Hiệu quả của lidocaine truyền tĩnh mạch sau phẫu thuật nội soi ổ bụng ở bệnh nhân trên 90 tuổi: Báo cáo hai trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 396 HIỆU QUẢ CỦA LIDOCAINE TRUYỀN TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN TRÊN 90 TUỔI: BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP Trần Đỗ Anh Vũ*, Nguyễn Thị Thanh Trúc* TÓM TẮT Bệnh nhân lớn tuổi trải qua phẫu thuật vùng bụng đều có nguy cơ suy hô hấp, đặc biệt nếu sử dụng càng nhiều giảm đau opioid. Lidocaine ngày càng được quan tâm như phương pháp giảm đau hỗ trợ với nhiều ưu điểm khác như ít nôn ói hay phục hồi nhu động ruột sớm bên cạnh giảm lượng opioids trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên việc sử dụng lidocaine trên bệnh nhân lớn tuổi chưa có nhiều nghiên cứu. Chúng tôi giới thiệu hai trường hợp sử dụng lidocaine trong phẫu thuật nội soi ổ bụng trên bệnh nhân đặc biệt lớn tuổi cho kết quả tốt. Từ khóa: Lidocaine truyền tĩnh mạch, trên 90 tuổi, phẫu thuật nội soi ổ bụng. ABSTRACT THE ANALGESIC EFFICACY OF INTRAVENOUS LIDOCAINE INFUSION AFTER LAPAROSCOPIC SURGERY IN PATIENTS OVER 90 YEARS OF AGE: TWO CASE REPORTS Tran Do Anh Vu, Nguyen Thi Thanh Truc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 396 - 399 Elderly patients are at risk of pulmonary complications after abdominal surgeries, specially with the use of opioids postoperative. Lidocaine is adjunctive analgesic due to lower opioid requirements, less incidence of nausea and vomiting and also improve postoperative bowel function. There was no study specifically assessing pain in elderly patients with lidocaine infusion. In this report we present two cases of especially old patients using lidocaine infusion in laparoscopic surgery which are effective pain control. Keywords: Lidocaine, intravenous infusion, over 90 years of age, laparoscopic surgery. GIỚI THIỆU Cùng với sự tiến bộ của khoa học nói chung và y tế nói riêng dân số người cao tuổi ngày càng phát triển nhanh. Tuy nhiên, tuổi thọ tăng cao cùng với sự thay đổi sinh lý và dược động học các loại thuốc đặc biệt thuốc giảm đau gây nhiều khó khăn cho những nhà lâm sàng trong việc chọn lựa thuốc giảm đau cho bệnh nhân. Đặc biệt ở bệnh nhân sau phẫu thuật, giảm đau đủ sẽ có những tác dụng tích cực về lâu dài như giảm rối loạn nhận thức, nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ đau mãn tính(4). Hiện nay opioids mặc dù có nhiều tác dụng phụ nhưng vẫn là thuốc được sử dụng chủ yếu để giảm đau trong và sau các phẫu thuật với mức độ đau từ trung bình đến nặng. Những tác dụng phụ của opioids như suy hô hấp, buồn nôn và nôn, an thần quá mức và chậm hồi phục nhu động ruột làm tăng tỷ lệ biến chứng hậu phẫu ngay cả đối với bệnh nhân trẻ tuổi(3). Một số nghiên cứu đã đưa ra rằng cùng với sự già đi là sự suy giảm khả năng chịu đựng đau ở mức độ nặng cũng như kéo dài thời gian hồi phục bởi hiện tượng tăng đau. Ngoài ra, ở người lớn tuổi còn có sự thay đổi về số lượng và chức năng của thụ thể opioids làm tăng nhạy cảm opioids lên 50%(9). Sự thay đổi này làm tăng khả năng sử dụng giảm đau opioids quá thừa hoặc quá thiếu trên bệnh nhân lớn tuổi. Lidocaine là thuốc tê thuộc nhóm amide, * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Đỗ Anh Vũ. ĐT: 0903181976. Email: trandoanhvu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 397 được sử dụng đường tĩnh mạch từ những thập niên 1960 cho một số chỉ định như: gây tê vùng, chống loạn nhịp, giảm đau cho các loại đau trung ương và đau thần kinh, sử dụng hỗ trợ giảm đau sau mổ đặc biệt trong những trường hợp đau sau phẫu thuật đề kháng với opioids. Những nghiên cứu gần đây cho thấy lidocaine truyền tĩnh mạch có hiệu quả tốt đặc biệt trên các phẫu thuật vùng bụng. Truyền tĩnh mạch liên tục lidocaine đã được nhiều tác giả đánh giá là có hiệu quả giảm đau tốt và giúp phục hồi nhu động ruột sớm. Lidocaine còn giúp giảm nhu cầu thuốc giảm đau, giảm buồn nôn và nôn ói sau mổ, giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên những nghiên cứu riêng cho đối tượng bệnh nhân lớn tuổi vẫn chưa có(2). Trong bài viết này chúng tôi trình bày hai trường hợp sử dụng lidocaine truyền tĩnh mạch để giảm đau trong phẫu thuật bụng trên bệnh nhân đặc biệt lớn tuổi (trên 90 tuổi). BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP Trường hợp 1 Bệnh nhân nam, sinh năm 1919 (98 tuổi), cân nặng 52 kg, có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt đại tràng. Tiền căn: Tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do lao phổi cũ, hút thuốc lá > 20 gói năm. Thăm khám trước phẫu thuật: Bệnh nhân tỉnh táo, da niêm hồng nhạt, không đau ngực, khả năng gắng sức khoảng 4METs, không khó thở, âm phế bào phổi trái giảm. X quang ngực thẳng có xơ kèm vôi hóa rải rác 2 phế trường, điện tâm đồ: nhịp xoang đều, siêu âm tim: giảm động thành dưới vách, hở 2 lá 2/4, EF 62%. Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch Lidocaine 70 mg (1,5mg/kg) trong 10 phút sau đó khởi mê với Midazolam 1mg, Sufentanil 10 mcg, Propofol 50 mg, Rocuronium 30 mg. Sau khi đặt nội khí quản kiểm soát hô hấp, bệnh nhân được duy trì mê bằng Sevoflurane, Lidocaine truyền liên tục với liều 100 mg/giờ (2mg/kg/giờ), Sufentanil lặp liều 10 mcg trước lúc rạch da. Trong suốt thời gian phẫu thuật kéo dài 140 phút, mạch và huyết áp bệnh nhân ổn định với Sevoflurane từ 0, 6 – 1 MAC, và không cần thêm Sufentanil. Cuối phẫu thuật bệnh nhân được hóa giải giãn cơ với Neostigmin 1mg và Atropin 0,5 mg. Bệnh nhân có thể tự thở qua ống nội khí quản, mạch huyết áp ổn định, được chuyển theo dõi ở phòng hồi tỉnh. Bệnh nhân được truyền Lidocaine 50 mg/giờ (1mg/kg/giờ) tại hồi tỉnh trong 6 giờ sau phẫu thuật. Bệnh nhân tỉnh táo, được rút nội khí quản sau 20 phút đến hồi tỉnh, vết mổ đau nhẹ, VAS 2-3/10. Vết mổ ít đau trong những ngày sau đó, giảm đau bằng Paracetamol, xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 7. Trường hợp 2 Bệnh nhân nữ, sinh năm 1926 (91 tuổi), 52 kg, viêm túi mật cấp, có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Tình trạng trước phẫu thuật: Bệnh nhân tỉnh, suy kiệt nặng, ho đàm vàng đục, phổi ran ngáy hai phế trường, tim loạn nhịp hoàn toàn, tần số 140 l/ph, không đau ngực. Siêu âm tim: rung nhĩ, hở van 3 lá ¾, tăng áp động mạch phổi PAPs 80 mmHg, EF 71%. Điện tâm đồ: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch Lidocaine 70 mg (1,5mg/kg) trong 10 phút sau đó khởi mê với Sufentanil 10 mcg, Etomidate 10 mg, Rocuronium 20 mg. Sau khi đặt nội khí quản kiểm soát hô hấp, bệnh nhân được duy trì mê bằng với Sevoflurane, Lidocaine truyền liên tục với liều 100 mg/giờ (2mg/kg/giờ), Sufentanil lặp liều 5 mcg trước lúc rạch da. Phẫu thuật kéo dài 45 phút, mạch huyết áp ổn định, cuối phẫu thuật bệnh nhân được hóa giải giãn cơ với Sugammadex (Bridion) 200 mg. Ngưng truyền Lidocaine 30 phút sau khi kết thúc phẫu thuật. Giảm đau sau mổ với Paracetamol và Nefopam. Tại phòng hồi tỉnh, bệnh nhân tỉnh táo, rút nội khí quản sau 15 phút, vết mổ đau nhẹ VAS 2-3/10. Xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 3. BÀN LUẬN Lidocaine có nhiều ưu điểm cho các phẫu thuật vùng bụng, giảm nhu cầu sử dụng opioids, phục hồi nhu động ruột sớm, giảm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 398 nôn và buồn nôn sau mổ, ít tác dụng phụ và chi phí thấp. Lidocaine tác dụng dựa trên những cơ chế khác nhau như tương tác với kênh Natri và tương tác trực tiếp hoặc gián tiếp với các thụ thể và con đường dẫn truyền cảm giác đau khác nhau. Lidocaine còn có tác dụng chống tăng đau ngoại biên đối với đau bản thể và tác dụng trung ương đối với đau có nguồn gốc thần kinh(6). Lidocaine đã được chứng chứng minh có hiệu quả hỗ trợ giảm đau qua nhiều phân tích gộp trên nhiều loại phẫu thuật với số lượng lớn bệnh nhân(10). Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào riêng biệt cho đối tượng bệnh nhân lớn tuổi, dù việc giảm liều opioids sử dụng hậu phẫu góp phần quan trọng trong sự hồi phục sau mổ trên bệnh nhân lớn tuổi(2,8). Trường hợp báo cáo 1, bệnh nhân cao tuổi kết hợp với các bệnh lý tim mạch, hô hấp như tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là các yếu tố nguy cơ cao có thể xảy ra các biến chứng tim mạch, hoặc suy hô hấp sau mổ. Kiểm soát đau không hiệu quả hoặc sử dụng opioids liều cao sau mổ sẽ làm tăng thêm các nguy cơ này. Việc sử dụng phác đồ giảm đau đa mô thức và phòng ngừa đau chu phẫu (preempty/ preventive analgesia) mang lại nhiều lợi ích như thang điểm đau sau mổ thấp hơn, hiệu quả giảm đau tốt hơn do tác dụng hiệp lực giữa các thuốc có cơ chế và vị trí tác dụng khác nhau trên con đường dẫn truyền và nhận cảm đau. Khi được sử dụng Lidocaine truyền tĩnh mạch trong và sau phẫu thuật 6 giờ, bệnh nhân không phải dùng thêm Opioids trong suốt quá trình phẫu thuật (trừ lúc khởi mê và trước lúc rạch da) và hậu phẫu. Trong quá trình truyền Lidocaine, mạch huyết áp bệnh nhân ổn định và hậu phẫu bệnh nhân hồi phục tri giác nhanh chóng. Việc không cần thêm Opioids trong suốt phẫu thuật và hậu phẫu đã giúp hạn chế các tác dụng phụ của opioids trên phẫu thuật kéo dài và có mức độ đau từ trung bình đến nặng như cắt đại tràng nội soi. Trong một nghiên cứu cũng trên cùng loại phẫu thuật, Lidocaine với liều 1,5mg/kg tiêm mạch chậm lúc khởi mê và 2mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch trong 24 giờ có tác dụng cải thiện mức giảm đau, mệt mỏi và chức năng ruột sau phẫu thuật(5). Dù thời gian sử dụng Lidocaine hậu phẫu trên bệnh nhân của chúng tôi ngắn hơn (6 giờ) do lo ngại sự thay đổi về dược động học trên người lớn tuổi, kết quả giảm đau đạt được cũng rất tốt. Trường hợp bệnh nhân lớn tuổi thứ hai trải qua phẫu thuật cắt túi mật nội soi nhưng bệnh nhân có viêm đường hô hấp dưới và bệnh lý tim mạch nặng: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh và tăng áp phổi nặng. Sử dụng opioids liều cao trong mổ trên các bệnh nhân này dẫn đến việc ức chế hô hấp và kéo dài thời gian thở máy dẫn đến nguy cơ suy thất phải, thuyên tắc huyết khối, nhiễm trùng hô hấpViệc tìm kiếm biện pháp để có thể đảm bảo đủ hiệu quả giảm đau trong lúc mổ mà không cần hoặc chỉ dùng liều thấp opioids để có thể rút nội khí quản sớm và giảm thấp các biến chứng tim mạch, hô hấp sau mổ là cần thiết . Với liều Lidocaine 1,5 mg/kg tiêm mạch chậm và 2mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch trong lúc phẫu thuật cho hiệu quả huyết động ổn định, sau mổ bệnh nhân tỉnh táo, rút nội khí quản sớm và không cần dùng thêm Opioids để giảm đau hậu phẫu. Hiệu quả giảm đau, giảm nôn ói của Lidocaine trên phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã được đề cập trong nghiên cứu của Lauwick S(7). Lidocaine không có tác dụng chống loạn nhịp trên các loạn nhịp trên thất, không nên sử dụng trên các bệnh nhân có loạn nhịp nặng, suy tim, Adam – stokes, block tim. Trong trường hợp này, chúng tôi cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích của giảm đau bằng Lidocaine và nguy cơ rối loạn nhịp nặng, cũng như nguy cơ suy hô hấp khi sử dụng opioids. Lidocaine được chuyển hóa ở gan (cytochrome P450) và được thải qua thận với dưới 10% không thay đổi trong nước tiểu. Tác dụng giảm đau Lidocaine thường với nồng độ dưới 5 mcg/mL. Để đạt nồng độ huyết tương 2-5 mcg/mL, liều Lidocaine phụ thuộc cân nặng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 399 khoảng 1,33-3 mg/kg/giờ. Nồng độ huyết tương cao hơn ghi nhận các triệu chứng tê quanh miệng, vị kim loại, lơ mơ, nhìn đôi, kịch thích, co cứng cơ và co giật. Co giật thường xảy ra khi nồng độ huyết tương trên 8 mcg/mL nhưng có thể thấp hơn nếu đi kèm ứ thán khí. Vì vậy cần thận trọng khi sử dụng Lidocaine trên bệnh nhân suy gan hay suy hô hấp do ứ thán khí, biến chứng này càng dễ gặp trên người lớn tuổi với khả năng dự trữ chức năng kém(1). Lidocaine từ lâu đã được sử dụng rộng rãi trong gây mê hồi sức. Hiện nay, tác dụng giảm đau của Lidocaine đang ngày càng được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi giúp các bác sĩ gây mê có thêm một lựa chọn cho các phác đồ giảm đau hậu phẫu. Không những có tính ổn định huyết động, ít tác dụng phụ mà hiệu quả kinh tế cũng là ưu điểm lớn của Lidocaine. Chúng tôi hy vọng rằng Lidocaine sẽ giúp bác sĩ gây mê hồi sức thêm một lựa chọn kế hoạch giảm đau cho các bệnh nhân đặc biệt, giúp hạn chế sử dụng opioids, từ đó giảm các tác dụng phụ của opioids cũng như giảm những trường hợp đau đề kháng với opioids. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Becker DE, Reed KL (2006). Essentials of local anesthetic pharmacology. Anesthesia Progress, 53(3):98-109. 2. Daykin H (2017). The efficacy and safety of intravenous lidocaine for analgesia in the older adult: a literature review. British Journal of Pain, 11(1): 23–31. 3. Dolin SJ, Cashman JN (2005). Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritus, and urinary retention. Evidence from published data. British Journal Anaesthesia, 95(5):584-591. 4. Gottschalk A, Raja SN (2004). Severing the link between acute and chronic pain: the anesthesiologist's role in preventive medicine. Anesthesiology, 101:1063-1065 5. Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, et al (2007). Intravenous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology, 106(1):11-18. 6. Lauretti GR (2008). Mechanisms of analgesia of intravenous lidocaine. Revista Brasileira de Anestesiologia, 58(3):280-286. 7. Lauwick S, Kim DJ, Michelagnoli G, et al (2008).Intraoperative infusion of lidocaine reduces postoperative fentanyl requirements in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth, 55(11):754-60. 8. Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F (2008). Meta- analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. British Journal of Surgery, 95(11):1331 - 1338. 9. Schug SA, Palmer GM, Scott DA (2015). Acute pain management: scientific evidence, fourth edition, Medical Journal of Australia;204(8):315-317. 10. Vigneault L, Turgeon AF, Côté D (2011). Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal Anaesthesia, 58(1):22-37. Ngày nhận bài báo: 13/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018