Hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu trên giảm biến chứng hậu phẫu, chi phí và thời gian nằm viện ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 430 HIỆU QUẢ CỦA HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHU PHẪU TRÊN GIẢM BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU, CHI PHÍ VÀ THỜI GIAN NẰM VIỆN Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƯỠNG NẶNG Phạm Văn Nhân*, Nguyễn Tấn Cường**, Lưu Ngân Tâm*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy dinh dưỡng (SDD) là một nguy cơ làm gia tăng biến chứng sau phẫu thuật tiêu hóa, tăng chi phí và thời gian nằm viện. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng (DD) chu phẫu trong việc giảm biến chứng hậu phẫu, chi phí và thời gian nằm viện ở bệnh nhân (BN) phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, với n = 54 ca. Sàng lọc các BN mổ chương trình có miệng nối tiêu hóa kèm SDD nặng, khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn SDD sau: đánh giá tổng thể chủ quan có SDD mức độ nặng (SGA.C), sụt cân trên 10% trong vòng 6 tháng, BMI < 18 Kg/m2, Albumin máu < 30g/l. Thực hiện hỗ trợ DD tiền phẫu bằng nuôi ăn đường tĩnh mạch và tiêu hóa trong 7-10 ngày, sau đó phẫu thuật một thì, điều trị hậu phẫu kết hợp với hỗ trợ DD hậu phẫu. Đánh giá biến chứng hậu phẫu, thời gian và chi phí nằm viện, so sánh với các kết quả trước đây trên các đối tượng tương đồng nhưng không có can thiệp DD chu phẫu. Kết quả: Biến chứng hậu phẫu liên quan đến DD và biến chứng chung lần lượt là 7,4% và 14,8%. Tất cả các biến chứng đều được xử lý tốt, không có tử vong. Thời gian hậu phẫu và chu phẫu trung bình lần lượt là 9 ngày và 17,3 ngày, giảm chi phí nằm viện. Kết luận: Can thiệp DD chu phẫu ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng trong nghiên cứu này cho thấy giảm được các biến chứng hậu phẫu, giảm thời gian hậu phẫu cũng như thời gian chu phẫu và chi phí nằm viện. Từ khóa: dinh dưỡng chu phẫu, phẫu thuật tiêu hóa ABSTRACT OUTCOMES OF PERIOPERATIVE NUTRITIONAL SUPPORT IN REDUCING POSTOPERATIVE COMPLICATIONS, HOSPITAL PERIOD AND COSTS IN DIGESTIVE SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE MALNUTRITION Pham Van Nhan, Nguyen Tan Cuong, Luu Ngan Tam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 430-437 Background: Malnutrition in patients with digestive surgery is a major risk factor for the increase in postoperative morbidity, hospital stay length and costs. This study aimed at evaluating the effectiveness of perioperative nutritional support in reducing postoperative complications, costs and length of hospital stay in severely undernourished patients undergoing major gastrointestinal surgery. Methods: This has been a prospective and clinical interventional study, with n =54 cases. Firstly, screening of patients undergoing elective anastomotic digestive surgery who had severe nutritional risk based on the presence of at least one of the following criteria: subjective global assessment: grade C (SGA.C); weight loss > 10% within 6 months; BMI <18 kg/m2; serum albumin < 30 g/l. Secondly, we provided preoperative nutritional *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch - TP. Hồ Chí Minh **Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh *** Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS BS Phạm Văn Nhân ĐT: 0903630352 Email: bs.phamvannhan70@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 431 support by parenteral and enteral feeding for 7-10 days before performing radical operations, and then, continued with postoperative nutritional support and postoperative care. Finally, we evaluated the postoperative complications, costs and length of hospital stay, which were then compared with the results of previous groups of patients with similar severe illness and malnutrition who hadn’t been provided perioperative nutritional support. Results: Postoperative complications related to malnutrition and general complications accounted for 7.4% and 14.8%, respectively, of the total. All complications were handled well, with no mortality. The average postoperative and perioperative periods were 9 days and 17.3 days, respectively. Also, the costs decreased. Conclusion: The adequate perioperative nutritional support for severely undernourished patients undergoing major gastrointestinal surgery is effective in reducing postoperative complications, hospital stay length and costs. Key words: perioperative nutritional support, gastrointestinal surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng (SDD) làm giảm sức đề kháng của cơ thể với nhiễm trùng, suy giảm chức năng của nhiều hệ cơ quan. Từ đó, nó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu, chậm lành vết thương, bục xì miệng nối(1,4,16). Vai trò của dinh dưỡng (DD) trong ngoại khoa được nghiên cứu từ lâu, rất nhiều nghiên cứu trên lĩnh vực này cùng đi đến nhận định rằng: SDD làm hạn chế kết quả phẫu thuật, làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ, cũng như gia tăng chi phí và thời gian nằm viện(4,9,14,16,19). Bệnh nhân mắc các bệnh đường tiêu hóa nằm trong nhóm có tỷ lệ SDD cao hơn hẳn(15,16) do các tác động có hại trực tiếp lên khả năng tiêu hóa và hấp thu của BN(4,19). Mặt khác, phẫu thuật viên tiêu hóa thường có thói quen cho bệnh nhân (BN) nhịn ăn nhiều giờ trước mổ, và cho ăn chậm sau mổ do liệt ruột cũng như lo lắng các ảnh hưởng đến sự an toàn của miệng nối. Tất cả các điều này góp phần làm trầm trọng thêm tình trạng SDD ở BN phẫu thuật tiêu hóa. Vì vậy, việc đánh giá mức độ SDD làm cơ sở cho kế hoạch can thiệp DD chu phẫu ở BN phẫu thuật tiêu hóa phải được tích hợp vào quá trình chẩn đoán và điều trị toàn diện cho mỗi BN(14). Can thiệp DD trước và sau phẫu thuật tiêu hóa cho BN SDD nặng phải gắn kết chặt chẽ với quá trình phẫu thuật, nhằm mục đích giảm bớt các biến chứng và kết quả không mong muốn do SDD gây ra. Tuy nhiên, các nghiên cứu can thiệp DD chu phẫu cho BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD trên thế giới không phải lúc nào cũng có kết quả thuyết phục, đôi khi có các kết quả rất khác nhau(2,12,22). Việc áp dụng can thiệp DD chu phẫu trên lâm sàng tại nước ta đến nay chưa được báo cáo. Trong nghiên cứu này chúng tôi dựa theo các khuyến cáo chính từ Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng Châu âu (ESPEN)(3,4,18,21). Mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu trên giảm biến chứng hậu phẫu, chi phí và thời gian nằm viện ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng, gồm 2 mục tiêu chuyên như sau : Xác định tỷ lệ các biến chứng hậu phẫu sau can thiệp DD chu phẫu. Đánh giá về thời gian và chi phí nằm viện khi có can thiệp DD chu phẫu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng không nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu Các BN đại phẫu chương trình các bệnh đường tiêu hóa có kèm SDD nặng tại Khoa ngoại tổng quát, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 10/2014 đến tháng 7/2018. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính bám theo mục tiêu xác định tỷ lệ biến chứng hậu phẫu. Công thức tính: n = z2p(1-p)/d2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 432 Với z = 1,96 (độ tin cậy 95%), p là tỷ lệ biến chứng hậu phẫu dự kiến sau khi đã can thiệp DD chu phẫu. Dựa theo kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Năng, biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng khi chưa can thiệp DD chu phẫu là 33,6%(16). Đây là biến chứng quan trọng nhất và bao trùm hầu hết các biến chứng hậu phẫu. Theo Bin Jie thì tỷ lệ này sẽ giảm đi một nửa sau khi có can thiệp DD chu phẫu(12). Vì thế chúng tôi có p = 0,168. Giá trị n sẽ giảm xuống khi trị số p nhỏ lại; d = 0,1 (sai số cho phép 10%). Ta có n = 1,962 x 0,168 x (1- 0,168)/0,12 = 53,7. Vậy n = 54 BN. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các BN có SDD nặng cần phẫu thuật chương trình các bệnh tiêu hóa, mà cụ thể là các phẫu thuật có miệng nối trên ống tiêu hóa, kể cả miệng nối mật - ruột hay tụy - ruột. Tiêu chuẩn loại trừ Các BN cần chỉ định mổ cấp cứu, BN xơ gan mất bù, suy thận nặng do các bệnh thận mạn tính trước đó, bệnh lý hô hấp hay tim mạch mạn tính đang điều trị được các Bác sỹ chuyên khoa đánh giá là có nguy cơ cao với phẫu thuật, BN sa sút trí tuệ nặng hay rối loạn tâm thần mà không hợp tác được, BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp thực hiện nghiên cứu và thu thập số liệu Sàng lọc các BN mổ chương trình có miệng nối tiêu hóa mà SDD nặng, theo khuyến cáo của ESPEN 2009, dựa trên sự hiện diện ít nhất có 1 trong 4 tiêu chuẩn SDD sau: đánh giá tổng thể chủ quan có SDD nặng (SGA.C), sụt cân trên 10% trong vòng 6 tháng, BMI < 18 Kg/m2, Albumin máu < 30g/l(3). Tất cả các BN này đều tự đứng được trên bàn cân đo hoặc đứng với sự trợ giúp của nhân viên y tế khi cân đo. Thực hiện hỗ trợ DD tiền phẫu bằng nuôi ăn đường tĩnh mạch bổ sung sau khi đã tận dụng tối đa khả năng nuôi ăn tiêu hóa trong 7- 10 ngày, thực hiện nuôi ăn tiêu hóa đến 6 giờ và nuôi dưỡng tĩnh mạch đến 2 giờ trước mổ(3). Nuôi ăn tiêu hóa bằng chế độ ăn tiêu chuẩn giàu đạm toàn phần từ Khoa DD, hoặc là sữa ở dạng dung dịch chuẩn có hàm lượng từ 1-1,5 kcal/ml. Ngoại trừ 1 ca nuôi qua sonde hỗng tràng vì BN trước đó đã được đưa hỗng tràng cao ra da, còn lại đều nuôi ăn qua đường miệng, uống sữa đến 6 giờ trước khi gây mê theo lịch mổ đã định trước. Không truyền Albumin trong giai đoạn tiền phẫu. Đánh giá nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại để phòng tránh và tính nhu cầu năng lượng khởi đầu(18). Năng lượng mục tiêu cần đạt được là 30Kcal/kg/ngày ở giai đoạn tiền phẫu và 25Kcal/kg/ngày ở giai đoạn hậu phẫu, với tỷ lệ đạm- béo- đường hợp lý, riêng thành phần đạm đạt 1-1,5g/kg(20). Trong đó trị số cân nặng được tính theo giá trị chuyển đổi, bằng trung bình cộng của cân nặng thực tế và cân nặng lý tưởng(5). Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức của tác giả Robinson JD và cộng sự(17): Bệnh nhân nam: P (kg) = 51,65 + 1,85 [ chiều cao (cm) x 0,39 – 60 ]. Bệnh nhân nữ: P (kg) = 48,67 + 1,65 [ chiều cao (cm) x 0,39 – 60 ]. Thực hiện phẫu thuật một thì, các thương tổn được cắt bỏ (kèm nạo hạch ở BN ung thư) và làm miệng nối tiêu hóa thì đầu, ngoại trừ ung thư quá muộn không còn chỉ định cắt u thì nối tắt. Điều trị hậu phẫu kết hợp với hỗ trơ DD hậu phẫu bằng nuôi ăn đường tĩnh mạch kết hợp với nuôi ăn tiêu hóa sớm ở những BN được đánh giá là có thể dung nạp được. Bất dung nạp qua đường tiêu hóa khi BN bụng chướng rõ, buồn nôn hay nôn, ăn uống vào gây khó chịu ở bụng hay đau bụng tăng lên, khó thở, tồn lưu ở dạ dày lớn hơn 200 ml trong khoảng thời gian 4-6 giờ khi nuôi ăn qua sonde(6). Nuôi ăn sớm sau mổ qua sonde dạ dày khi BN quá lớn tuổi có lú lẫn, hay nuôi ăn qua sonde hỗng tràng khi có chỉ định mở hỗng tràng nuôi ăn trong mổ, còn lại nuôi ăn sớm sau mổ qua đường miệng. BN được khám mỗi ngày ít nhất 2 lần, đánh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 433 giá lâm sàng, ghi nhận các chỉ số năng lượng dung nạp hàng ngày, điều chỉnh khối lượng nuôi dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch sao cho đạt được năng lượng mục tiêu, theo dõi và điều chỉnh đường huyết, đánh giá độ dung nạp DD ngày hôm nay để làm cơ sở lập kế hoạch nuôi dưỡng ngày mai sao cho vừa đạt năng lượng mục tiêu, tận dụng tối đa khả năng nuôi ăn tiêu hóa cũng như phòng tránh biến chứng. Phát hiện biến chứng hậu phẫu, xử lý biến chứng và ghi nhận kết quả, tổng hợp chi phí và thời gian nằm viện, kết quả tái khám sau mổ 1 tuần và 1 tháng. Biến chứng hậu phẫu bao gồm biến chứng liên quan đến DD, biến chứng nội khoa không liên quan trực tiếp đến DD, biến chứng liên quan đến kỹ thuật nuôi dưỡng. Các biến chứng liên quan đến DD được xác định cụ thể như dưới đây. Nhiễm trùng vết mổ: xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, khu trú ở da, mô dưới da, mô liên kết hay cơ tại vị trí vết mổ, vết thương hở da, kèm theo hoặc chảy mủ từ vết mổ, hoặc có ít nhất một trong những tiêu chuẩn nhiễm trùng như sưng, nóng, đỏ, đau, hoặc bất cứ mủ chảy ra từ vị trí gần vết mổ với viêm mô xung quanh có hoặc không có kết quả cấy vi khuẩn dương tính nên được coi là nhiễm trùng vết mổ(13). Xì rò miệng nối được chẩn đoán bởi chính phẫu thuật viên, khi có dấu hiệu viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể sau mổ, hay rò dịch tiêu hóa qua ống dẫn lưu hay vết mổ được nhận định bằng lâm sàng hoặc qua xét nghiệm dịch rò. Áp-xe tồn lưu được xác định khi có hội chứng nhiễm trùng, đau bụng, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, sờ có khối giới hạn không rõ, ấn đau, gõ đục. Siêu âm hay CTscan có ổ tụ dịch. Chọc dò hay phẫu thuật dẫn lưu có mủ, cấy vi trùng dương tính. Bung thành bụng sau mổ được xác định bằng lâm sàng. Viêm phổi được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, X-quang, cấy đàm. Nhiễm trùng đường tiểu được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tổng phân tích và cấy nước tiểu. Nhiễm trùng nơi tiêm truyền, nhiễm trùng huyết, loét tỳ đè bội nhiễm được chẩn đoán dựa vào lâm sàng và nuôi cấy. Thời gian chu phẫu được tính từ lúc BN vào khoa Ngoại tổng quát và nhóm nghiên cứu tiếp xúc lần đầu tiên cho đến khi BN ổn định hậu phẫu xuất viện. Qúa trình sàng lọc và hỗ trợ DD tiền phẫu bắt đầu ngay từ đầu, được thực hiện song song với quá trình xác định chẩn đoán và điều trị các bệnh kèm. Thời gian hậu phẫu tính từ sau mổ đến xuất viện. BN được xuất viện khi hậu phẫu hoàn toàn ổn định, vết mổ liền và khô, ăn uống trở lại bình thường, điều trị ngoại trú với toa thuốc dùng theo đường uống và không cần sự chăm sóc chuyên biệt nào từ nhân viên y tế tại nhà. Một số BN hậu phẫu ổn định được chuyển đến các chuyên khoa nội khác để điều trị như tim mạch, nội tiết, hóa trịmà không còn sự chăm sóc và điều trị ngoại khoa cũng được tính là xuất viện. Chi phí DD được tính cả chi phí nuôi dưỡng tĩnh mạch và nuôi ăn tiêu hóa. Chi phí nằm viện được tính bao gồm tất cả các khoản chi phí, kể cả chi phí DD, từ khi BN vào khoa Ngoại tổng quát đến khi xuất viện. Phương pháp phân tích xử lý số liệu Các số liệu được thu thập và xử lý thống kê, so sánh kết quả thu được từ nghiên cứu can thiệp này với các kết quả của các tác giả khác trước đây trên các đối tượng tương đồng nhưng không có can thiệp DD chu phẫu. Can thiệp DD chu phẫu được cho là có hiệu quả khi sự so sánh này chỉ ra việc giảm có ý nghĩa thống kê các biến số nhiễm trùng hậu phẫu, chi phí và thời gian nằm viện. Sử dụng phép kiểm summarize trên phần mềm Stata 12 để tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn các biến số, phép kiểm chi bình phương để so sánh các tỷ lệ biến chứng, phép kiểm t trên phần mềm Stata 12 để so sánh các giá trị trung bình cặp đôi và tỷ lệ gia tăng chi phí, thời gian điều trị, với khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng cộng 54 trường hợp. Tuổi trung bình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 434 của lô nghiên cứu là 67,4 tuổi, nữ chiếm 63%, nam chiếm 37%. Nội dung phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng hậu phẫu Bảng 1: Nội dung phẫu thuật Stt Phương pháp phẫu thuật Mổ mở Mổ nội soi TC 1 Cắt đoạn đại trực tràng, nạo hạch, nối tận-tận ± phẫu thuật mở rộng 11 23 34 2 Cắt dạ dày bán phần hay toàn phần, nạo hạch 6 6 3 Cắt đoạn ruột non (nạo hạch) nối tận tận 1 1 2 4 Phẫu thuật Whipple 1 1 5 Nối tắt (vị - tràng, ống gan chung - hỗng tràng, hỗng tràng - hỗng tràng, hồi tràng - đại tràng ngang) 7 7 6 Đóng rò ruột non – đại tràng – ra da phức tạp 1 1 7 Đóng rò đại tràng-bàng quang 1 1 8 Đóng lỗ đưa hồi tràng, hỗng tràng ra da 2 2 TC 29 25 54 Ngoại trừ 7 ca nối tắt vì giai đoạn ung thư quá muộn, 2 ca cắt bỏ được thương tổn và làm miệng nối thì đầu nhưng đã có di căn gan đa ổ, các trường hợp còn lại đều được phẫu thuật triệt để một thì. Bảng 2: Các biến chứng trong giai đoạn phẫu thuật, gây mê - hồi sức Stt Các biến chứng Số lượng Tỷ lệ % 1 Biến chứng trong phẫu thuật 0 0 2 Biến chứng gây mê hồi sức 0 0 3 Các biến chứng sớm khác trong giai đoạn hồi sức sau mổ 0 0 4 Tăng đường huyết sau mổ (>180mg%) 13 24,1 5 Bệnh nhân cần thở máy sau mổ 7 13 6 Thời gian thở máy trung bình sau mổ 0,8 ± 3,4 giờ 7 Thời gian lưu lại phòng hồi sức trung bình sau mổ 11,4 ± 12,4 giờ Bảng 3: Biến chứng hậu phẫu, kết quả chính của phẫu thuật liên quan đến SDD Stt Nội dung Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Nhiễm trùng vết mổ 3 5,55 2 Áp-xe tồn lưu 1 1,85 3 Bung thành bụng 0 0 4 Xì rò miệng nối 0 0 Stt Nội dung Số lượng Tỷ lệ (%) 5 Viêm phổi 0 0 6 Nhiễm trùng đường tiểu, loét tì đè 0 0 7 Suy cơ quan 0 0 8 Các biến chứng khác 0 0 9 Tử vong 0 0 10 Xuất viện đạt kết quả điều trị, bệnh nhân hài lòng 54 100 Bảng 4: So sánh tỷ lệ biến chứng hậu phẫu liên quan đến DD ở BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng giữa chúng tôi và các tác giả khác Tác giả Cỡ mẫu Can thiệp DD chu phẫu Biến chứng hậu phẫu (%) Phép kiểm chi bình phương Bin Jie (12) 77 không 50,6 p=0,000 Hill (11) 48 không 50 p=0,000 Fukuda (10) 99 không 45,4 p=0,000 P V Năng (16) 116 không 33,6 p=0,000 Wu (22) 233 không 33,5 p=0,000 Bin Jie (12) 43 có 25,6 p=0,014 Wu (22) 235 có 18,3 p=0,051 Chúng tôi 54 có 7,4 Tỷ lệ biến chứng hậu phẫu liên quan đến DD thấp hơn rất có ý nghĩa thống kê giữa kết quả chúng tôi với các nhóm không can thiệp DD chu phẫu. Còn so sánh với các nhóm cùng can thiệp DD, kết quả chúng tôi chỉ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với Bin Jie. Bảng 5: Các triệu chứng hay biến chứng hậu phẫu liên quan đến kỹ thuật nuôi dưỡng Các biến chứng Số lượng tỷ lệ (%) Biến chứng nuôi ăn tiêu hóa 6 (nôn ói) 11,11 Biến chứng nuôi ăn tĩnh mạch 0 0 Hội chứng nuôi ăn lại 0 0 Bảng 6: Các biến chứng hậu phẫu không liên quan trực tiếp đến suy dinh dưỡng Stt Biến chứng Số lượng tỷ lệ (%) 1 Tắc ruột sớm do dính sau mổ 1 1,85 2 Bán tắc ruột do dính sau mổ rò tiêu hóa (điều trị nội) 1 1,85 3 Hội chứng mạch vành cấp 1 1,85 4 Xuất huyết do giảm tiểu cầu nghĩ do sau truyền máu 1 1,85 Tỷ lệ biến chứng hậu phẫu chung thấp hơn rất có ý nghĩa thống kê giữa kết quả chúng tôi với nhóm không can thiệp DD chu phẫu. Còn so sánh với nhóm cùng can thiệp DD, kết quả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 435 chúng tôi cũng thấp hơn nhưng với ý nghĩa thống kê nhỏ hơn. Bảng 7: So sánh tỷ lệ biến chứng chung hậu phẫu ở BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng giữa chúng tôi và các tác giả khác Tác giả Cỡ mẫu Can thiệp DD chu phẫu Biến chứng hậu phẫu (%) Phép kiểm chi bình phương Bozzetti ( 2 ) 47 không 57,4 p=0,000 Bozzetti ( 2 ) 43 có 37,2 p=0,011 Chúng tôi 54 có 14,8 Kết quả xử trí biến chứng Mổ nội soi gỡ dính 1 trường hợp vì tắc ruột sớm do dính, không có trường hợp nào mổ lại vì biến chứng liên quan đến dinh dưỡng. Chọc dò dẫn lưu áp-xe tồn lưu 1 trường hợp, các biến chứng khác điều trị nội, tất cả có kết quả tốt. Tái khám Kết quả tái khám sau xuất viện 1 tuần tất cả có kết quả tốt, ngoại trừ 1 ca cần nhập viện điều trị vì còn thiếu máu, bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân 80 tuổi nhiều bệnh kèm. Kết quả tái khám sau mổ 1 tháng có 53 trường hợp tốt, 1 trường hợp BN bị tai biến mạch máu não sau khi hậu phẫu ổn định đã xuất viện, gia đình từ chối tiếp tục điều trị tai biến mạch máu não sau khi nhập viện lại ở Khoa tim mạch vì BN quá lớn tuổi (83 tuổi) và xin về chăm sóc tại nhà. Nói chung, tái khám không phát hiện thêm biến chứng nào liên quan trực tiếp đến dinh dưỡng và phẫu thuật. Thời gian và chi phí nằm viện Thời gian nằm viện trung bình Bảng 8: So sánh thời gian hậu phẫu trung bình ở BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng giữa chúng tôi và các tác giả khác Tác giả Cỡ mẫu Can thiệp DD chu phẫu Thời gian hậu phẫu (ngày) Phép kiểm t Wu (22) 233 không 23 p=0,000 Hill (11) 48 không 19,2 p=0,000 Bin Jie (12) 77 không 17,9 p=0,000 Bozzetti ( 2 ) 47 không 14 p=0,000 Bozzetti ( 2 ) 43 có 14 p=0,000 Bin Jie (12) 43 có 13,7 p=0,000 Wu (19) 235 có 12 p=0,000 Chúng tôi 54 có 9 Tiền phẫu là 8,3 ± 1,6 ngày, hậu phẫu là 9 ± 4,7 ngày, chu phẫu là 17,3 ± 5,2 ngày. Thời gian hậu phẫu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các nhóm không can thiệp DD chu phẫu, và cũng thấp hơn ít hơn so với các nhóm có can thiệp DD, tất cả đều có ý nghĩa thống kê. Bảng 9: So sánh thời gian chu phẫu trung bình ở BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng giữa chúng tôi và các tác giả khác Tác giả Cỡ mẫu Can thiệp DD chu phẫu Thời gian chu phẫu (ngày) Phép kiểm t Wu (22) 233 không 29 p=0,000 Bozzetti ( 2 ) 47 không 27 p=0,000 Wu (22) 235 có 22 p=0,000 Bozzetti ( 2 ) 43 có 33 p=0,000 Chúng tôi 54 có 17,3 Thời gian chu phẫu của chúng tôi thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với các nhóm không can thiệp DD chu phẫu cũng như các nhóm có can thiệp DD chu phẫu. Bảng 10: Các chỉ số trung bình trong chi phí nằm viện Chi phí Trị số (đồng) Tỷ lệ so với chi phí nằm viện (%) Dinh dưỡng tiền phẫu 4.602.740±1.774.938 12,4 ± 4,3 Dinh dưỡng hậu phẫu 4.206.110±1.136.067 11,5 ± 3,2 Dinh dưỡng chu phẫu 8.808.850±2.350.730 23,9 ± 6 Nằm viện 39.643.460±21.388.656 100 Bảng 11: So sánh tỷ lệ gia tăng chi phí DD khi có can thiệp DD với gia tăng chi phí nằm viện khi không can thiệp DD ở BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng Tác giả Cỡ mẫu Lý do chi phí Tỷ lệ % Phép kiểm t Curtis LJ ( 8 ) 105 Gia tăng chi phí nằm viện khi không can thiệp DD 55 p=0,000 Chúng tôi 54 Dinh dưỡng tiền phẫu 12,4 Chúng tôi 54 Dinh dưỡng chu phẫu 23,9 Chi phí DD tiền phẫu hay chu phẫu của chúng tôi thấp hơn đáng kể có ý nghĩa thống kê khi so sánh với khoảng gia tăng chi phí nằm viện khi không can thiệp DD. BÀN LUẬN BN trong lô nghiên cứu có SDD nặng, tuổi trung bình lớn, do đó có nhiều bệnh kèm, phần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 436 lớn là bệnh ung thư tiêu hóa đến muộn, hay các bệnh mạn tính như rò tiêu hóa, lao, Crohn. Sau khi can thiệp DD tiền phẫu, chúng tôi thực hiện nội dung phẫu thuật theo yêu cầu của bệnh chính, mà không có trường hợp nào phải phẫu thuật tạm bợ hay làm miệng nối thì sau vì lý do SDD. Gần một nữa được phẫu thuật nội soi. Phần còn lại phải mổ hở vì khối u quá to, giai đoạn ung thư quá muộn, phẫu thuật phức tạp, dính nhiều do ung thư hay do mổ nhiều lần Mổ hở cũng có thể là lý do làm tăng biến chứng hậu phẫu. BN với SDD nặng thường kéo theo suy chức năng các cơ quan, rõ nhất là giảm sức cơ. Do đó có thể có các biến chứng trong giai đoạn phẫu thuật – gây mê hồi sức, mà thường gặp là yếu cơ hô hấp và lệ thuộc máy thở sau mổ. Trong lô nghiên cứu không có biến chứng nào đáng kể xảy ra trong giai đoạn này ngoại trừ các trường hợp tăng đường huyết sau mổ, điều cũng thường xảy ra do stress sau mổ, nhất là mổ hở, ở BN với SDD nặng trước mổ. Thời gian thở máy và nằm lưu lại phòng hồi sức ngắn. Các kết quả này có được có lẽ liên quan trực tiếp đến hiệu quả của hỗ trợ DD tiền phẫu. Khi phân tích các biến chứng hậu phẫu sau phẫu thuật tiêu hóa ở BN có SDD, các tác giả có các cách phân loại có chút ít khác nhau như: biến chứng chung, biến chứng liên quan đến DD, biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu, tính số lượt biến chứng, tính số BN biến chứng (1 BN có thể có hơn 1 biến chứng(2,10,11,12,16,22). Nghiên cứu của chúng tôi tính theo số lượt biến chứng, và so sánh riêng theo cả 2 cách đó là biến chứng liên quan đến DD và biến chứng chung với các tác giả khác trên các nhóm BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng khá tương đồng với có hay không can thiệp DD chu phẫu. Mục đích chính của nghiên cứu là so sánh với các nhóm tương đồng mà không có can thiệp DD chu phẫu. Kết quả từ bảng 4 và bảng 7 cho thấy sự giảm đáng kể biến chứng hậu phẫu sau can thiệp DD chu phẫu ở các BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng. Thêm vào đó, các biến chứng liên quan đến DD trong lô nghiên cứu chúng tôi là nhẹ, tất cả các biến chứng đều được giải quyết, không có tử vong, tất cả BN đều được xuất viện và hài lòng với kết quả điều trị. Tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 1 tháng sau mổ thấp chỉ 3,7%, và chỉ vì các nguyên nhân bệnh kèm ở người lớn tuổi, không có tái nhập viện nào liên quan đến DD hay phẫu thuật. Điều này thể hiện được tính hiệu quả của liệu pháp hỗ trợ DD chu phẫu. Kết quả khác biệt giữa các nhóm cùng can thiệp DD chu phẫu có lẽ phần lớn là do kỹ thuật nuôi dưỡng. Chúng tôi hỗ trợ DD tích cực cả tiền phẫu và hậu phẫu, với tận dụng tối đa khả năng nuôi ăn tiêu hóa và nuôi ăn sớm sau mổ, nuôi dưỡng tĩnh mạch luôn sử dụng để bù đắp phần thiếu hụt khi nuôi ăn tiêu hóa không đủ. Còn tác giả Bozzetti thì nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần(2), Bil Jie và Wu thì nuôi dưỡng tích cực tiền phẫu, nuôi dưỡng hậu phẫu cũng ở mức độ vừa phải(12,22). Thời gian hỗ trợ DD tiền phẫu trung bình là 8,3 ngày, không quá lâu và cũng vừa đủ để tăng cường đồng hóa, cải thiện tình trạng DD trong ngắn hạn mà mục tiêu chính là cải thiện chức năng tế bào và các cơ quan. Thời gian chu phẫu ở các tác giả khác nhau còn tùy thuộc vào thời gian áp dụng DD tiền phẫu dài ngắn, kỹ thuật hỗ trợ DD chu phẫu, hiệu quả áp dụng chương trình phục hồi sớm sau mổ mà trong đó DD là quan trọng. Nhưng nhìn chung, kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy can thiệp DD chu phẫu đã làm rút ngắn cả thời gian hậu phẫu và chu phẫu, mặc dù có tăng thời gian tiền phẫu so với các nhóm không can thiệp DD tiền phẩu. Khi phân tích chi phí nằm viện trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ so sánh giá trị % gia tăng mà không so sánh giá trị tuyệt đối chi phí với hy vọng giảm bớt các sai số vì cơ cấu chi phí, giá dịch vụ ở từng bệnh viện hay quốc gia là khác nhau. Ở đây, chúng tôi chọn so sánh với tỷ lệ gia tăng chi phí nằm viện khi không can thiệp DD chỉ ở mức 55%, trong khi đó còn có những nghiên cứu khác chỉ ra rằng tỷ lệ gia tăng chi phí nằm viện khi không can thiệp DD có thể tăng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 437 đến 308,9%(7). Lúc này sự khác biệt sẽ càng lớn hơn. Như vậy, việc lo ngại gia tăng chi phí DD khi can thiệp DD chu phẫu là không phù hợp. Can thiệp DD tiền phẫu hay chu phẫu ngược lại làm giảm đáng kể chi phí nằm viện. Điểm hạn chế của đề tài là thiết kế nghiên cứu không có nhóm chứng mà phải so sánh với với các nhóm chứng tương đồng của các tác giả khác ở các địa điểm và thời gian khác nhau. Vấn đề này chúng tôi cũng đã lưu ý ngay từ đầu, song gặp khó khăn trong vấn đề y đức khi đưa BN vào nhóm chứng, nhóm có nguy cơ các biến chứng cao hơn, và sẽ khó thuyết phục được Hội đồng y đức thông qua nghiên cứu can thiệp này. KẾT LUẬN Can thiệp DD chu phẫu bằng cách kết hợp nuôi ăn tiêu hóa và tĩnh mạch cho các BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng trong nghiên cứu này đã chứng minh được tính hiệu quả trên việc giảm được các biến chứng hậu phẫu, giảm cả thời gian hậu phẫu và chu phẫu, cũng như giảm được chi phí nằm viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allison SL et al (2004). Ảnh hưởng của dinh dưỡng lên các chức năng sinh lý (Lưu Ngân Tâm và Nguyễn Thị Quỳnh Hoa dịch ). In: Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng, 1:pp.499. 2. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, Bonfanti G, Piacenza S (2000). Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 24:pp.7-14. 3. Braga M et al (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition 2009, 28: pp.378-386. 4. Cerantola Y et al (2011). Perioperative Nutrition in Abdominal Surgery: Recommendations and Reality. Gastroenterology Research and Practice, Article ID 739347. 5. Cooper Z, Kelly E (2013). Preoperative and postoperative management. In: Zinner MJ, Ashley SW (12). Maingot’s Abdominal Operations, Mc Graw Hill Medical, pp.7-29. 6. Corbett SA (2015). Systemic Response to Injury and Metabolic Support.In: Brunicardi FC (10). Schwartz’s Principles of Surgery, Mc Graw Hill Education, pp.43-59. 7. Correia MI, Waitzberg DL (2003). The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr; 22(3):pp.235-9. 8. Curtis LJ, Bernier P, Jeejeebhoy K, Allard J, Duerksen D, Gramlich L, Laporte M, Keller HH (2017). Costs of hospital malnutrition. Clin Nutr; 36(5):pp.1391-1396. 9. Đặng Trần Khiêm (2011). Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa. Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 10. Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao M, Nishikawa K, Maeda S, Haraguchi N, Miyake M, Hama N, Miyamoto A, Ikeda M, Nakamori S, Sekimoto M, Fujitani K, Tsujinaka T (2015). Prevalence of Malnutrition Among Gastric Cancer Patients Undergoing Gastrectomy and Optimal Preoperative Nutritional Support for Preventing Surgical Site Infections. Ann Surg Oncol, 22 (Suppl 3):pp.778-785. 11. Hill GL (1994). Impact of nutritional support on the clinical outcome of the surgical patient. Clin Nutr, 13(6):pp.331-340. 12. Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J (2012). Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk. Nutrition, 28(10):pp.1022 – 1027. 13. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR (1999). Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infection control and hospital epidemiology, 20(4):pp.247-278. 14. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M (2008). Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition, 27(1):pp.5-15. 15. Phạm Thu Hương, Nguyễn Thị Lâm, Nguyễn Bích Ngọc, Trần Châu Nguyên, Nghiêm Nguyệt Thu, Phạm Thắng và cs (2006). Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa và Nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí dinh dưỡng và thực phẩm, tập 2-số 3-4. 16. Pham Van Nang (2009). Nutritional factors predicting postoperative infectious complications in the Mekong Delta, Vietnam. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Maastricht, Hà Lan. 17. Robinson JD, Lupkiewicz SM, Palenik L, Lopez LM, Ariet M (1983). Determination of ideal body weight for drug dosage calculations. Am J Hosp Pharm, 40(6):pp.1016-9. 18. Stanga Z, Sobotka L (2014). Hội chứng nuôi ăn lại (Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, Doãn Uyên Vy dịch). In: Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng, Xuất bản lần thứ 4, Nhà xuất bản y học, TP Hồ Chí Minh, tr.427-431. 19. Ward N et al (2003). Nutrition support to patient undergoing gastrointestinal surgery. Nutrition Journal, 2:pp.18. 20. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübnere M, Klek SA, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P (2017). ESPEN Guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, 36(2017):pp.623-650. 21. Weimann A et al (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: surgery including organ transplantation. Clinical Nutrition, 25:pp.224–244. 22. Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG (2006). Perioperative artificial nutrition in malnourished gastroin-testinal cancer patients. World J Gastroenterol, 12(15):pp.2441-2444. Ngày nhận bài báo: 12/02/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019