Hiệu quả của tập vật lý trị liệu cơ sàn chậu trên bệnh nhân sa tạng chậu tại Bệnh viện Hùng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 221 HIỆU QUẢ CỦA TẬP VẬT LÝ TRỊ LIỆU CƠ SÀN CHẬU TRÊN BỆNH NHÂN SA TẠNG CHẬU TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Lê Võ Minh Hương*, Lê Hoàng Gia**, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sa tạng chậu (STC) là bệnh lý khá phổ biến có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tần suất tăng theo tuổi. STC ảnh hưởng tới nhiều mặt đối với cuộc sống của phụ nữ và làm giảm chất lượng cuộc sống. Tập vật lý trị liệu cơ sàn chậu là một trong các phương pháp điều trị bảo tồn trong STC. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng tập vật lý trị liệu cơ sàn chậu thông qua đo phản hồi sinh học trên bệnh nhân STC về mức độ sa tạng (POP-Q) giai đoạn I, II. Phương pháp: Nghiên cứu trước-sau can thiệp trên 144 phụ nữ bị STC tại Bệnh viện Hùng Vương từ tháng 10/2017 tới tháng 3/2018, đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu. Kết quả: Tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau 3 tháng tập vật lý trị liệu cơ sàn chậu là 74,3% với KTC 95% [60,9-89,8] dựa trên thang điểm bộ câu hỏi PFDI (Pelvic Floor Distress Inventory)-20. Chất lượng cuộc sống đánh giá qua thang điểm PFIQ (Pelvic Floor Impact Questionnaire)-7 cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước tập. Yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau 3 tháng tập vật lý trị liệu là mức độ phản hồi sinh học PHSH ở lần tập tuần thứ 4 ≥ 50%. So với nhóm có kết quả PHSH < 50%, nhóm PHSH ≥ 50% tăng tỉ lệ cải thiện triệu chứng theo thang điểm PFDI-20 lên 5,8 lần. Kết luận: Tập vật lý trị liệu với hướng dân và đánh giá thích hợp giúp cải thiện tích cực cho các trường hợp STC độ I, II. Từ khóa: sa tạng chậu, vật lý trị liệu, phản hổi sinh học, rối loạn chức năng sàn chậu, bảng câu hỏi đánh giá rối loạn chức năng sàn chậu ABSTRACT EFFICIENCY OF PELVIC FLOOR PHYSICAL THERAPY IN PATIENTS WITH ORGAN PROLAPSE IN HUNG VUONG HOSPITAL Le Vo Minh Huong, Le Hoang Gia, Huynh Nguyen Khanh Trang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 221 - 226 Background: Pelvic organ prolapsed (POP) are a common disease that can be encountered at any age, but with increasing frequency with age. POP affects many aspects of the lives of women and reduces the quality of life. Pelvic floor physical therapy is one of the preservative treatments in POP. Objective: To evaluate the efficacy after 3 months of pelvic floor physical therapy with biofeedback in patients with POP-Q stage I and II. Methods: The before – after study of 144 women with POP-Q stage I and II at the Hung Vuong Hospital from October 2017 to March 2018 was eligible for sampling and agreed to participate in the study. Results: The symptom improvement rate after 3 months of pelvic floor physical therapy was 74.3% with 95% CI [60.9-89.8] based on the PFDI (Pelvic Floor Distress Inventory)-20 scoring scale. The quality of life measured by the PFIQ (Pelvic Floor Impact Questionnaire)-7 scale was significantly different before and after intervention. The factors influencing on symptom improvement rate after 3 months of physical therapy was the *Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch **Bệnh viện Hùng Vương Tác giả liên lạc: PGS TS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015 Email: tranghnk08@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 222 level of bioactive feedback at the 4th week of exercise ≥ 50%. Compared to those with PHSH (biofeedback) <50%, the PHSH ≥50% group increased the PFDI-20 symptom improvement score to 5.8 times higher. Conclusions: Appropriate pathophysiological therapy and appropriate assessment have been shown to improve POP levels I, II. Key words: pelvic organ prolapse, physiotherapy, bioactive feedback, Pelvic Floor Distress Inventory, Pelvic Floor Impact Questionnaire ĐẶT VẤN ĐỀ Sa tạng chậu (STC) là tình trạng thoát vị của một hay nhiều cấu trúc vùng chậu khỏi vị trí giải phẫu bình thường xuống âm đạo hay vượt ra ngoài âm đạo. Đây là bệnh lý khá phổ biến có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tần suất tăng theo tuổi và lên tới khoảng 41,1% ở những phụ nữ trên 60 tuổi(6). Các triệu chứng của STC ảnh hưởng tới nhiều mặt đối với cuộc sống của phụ nữ gồm xã hội, tâm sinh lý, nghề nghiệp, thẩm mỹ, tình dục và làm giảm chất lượng cuộc sống. Chọn lựa phương pháp điều trị STC tùy thuộc vào độ nặng của triệu chứng, mức sa, tình trạng sức khỏe và chọn lựa của bệnh nhân. Các phương pháp điều trị gồm điều trị bảo tồn, dụng cụ cơ học, và phẫu thuật. Điều trị bảo tồn và dụng cụ cơ học thường được chỉ định cho những phụ nữ có mức sạ tạng nhẹ, mong muốn có thêm con, những bệnh nhân có nhiều nguy cơ hay không muốn phẫu thuật(5). Tập vật lý trị liệu cơ sàn chậu (VLTL) là một trong các phương pháp điều trị bảo tồn trong tình huống STC. Phương pháp này đã được xem là chọn lựa hàng đầu và được đưa vào các khuyến cáo chính thức cho điều trị bệnh nhân tiểu không kiểm soát. Mặc dù bằng chứng chắc chắn về hiệu quả trên bệnh nhân sa tạng chậu chưa đủ mạnh về dài hạn nhưng nhiều nghiên cứu gần đây đều ghi nhận đây là phương pháp an toàn, không có tác dụng phụ và có hiệu quả trong việc giảm triệu chứng, ngăn ngừa tiến triển của bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống ở phụ nữ STC nhất là trong ngắn và trung hạn(5). Dù là phương pháp điều trị nào thì 3 kết cục được quan tâm nhất đối với bệnh nhân STC là triệu chứng, mức độ sa tạng và chất lượng cuộc sống (CLCS). Có nhiều công cụ đã được chuẩn hóa để đánh giá các kết cục trên. Về mức độ sa tạng, POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) là hệ thống phân loại giai đoạn được chấp thuận và sử dụng rộng rãi nhất. Hầu hết các nghiên cứu về STC trong 20 năm gần đây đều sử dụng hệ thống phân loại này. Để đánh giá mức trầm trọng của triệu chứng và CLCS nhiều thang điểm đã được ra đời và phổ biến. Trong đó 2 bộ câu hỏi PFDI (Pelvic Floor Distress Inventory) và PFIQ (Pelvic Floor Impact Questionnaire) do Barber và cộng sự phát triển năm 2001 bao gồm hầu như tất cả các khía cạnh triệu chứng của bệnh STC cũng như ảnh hưởng của chúng lên cuộc sống của người bệnh được đánh giá cao và sử dụng ngày càng nhiều(1). Năm 2004 nhằm đơn giản hóa công cụ đo lường, Barber thu gọn 2 bộ câu hỏi trên thành PFDI-20 và PFIQ-7 với ưu điểm ngắn gọn, tính tin cậy và giá trị tương đương bản gốc chúng, đang ngày càng được lựa chọn là công cụ đánh giá hiệu quả các can thiệp trên bệnh nhân STC. Hiện nay, tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Hùng Vương nói riêng, số bệnh nhân đến khám vì triệu chứng của STC ngày càng nhiều. Trong đó, tập VLTL được xem là lựa chọn hàng đầu cho những bệnh nhân với triệu chứng nhẹ và vừa. Tuy vậy vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Hiệu quả của tập vật lý trị liệu trên bệnh nhân sa tạng chậu tại bệnh viện Hùng Vương” nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu: “Việc tập vật lý trị liệu có làm cải thiện triệu chứng, độ nặng và chất lượng cuộc sống của phụ nữ sa tạng chậu không?” Từ đó chúng tôi tiến hành thực hiện Nghiên cứu với mục tiêu Tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau 3 tháng tập vật lý trị liệu cơ sàn chậu trên bệnh nhân STC Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 223 POP-Q giai đoạn I, II tại bệnh viện Hùng Vương. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cải thiện triệu chứng sau 3 tháng tập vật lý trị liệu cơ sàn chậu trên bệnh nhân STC POP-Q giai đoạn I, II ở 1 tháng và 3 tháng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu trước - sau (Before and after study). Đối tượng Phụ nữ bị STC được tập VLTL cơ sàn chậu tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 10/2017 tới tháng 3/2018, đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn nhận bệnh Những bệnh nhân STC có triệu chứng, giai đoạn POP-Q I, II, chưa được can thiệp trước đó, được chỉ định tập VLTL theo phác đồ bệnh viện Hùng Vương, không có tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân STC có triệu chứng là các bệnh nhân có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: Cảm thấy trằn, nặng hoặc đau vùng bụng dưới; sờ thấy khối ngoài âm hộ; dùng tay đẩy khối sa lên để đi tiêu/tiểu; tiêu/tiểu không hết; tiêu/tiểu khó; tiêu/tiểu không kiểm soát; tiêu/tiểu gấp hoặc tiểu nhiều lần. Tiêu chuẩn loại trừ Có các bệnh lý gây ảnh hưởng đến khả năng co cơ sàn chậu: bệnh thoái hóa hay bẩm sinh ảnh hưởng tới mô liên kết và mô thần kinh, đái tháo đường, bệnh lý mạch máu não, bệnh lý thần kinh tiến triển, đau lưng theo rễ, ung thư vùng chậu, có tiền căn phẫu thuật vùng chậu, hen, bệnh tâm thần. Phụ nữ đang mang thai, cho con bú, trong thời kỳ hậu sản 6 tháng hay có ý định mang thai trong 3 tháng kể từ khi tập. Những bệnh nhân không tập đúng theo yêu cầu trong vòng 3 tháng sau đó. Cỡ mẫu Với mục tiêu chính là đánh giá sự cải thiện về triệu chứng sau tập VLTL ở bệnh nhân STC theo thang điểm PFDI-20. Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh 2 trung bình của một nhóm đối tượng trước và sau điều trị: n= () () n= số đối tượng nghiên cứu. ES= ∆ Độ lệch của 2 trung bình: ∆= µ1-µ2= 13,5. Theo nghiên cứu của Wiegersma (2017)(12) đây là điểm số PFDI-20 thay đổi nhỏ nhất để có ý nghĩa trên lâm sàng ở những phụ nữ STC mức độ nhẹ . σ = 36 theo nghiên cứu của Culligan(3) và Wiegersma(11). Vậy ES= , =0,375 Sai lầm loại I: α = 0,05. Sai lầm loại II: β = 0,1 → Năng lực mẫu = 90%. Hằng số C đối chiếu từ bảng với α = 0,05 và β = 0,1 là 10,51. r hệ số tương quan giữa hai đo lường giao động trong khoảng 0,6 tới 0,8→ chọn r=0,6 để mẫu là lớn nhất. Vậy n = ,(,) , =59,79 → n=60 trường hợp. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ trong thời gian lấy mẫu, lấy tất cả các trường hợp phụ nữ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Các đối tượng sẽ được hướng dẫn tập VLTL 4 lần, mỗi tuần 1 lần trong 4 tuần đầu tại phòng tập bệnh viện. Mỗi lần khoảng 30 phút tập co cơ sàn chậu và tập với máy đo PHSH (Phản hồi sinh học). Tổng cộng chương trình tập gồm 3 bài tập. Ghi nhận và theo dõi kết quả với nhật ký. Bảng thu thập số liệu. Bộ câu hỏi PFDI-20, PFIQ- 7, GPI (Global Perception of Improvement) phiên bản tiếng Việt. Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=144) Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Tuổi: ≤ 30 31 – 50 > 50 8 81 55 5,6 56,2 38,2 Số lần sinh ngả âm đạo 0 1-2 3-4 ≥ 5 2 95 37 10 1,4 66 25,7 6,9 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 224 Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Học vấn: Cấp 1 Cấp 2 Cấp 3 > cấp 3 49 41 32 22 34 28,5 22,2 15,3 Địa chỉ: Tỉnh Tp. Hồ Chí Minh 63 81 43,7 56,3 Nghề nghiệp: Nội trợ Buôn bán Nông dân Công nhân Khác 43 18 28 21 34 29,9 12,5 19,4 14,6 23,6 Mãn kinh: Chưa MK Đã MK 85 59 59 41 POP-Q*: Độ I Độ II 67 77 46,5 53,5 *POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification Sau can thiệp có 107 BN chiếm 74,3% có cải thiện triệu chứng và 25,7% không cải thiện. Với phân độ STC của các đối tượng nghiên cứu trước khi được tập VLTL, tỷ lệ bệnh nhân STC POP-Q I, II gần bằng nhau. Bảng 2: Tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau tập VLTL Tình trạng Tần số (n = 144 ) Tỷ lệ (%) 95% CI Có cải thiện 107 74,3 60,9-89,8 Không cải thiện 37 25,7 18,1-35,4 Bảng 3: Điểm số trung bình PFDI-20 và PFIQ-7 trước và sau can thiệp Điểm số Trước tập VLTL** Sau tập VLTL** p* PFDI-20 56,8 38,0 <0,0001 PFIQ-7 28,6 21,4 <0,0001 *Wilcoxon Test. **Trung vị Bảng 4: Tỷ lệ đáp ứng PHSH ở lần tập cuối PHSH Tần số (n=144) Tỷ lệ (%) <50% 33 22,92 ≥50% 111 77,08 Bảng 5. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với tỷ lệ cải thiện triệu chứng Yếu tố Cải thiện Không cải thiện RR 95%CI p* Học vấn ≤ Cấp 1 33(67,3%) 16(32,7%) Ref Cấp 2 30(73,2%) 11(26,8%) 1,02 0,37-2,80 0,967 Cấp 3 26(81,3%) 6(18,7%) 1,51 0,44-5,21 0,511 >Cấp 3 18(81,8%) 4(18,2%) 1,24 0,25-6,01 0,792 Nghề nghiệp Nội trợ 27(62,8%) 16(37,2%) Ref Buôn bán 14(77,8%) 4(22,2%) 2,45 0,60-10,01 0,210 Nông dân 21(75,0%) 7(25,0%) 1,91 0,60-6,10 0,273 Công nhân 18(85,7%) 3(14,3%) 2,30 0,53-10,08 0,269 Khác 27(79,4%) 7(20,6%) 1,22 0,32-4,64 0,770 PHSH <50% 15(45,5%) 18(54,5%) Ref ≥50% 92(82,9%) 19(17,1) 5,79 2,28-14,72 0,0001 *Logistic hồi qui đa biến BÀN LUẬN Sa tạng chậu là vấn đề sức khỏe ảnh hưởng tới hàng triệu phụ nữ trên thế giới. Theo thống kê khoảng 50% phụ nữ sẽ xuất hiện STC, nhưng chỉ 10-20% số này đến khám vì bệnh lý của mình. Tần suất mắc bệnh tăng dần theo tuổi, với đỉnh điểm vào khoảng 70-79 tuổi. Ước tính ở Hoa Kỳ hàng năm có khoảng hơn 300.000 ca phẫu thuật vì STC trong đó khoảng 25% là phẫu thuật lại(10). Có nhiều bộ câu hỏi đã được thiết kế để đánh giá CLCS ở bệnh nhân sa tạng chậu. Năm 2004, do hai bộ câu hỏi này quá dài, Barber và cộng sự đã phát triển bộ câu hỏi PFDI-20 và PFIQ-7 là dạng rút gọn của bộ câu hỏi trên để tiện ứng dụng trên lâm sàng. Cả hai bộ câu hỏi này đã được chứng minh là có liên quan chặt chẽ với bộ câu hỏi nguyên thủy cũng như có độ tin cậy và tính đồng nhất nội tại cao(2). Cả hai bộ câu hỏi trên đã được phiên dịch sang nhiều ngôn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 225 ngữ khác nhau và được chứng minh có giá trị trong nhiều nghiên cứu. Tại Việt Nam, năm 2015 tác giả Phan Diễm Đoan Ngọc đã phiên dịch 2 bộ câu hỏi trên sang Tiếng Việt và sử dụng trong nghiên cứu về đánh giá triệu chứng và CLCS ở bệnh nhân sa tạng chậu. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bản Tiếng Việt của hai bộ câu hỏi trên của tác giả Phan Diễm Đoan Ngọc để đánh giá triệu chứng và CLCS ở bệnh nhân STC được tập VLTL(9). Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng điềm cắt 13,5 điểm PFDI-20 theo NC của Weigersma (2017)(11) để đánh giá hiệu quả của chương trình can thiệp. Sau 3 tháng tập VLTL chúng tôi ghi nhận tỷ lệ cải thiện triệu chứng là 74,3%. Điểm số cải thiện tối thiểu (MIC) được Jaeschke và cs đề xuất năm 1989 xuất phát từ thực tiễn lâm sàng khi có nhiều phương pháp trị liệu tạo được sự cải thiện về chức năng sinh học nhưng lại không cải thiện được về cảm nhận của bệnh nhân và ngược lại, hay để đánh giá lợi ích của một can thiệp cho bệnh nhân khi các thông số xét nghiệm hay một thang điểm đánh giá thay đổi có ý nghĩa thống kê(7). Hiệu quả của phương pháp tập VLTL trên bệnh nhân STC đã được khẳng định trong nhiều. Nghiên cứu của Wiegersma (2014)(12) ngoài điểm số PFDI-20 cải thiện có ý nghĩa so với nhóm chứng tác giả ghi nhận trong nhóm tập VLTL 57% đối tượng cho biết cảm thấy có cải thiện về mặt triệu chứng. Sau 3 tháng theo dõi, các đối tượng trong NC của chúng tôi đều có cải thiện điểm số ở thang điểm PFDI-20 và các thang điểm thành phần, điểm số cải thiện đều có ý nghĩa thống kê so với điểm số nền. Kết quả này tương tự với các NC của các tác giả khác như Due (2016)(4), Panman (2017)(8), Culligan (2010)(2). Sau can thiệp điểm số PFDI-20 của chúng tôi giảm trung bình 19,92 điểm, kết quả này tương đương với NC của Panman (2017)(9), thấp hơn của Culligan (2010)(3) và cao hơn của Due (2016)(5). Trong NC của chúng tôi tính riêng nhóm có tỷ lệ PHSH ≥ 50% cho thấy cải thiện điểm số cao hơn nhóm PHSH < 50%, sau 3 tháng nhóm có tỷ lệ PHSH ≥ 50% cho thấy cải thiện trung bình 24,06 điểm. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận sau 3 tháng tập VLTL chỉ số mức độ PHSH có liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ cải thiện triệu chứng. Những bệnh nhân với kết quả tập PHSH ở lần tập cuối ≥ 50% tăng khả năng cải thiện gấp 5,8 lần so với nhóm có kết quả PHSH < 50% (Bảng 4). HẠN CHẾ So với các nghiên cứu khác sử dụng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng so sánh hiệu quả của phương pháp tập VLTL với các phương pháp điều trị bảo tồn khác. Do các nghiên cứu đều gặp phải một thách thức là số đối tượng nghiên cứu bỏ ngang, ảnh hưởng đến tỷ lệ ghi nhận kết quả. Thứ hai, đa số các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của bài tập VLTL trong trung hạn từ 1 đến 2 năm so với chúng tôi chỉ trong 3 tháng. KẾT LUẬN Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2017 tới tháng 3/2018, sau khi áp dụng can thiệp tập vật lý trị liệu cơ sàn chậu trong 3 tháng cho 144 đối tượng sa tạng chậu POP-Q I, II có triệu chứng tại bệnh viện Hùng Vương, chúng tôi rút ra kết luận sau: Tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau 3 tháng tập vật lý trị liệu cơ sàn chậu là 74,3% với KTC 95% [60,9-89,8] dựa trên thang điểm PFDI-20. Chất lượng cuộc sống đánh giá qua thang điểm PFIQ- 7 cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước tập. Yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau 3 tháng tập vật lý trị liệu là mức độ PHSH ở lần tập tuần thứ 4 ≥ 50%. So với nhóm có kết quả PHSH < 50%, nhóm PHSH ≥ 50% tăng tỉ lệ cải thiện triệu chứng theo thang điểm PFDI- 20 lên 5,8 lần. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barber MD, Kuchibhatla MN, et al (2001). "Psychometric evaluation of 2 comprehensive condition-specific quality of life instruments for women with pelvic floor disorders". Am J Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 226 Obstet Gynecol, 185(6):pp. 1388-1395. 2. Barber MD, Walters MD, et al (2005). "Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7)". Am J Obstet Gynecol, 193(1):pp.103-113. 3. Culligan PJ, Scherer J, et al (2010). "A randomized clinical trial comparing pelvic floor muscle training to a Pilates exercise program for improving pelvic muscle strength". Int Urogynecol J, 21(4):pp.401-408. 4. Due U, Brostrom S (2016). "The 12-month effects of structured lifestyle advice and pelvic floor muscle training for pelvic organ prolapse", 95(7):pp.811-819. 5. Hagen S, Stark D, et al (2011). "Conservative management of pelvic organ prolapse in women". Cochrane Database Syst Rev, (12):pp.Cd003882. 6. Hendrix SL, Clark A, et al (2002). "Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity". Am J Obstet Gynecol, 186 (6):pp. 1160-1166. 7. Jaeschke R, Singer J, et al (1989). "Measurement of health status. Ascertaining the minimal clinically important difference". Control Clin Trials, 10 (4), pp. 407-415. 8. Panman C, Wiegersma M, et al (2017), "Two-year effects and cost-effectiveness of pelvic floor muscle training in mild pelvic organ prolapse: a randomised controlled trial in primary care". Bjog, 124(3):pp. 511-520. 9. Phan Diễm Đoan Ngọc (2015). Khảo sát chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sa tạng chậu đến khám tại bệnh viện Từ Dũ. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 10. Shah AD, Kohli N, et al (2008). "The age distribution, rates, and types of surgery for pelvic organ prolapse in the USA". Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 19(3):pp.421-428. 11. Wiegersma M, Panman CM, et al (2017). "Minimal important change in the pelvic floor distress inventory-20 among women opting for conservative prolapse treatment". Am J Obstet Gynecol, 216(4):pp.397,.e391-397. 12. Wiegersma M, Panman CM, et al (2014). "Effect of pelvic floor muscle training compared with watchful waiting in older women with symptomatic mild pelvic organ prolapse: randomised controlled trial in primary care". BMJ, 349:pp.73-78. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019