : p-p. 307 – 312. 8. Merts PM et al (2003), Choc anaphylactque. Conférences d’actualisation, Congrès national d’anesthésie et de réanimation; 45e, p-p: 308-323. 9. Phan Anh Tuấn (2008), Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng Bupivacaine kết hợp với Morphine và Bupivacaine kết hợp với Fentanyl trong mổ chi dưới, Luận văn Thac sĩ y học chuyên ngành Gây mê Hồi sức, Học viện Quân y, Bộ Quốc phòng. Tr. 10 – 75. Ngày nhận bài báo: 10/10/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017