Hiệu quả của kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 283 HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT BƠM SURFACTANT ÍT XÂM LẤN Lê Thị Cẩm Giang*, Nguyễn Thị Từ Anh*, Ngô Minh Xuân** TÓM TẮT Mục tiêu: Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn để điều trị suy hô hấp bệnh màng trong đã được chứng minh về hiệu quả, an toàn, tính khả thi và đang được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới. Tại Việt nam, kỹ thuật này chưa được áp dụng rộng rãi và chưa có nghiên cứu nào báo cáo về hiệu quả của kỹ thuật này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm so sánh kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn với kỹ thuật INSURE về nhu cầu thở máy, giảm nhu cầu FiO2 sau bơm surfactant, các kết cục ngắn hạn. Ngoài ra chúng tôi còn khảo sát tính khả thi của kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn thông qua số lần đặt ống thông vào khí quản đúng vị trí, số lần chậm nhịp tim, tỷ lệ trào ngược surfactant trong khi tiến hành thủ thuật. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu giả thực nghiệm (Quasi Experimental Study), nhãn mở, có đối chứng. Cỡ mẫu được tình tối thiểu là 42 trẻ cho mỗi nhóm. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, nhãn mở, có nhóm chứng. Kết quả: Tỷ lệ thở máy trong vòng 72 giờ sau sanh ở nhóm bơm surfactant ít xâm lấn thấp hơn nhóm INSURE, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (9,43% so với 15,09%. p = 0,37). Không có sự khác biệt về thời gian thở máy ở 2 nhóm. Cả 2 nhóm đều làm giảm FiO2 sau bơm surfactant. Tỷ lệ giảm FiO2 trên 20% ở nhóm điều trị ít xâm lấn là 90,6% nhiều hơn so với nhóm INSURE là 71,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,013. Không có sự khác biệt về tỷ lệ thực hiện liều surfactant thứ 2, tỷ lệ tràn khí màng phổi sau bơm surfactant, tỷ lệ viêm phổi và tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm INSURE và bơm surfactant ít xâm lấn. Có sự khác biệt về số ngày nằm viện giữa 2 nhóm. Số ngày nằm viện trung bình của nhóm INSURE là 33,2 ± 15,8 ngày, nhiều hơn nhóm bơm surfactant ít lấn (26,5±12,3 ngày), p = 0,02. Kết luận: Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn có hiệu quả giảm FiO2 trên 20% lên đến 90,6%, có khả năng giảm nhu cầu thở máy trong vòng 72 giờ sau sanh so với kỹ thuật INSURE, giảm thời gian nằm viện, góp phần giảm chi phí điều trị, cải thiện kết cục của trẻ sơ sinh non tháng. Từ khoá: bơm surfactant ít xâm lấn, suy hô hấp bệnh màng trong, INSURE ABSTRACT EFFECTIVENESS OF LESS INVASIVE SURFACTANT ADMINISTRATION TECHNIQUE Le Thi Cam Giang, Nguyen Thi Tu Anh, Ngo Minh Xuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 283-291 Objectives: The less invasive surfactant administration (LISA) for the treatment respiratory distress syndrome (RDS) has been proven to be effective, safe and feasible and is being applied in many parts of the world. However, in Vietnam, this technique has not been widely applied and no research has reported on the effectiveness of this technique. Therefore, we conducted this study with the aims of comparing LISA with standard treatment, consisting of intubation, administration of surfactant and early extubation to nasal continuous positive airway pressure (INSURE) with the need for mechanical ventilation, reduction of the FiO2 requirement, the short- term outcomes. In addition, we also examined the feasibility of the LISA for the number of attempts to catheterize the trachea was recorded, as was the number of bradycardia episodes, the number of surfactant reflux cases during instillation surfactant. *Khoa Sơ sinh BV Từ Dũ **Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Cẩm Giang ĐT: 0903714624 Email: camgiangdinhtri@gmail.com *Bộ môn Tai Mũi *Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 284 Method: Quasi Experimental Study, open-label, non-randomized, controlled. Results: The rate of requiring invasive mechanical ventilation within 72 hours after birth in the less invasive surfactant group was lower than that of INSURE, but the difference was not statistically significant (9.43% compared to 15.09%. P = 0.37). There is no difference in iMV duration in 2 groups. Both groups reduced of the FiO2 requirement after surfactant admnistration. The reduction of the FiO2 requirement by more than 20% in the less invasive treatment group was 90.6% more than the INSURE group of 71.7%, the difference was statistically significant p = 0.013. There was no difference in the rate of requirement of a second dose of surfactant, pneumothorax, pneumonia and mortality rate between the two groups of INSURE and less invasive surfactant administration. There are differences in the number of hospital stays between two groups. The average number of hospital stays of the INSURE group is 33.2 ± 15.8 days, more than the less invasive surfactant administration group (26.5 ± 12.3 days), p = 0.02. Conclusion: The less invasive surfactant administration effectively reduced the FiO2 requirement by more than 20% to 90.6%, potentially reducing the need for iMV within 72 hours after birth compared to the INSURE technique, reducing hospital stays, contributing to reduce treatment costs, improve outcomes of preterm infants. Keywords: less invasive surfactant administration (LISA), respiratory distress syndrome (RDS), INSURE ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh màng trong ở trẻ sinh non là rối loạn được tạo ra bởi sự thiếu hụt tiên phát chất hoạt diện bề mặt hay surfactant ở phổi chưa trưởng thành, gây nên xẹp phế nang tiến triển, lan rộng, dẫn đến suy hô hấp sớm sau sanh, là nguyên nhân quan trọng của bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng. Việc điều trị bằng surfactant thay thế làm giảm nguy cơ tử vong và biến chứng loạn sản phế quản phổi (BPD – bronchopulmonary dysplasia)(1,9). Việc kết hợp giữa sử dụng sterocorticoids trước sanh, thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) sớm sau sanh và liệu pháp surfactant thay thế giúp cải thiện dự hậu của trẻ sơ sinh non tháng. Đã có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật bơm surfactant vào phổi. Cho đến hiện nay, kỹ thuật INSURE được xem là tiêu chuẩn trong liệu pháp điều trị surfactant thay thế. Tuy nhiên, với kỹ thuật INSURE vẫn cần đặt ống nội khí quản và thông khí cơ học, có liên quan đến nguy cơ chấn thương áp lực và chấn thương thể tích. Việc hoạt hoá các yếu tố gây viêm thường xuyên trên các trẻ thở máy này làm tăng nguy cơ diễn tiến thành loạn sản phế quản phổi (BPD)(5,6,18). Với kỹ thuật INSURE vẫn có 1 số trẻ bị đặt nội khí quản chỉ để bơm surfactant. Và trong 1 số ít trường hợp không thể rút nội khí quản sau đó(3). Để giảm thiểu tối đa việc trẻ tiếp xúc với thông khí cơ học xâm lấn, các nhà lâm sàng đã cải tiến kỹ thuật bơm surfactant vào phổi mà không cần phải thông khí cơ học, được gọi là kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn (LISA – Less invasie less invasive surfactant administration) hay xâm lấn tối thiểu (MIST - Minimal invasive surfactant therapy). Các nỗ lực đưa surfactant vào phổi bằng phun khí dung hay mặt nạ thanh quản không cho thấy được bằng chứng hiệu quả trên lâm sàng(7,13). Một kỹ thuật ít xâm lấn được đề nghị đó là dùng đèn soi thanh quản bật nắp thanh môn và đưa một ống thông nhỏ vào khí quản. Surfactant được đưa vào phổi qua ống thông này. Đã có nhiều nghiên cứu về tính khả thi, hiệu quả của kỹ thuật này. Mới đây, Christin S và cộng sự đã đăng trên tạp chí Global Pediatric health nghiên cứu Meta – analysis về kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn làm giảm nhu cầu thở máy xâm lấn ở trẻ sơ sinh non tháng(15). Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn ngày càng được phổ biến hơn, một khảo sát của Klotz ở Châu Âu về liệu pháp surfactant ít xâm lấn điều trị surfactant xâm lấn tối thiểu (LISA/MIST) đã được đề xuất cho việc sử dụng surfactant ở trẻ non tháng không đặt nội khí quản. Mục đích của cuộc khảo sát là đánh giá tỷ lệ sử dụng, cũng như kỹ thuật Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 285 và thiết bị được sử dụng cho LISA/MIST. Tác giả kết luận, việc sử dụng LISA/MIST ở châu Âu là phổ biến. Liệu pháp surfactant ít xâm lấn đã là chủ đề của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và đã tìm thấy đường vào thói quen thực hành lâm sàng. Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn được áp dụng rộng rãi ở các đơn vị sơ sinh châu Âu. Có nhiều loại thiết bị được sử dụng và kỹ thuật được áp dụng cho việc bơm surfactant ít xâm lấn cũng như các quan điểm khác nhau về các chỉ định và hiệu quả nhận thức của can thiệp này(14). Một nghiên cứu tổng quan gần đây bao gồm 2361 trẻ sơ sinh được điều trị(1) đã kết luận rằng điều trị surfactant ngoại sinh qua catheter nhỏ có thể là phương pháp hiệu quả và an toàn, với khả năng giảm nhu cầu thông khí cơ học xâm lấn trong 72 giờ đầu đời so với điều trị tiêu chuẩn. Trong 1 nghiên cứu của Cristina Ramos-Navarro về kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn bằng ống thông nhỏ ở trẻ sơ sinh non tháng dưới 32 tuần tuổi thai cho thấy hiệu quả làm giảm nhu cầu FiO2 hơn 20% trong giờ đầu tiên là 73,3% trong nhóm LISA và 86,6% trong nhóm chứng (p>0,05), nhu cầu thông khí cơ học xâm lấn hơn 1 giờ trong 3 ngày đầu đời ở nhóm LISA là 43,3% và 73% trong nhóm chứng (OR: 3,596; KTC 95%: 1,216 – 10,638; p=0,02)(19). Mặc dù Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn đã được chứng minh về hiệu quả, an toàn, tính khả thi và đang được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới, tuy nhiên tại Việt nam, kỹ thuật này chưa được áp dụng rộng rãi và chúng tôi tìm thấy chỉ có 1 báo cáo kết quả của tác giả Cam Ngọc Phượng thực hiện tại khoa NICU bệnh viện Hạnh Phúc với cỡ mẫu là 10 trẻ ghi nhận có 20% trẻ có trào ngược thuốc sau bơm, không có trường hợp nào đặt lại nội khí quản cũng như không có trường hợp nào tràn khí màng phổi trong quá trình điều trị(4). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu so sánh kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn với kỹ thuật INSURE về tỷ lệ trẻ cần thở máy, thời gian thở máy, tỷ lệ giảm FiO2 và giảm FiO2 trên 20% sau bơm surfactant, tỷ lệ thực hiện liều surfactant thứ hai, tràn khí màng phổi, viêm phổi, tỷ lệ tử vong, số ngày nằm viện. Khảo sát số lần đặt ống thông vào khí quản đúng vị trí, số lần chậm nhịp tim, tỷ lệ trào ngược surfactant của kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu giả thực nghiệm (Quasi Experimental Study), nhãn mở, có đối chứng. . Đây là điểm hạn chế của đề tài. Tuy nhiên, hiện nay để thực hiện RCT cần phải có thời gian làm thủ tục xin phép. Vì hạn chế về mặt thời gian nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với thiết kế Quasi. Chúng tôi hy vọng trong tương lai có thể thực hiện được RCT. Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu: Trẻ sơ sinh non tháng từ 26 – 32 tuần tuổi thai dưới 6 giờ tuổi, bị suy hô hấp do bệnh màng trong có chỉ định điều trị surfactant, sanh tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 07 năm 2018 và nhập khoa Sơ sinh bệnh viện Từ Dũ. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức: Trong đó: - p1: tỷ lệ trẻ cần thở máy xâm lấn hơn 1 giờ trong 3 ngày đầu đời trong nhóm bơm surfactant ít xâm lấn. - p0: tỷ lệ trẻ cần thở máy xâm lấn hơn 1 giờ trong 3 ngày đầu đời trong nhóm bơm surfactant bằng kỹ thuật INSURE. - p = ½(p1 + p0), q = 1 – p. Theo nghiên cứu của Cristina Ramos-Navarro(13) thì p1 = 43,3%, p0 = 73%. Cỡ mẫu tính được tối thiểu cho mỗi nhóm là: 42 trẻ. (z 1-α / 2 √2 pq + z1-β √p1 (1-p1) + p0 (1 – p0))2 n = (p1 – p0) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 286 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, nhãn mở. Nhóm nghiên cứu là nhóm trẻ sơ sinh non tháng được bơm surfactant bằng kỹ thuật ít xâm lấn. Nhóm chứng là nhóm trẻ sơ sinh non tháng được bơm surfactant bằng kỹ thuật INSURE. Nhóm bơm surfactant bằng kỹ thuật ít xâm lấn: trẻ sơ sinh non tháng từ 26 – 32 tuần tuổi thai có chỉ định diều trị surfactant, dưới 6 giờ tuổi tại khoa sơ sinh BV Từ Dũ từ tháng 8/2017 – 7/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được chọn vào nhóm nghiên cứu khi có mặt của bác sĩ trong nhóm nghiên cứu. 3 bác sĩ tham gia nghiên cứu trong đó 1 bác sĩ có mặt từ thứ 2 đến thứ 6, 1 bác sĩ trực đêm thứ 5 ra trực chiều thứ 6, 1 bác sĩ trực đêm thứ 6 ra trực thứ 7. Ngày lễ: Bác sĩ trực đêm thứ 5 sẽ trực ngày thứ 2, bác sĩ trực đêm thứ 6 trực ngày thứ 3, bác sĩ không trực đêm sẽ trực ngày thứ 4. Nhóm bơm surfactant bằng kỹ thuật INSURE: Trẻ sơ sinh non tháng từ 26 – 32 tuần tuổi thai có chỉ định điều trị surfactant dưới 6 giờ tuổi tại khoa sơ sinh BV Từ Dũ từ tháng 8/2017 – 7/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được bơm surfactant bằng kỹ thuật INSURE bởi các bác sĩ đang làm việc tại khoa sơ sinh khi không có mặt của bác sĩ trong nhóm nghiên cứu sẽ được chọn vào nhóm chứng. Số lượng nhóm chứng bắt đầu nhận từ lúc bắt đầu nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng 42 trẻ thì dừng. Tiêu chuẩn nhận vào Trẻ sơ sinh non tháng từ 26 – 32 tuần tuổi thai, sanh tại bệnh viện Từ Dũ, nhập khoa sơ sinh bệnh viện Từ Dũ được chẩn đoán suy hô hấp bệnh màng trong dưới 6 giờ tuổi, được hỗ trợ hô hấp bằng nCPAP hoặc NIPPV có chỉ định bơm surfactant. Tiêu chuẩn loại trừ Tim bẩm sinh nặng hoặc suy tim. Dị tật bẩm sinh nặng không khả năng điều trị. Trẻ có bệnh lý cần chuyển bệnh viện nhi đồng điều trị sau sanh đã được chẩn đoán tiền sản. Trẻ có chỉ định đặt nội khí quản trước khi bơm surfactant. Gia đình từ chối điều trị surfactant. Gia đình từ chối tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp Chỉ số Silverman > 3 hoặc khí máu động mạch PaO2 50mmHg. Tiêu chuẩn bơm surfactant điều trị suy hô hấp bệnh màng trong trẻ sơ sinh non tháng Trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp, để duy trì SpO2 90 – 95% trẻ cần: Thở nCPAP hoặc NIPPV với P 6 cmH2O, FiO2 ≥ 30% nếu trẻ < 28 tuần tuổi thai; Thở nCPAP hoặc NIPPV với P 6 cmH2O, FiO2 ≥ 40% nếu trẻ ≥ 28 tuần tuổi thai ± KMĐM sau thở nCPAP hoặc NIPPV ít nhất 30 phút có a/APO2 < 0,22. Tiêu chuẩn đặt nội khí quản Trẻ đang thở nCPAP với PEEP 6 cmH2O: Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 90 – 95% hoặc có các cơn ngưng thở (>4 cơn / giờ hoặc hơn một lần cần thông khí áp lực dương) hoặc toan hô hấp, pCO2> 65 mmHg và pH<7.20 trong mẫu máu động mạch. Chỉ định liều thứ 2 Liều thứ 2 được chỉ định khi trẻ thở nCPAP với PEEP 6cmH2O cần FiO2 > 40% để duy trì SpO2 90 – 95% 12 giờ sau liều 1. Tiêu chuẩn thất bại Sau khi bơm surfatant trẻ cần đặt ống nội khí quản trong 3 ngày đầu đời (72 giờ sau sanh). Tính hiệu quả của việc bơm surfactant ít xâm lấn Được đánh giá dựa vào sự giảm nhu cầu FiO2 hơn 20% sau bơm surfactant Tính khả thi của kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn Được đánh giá qua số lần cố gắng đặt ống catheter vào khí quản, số lần bị chậm nhịp tim (<100 nhịp/phút) cần thông khí áp lực dương trong lúc bơm, số trường hợp trào ngược surfactant và số lần đặt ống catheter sai chỗ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 287 Phương pháp thu thập số liệu Công cụ thu thập số liệu: Bảng thu thập số liệu, bệnh án nghiên cứu. Phương pháp tiến hành Bước 1: Thu nhận đối tượng. Trẻ sơ sinh non tháng từ 26 – 32 tuần tuổi thai bị suy hô hấp do bệnh màng trong dưới 6 giờ tuổi tại khoa Sơ sinh Bv Từ Dũ từ tháng 8/2017 – 7/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, được chọn để đưa vào nhóm nghiên cứu điều trị bằng kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn. Bước 2: Ký đồng thuận. Được thực hiện bởi bác sĩ trong nhóm nghiên cứu và người giám hộ hợp pháp của trẻ. Một bản đồng thuận tham gia nghiên cứu sẽ được ký khi người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu. Bước 3: Tiến hành kỹ thuật. Được thực hiện bởi bác sĩ trong nhóm nghiên cứu. Surfactant được sử dụng là chất surfactant tự nhiên ngoại sinh, Beractant liều 100mg/kg và Poractant liều 100 - 200mg/kg trong vòng 1 – 3 phút. Tất cả các trẻ được theo dõi nhịp tim liên tục và độ bão hòa oxy mạch ngoại biên (SpO2). Tất cả các trẻ được hỗ trợ bằng nCPAP (5-8 cmH2O) trong khi tự thở trong quá trình can thiệp, qua ống thông mũi ngắn 2 nòng. Tất cả trẻ sơ sinh thiếu tháng được đặt vị thế phù hợp bởi một nhân viên thứ hai, là người giữ trẻ và hỗ trợ đặt ống trong tiến trình thực hiện. Một ống thông dạ dày 5-6 G, đặt qua đường miệng, được đặt qua khỏi mức dây thanh âm khoảng 1-2 cm bằng phương pháp nội soi thanh quản trực tiếp, mà không dùng kềm Magill. Lỗ thông bên hông ống thông dạ dày giúp đảm bảo đầu ống được đặt đúng vị trí. Surfactant được bơm qua ống thông này trong vòng 3 phút. Trẻ tự thở nCPAP trong suốt quá trình bơm surfactant. Thông khí áp lực dương qua mặt nạ có túi dự trữ chỉ được thực hiện khi trẻ có ngưng thở hoặc chậm nhịp tim, khi đó tiến trình bơm surfactant được ngưng lại. Trong lúc bơm surfactant, tình trạng hít sặc chất từ dạ dày được kiểm soát qua ống thông mũi dạ dày tiêu chuẩn để giảm tình trạng lệch vị trí của ống bơm surfactant. Ống bơm surfactant được lấy ra sau khi đã bơm xong và nCPAP vẫn được duy trì với FiO2 được điều chỉnh để SpO2 đạt 90-95%. Tất cả trẻ được điều trị dự phòng caffeine citrate đường tĩnh mạch (liều đầu 20 mg/kg, tiếp theo là 5 mg/kg/ngày) trong 8 giờ đầu đời. Các dữ kiện cần thu thập được ghi nhận đầy đủ trong hồ sơ bệnh án. Bước 4: Theo dõi sau điều trị. Trẻ được theo dõi, điều trị tiếp tục tại khoa sơ sinh. Diễn tiến lâm sàng và các thông tin cần thu thập được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án. Nghiên cứu viên thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án và điền vào bảng thu thập số liệu. Phương pháp xử lý số liệu Các biến định tính: tính tần số và tỷ lệ phần trăm. Các biến định lượng: tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị. Mô tả và phân tích số liệu theo các mục tiêu của đề tài. Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 12. Ttest, chi bình phương, tính OR, p có ý nghĩa thống kê khi <0,05. KẾT QUẢ Từ tháng 08 năm 2017 đến tháng 07 năm 2018, có 1926 trẻ sinh non ≤ 32 tuần nhập khoa sơ sinh bệnh viện Từ Dũ. Tổng cộng có 426 trẻ (22,12%) được điều trị surfactant. Có 53 trẻ thở nCPAP từ lúc sinh thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và được tham gia vào nhóm nghiên cứu bơm surfactant ít xâm lấn. Chúng tôi chọn 53 trẻ được điều trị surfactant bằng kỹ thuật INSURE thoả tiêu chuẩn chọn mẫu làm nhóm chứng. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm trong nghiên cứu về các đặc điểm cơ bản hoặc yếu tố nguy cơ trước sinh, ngoại trừ điểm chỉ số CRIB có cao hơn trong nhóm LISA, cho thấy tình trạng lâm sàng nặng hơn lúc khởi đầu (Bảng 1). Tuổi thai trung bình ở nhóm LISA là 29,1 ± 1,9 tuần, ở nhóm INSURE là 29,7 ± 1,6 tuần. Cân nặng lúc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 288 sanh trung bình ở nhóm LISA là 1248,1 ± 311,6 (g) và 1308,5 ± 309,1 (g) ở nhóm INSURE. Bảng 1: Thông tin cơ bản của nhóm LISA và INSURE LISA INSURE p Tuổi thai (tuần), trung bình 29,1 ± 1,9 (28,5 – 29,6) 29,7 ± 1,6 (29,3 – 30,2) 0,07 Cân nặng lúc sanh (g), trung bình 1248,1±311,6 1308,5±309,1 0,32 Giới (nam), % 50,9% 54,7% 0,69 Steroids trước sanh, n (%) 16 (30,2%) 16 (30,2%) 0,73 Sanh mổ, n (%) 32 (60,4%) 30 (56,6%) 0,69 Giờ tuổi lúc can thiệp (phút), trung bình 204,53 ± 13,6 243,49 ± 13,6 0,07 Điểm CRIB, trung bình 2,28 ± 1,16 2,07 ± 1,45 0,42 Tỷ lệ thở máy trong vòng 72 giờ sau sanh ở nhóm bơm surfactant ít xâm lấn thấp hơn nhóm INSURE, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (9,43% so với 15,09%. p = 0,37). Không có sự khác biệt về thời gian thở máy ở 2 nhóm. Surfactant được bơm thành công ở tất cả các trẻ với tình trạng huyết động ổn định trong và sau khi thực hiện thủ thuật. Nhu cầu FiO2 sau bơm surfactant đều giảm ở cả 2 nhóm. Tỷ lệ giảm FiO2 trên 20% trong giờ đầu tiên ở nhóm điều trị ít xâm lấn là 90,6% nhiều hơn so với nhóm INSURE là 71,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,013, p<0,05 (Bảng 2). Bảng 2: Điều trị hô hấp sau sanh ở nhóm LISA và INSURE LISA INSURE p FiO2 giảm đi (>20%), n(%) 48 (90,6) 38 (71,7) 0,013 Thở máy > 1g trong 3 ngày đầu đời, n(%) 5 (9,4) 8 (15,1) 0,37 Thời gian thở máy (ngày), trung bình 5,4 ± 3,8 4,9 ± 3,3 0,73 Cần thực hiện liều thứ 2, n (%) 0 (0) 1 (1,9) 1,0 Chậm nhịp tim, n (%) 5 (9,4) - - Trào ngược surfactant, % 30,96 - - Tràn khí màng phổi, n(%) 0 (0) 2 (3,8) 0,49 Viêm phổi, n (%) 32 (60,4) 40 (75,5) 0,09 Tử vong, n (%) 5 (9,4) 8 (15,1) 0,37 Số ngày nằm viện (ngày), trung bình 26,5 ± 12,3 33,2 ± 15,8 0,02 Không có sự khác biệt về tỷ lệ thực hiện liều surfactant thứ 2. Tỷ lệ tràn khí màng phổi sau bơm surfactant ở nhóm LISA thấp nhóm INSURE, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tương tự, tỷ lệ viêm phổi và tỷ lệ tử vong ở nhóm LISA thấp hơn nhóm INSURE nhưng không có ý nghĩa thống kê. Có sự khác biệt về số ngày nằm viện giữa 2 nhóm. Số ngày nằm viện trung bình của nhóm INSURE là 33,2 ± 15,8 ngày, nhiều hơn nhóm bơm surfactant ít lấn (26,5 ± 12,3 ngày), p=0,02, p<0,05. Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn được thực hiện bởi các bác sĩ sơ sinh của nhóm nghiên cứu. Ống thông được đặt đúng vị trí trong tất cả các trường hợp và surfactant được bơm vào mà không có tai biến nào. Không có trẻ nào trong nhóm bơm surfactant ít xâm lấn cần ống nội khí quản để bơm surfactant. Tất cả bệnh nhi sau điều trị mà cần đặt ống nội khí quản thì được đặt lúc hơn 1 giờ sau khi thực hiện thủ thuật. Số lần bị chậm nhịp tim trong lúc bơm surfactant ít lấn được ghi nhận là 5 lần (9,4%). Tình trạng trào ngược nhẹ surfactant được thấy 30,96% trong nhóm LISA (Bảng 1, 2). BÀN LUẬN Trong vài năm gần đây, xu hướng điều trị suy hô hấp ít xâm lấn ở các trẻ sơ sinh non tháng đã xuất hiện do mối liên hệ giữa thông khí cơ học xâm lấn và sự phát sinh loạn sản phế quản phổi (BPD)(8,10,11,12). Một kỹ thuật ít xâm lấn được đề nghị đó là dùng đèn soi thanh quản bật nắp thanh môn và đưa một ống thông nhỏ vào khí quản. Surfactant được đưa vào phổi qua ống thông này. Hiện nay có nhiều loại ống thông được sử dụng và cách thức để đưa vào khác quản cũng khác nhau. Các loại ống thông sử dụng là ống nội khí quản 2,5, ống thông dạ dày 4 – 5 – 6 F, ống thông mạch máu 16G, ống thông tĩnh mạch rốn, ống thông thiết kế đặt biệt để bơm Surfactant. Kỹ thuật đặt ống thông vào khí quản cũng khác nhau, có tác giả dùng kềm Magill để đưa ống thông vào khí quản, có tác giả thì không cần dùng kềm Magill. Điều này thay Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 289 đổi tuỳ vào loại ống thông được sử dụng cũng như kỹ năng thực hành lâm sàng của từng tác giả. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ống thông dạ dày 5 – 6 F được sử dụng và đưa trực tiếp vào khí quản qua đèn soi thanh quản mà không cần sử dụng kềm Magill. Lợi điểm là ống thông dạ dày là sẵn có, rẻ tiền trong khi ống thông mạch máu thì đắt tiền, ống thông thiết kế đặc biệt của tác giả Cristina Ramos-Navarro thì không sẵn có tại Việt nam. Còn với ống nội khí quản 2,5 thì đường kính trong của ống là 2,5 mm, đường kính ngoài là 4,1 mm, phần còn lại để trẻ thở khi làm thủ thuật nhỏ, trẻ thở khó khăn hơn. Ngoài ra ống thông dạ dày chúng tôi sử dụng đủ cứng để đưa trực tiếp vào khí quản mà không cần sử dụng kềm Magill, thao tác kỹ thuật đơn giản. Đây là những lợi điểm của 1 kỹ thuật. Trang thiết bị đơn giản dễ tìm, chi phí thấp và thao tác đơn giản dễ thực hiện. Chúng tôi ghi nhận ở tất cả các trường hợp ống thông đều được đưa vào khí quản đúng vị trí ở lần đặt đầu tiên và không có 1 tổn thương nào do ống thông này gây ra. Chúng tôi cũng ghi nhận rằng để thực hiện kỹ thuật này hiệu quả nhất đòi hỏi bác sĩ phải có kinh nghiệm cũng như kỹ năng thực hành lâm sàng thật tốt. Để giảm thiểu sự sai biệt trong kết quả nghiên cứu, các bác sĩ tham gia thực hiện kỹ thuật LISA trong nghiên cứu đều có quá trình làm việc trong lĩnh vực hồi sức sơ sinh non tháng trên 5 năm kinh nghiệm. Các bác sĩ này đều được tập huấn về kỹ thuật LISA và có kỹ năng thực hành lâm sàng tốt. Đối với các trẻ có bơm surfactant bằng kỹ thuật INSURE, chúng tôi chọn các trẻ đủ tiêu chuẩn vào nhóm chứng và được bơm surfactant bởi các bác sĩ thực hành tại khoa sơ sinh trên 5 năm kinh nghiệm và có kỹ năng thực hành lâm sàng tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhu cầu thở máy trên 1 giờ ở bất kỳ thời điểm nào từ sau khi thực hiện thủ thuật cho đến khi xuất viện hoặc tử vong trong nhóm INSURE là 18,87% và 20,75% ở nhóm LISA, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,8 > 0,05. Trong đó nhu cầu thở máy hơn 1 giờ trong 3 ngày đầu đời ở nhóm LISA thấp hơn nhóm INSURE (9,4% so với 15,1%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,37. Thời gian thở máy sau sanh trung bình là 68,78 ± 16,5 giờ ở nhóm INSURE và 140,79 ± 45 giờ ở nhóm LISA, p = 0,16. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác như Mohamma dizadeh và cộng sự 2015, thời gian thở máy hơn 1 giờ trong 3 ngày đầu đời ở nhóm INSURE là 15,85 và 10,5% ở nhóm LISA, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p=0,99(17). Trong nghiên cứu của Bao và cộng sự thì thời gian thở máy trên 1 giờ trong 3 ngày đầu đời cũng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm INSURE và LISA (23,3% so với 17,0%, p = 0,44)(2). Tổng thời gian thở máy trung bình trong nghiên cứu này là 4,9 ± 1,15 ngày ở nhóm INSURE và 5,4 ± 0,9 ngày ở nhóm LISA, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p= 0,73. Thời gian thở máy trung bình thay đổi theo từng nghiên cứu. Có những nghiên cứu thời gian thở máy trung bình chỉ khoảng 1 ngày, có những nghiên cứu thời gian thở máy trung bình có thể lên đến 20 ngày. Tuy nhiên ở hầu hết các nghiên cứu thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm điều trị INSURE và LISA. Về tính hiệu quả của việc bơm surfactant được đánh giá dựa vào sự giảm nhu cầu FiO2 hơn 20%. Một trong các mục tiêu điều trị suy hô hấp đó chính là làm giảm nhu cầu oxy. Các bác sĩ lâm sàng lo ngại rằng, với kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn, khi không dùng 1 áp lực dương để đẩy thuốc vào thì liệu rằng có đảm bảo thuốc vào được phế nang hay không. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 2 nhóm đều có hiệu quả làm giảm FiO2 trên 20% sau bơm surfactant. Tuy nhiên nhóm LISA làm giảm FiO2 trên 20% cao hơn nhóm INSURE và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ giảm FiO2 trên 20% ở nhóm LISA là 90,57% và 71,7% ở nhóm INSURE, p=0,013. Trong 5 trường hợp không giảm được FiO2 trên 20% trong giờ đầu thì chỉ có 1 trường hợp phải đặt lại nội khí quản trong vòng 72 giờ sau sanh. Và trong tất cả các trường hợp bơm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 290 LISA, không có trường hợp nào phải đặt lại nội khí quản trong vòng 1 giờ sau bơm. So với nghiên cứu Christina Ramos – Navarro thì tỷ lệ này là 73,3% và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm INSURE và LISA(19). Việc giảm được nhu cầu oxy trong vòng 1 giờ sau bơm surfactant điều trị suy hô hấp bệnh màng trong chứng tỏ surfactant ngoại sinh được cung cấp đủ. Chính việc giảm FiO2 trong vòng 1 giờ sau bơm cho thấy một trong các mục tiêu điều trị suy hô hấp đã đạt được. Ngược lại với sự lo lắng của các bác sĩ lâm sàng, việc nhỏ giọt surfactant vào phổi trong khi trẻ vẫn tự thở hoàn toàn sinh lý, không có chấn thương thể tích, không chấn thương áp lực cũng như không ảnh hưởng luồng khí hít vào thở ra của trẻ. Việc dùng thở máy xâm lấn trong lúc bơm surfactant cho thấy giảm hiệu quả của surfactant được bơm vào, góp phần vào sự phát sinh các biến chứng hô hấp(16). Một trong những vấn đề lo ngại của các bác sĩ lâm sàng dó là sự trào ngược surfactant trong quá trình thực hiện kỹ thuật, nhất là với kỹ thuật bơm ít xâm lấn, hoàn toàn không có thông khí cơ học. Surfactant được nhỏ giọt vào khí quản trong khi trẻ vẫn tự thở dưới hỗ trợ nCPAP. Đó là một trong những cản trở lớn nhất làm cho các bác sĩ lâm sàng không dám áp dụng kỹ thuật này. Tác giả Cam Ngọc Phượng ghi nhận 20% trẻ bị trào ngược surfactant khi bơm bằng kỹ thuật ít xâm lấn. Theo nghiên cứu của Kanmaz và cộng sự thì tỷ lệ trào ngược surfactant là 21%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trào ngược surfactant là 30,96%. Trong đó có những lần được ghi nhận là trào ngược lượng thuốc không đáng kể. Trong quá trình thực hiện, chúng tôi ghi nhận sự trào ngược thuốc thường xảy ra trong trường hợp nhỏ giọt thuốc quá nhanh hoặc trẻ bị kích thích. Vì vậy cần tuân thủ thời gian nhỏ giọt surfactant và ổn định trẻ trong quá trình thực hiện kỹ thuật. Ngoài ra, trong các nghiên cứu khác có sử dụng an thần trong quá trình thực hiện kỹ thuật còn trong nghiên cứu của chúng tôi không sử dụng thuốc an thần trong quá trình thực hiện kỹ thuật. Mặc dù ghi nhận có trào ngược thuốc trong quá trình thực hiện kỹ thuật, tuy nhiên tỷ lệ giảm FiO2 trên 20% vẫn đạt 90,57% chứng tỏ việc cung cấp surfactant ngoại sinh vẫn đạt hiệu quả. Tỷ lệ viêm phổi, tràn khí màng phổi và tỷ lệ tử vong khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm LISA và INSURE. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác. Số ngày nằm viện của nhóm LISA ít hơn số ngày nằm viện của nhóm INSURE và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Số ngày nằm viện trung bình của nhóm INSURE và LISA tương ứng là 33,2 ± 15,8 ngày và 26,5 ± 12,3 ngày, p=0,016. Trong nghiên cứu này, mặc dù tỷ lệ thở máy xâm lấn và thời gian thở máy không khác biệt giữa 2 nhóm điều trị, tuy nhiên tổng số ngày nằm viện của nhóm LISA ít hơn tổng số ngày nằm viện ở nhóm INSURE. Vì vậy chúng tôi tin rằng kỹ thuật này góp phần làm giảm chi phí điều trị, giảm quá tải cho khoa Sơ sinh. Việc rút ngắn thời gian nằm viện là một trong các chỉ tiêu cần đạt của bệnh viện. Nhất là trong hoàn cảnh hiện nay, sự quá tải của các bệnh viện đang là vấn đề cấp bách. Mọi nỗ lực nhằm giảm thời gian nằm viện góp phần làm giảm quá tải cho bệnh viện. Quá tải bệnh viện luôn là vấn đề đặc biệt được quan tâm bởi người dân, các nhân viên viên y tế và các nhà quản lý. Hệ lụy của việc nằm viện kéo dài là rất lớn. Đặc biệt tại các khoa săn sóc tăng cường, nằm viện kéo dài đồng nghĩa với việc gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh, gia tăng tỷ lệ các biến chứng và nhất là gia tăng tỷ lệ tử vong. Trong điều kiện còn hạn chế về cơ sở vật chất, nhân lực như hiện nay thì một kỹ thuật được chứng minh là có tính an toàn, hiệu quả, lại góp phần làm giảm thời gian nằm viện nên được lựa chọn. Lợi thế của nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiền cứu, dữ liệu cần thu thập được ghi đầy đủ trong hồ sơ bệnh án. Các bác sĩ tham gia nghiên cứu đều có thâm niên công tác trong lĩnh vực hồi sức sơ sinh non tháng trên 5 năm, đã được tập huấn về kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn. Các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 291 trẻ được đưa vào nhóm chứng cũng được thực hiện kỹ thuật bởi các bác sĩ sơ sinh thực hành tại khoa Sơ sinh trên 2 năm và thành thạo bơm surfactant. Ống thông dạ dày sử dụng bơm surfactant ít xâm lấn sẵn có tại khoa. Hạn chế của nghiên cứu Thiết kế nghiên chưa đủ mạnh, không phải là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) vì vậy không đủ độ mạnh để đưa ra các bằng chứng, khẳng định hay khuyến cáo. Do hạn chế về thời gian cũng như nhân lực, cỡ mẫu chưa đủ lớn so với các nghiên cứu khác. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi tin rằng kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn là khả thi, có thể thực hiện được, có hiệu quả giảm FiO2 trên 20% lên đến 90,57%, có thể có khả năng giảm được nhu cầu thở máy trong vòng 3 ngày đầu đời. Giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, giảm quá tải cho khoa Sơ sinh, góp phần nâng cao chất lượng điều trị trẻ sơ sinh non tháng, góp phần cải thiện kết cục của trẻ sơ sinh non tháng. Tuy nhiên cần có nhiều nghiên cứu với thiết kế nghiên cứu tốt hơn, cỡ mẫu lớn hơn để tìm ra sự khác biệt nếu có. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aguar M, Cernada M, Brugada M, Gimeno A, Gutierrez A, Vento M (2014). “Minimally invasive surfactant therapy with a gastric tube is as effective as the intubation, surfactant, and extubation technique in preterm babies”. Acta Paediatr, 103(6):pp.e229-33. 2. Bao Y, Zhang G, Wu M, Ma L, Zhu J (2015). “A pilot study of less invasive surfactant administration in very preterm infants in a Chinese tertiary center”. BMC Pediatrics, 15(1):pp.21. 3. Bohlin K (2012). “RDS-CPAP or surfactant or both”. Acta Pediatrica, 101:pp.24–28. 4. Cam Ngọc Phượng (2017). “Bước đầu sử dụng liệu pháp surfactant ít xâm lấn”. Hội chu sinh – Sơ sinh Tp Hồ Chí Minh, www//panah.vn. 5. Dargaville PA, Gerber A, Johansson S, et al (2016). Incidence and Outcome of CPAP Failure in Preterm Infants. Pediatrics, pp.138. 6. Dunn MS, Jefferies AL (2012). Recommendations for neonatal surfactant therapy – addendum. Paediatrics & Child Health, 17(3):pp.137-8. 7. Finer NN, Merritt TA, Bernstein G, Job L, Mazela J, Segal R (2010). An open label, pilot study of Aerosurf® combined with nCPAP to prevent RDS in preterm neonates. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv, 23(5):pp.303-9. 8. Fischer HS, Buhrer C (2013). Avoiding endotracheal ventilation to prevent bronchopulmonary dysplasia: a meta-analysis. Pediatrics, 132(5): pp.e1351–e1360. 9. Göpel W, Kribs A, Herting E (2016). Less Invasive Surfactant Administration (LISA) for the Prevention of Bronchopulmonary. In: Bronchopulmonary Dysplasia. Humana Press Cham, pp.315-324. 10. Ioannidis JP, Horbar JD, Ovelman CM, Brosseau Y, Thorlund K, Buus-Frank ME, Mills EJ, Soll RF (2015). Completeness of main outcomes across randomized trials in entire discipline: survey of chronic lung disease outcomes in preterm infants. BMJ, 350:pp.h72. 11. Isayama T, Chai-Adisaksopha C, McDonald SD (2015). Noninvasive ventilation with vs without early surfactant to prevent chronic lung disease in preterm infants: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatrics, 169(8):pp.731-9. 12. Isayama T, Iwami H, McDonald S, Beyene J (2016). Association of noninvasive ventilation strategies with mortality and bronchopulmonary dysplasia among preterm infants: A systematic review and meta-analysis. JAMA, 316(6):pp.611-24. 13. Kattwinkel J, Robinson M, Bloom BT, Delmore P, Ferguson JE (2004). Technique for Intrapartum Administration of Surfactant without Requirement for an Endotracheal Tube. J Perinatol, 24(6):pp.360-5. 14. Klotz D, Porcaro U, Fleck T, Fuchs H (2017). European perspective on less invasive surfactant administration-a survey. Eur J Pediatr, 176(2): pp.147-154. 15. Lau CS, Chamberlain RS, Sun S (2017). “Less Invasive Surfactant Administration Reduces the Need for Mechanical Ventilation in Preterm Infants”. Global Pediatric Health. (4). 16. Martin R (2018). Prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. Uptodate, https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-treatment- of-respiratory-distress-syndrome-in-preterm-infants. 17. Mohammadizadeh M, Ardestani AG, Sadeghnia AR (2015). Early administration of surfactant via a thin intratracheal catheter in preterm infants with respiratory distress syndrome: Feasibility and outcome. Journal of Research in Pharmacy Practice, 4(1):pp.31-6. 18. Papile LA, Baley JE, Benitz W, Cummings J, Eichenwald E, Kumar P, Wang LS. (2014). “Respiratory support in preterm infants at birth”. Pediatrics, 133(1):pp.171-4. 19. Ramos-Navarro C, Zeballos–Sarrato S, Sánchez–Luna M, González–Pacheco N (2016). “Less invasive beractant administration in preterm infants: a pilot study”. Clinics, 71(3):pp.128–134. Ngày nhận bài báo: 22/01/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/01/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019