Hiệu quả của phối hợp bupivacaine với sufentanil và morphine trong gây tê tủy sống mổ lấy thai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 HIỆU QUẢ CỦA PHỐI HỢP BUPIVACAINE VỚI SUFENTANIL VÀ MORPHINE TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI Trần Huỳnh Đào*, Nguyễn Thị Thanh**, Thái Đắc Vinh*, Trần Thị Cẩm Nhung***, Nguyễn Hữu Nghiệm-* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mổ lấy thai đau rất nhiều trong ngày đầu. Việc phối hợp thuốc tê với thuốc phiện nhằm giảm đau tốt trong mổ, đặc biệt kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, mức độ an toàn tê tủy sống mổ lấy thai phối hợp bupivacaine với sufentanil và morphine so với nhóm bupivacaine phối hợp với sufentanil, được dự phòng ondansetrone cho hai nhóm. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn. Nhóm NC gồm 450 sản phụ mổ lấy thai, chia làm 2 nhóm mỗi nhóm 225 sản phụ: nhóm BS tê tủy sống bằng bupivacaine 8mg phối hợp với sufentanil 5g và nhóm BSM tê tủy sống với bupivacaine 8mg kết hợp 2,5g sufentanil và 100g morphine tại BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ. Kết quả: Hiệu quả giảm đau tốt trong mổ của nhóm BS là 98,2% so với nhóm BSM là 99,1%. Thời gian phục hồi vận động của nhóm BS là 119,3 ± 17,4 phút so với nhóm BSM là 121,5 ± 17,1 phút (p=0,24). Thời gian giảm đau sau mổ của nhóm BS là 4,2 ± 0,6 giờ so với nhóm BSM là 26,0 ± 3,5 giờ (p< 0,001). Chỉ số Apgar của trẻ sơ sanh 1 phút sau sanh nhóm BS là 7,6 ± 0,5 so với nhóm BSM là 7,6 ± 0,5 (p=0,3) và 5 phút sau sanh của nhóm BS là 9,7 ± 0,5 so với nhóm BSM là 9,6 ± 0,5 (p= 0,5). Tỷ lệ buồn nôn của nhóm BS 5,8% so với nhóm BSM là 4,9% với p=0,67, tỷ lệ nôn nhóm BS 1,3% so với nhóm BSM là 4.4% (p=0,13), tỷ lệ ngứa của nhóm BS là 20% so với nhóm BSM 25,8% (p<0,01). Kết luận: Tê tủy sống phối hợp bupivacaine với sufentanil và morphine để mổ lấy thai đảm bảo an toàn và hiệu quả giảm đau trong mổ, kéo dài giảm đau sau mổ, không ảnh hưởng đến apgar sơ sinh, tỷ lệ buồn nôn và nôn thấp khi được dự phòng ondansetrone. Từ khóa: mổ lấy thai, tê tủy sống, sufentanil, morphine. ABSTRACT: EVALUATE THE EFFICACY OF SPINAL ANAESTHESIA WITH THE ASSOCIATION OF BUPIVACAINE WITH SUFENTANIL AND MORPHINE FOR CESAREAN SECTION Tran Huynh Dao, Nguyen Thi Thanh, Thai Dac Vinh, Tran Thi Cam Nhung, Nguyen Huu Nghiem *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 3 - 2016: 104 - 113 Background: Pain in cesarean section is very much in the first day after surgery. Opioids adding to the spinal anesthesia can relieve this pain in surgery and especially prolonged postoperative analgesia. Objectives: The aim of this study was evaluation the efficacy and safety of spinal anaesthesia for cesarean section with the association group bupivacaine with sufentanil and morphine comparison group bupivacaine with morphine. All two groups were prevented by ondansetron with 8mg. Methods: This was a prospective, randomized, single blind, controlled trial. 450 pregnant women * Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ ** Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh *** Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường ĐH Y Dược Cần Thơ Tác giả liên lạc: BS. CKII. Trần Huỳnh Đào ĐT: 0903 002 359 Email: huynhdaobsgmhs@yahoo.com 104 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học undergoing cesarean section were divided into 2 groups of patients, each group was 225 pregnant women. Group BS: spinal anaesthesia with bupivacaine 8mg and sufentanil 5g. Group BSM: spinal anaesthesia with bupivacaine 8mg, sufentanil 2.5g and morphine 100g. Results: Effective pain relief during operation was good in both of two groups (98.2% versus 99.1%). The recovery time of motor block of group BS was 119.3 ± 17.4 minutes compared to group BSM is 121.5 ± 17.1 minutes (p=0.523). The analgesic effect time in postoperative of group BS was 4.2 ± 0.6 hours compared to group BSM was 26.0 ± 3.5 hours (p< 0.001). Apgar score at the first minute of group BS is 7.6 ± 0.5 versus 7.6 ± 0.5 (p=0.3) and at fifth minute of group BS was 9.7 ± 0.5 compared with group BSM was 9.6 ± 0.5 (p= 0.5). The nauseous incidence of group BS was 5.8% versus 4.9% in group BSM (p=0.67), The vomitive incidence of group BS was 1.3% versus 4.4% in group BSM (p=0.13). Pruritus incidence was similar in both group (20% versus 25.8%) with p < 0.01. Conclusions: Spinal anaesthesia with bupivacaine, sufentanil and morphine is safety and effective in cesarean section, prolong the duration of postoperative analgesia, without neonatal side – effects. Nausea and vomiting incidence is decreased when prevention of ondansetrone. Key words: cesarean section, spinal anaesthesia, sufentanil, morphine ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tê tủy sống là phương pháp vô cảm được Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu áp dụng phổ biến nhất trong mổ lấy thai. nhiên có nhóm chứng, mù đơn. Giảm đau tốt sau mổ giúp sản phụ vận động Tiêu chuẩn chọn bệnh sớm, giảm biến chứng hô hấp, nguy cơ thuyên Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tuổi từ tắc mạch, giúp họ có thể chăm sóc trẻ tốt 18 đến 45, có ASA I, II đồng ý tham gia nghiên hơn.Việc sử dụng thuốc tê đơn thuần khó đạt cứu tại khoa GMHS Bệnh viện Đa khoa Trung được giảm đau hoàn toàn trong mổ. Từ khi Ương cần Thơ từ tháng 08 năm 2014 đến phát hiện các thụ thể thuốc phiện trong não và tháng 05 năm 2015. tủy sống, việc sử dụng thuốc phiện trong tê tủy sống (TTS) trở thành phương pháp giảm Tiêu chuẩn loại trừ đau hiệu quả và ngày càng phổ biến trong lâm Bệnh lý nội khoa nặng như suy tim nặng, sàng. Morphine là thuốc phiện tan trong nước, thiếu máu nặng, hẹp van động mạch chủ, hẹp thải trừ qua dịch não tủy chậm nên kéo dài van 2 lá khít. Bệnh nhân rối loạn tâm thần thời gian giảm đau. Sufentanil là thuốc phiện không hợp tác, tăng áp lực nội sọ. Sản phụ có tổng hợp mới nhất, có tính an toàn cao, khởi rối loạn đông máu, đang dùng thuốc kháng phát nhanh và hiệu quả giảm đau mạnh hơn đông, tiểu cầu < 100.000/mm3, nhiễm trùng fentanyl nên được các bác sĩ gây mê trên thế toàn thân, nhiễm trùng vúng chích tê, dị ứng giới phối hợp với thuốc tê trong tê tủy sống thuốc tê, hen phế quản. Bệnh lý sản khoa: nói chung, đặc biệt là mổ lấy thai. Gần đây nhau bong non, nhau tiền đạo băng huyết, tim trên thế giới có xu hướng phối hợp liều nhỏ thai suy nặng, sản giật và tiền sản giật, song fentanyl hoặc sufentanil với morphine và thai, đa thai. bupivacaine ưu trọng trong TTS mổ lấy thai. Dựa vào công thức kiểm định về 2 trị số Vì vậy mục đích nghiên cứu của chúng tôi là trung bình của dân số chúng tôi tính được cở đánh giá hiệu quả của phối hợp bupivacaine mẫu là 225 sản phụ cho mỗi nhóm. Phương với sufentanil và morphine để giảm đau trong pháp chọn mẫu ngẫu nhiên bởi bóc thăm. Tất và sau mổ lấy thai. cả BN được thực hiện TTS L3 – L4 ở tư thế ngồi, và chia làm 2 nhóm, nhóm BS TTS bằng 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 phối hợp bupivacaine 8 mg với sufentanil 5g Trẻ sơ sinh được đánh giá chỉ số Apgar và nhóm BSM TTS bằng phối hợp bupivacaine vào phút thứ nhất và phút thứ năm sau khi 8mg với sufentanil 2,5g và morphine 100g. thai nhi được lấy ra khỏi tử cung. Sau khi tiêm thuốc tê vào dịch não tuỷ, đặt sản Theo dõi huyết động, ghi nhận tụt HA khi phụ ở tư thế nằm ngửa với một gối ở đầu và HATT giảm > 20% so với HA ban đầu của sản nghiêng bàn mổ sang trái. BN thở 02 3L/phút phụ hay HA tâm thu < 90 mmHg. Mạch chậm qua ống thông mũi. khi nhịp tim < 50 lần/phút. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau Theo dõi Sp02 liên tục trong mổ và 24 giờ BS GM đánh giá mất cảm giác nóng, lạnh, đầu sau mổ. Suy hô hấp khi nhịp thở < 10 đau bằng tăm bông có tẩm cồn. Thời gian tiềm lần/phút hoặc Sp02 < 90%. phục là thời gian từ khi tiêm hết thuốc tê vào Phân tích thống kê dựa trên phần mềm tuỷ sống cho đến khi phong bế cảm giác đau SPSS 16.0. Các thông số được trình bày dưới mức D10 (mất cảm giác từ rốn trở xuống) và D8 dạng trị số trung bình độ lệch chuẩn. Phép (mất cảm giác từ hạ sườn trở xuống). kiểm t được sử dụng để kiểm định sự khác Đánh giá mức độ phong bế vận động theo biệt về giá trị trung bình cho các biến định thang điểm Bromage. lượng có phân phối chuẩn giữa 2 mẫu độc lập. Đánh giá đau bằng thước đo EVA: 0 – 2: So sánh tỷ lệ giữa hai nhóm bắng phép kiểm không đau; 3 – 4: đau nhẹ; 5 – 6: đau vừa; 7 – chi bình phương. Sự khác biệt có ý nghĩa 10: đau nhiều. Ghi nhận mức độ giảm đau thống kê với p <0,05. trong mổ theo Martin: tê tốt khi sản phụ hoàn KẾT QUẢ toàn không đau; tê trung bình khi sản phụ Nhóm nghiên cứu gồm 450 sản phụ được than đau nhẹ cần thêm thuốc giảm đau khác; chia làm 2 nhóm, mỗi nhóm 225: nhóm BS các thất bại khi phải chuyển sang phương pháp vô sản phụ được thực hiện TTS phối hợp cảm khác. bupivacaine với sufentanil (nhóm 1) và nhóm Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn BSM được TTS phối hợp bupivacaine với sau mổ được tính từ lúc sản phụ liệt vận động sufentanil và morphine (nhóm 2). đến khi sản phụ có thể nhấc nhẹ chân trên Đặc điểm bệnh nhân giường. Bảng 1: Đặc điểm BN và thời gian mổ Thời gian giảm đau sau mổ là thời gian từ Nhóm 1 (TB Nhóm 2 (TB Giá trị khi tiêm thuốc tê cho đến thời điểm sau mổ ĐLC) ĐLC) p BN bắt đầu có nhu cầu dùng thuốc giảm đau. Tuổi (năm) 28,2 ± 5,7 29,5 ± 5,0 0,06 Đánh giá mức độ giảm đau ở phút thứ 30 Chiều cao (cm) 155,5 ± 4,9 155,5 ± 4,9 0,5 trong mổ; giờ thứ 1,2,4,8,12,16,20,24 sau mổ. Cân nặng (kg) 62,1 ± 7,3 63,4 ± 8,1 0,62 Thời gian mổ 36,6 ± 6,0 35,8 ± 5,9 0,89 Nếu sau 24 giờ sản phụ chưa có cảm giác đau (phút) lại thì ghi nhận giờ sản phụ có cảm giác đau Hiệu quả giảm đau trong và sau mổ lại. Bảng 2: Thời gian phong bế cảm giác ở mức D10 Phác đồ giảm đau trong ngày: khi sản phụ và D8 có cảm giác đau, tương đương với EVA 4, Thời gian Nhóm 1 (TB Nhóm 2 (TB Giá trị chúng tôi cho paracetamol 1g/100 ml truyền ĐLC) ĐLC) p TM LXXX giọt/phút, mỗi 8 giờ. Phối hợp với Thời gian D10 2,2 ± 0,4 2,2 ± 0,4 0,6 morphine tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Ghi nhận (phút) Thời gian D8 3,9 ± 0,6 3,7 ± 0,7 0,5 tổng liều thuốc giảm đau dùng trong 24 giờ (phút) sau mổ cho cả 2 nhóm. 106 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Hiệu quả giảm đau trong mổ của hai 6 nhóm 5 Nhóm 1 Nhóm 2 4 Hiệu quả P BS 3 TH (%) TH (%) BSM Tốt 221 (98,2) 223 (99,1) 2 0,41 THANG ĐIỂM EVA Trung bình 4 (1,8) 2 (0,9) 1 0 Bảng 4: Thời gian hồi phục vận động, thời gian 30 phút 1 giờ 2 giờ 4 giờ 8 giờ 12 giờ 16 giờ 20 giờ 24 giờ THỜI GIAN giảm đau và thuốc giảm đau sau mổ Nhóm 1 Nhóm 2 Giá trị p Biểu đồ 1: Thang điểm EVA sau mổ của hai nhóm. TB ± ĐLC TB ± ĐLC Tgian hồi phục vận 119,3±17,4 121,5±17,1 0,24 Nhóm BSM trong 24 giờ đầu có EVA< 4, động (ph) sản phụ rất ít có nhu cầu về thuốc giảm đau. Tgian giảm đau 4,2 ± 0,6 26,0 ± 3,5 * < 0,001* Nhóm BS có thang điểm EVA sau 4 giờ đến 24 (giờ) Thuốc giảm đau giờ dao động từ 4 đến 5 mặc dù được phối sau mổ hợp với hai loại thuốc giảm đau và tiêm lập lại Morphine (mg) 11,5 ± 2,3* 0 < 0,001* 2 - 3 lần trong 24 giờ đầu sau mổ. Paracetamol (gr) 2,9 ± 0,5 0,4 ± 0,2 < 0,001* Thay đổi huyết động trong và sau mổ *sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Biêủ đô ̀ 2: Thay đôỉ nhip̣ tim. Biểu đồ 2: Thay đổi nhịp tim. Sau gây tê 15 phút tần số tim ổn định, có biệt về tần số tim giữa hai nhóm ở các thời chiều hướng giảm hơn trước tê và dao động điểm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. khoảng 85 - 90 lần/ phút trong 24 giờ. Sự khác 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Biểu đồ 3: Thay đổi huyết áp tâm thu. Tụt huyết áp tâm thu xảy ra sau TTS từ mổ và nhóm BSM tụt nhiều hơn nhóm BS, sự phút thứ 2 đến 5 phút, sẽ ổn định dần sau 10 khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = phút. Đặc biệt, sau TTS 2 phút, HATT ở cả hai 0,025. nhóm đều giảm so với lúc sản phụ vào phòng Biêủ đô ̀ 4: Thay đôỉ huyêt́ aṕ tâm trương. Biểu đồ 4: Thay đổi huyết áp tâm trương. Không có sự khác biệt về tụt HA tâm trương giữa hai nhóm với p > 0,05 108 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học Ảnh hưởng trên hô hấp sản phụ trong và Chúng tôi ghi nhận không có sản phụ nào sau mổ có tần số thở < 10 lần/ phút và SpO2< 90% ở cả hai nhóm. Biểu đồ 5: Thay đổi tần số hô hấp. Không có sự khác biệt về tần số thở giữa gây mê nội khí quản. Theo y văn, 10 mg nhóm BSM và nhóm BS ở các thời điểm với p > bupivacaine 0,5% ưu trọng có thể ức chế cảm 0,05 giác đến D4 nhưng với liều này tỷ lệ đau tạng vẫn còn 50%. Tăng liều bupivacaine sẽ giảm Đặc điểm thai nhi bớt hiện tượng đau tạng nhưng mức tê sẽ lan Bảng 5: Đặc điểm thai nhi lên cao có thể đến đốt sống cổ và gây ức chế Nhóm 1 Nhóm 2 p hô hấp. Qua nhiều nghiên cứu, các tác giả trên Tuổi thai (tuần) 38,9 ± 1,3 38,9 ± 1,2 0,88 Cân nặng bé (kg) 3, 1 ± 0,45 3,2 ± 0,42 0,17 thế giới đã tìm được biện pháp khắc phục các Chỉ số Apgar yếu điểm này. Đó là sự ra đời của phác đồ 1 phút 7,6 ± 0,5 7,6 ± 0,5 0,3 phối hợp thuốc tê với các dẫn xuất nhóm á 5 phút 9,7 ± 0,5 9,6 ± 0,5 0,5 phiện cho phép cải thiện chất lượng vô cảm và Tác dụng không mong muốn kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Phối hợp Bảng 6: Các tác dụng không mong muốn thuốc tê với các dẫn xuất á phiện sẽ giảm đáng Nhóm 1 Nhóm 2 p kể hoặc biến mất tình trạng đau tạng trong PT TH (%) TH (%) mổ lấy thai. Phối hợp thuốc tê với nhóm thuốc Mạch chậm 13 (5,8) 9 (4,0) 0,38 phiện tan trong mỡ như fentanyl hoặc Tụt HA 62 (27,6) 71 (31,6) 0,54 sufentanil sẽ rút ngắn thời gian tiềm phục, đạt Buồn nôn 13 (5,8) 11 (4,9) 0,67 Nôn 3 (1,3) 10 (4,4) 0,13 hiệu qủa giảm đau trong mổ, không làm tăng Lạnh run 65 (28,9) 80 (33,9) 0,13 tai biến buồn nôn và nôn và không ảnh hưởng Ngứa 45 (20) 58 (25,8) <0,01 đến trẻ sơ sinh. Morphine gắn kết vào các thụ BÀN LUẬN thể ở sừng sau tủy sống. Khi TTS phối hợp thuốc tê với morphine sẽ làm tăng hiệu quả Hiệu quả giảm đau, phong bế vận động của thuốc tê mà không gây ức chế vận động, trong và sau mổ giao cảm và kéo dài thời gian giảm đau sau Trong nghiên cứu chúng tôi, hiệu qủa mổ. Điều này giúp chúng ta có thể giảm liều giảm đau tốt trong mổ ở nhóm BSM là 99,1%; thuốc tê, vì vậy thời gian ức chế vận động sẽ nhóm BS là 98,2%. Không có sự khác biệt về ngắn và giảm mức độ ức chế giao cảm, ít gây hiệu quả giảm đau trong mổ của hai nhóm. tụt HA hơn. Nghiên cứu của chúng tôi, thời Không có trường hợp nào phải chuyển sang gian phục hồi vận động lần lượt ở nhóm BS và 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 BSM là 119,3 phút so 121,5 phút. Không có sự 5 g sufentanil. (2) phối hợp 10 mg khác biệt về thời gian phục hồi vận đông của bupivacaine với 5g sufentanil và 150g hai nhóm với p=0,24. Thời gian giảm đau sau morphine. Kết quả cho thấy hiệu quả giảm mổ của hai nhóm BS và BSM lần lượt là 4,2 giờ đau trong mổ của hai nhóm đạt 100%, hiệu so với 26,0 giờ; sự khác biệt này có ý nghĩa quả giảm đau kéo dài ở nhóm TTS phối hợp thống kê với p < 0,001. với morphine có ý nghĩa thống kê, thang điểm Năm 2013, chúng tôi đã tiến hành nghiên VAS trong 24 giờ đầu sau mổ < 40 nhưng tỷ lệ cứu 234 sản phụ mổ lấy thai(10) với tỉ lệ giảm tác dụng phụ như buồn nôn và nôn ói cao. đau trong mổ của nhóm BS là 98,3% so với Thời gian tiềm phục mức D10 của tác giả nhóm BSM là 100%. Thời gian giảm đau trung Braga(4) khi phối hợp 12,5 mg bupivacaine và bình sau mổ của nhóm BS so với nhóm BSM là sufentanil liều 2,5 g là 1,99 ± 0,95 phút và liều 3,7 giờ so với 26,2 giờ. 5 g là 1,88 ± 1,37 phút. Thời gian tiềm phục Theo tác giá Nguyễn thế Lộc(9) nghiên cứu của Braga nhanh hơn chúng tôi do tác giả sử hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp dụng liều bupivacaine cao hơn. Thời gian tiềm bupivacaine 0,5% - sufentanil- morphine liều phục trong nghiên cứu của Karaman(6) nhóm thấp để mổ lấy thai so với tê tủy sống bằng Bupivacaine với sufentanil là 2,01 ± 0,8 phút hỗn hợp bupivacaine 0,5% - fentanyl- và nhóm bupivacaine với morphine là 3,1 ± 1,7 morphine liều thấp, với cỡ mẫu 60 sản phụ ở phút. mỗi nhóm, hiệu quả giảm đau trong mổ của TTS với phối hợp bupivacaine với nhóm BSM là 98,3%. Thời gian phục hồi vận sufentanil và morphine để mổ lấy thai hiện động ở mức II là 127 phút. Thời gian giảm đau nay được áp dụng ở nhiều bệnh viện Châu sau mổ là 24,8 giờ. Âu. Tương tự với kết quả nghiên cứu của Nermin và cs(8) nghiên cứu TTS để mổ lấy chúng tôi, Alexandre và cs ghi nhận TTS với thai trên 100 sản phụ được chia làm 5 nhóm bupivacaine - sufentanil - morphine trên 100 với phối hợp 7,5 mg bupivacaine ưu trọng với sản phụ đều đạt thang điểm đau EVA trong 24 morphine ở các liều lượng khác nhau (100g, giờ đầu < 3. Kết quả của Karaman(6) cho thấy 200g, 300g và 400g) và một nhóm chứng thời gian giảm đau sau mổ ở nhóm không kết hợp với morphine. Tất cả BN tự bupivacaine - sufentanil là 6,3 ± 5,2 giờ và kiểm soát đau sau mổ (PCA). Kết quả cho thấy nhóm bupivacaine - morphine là 19,5 ± 4,7 giờ BN ở nhóm TTS với bupivacaine đơn thuần sử trong đó 97,3% BN nhóm sufentanil và 30% dụng morphine PCA nhiều hơn, không có sự BN nhóm morphine cần sử dụng thêm thuốc khác biệt về liều lượng morphine sử dụng sau giảm đau trong 24 giờ đầu. Điều này chứng mổ ở cả 4 nhóm bệnh nhân được TTS có minh phối hợp thuốc tê với morphine 100g morphine. Không có sự khác biệt về tỷ lệ buồn đảm bảo hiệu quả giảm đau kéo dài trong 24 nôn và nôn sau mổ, nhưng tỷ lệ ngứa sau mổ giờ đầu sau mổ. tăng tỉ lệ thuận với liều morphine. Tác giả kết Các thay đổi huyết động và hô hấp trong luận TTS với morphine ở liều 100 g phối hợp và sau mổ với bupivacaine liều thấp đạt được hiệu quả Hạ huyết áp là tác dụng phụ thường gặp, giảm đau tương tự sử dụng morphine liều cao đáng quan tâm nhất trong TTS mổ lấy thai, tần và tỷ lệ ngứa xảy ra sau mổ thấp hơn. suất rất cao 50 – 90 % nếu không được điều trị Nghiên cứu của Draisci và cs(2) thực hiện dự phòng một cách thỏa đáng. Tỷ lệ hạ huyết TTS trên 64 sản phụ mổ lấy thai, chia làm 2 áp trong nghiên cứu của chúng tôi với nhóm nhóm BN: (1) phối hợp 10 mg bupivacaine và BS là 27,6% và nhóm BSM là 31,6. Hạ HA 110 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học trong TTS mổ lấy thai là do phong bế giao nhấn mạnh vai trò của cao phân tử trong việc cảm, làm gia tăng sức chứa máu tĩnh mạch, làm đầy mạch trước TTS mổ lấy thai, làm giảm giảm kháng lực tĩnh mạch hệ thống, làm giảm tác dụng phụ buồn nôn và nôn một cách có ý máu tĩnh mạch về tim, kết hợp với giảm cung nghĩa. lượng tim. Hậu quả của hạ huyết áp là những Như đã biết morphine ức chế trung tâm hô biến chứng trên mẹ và thai. Trên sản phụ gây hấp ở hành tủy, làm mất nhậy cảm của trung buồn nôn, nôn ói hoặc khó thở; đôi khi rất tâm này với sự tăng CO2, có thể gây suy hô nặng với rối loạn tri giác, thậm chí trụy mạch hấp. Suy hô hấp là biến chứng nguy hiểm nhất hoặc những biến chứng nặng khác. Trên thai của TTS với thuốc á phiện, biểu hiển nhiều là giảm tưới máu tử cung nhau biểu hiện mức độ như thay đổi ý thức, thở chậm, hoặc thông thường là toan máu sơ sinh, Có thể điều thiếu oxy máu, cần theo dõi sát và điều trị cho chỉnh nhanh hạ HA bằng sử dụng thuốc co đến khi hết triệu chứng trên lâm sàng. mạch ephedrine hoặc phenylephrine phối hợp Naloxone được chỉ định cho những bệnh nhân đổ đầy mạch máu. có biểu hiện ức chế hô hấp và buồn ngủ không Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn đáp ứng với kích thích. NC của chúng tôi các trường hợp hạ HA xảy ra sau TTS 2 đến 5 không có trường hợp nào bị suy hô hấp, có lẽ phút, một ít trường hợp xảy ra sau 5 - 10 phút. do liều của sufentanil và morphine rất thấp. Xử trí bằng truyền dịch tinh thể nhanh, lượng Kết quả này tương tự với các nghiên cứu trước dịch sử dụng trong mổ nhóm BS và BSM trung đây của tác giả trong nước cũng như các tác bình là 1023,6 ± 183,6 và 1024,7 ± 181,1 ml phối giả nước ngoài như tác giả Nermin, tác giả hợp với thuốc co mạch ephedrine tiêm ngắt Draisci. quãng tĩnh mạch 5mg/lần; liều ephedrine Trẻ sơ sanh và chỉ số Apgar chúng tôi sử dụng trung bình cho nhóm BS và Tất cả trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của BSM là 7,0 ± 7,4 và 6,9 ± 8,39 mg. Tụt huyết áp chúng tôi có chỉ số Apgar ở phút thứ nhất và trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thoáng qua Apgar phút thứ năm > 7. Nghiên cứu của rất nhanh và sản phụ ổn định dần sau phút Bouchnack, Apgar nhóm BSM ở phút thứ nhất thứ 5, do đó không ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh. là 7,6 ± 0,5 và phút thứ năm là 9,6 ± 0,5. Trong Một số nghiên cứu khác(5,8) có tỷ lệ hạ HA cao nghiên cứu Asthana(2) mặc dù tác giả dùng hơn và liều ephedrine để nâng HA cũng nhiều liều thuốc cao hơn nghiên cứu chúng tôi hơn so với chúng tôi có lẻ do tác giả sử dụng nhưng không ghi nhận trường hợp nào ức chế liều thuốc tê và liều thuốc á phiện phối hợp hô hấp sơ sinh. Tương tự nghiên cứu của cao hơn. Draisci chỉ số Apgar tốt cho trẻ sơ sanh ở phút (3) Tác giả Bouchnack phối hợp 10 mg thứ nhất và phút thứ năm. Tác giá Nguyễn thế bupivacaine - 5 g sufentanil – 100g Lộc(9) với cỡ mẫu 60 sản phụ ở nhóm BSM đều morphine TTS mổ lấy thai; nhóm được truyền có chỉ số Apgar tốt cho trẻ sơ sanh ở phút thứ Hydroxy Ethyl Amidon (HEA) 130/0,4 trước nhất và phút thứ năm. có tỷ lệ hạ HA là 40% so với nhóm truyền Như vậy, với liều thấp sufentanil và dung dịch mặn đẳng trương là 66%. Thời gian morphine phối hợp với thuốc tê trong TTS mổ xảy ra tụt HA từ 6,5 ± 5,8 phút; kéo dài tụt HA lấy thai không ảnh hưởng đến Apgar sơ sinh. từ 2,4 ± 2,5 phút và thời gian tụt HA kéo dài hơn ở nhóm truyền nước muối đẳng trương. Các tác dụng không mong muốn Điều này tương đương với nghiên cứu của Hạ HA thường gặp sau phong bế thần chúng tôi, tụt HA xảy ra từ 2 - 10 phút, tỷ lệ kinh trung ương. Nếu hạ HA nhiều, làm giảm cao nhất 2 – 5 phút. Từ kết quả này tác giả cung lượng máu não, thiếu máu não sẽ kích 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 thích hành não, là trung tâm hô hấp, tuần Kết quả tỷ lệ run ở nhóm (1) là 32,5% so với hoàn và nôn ói, vì vậy thở oxy có vai trò quan nhóm (2) là 62,5%. Tác giả cho rằng việc phối trọng trong giai đoạn này. Một số tác giả khác hợp sufentanil vào bupivacaine và morphine cho rằng giảm tưới máu dạ dày, ruột có thể tê tủy sống mổ lấy thai làm giảm đáng kể tỷ lệ phóng thích những chất gây nôn ói như run do hạ thân nhiệt ở hậu phẫu serotonine. Ngoài ra, phong bế thần kinh Các tác dụng phụ ngứa khi TTS phối hợp trung ương cũng ảnh hưởng đến hoạt động bupivacaine và nhóm á phiện liên quan đến ống tiêu hóa. Thuốc tê tủy sống gây phong bế các thụ thể Mu và kapa của morphine(1). Ngứa giao cảm, làm cường phó giao cảm sẽ tăng nhu là vấn đề gây khó chịu và thường gặp nhất động dạ dày ruột, dễ gây nôn ói(8). Tỷ lệ buồn trong tê tuỷ sống với morphine. Ngứa khi nôn trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm dùng morphine tủy sống được giải thích BS so với nhóm BSM là 5,8% và 4,9%; tỷ lệ nôn không hẳn là do morphine phóng thích ói ở nhóm BS so với nhóm BSM là 1,3% và histamine, mặt khác do morphine gắn trực 4,4%. Sự khác biệt về nôn ói hai nhóm không tiếp trên thụ thể ở hành não, ngứa xảy ra chủ có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ nôn ói của tác giả yếu ở vùng mặt, cổ và ngực. Ngứa có nhiều Nguyễn Thế Lộc là 11,7%(9). Tỷ lệ nôn ói trong khả năng xảy ra trong sản khoa hơn những nghiên cứu của chúng tôi thấp do chúng tôi bệnh lý khác, có lẽ do sự tương tác của dự phòng nôn bằng tiêm tĩnh mạch estrogen trong thai kỳ với thụ thể opioid, ondansetrone 8 mg ngay sau khi bắt em bé ra thông thường xảy ra trong vài giờ sau tiêm khỏi buồng tử cung. Chúng tôi dự phòng tụt morphine tủy sống. Tỷ lệ ngứa trong nghiên HA bằng cách làm đầy mạch, cho dịch truyền cứu của chúng tôi ở nhóm BS và nhóm BSM chảy nhanh, dùng ephedrine để điều chỉnh lần lượt là 20% và 25,8%. Sự khác biệt về ngứa nhanh huyết áp về gần trị số ban đầu của sản của hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. phụ. Bouchnack(3) tỷ lệ buồn nôn, nôn ở nhóm Tỷ lệ ngứa của Alexandre(1) khá cao là 82%, BSM được truyền HEA 130/0,4 trước là 13% trong đó 42% ngứa nhẹ, 40% ngứa mức độ thấp hơn so với nhóm truyền mặn đẳng nặng phải điều trị. Tỷ lệ ngứa của tác giả trương là 30%. Tỷ lệ buồn nôn, nôn cao hơn Draisci(5) nhóm BSM 62% và nhóm BS là 56%. chúng tôi vì ông dự phòng tụt huyết áp bằng Tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của Draisci cao truyền dung dịch cao phân tử, nhóm nghiên hơn chúng tôi do tác giả dùng liều morphine cứu không dự phòng thuốc chống nôn ói. Một và sufentanil phối hợp nhiều hơn. số NC khác có tỷ lệ buồn nôn và nôn cao hơn KẾT LUẬN do liều lượng thuốc tê và thuốc á phiện sử dụng trong TTS cao hơn so với nghiên cứu TTS bằng phối hợp bupivacaine với chúng tôi. sufentanil và morphine là một phương pháp Tỷ lệ lạnh run trong nghiên cứu của chúng vô cảm an toàn và hiệu quả cho sản phụ trong tôi ở nhóm BS so với nhóm BSM là 28,9% và mổ lấy thai: hiệu quả giảm đau tốt trong mổ, 35,6%. Không có sự khác biệt về tỷ lệ lạnh run kéo dài thời gian giảm đau trên 24 giờ sau mổ giữa hai nhóm với p=0,13. và không ảnh hưởng đến Apgar của trẻ sơ sanh. Không ghi nhận suy hô hấp trong và sau Tác giả Locks và cộng sự(7) tiến hành mổ trên thai phụ. nghiên cứu 80 sản phụ chia thành hai nhóm, nhóm (1) phối hợp 10 mg bupivacaine ưu TÀI LIỆU THAM KHẢO trọng với 2,5 mcg sufentanil và 80 mcg 1. Yazigi A, Chalhoub V, Madi-Jebara S (2002), "Prophylactic ondansetron is effective in the treatment of nausea and morphine; nhóm (2) phối hợp 10 mg vomiting but not on pruritus after cesarean delivery with bupivacaine ưu trọng với 80 mcg morphine. 112 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học intrathecal sufentanil - morphine". Journal of Clinical intrathecal sufentanil: a randomized study". Rev Bras Anesthesia, 14 (3), pp.183 – 186. Anestesiol, 62 (5), pp. 676 – 684. 2. Veena A, Amit A, Sharma JP (2008), "Comparison of 8. Nermin K. Girgin, Alp Gurbet, Gurkan Turker (2008), intrathecal sufentanil and morphine in addition to "Intrathecal morphine in anesthesia for cesarean delivery: bupivacaine for caesarean section under spinal dose-response relationship for combinations of low - dose anesthesia". An international journal of anesthesiology, pain intrathecal morphine and spinal bupivacaine". Journal of management, intensive care and resuscitation, pp. 99 – 101. Clinical Anesthesia, 20, pp. 180 – 185. 3. Bouchnak M, Magouri M, Abassi S (2012), 9. Nguyễn Thế Lộc (2013), Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy "Préremplissage par HEA 130/0,4 versus salé isotonique sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao sufentanil - dans la prévention de l' hypotension au cours de la morphin. Luận án tiến sĩ Y học. Viện Nghiên Cứu Khoa rachianesthesie pour césarienne programmée". ISSN 0750 Học Y Dược Lâm Sàng 108, tr. 98 – 128. - 7658, 31, pp. 523 – 527. 10. Trần Huỳnh Đào, Nguyễn Thị Quý (2013), "Đánh giá hiệu 4. Braga AF, Braga FS, Potério GM (2003), "Sufentanil added quả của phối hợp bupivacaine với sufentanil và morphine to hyperbaric bupivacaine for subarachnoid block in trong tê tủy sống mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa Khoa Caesarean section". Eur J Anaesthesiol, 20 (8), pp. 631 – 635. Trung Ương Cần Thơ ". Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại 5. Draisci G, Frassanito L, Pinto R (2009), "Safety and Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ngoại Khoa, 17 (1), effectiveness of coadministration of intrathecal sufentanil tr. 189 – 196. and morphine in hyperbaric bupivacaine - based spinal anesthesia for cesarean section". J Opioid Manag, 5 (4), pp. 197 – 202. Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 6. Karaman S, Kocabas S, Uyar M (2006), "The effects of Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2015 sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section". Eur J Ngày bài báo được đăng: 28/04/2016 Anaesthesiol, 23 (4), pp. 285 – 291. 7. Locks GF (2012), "Incidence of shivering after cesarean section under spinal anesthesia with or without 113