Hiệu quả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp trong phát hiện bướu bàng quang nhỏ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 109 HIỆU QUẢ CỦA SOI BÀNG QUANG BẰNG HÌNH ẢNH DẢI HẸP TRONG PHÁT HIỆN BƯỚU BÀNG QUANG NHỎ Nguyễn Văn Ân*, Đinh Quốc Đạt*, Nguyễn Ngọc Châu** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát giá trị của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp trong phát hiện bướu bàng quang nhỏ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Dữ liệu lâm sàng có 60 bệnh nhân nghi ngờ bướu bàng quang nhỏ, tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 7/2017 đến tháng 7/2018. Bệnh nhân được soi bàng quang bằng ánh sáng trắng sau đó bằng hình ảnh dải hẹp. Các tổn thương nghi ngờ được sinh thiết. Kết quả soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng được so sánh với nhau. Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình là 59,2 ± 16,07 (tuổi), chủ yếu gặp ở nam giới với tỉ lệ nam/nữ là 3,29/1. Hình ảnh dải hẹp phát hiện thêm 19 bướu (26,7%; 17 dạng nhú và 2 dạng CIS) trong 14/60 bệnh nhân (27,5%). Độ nhạy khi soi bằng hình ảnh dải hẹp là 100% và khi soi bằng ánh sáng trắng là 73,24%. Tỉ lệ dương tính giả khi soi bằng hình ảnh dải hẹp là 16,47% và khi soi bằng ánh sáng trắng là 16,13%. Kết luận: So với ánh sáng trắng, hình ảnh dải hẹp cải thiện khả năng phát hiện bướu bàng quang, đặc biệt bướu nhỏ và tổn thương CIS, có thể được áp dụng thuận tiện để bổ sung cho ánh sáng trắng. Từ khóa: hình ảnh dải hẹp, ánh sáng trắng ABSTRACT EFFICIENCY OF NARROW-BAND IMAGING CYSTOSCOPY IN THE DETECTION OF SMALL BLADDER TUMOUR Nguyen Van An, Dinh Quoc Dat, Nguyen Ngoc Chau * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 109 - 112 Objectives: To investigate the value of narrow-band imaging (NBI) cystoscopy in the detection of small bladder cancer. Materials and methods: Case series. Clinical data of 60 patients with suspected small bladder tumour, who were collected at Binh Dan Hospital from July 2017 to July 2018. These patients underwent white-light imaging (WLI) cystoscopy followed by NBI. Suspected bladder cancer was biopsied. Detection results for NBI and WLI were compared. Result: An average age of 59.2 ± 16.07 years, mostly in men, with a male/female ratio of 3.29 /1. NBI detected a total of 19 additional tumors (26.7%; 17 papillary tumour and 2 CIS) in 14 of 60 patients (27.5%). The sensitivity of the narrow band imaging is 100% and the white light (WLI) is 73.24%. The incidence of false positive of NBI is 16.47% and WLI is 16.13%. Conclusion: Compared with WLI, NBI improves detection of bladder tumour, especially small tumour and CIS. It can be conveniently applied to complement WLI. Keywords: narrow band imaging, white light ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang (UTBQ) là bệnh lý thường gặp trong các ung thư đường tiết niệu(1,5,9). Giải phẫu bệnh thường gặp là carcinoma tế bào chuyển tiếp chiếm khoảng 90% *Bộ môn Ngoại Tiết Niệu, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đinh Quốc Đạt ĐT: 0987850491 Email: ydsmedecin91@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 110 trong ung thư bàng quang(1). Soi bàng quang, xét nghiệm tế bào học nước tiểu, nội soi sinh thiết rất cần thiết trong chẩn đoán ung thư bàng quang. Soi bàng quang bằng ánh sáng trắng dễ bỏ lỡ các tổn bướu dạng nhú nhỏ hay bướu dạng phẳng với tỉ lệ khoảng 10 – 20%(8). Vì vậy, tỉ lệ tái phát bướu còn cao đặc biệt trong 5 năm đầu. Để cải thiện khả năng phát hiện ung thư bàng quang và hạn chế bỏ sót tổn thương, nhiều kỹ thuật soi bàng quang mới đã được áp dụng, trong đó có kỹ thuật soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp (narrow band imaging)(10). Đây là kỹ thuật hình ảnh quang học nâng cao có khả năng làm tăng sự tương phản giữa niêm mạc và mạch máu, giúp phân biệt các bướu ở bề mặt và niêm mạc bình thường(5). Kể từ lần đầu tiên được báo cáo bởi Bryan và cộng sự vào năm 2008, đến nay qua một số nghiên cứu, soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp bước đầu cho thấy có hiệu quả cao hơn so với soi bằng ánh sáng trắng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh(2,5,6). Cho đến nay ở Việt Nam, chúng tôi nhận thấy chưa có nghiên cứu nào về soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp được báo cáo. Chính vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp trong chẩn đoán bướu bàng quang nhỏ”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân nghi ngờ bướu bàng quang nhỏ từ tháng 7/2017 đến 7/2018, tại Bệnh viện Bình Dân. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bướu bàng quang trên soi bàng quang bằng ánh sáng trắng hoặc bằng hình ảnh dải hẹp. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bướu bàng quang kích thước trên 30 mm trên chẩn đoán hình ảnh hoặc số lượng bướu trên 3 bướu khi soi bằng ánh sáng trắng. Bướu bàng quang nghi ngờ xâm lấn trên CT scans. Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân được soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng bởi cùng một bác sĩ, sử dụng máy soi hiệu Olympus Visera Elite CLV – S190. Hai chế độ được chuyển qua lại bằng một nút trên máy soi, lần lượt ghi nhận vị trí, số lượng, đặc điểm đại thể bướu. Những tổn thương nghi ngờ được sinh thiết và gửi giải phẫu bệnh riêng biệt từng mẫu. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh và so sánh kết quả soi của 2 kỹ thuật với nhau. Các định nghĩa Dương tính giả: Chúng tôi đối chiếu kết quả soi bàng quang và kết quả giải phẫu bệnh của mẫu mô bướu sinh thiết. Dương tính giả là khi kết quả soi bàng quang nghi ngờ ung thư bàng quang nhưng kết quả giải phẫu bệnh không phải ung thư bàng quang. Tỉ lệ phát hiện (hay độ nhạy) của 1 kỹ thuật soi bàng quang là số trường hợp phát hiện ung thư bàng quang của kỹ thuật đó chia cho tổng số ung thư bàng quang được phát hiện. Tỉ lệ dương tính giả là số tổn thương không phải ung thư bàng quang được phát hiện bởi một kỹ thuật soi bàng quang chia cho tổng số tổn thương được phát hiện bởi kỹ thuật đó. Các biến số trong nghiên cứu Tuổi, giới, tiền căn bướu bàng quang, tiền căn hút thuốc lá, lý do nhập viện, kích thước bướu, vị trí bướu, số lượng bướu, kết quả giải phẫu bệnh. Sử dụng phép kiểm T-student với biến số định lượng có phân phối chuẩn và các phép kiểm phi tham số với biến số định lượng không có phân phối chuẩn. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê bằng phần mềm Stata 13.0. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 111 KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong 60 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có 46 nam (76,7%) và 14 nữ (23,3%), tỉ lệ nam/nữ: 3,29/1. Bảng 1: Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=60) Biến số Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tỉ lệ nam/ nữ 3,3/1 Tuổi trung bình 59,20 ± 16,07 (tuổi) Lý do nhập viện Tiểu máu: 47 bệnh nhân (78,3%) Hút thuốc lá 35 bệnh nhân (68,6%) Tiền căn tái phát 14 bệnh nhân (23,3%) Số lượng bướu Hình ảnh dải hẹp: 1,42 ± 0,82 bướu Ánh sáng trắng là: 1,07 ± 0,52 bướu Kích thước bướu Trung bình: 17,97 ± 7,11 mm Loại bướu Carcinoma tế bào chuyển tiếp: 88,24% Carcinoma tế bào vảy: 7,84%; CIS: 3,92% Số lượng bướu trung bình phát hiện bằng hình ảnh dải hẹp lớn hơn bằng ánh sáng trắng. Hiệu quả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp so với ánh sáng trắng Có 14 bệnh nhân được phát hiện thêm bướu khi soi BQ bằng hình ảnh dải hẹp, với 12 bệnh nhân bướu dạng nhú và 2 bệnh nhân dạng phẳng CIS. Trong đó có 5 bệnh nhân chỉ được phát hiện bằng hình ảnh dải hẹp (Bảng 2). Bảng 2: Kết quả soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng Kết quả Bệnh nhân Bướu Ánh sáng trắng(+) hình ảnh dải hẹp (-): 0 0 Ánh sáng trắng(+) hình ảnh dải hẹp (+) 37 (72,55%) 52 (73,24%) Ánh sáng trắng(-) hình ảnh dải hẹp (+) 14 (27,45%) 19 (26,76%) Tổng 51 (100%) 71 (100%) Bảng 3: Khả năng phát hiện khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng Phát hiện Bỏ sót Tổng P Soi BQ bằng hình ảnh dải hẹp 71 100% 0 0% 71 100% p<0,001 Soi BQ bằng ánh sáng trắng 52 73,24% 19 26,76% 71 100% Độ nhạy khi soi bằng hình ảnh dải hẹp là 100%, bằng ánh sáng trắng là 73,24%. Độ nhạy khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp cao hơn có ý nghĩa thống kê khi soi bằng ánh sáng trắng (Bảng 3). Bảng 4: Tỉ lệ dương tính giả khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng Kết quả giải phẫu bệnh Ác tính Lành tính Tổng P Kết quả soi bàng quang Hình ảnh dải hẹp 71 83,53% 14 16,47% 85 100% 0,96 Ánh sáng trắng 52 83,87% 10 16,13% 62 100% Vậy tỉ lệ dương tính giả khi soi bằng hình ảnh dải hẹp là 16,47%, bằng ánh sáng trắng là 16,13%. Tỉ lệ dương tính giả khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (Bảng 4). BÀN LUẬN Khả năng phát hiện thêm bướu khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp Ánh sáng sử dụng trong soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp bao gồm hai ánh sáng có bước sóng ngắn 415 nm và 540 nm, những ánh sáng này được hấp thụ mạnh bởi hemoglobin(8,10). Ánh sáng có bước sóng 415 nm chỉ xuyên qua được bề mặt của lớp niêm mạc, trong khi ánh sáng bước sóng 540 nm có thể xuyên qua lớp dưới niêm hoặc sâu hơn(8). Khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp, những bướu dạng nhú thường có màu xanh đậm hoặc xanh nâu do hệ thống mạch máu lớp dưới niêm mạc, chúng thường khá khác biệt và tương phản với niêm mạc bình thường của bàng quang(11). Vì vậy những tổn thương nhỏ, tinh tế bị bỏ sót khi soi bằng ánh sáng trắng cũng có thể được phát hiện khi soi bằng hình ảnh dải hẹp. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận phát hiện thêm 14/51 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 26,7% và phát hiện thêm 19/71 bướu, chiếm tỉ lệ 27,4%. Vậy khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp giúp phát hiện thêm 26,7% bướu và 27,4% bệnh nhân so với ánh sáng trắng. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Li, nghiên cứu trên 611 bệnh nhân với tỉ lệ phát hiện thêm bướu là 23,7%(8). Tác giả Kim nghiên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 112 cứu trên 114 bệnh nhân cho tỉ lệ phát hiện thêm bướu là 28,3%(6). Một nghiên cứu khác của tác giả Chen với cỡ mẫu 143 bệnh nhân cho kết quả tỉ lệ phát hiện thêm bướu 20,1%(4). Những nghiên cứu trên cho thấy soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp có khả năng phát hiện thêm nhiều bướu hơn khi soi bằng ánh sáng trắng đơn thuần. Khả năng phát hiện CIS khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp Khi tra cứu những nghiên cứu trước đây trong nước về ung thư bàng quang không xấm cơ sử dụng ánh sáng trắng trong soi bàng quang, chúng tôi ghi nhận tổn thương CIS chưa được báo cáo(9,13). Nghiên cứu chúng tôi lần đầu sử dụng hình ảnh dải hẹp trong soi bàng quang phát hiện được 2 trường hợp tổn thương CIS, chiếm tỉ lệ 3,92%. Tác giả Cauberg nghiên cứu trên 36 trường hợp cho thấy tỉ lệ phát hiện CIS là 11,1%, tác giả Chen nghiên cứu trên 143 trường hợp cho tỉ lệ phát hiện CIS là 8,4%(3, 4). Tỉ lệ phát hiện CIS trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn các tác giả khác trên thế giới. Khả năng phát hiện và mức độ chính xác khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp Độ nhạy khi soi bằng hình ảnh dải hẹp là 100% và khi soi bằng ánh sáng trắng là 73,24%. Như vậy, khả năng phát hiện ung thư bàng quang khi soi bằng hình ảnh dải hẹp tốt hơn khi soi bằng ánh sáng trắng. Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả Kobatake, Song, Chen(4,7,11). Tỉ lệ dương tính giả khi soi bằng hình ảnh dải hẹp là 16,47, tỉ lệ dương tính giả khi soi bằng ánh sáng trắng là 16,13%, chúng tôi thấy rằng tỉ lệ này khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tra cứu thêm nghiên cứu của các tác giả khác như tác giả Kim, Chen và Tatsugami cũng ghi nhận tỉ lệ dương tính giả khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng là tương tự nhau(4,6,12). KẾT LUẬN Soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp phát hiện bướu bàng quang tốt hơn soi bàng ánh sáng trắng đặc biệt ở những bướu nhỏ và CIS. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Babjuk M, Burger M, Comperat E, et al (2017). Guidelines on non – muscle invasive bladder cancer. Eur Urol, pp.1–27. 2. Bryan RT, Billingham LJ, Wallace DMA. (2008). Narrow – band imaging flexible cystoscopy in the detection of recurrent urothelial cancer of the bladder. BJU Int, 101:705–706. 3. Cauberg EC, Kloen S, Visser M, et al (2010). Narrow band imaging cystoscopy improves detection of non – muscle – invasive bladder cancer. Urology, 76:658 – 663. 4. Chen G, Wang B, Li H, et al (2013). Applying narrow – band imaging in complement with white – light imaging cystoscopy in the detection of urothelial carcinoma of the bladder. Urol Oncol, 31:475 – 479. 5. Herr HH. (2011). Narrow band imaging cystoscopy. Urol Oncol, 29:353 – 357. 6. Kim SB, Yoon SG, Tae J (2018). Detection and recurrence rate of transurethral resection of bladder tumors by narrow – band imaging: Prospective, randomized comparison with white light cystoscopy. Investig Clin Urol, 59:98 – 105. 7. Kobatake K, Mita K, Ohara S, et al (2015). Advantage of transurethral resection with narrow band imaging for non – muscle invasive bladder cancer. Oncol Lett, 10:97 – 102. 8. Li K, Lin T, Fan X, et al (2013). Diagnosis of narrow-band imaging in non-muscle invasive bladder cancer: a systematic review and meta – analysis. Int J Urol, 20:602 – 609. 9. Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Ngọc Châu. (2013). Đánh giá kết quả sớm điều trị ung thư bàng quang nông bằng cắt đốt qua ngả niệu đạo với Thulium YAG laser. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 17:235 – 240. 10. Pearce S, Daneshmand S (2018). Enhanced Endoscopy in Bladder Cancer. Curr Urol Rep, 19:1 – 8. 11. Song PH, Cho S, Ko YH (2016). Decision Based on Narrow Band Imaging Cystoscopy without a Referential Normal Standard Rather Increases Unnecessary Biopsy in Detection of Recurrent Bladder Urothelial Carcinoma Early after Intravesical Instillation. Cancer Res Treat, 48:273 – 80. 12. Tatsugami K, Kuroiwa K, Kamoto T, et al (2010). Evaluation of narrowband imaging as a complementary method for the detection of bladder cancer. J Endourol, 24:1807 – 1811. 13. Trần Lê Linh Phương, Nguyễn Minh Quang (2011). Điều trị ung thư bàng quang nông tại Bệnh viện Đại học Y Dược. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 15:175 – 178. Ngày nhận bài báo: 01/04/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019