Hiệu quả của gây tê tủy sống với ropivacaine phối hợp fentanyl trong phẫu thuật cắt đốt bướu tuyến tiền liệt nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 365 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI ROPIVACAINE PHỐI HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT BƯỚU TUYẾN TIỀN LIỆT NỘI SOI Nguyễn Thị Thanh Trúc*, Trần Đỗ Anh Vũ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ropivacaine là thuốc tê thuộc nhóm amide có tác dụng kéo dài. Sự phối hợp giữa ropivacaine và fentanyl trong gây tê tủy sống giúp làm giảm thời gian tiềm phục và kéo dài tác dụng thuốc tê, từ đó giảm lượng thuốc tê cần thiết để đạt mức ức chế cảm giác phù hợp cho phẫu thuật cắt đốt bướu tuyến tiền liệt nội soi. -Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống với ropivacaine 0,5% 6mg đẳng trọng phối hợp fentanyl 20 mcg trong phẫu thuật cắt đốt bướu tuyến tiền liệt nội soi. Khảo sát sự thay đổi huyết động và các tác dụng phụ của gây tê tủy sống. Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả. Kết quả: từ tháng 4/2016 đến tháng 6/2016 tại bệnh viện Bình Dân có 45 bệnh nhân được phẫu thuật cắt đốt bưới tuyến tiền liệt nội soi. Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 71,8 ± 1,3. Tất cả đều có ASA II-III. Thời gian đạt mức phong bế T10 trung bình là 7,5 ± 0,3 phút, mức phong bế cảm giác cao nhất có trung vị là T10 (giới hạn từ T6 đến T11), trong đó có 1 trường hợp đạt T11. Có 15,6% bệnh nhân có ức chế vận động, còn lại hoàn toàn không ức chế vận động. Ức chế vận động khởi phát sau 14,2 ± 2,5 phút, kéo dài trung bình 73,5 ± 13,6 phút. Huyết động sau gây tê thể hiện qua nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và SpO2 nhìn chung ổn định, có 11,1 % (5/45) tụt huyết áp; 17,8 % (8/45) chậm nhịp tim và 11,1% (5/45) lạnh run. 97,8% bệnh nhân hài lòng và 88,9 % bác sĩ phẫu thuật đánh giá tốt với phương pháp vô cảm này. Kết luận: Gây tê tủy sống với ropivacaine 0,5% 6mg đẳng trọng phối hợp fentanyl 20 mcg có thể cung cấp mức ức chế cảm giác đủ cho phẫu thuật cắt đốt bướu tuyến tiền liệt nội soi và ít ức chế vận động. Từ khóa: Ropivacaine, fentanyl, gây tê tủy sống, cắt đốt bướu tuyến tiền liệt nội soi. ABSTRACT EFFICACY OF SPINAL ROPIVACAINE WITH FENTANYL IN TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE Nguyen Thi Thanh Truc, Tran Do Anh Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 365 - 370 Background: Ropivacaine is an amide-type long acting local anesthetic. The combination of intrathecal ropivacaine and fentanyl reduces the onset time and intensifies motor and sensory blockage, therefore using low dose of local anesthetic for transuretheral resection of the prostate surgeries could be appropriated. - Objectives: Evaluating the efficacy of spinal isobaric ropivacaine 0.5% 6mg and fentanyl 20 mcg for transuretheral resection of the prostate surgeries. Evaluating the hemodynamic changes and side effects rate. Methods: Cross- sectional study. Results: From April 2016 to June 2016 at Binh Dan hospital, 45 patients ASA II – III underwent * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Thị Thanh Trúc ĐT: 0984135416 Email:: thanhtruc5416@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 366 transuretheral resection of the prostate surgeries. The average age is 71.8 ± 1.3. The onset time of sensory blockage at T10 is 7.5 ± 0.3 min, the median of highest level of sensory blockage is T10 (from T6 to T11), T11 is the highest level in 1 case. 15.6 % of patients had motor blockage and the others are no motor blockage. The average of onset time of motor blockage is 14.2 ± 2.5 min, average duration is 73.5 ± 13.6 min. Hemodynamic state of spinal anesthesia through heart rate, mean arterial pressure and SpO2 is quite stable; 11.1% hypotension; 17.8% bradycardia and 11.1% shivering. 97.8% of patients is satisfied with anesthesia and 88.9 % of surgeons comments good for surgeries. Conclusion: Intrathecal isobaric ropivacaine 0.5% 6mg and fentanyl 20 mcg can give an appropriate motor and sensory blockage for transuretheral resection of prostate surgeries. Keywords: Ropivacaine, fentanyl, spinal anesthesia, transuretheral resection of prostate. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt vì cho phép nhận diện sớm các triệu chứng của quá tải nước, hội chứng cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt (TURP syndrome) và thủng bàng quang. Một trở ngại cho gây tê tủy sống là những bệnh nhân có bướu tuyến tiền liệt thường lớn tuổi và có các bệnh kèm theo(5) khiến khó lựa chọn liều thuốc tê để vừa đảm bảo mức vô cảm vừa ít gây thay đổi huyết động. Giảm liều thuốc tê sử dụng có thể giúp giảm tác dụng phụ và khả năng ngộ độc trên những bệnh nhân này, tuy nhiên làm tăng khả năng phong bế không đủ. Ropivacaine là thuốc tê nhóm amide có tác dụng dài và là đồng phân quang học dạng S của bupivacaine. Thuốc có hiệu quả tương tự nhưng an toàn hơn so với bupivacaine. Với đặc tính ít tan trong mỡ, ropivacaine ưu thế trong phong bế các sợi thần kinh cảm giác nhiều hơn vận động, thuận lợi cho các phẫu thuật ngắn và về trong ngày vì bệnh nhân có thể vận động sớm hơn(4). Sự phối hợp một nhóm opioid với thuốc tê trong gây tê tủy sống cũng giúp giảm liều thuốc tê và rút ngằn thời gian đạt được mức phong bế mong muốn(6). Sự phối hợp fentanyl và ropivacaine có thể là một thuốc tê thay thế tốt hơn trên những bệnh nhân lớn tuổi với các bệnh hệ thống kèm theo trong phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt. Mục tiêu tổng quát là đánh giá hiệu quả của tê tủy sống với ropivacaine kết hợp fentanyl trong phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt. Mục tiêu cụ thể đối với liều Ropivacaine đẳng trọng 0,5% 6mg phối hợp fentanyl 20 mcg là xác định mức động ức chế vận động và cảm giác và đánh giá sự thay đổi huyết động và tỷ lệ các tác dụng ngoại ý. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang mô tả Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống trong phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt. Bướu tuyến tiền liệt được định nghĩa gồm ung thư tuyến tiền liệt và các trường hợp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I- III. Bệnh nhân đồng ý gây tê tủy sống. Tiêu chuẩn loại mẫu Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân có chống chỉ định gây tê tủy sống: nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng tại vị trí chọc dò, tăng áp lực nội sọ, sốc, dị dạng cột sống thắt lưng, bệnh lý hệ thần kinh trung ương, dị ứng thuốc tê hay nhóm opioid, rối loạn đông máu hay đang sử dụng thuốc kháng đông. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 367 Phương pháp lấy mẫu Lấy mẫu liên tiếp. Phương pháp tiến hành Thăm khám tiền mê, giải thích về phương pháp gây tê tủy sống và cho bệnh nhân kí cam kết đồng ý gây tê. Tiến hành gây tê tủy sống - Gắn phương tiện theo dõi nhịp tim, điện tim chuyển đạo DII, huyết áp không xâm lấn và SpO2. - Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim luồn số 18G truyền dung dịch Natri clorid 0,9%. - Tiến hành gây tê tủy sống: + Bệnh nhân nằm nghiêng cong lưng trên bàn mổ + Sát trùng vùng da chọc dò. + Bác sĩ gây mê rửa tay, mang găng vô trùng, sát trùng lại vùng da chọc dò bằng dung dịch Betadine, trải khăn lỗ. + Xác định mốc khe liên đốt L3-L4 + Chọc kim ở khoảng liên đốt L3-L4, đường giữa bằng kim chọc dò tủy sống số 27G, sau khi dịch não tủy trong chảy ra quay mặt vát của kim hướng về phía đầu bệnh nhân. + Lắp bơm tiêm đã rút sẵn thuốc tê gắn vào đốc kim, tiến hành bơm thuốc tê chậm trong 30 giây. Thuốc tê: Ropivacaine 0,5% đẳng trọng 6 mg phối hợp fentanyl 20 mcg. + Rút kim và băng lại bằng miếng dán vô trùng, nhẹ nhàng đặt bệnh nhân lại tư thế nằm ngửa. Cho bệnh nhân thở oxy 3 lít/phút qua ống thông mũi. Theo dõi và sử trí biến cố Mạch và huyết áp sau gây tê được theo dõi mỗi 3 phút trong 15 phút đầu và sau đó mỗi 5 phút cho đến khi kết thúc phẫu thuật. Khi huyết áp tâm thu giảm dưới 90 mmHg hoặc giảm >20%, truyền dịch nhanh và dùng ephedrine 3- 6 mg tiêm tĩnh chậm mỗi lần. Lặp lại mỗi 3 phút nếu huyết áp chưa cải thiện. Khi mạch chậm < 50 lần/phút dùng atropine 0,5mg tiêm tĩnh mạch chậm, lặp lại sau 5-10 phút nếu không cải thiện. Đánh giá mức độ phong bế vận động và cảm giác mỗi 2 phút cho đến khi đạt được mức phong bế cảm giác T10 và sau đó mỗi 15 phút. Mức độ phong bế cảm giác được đánh giá khi thay đổi cảm giác nóng lạnh theo khoanh da và mức độ phong bế vận động đánh giá theo thang điểm Bromage. Bệnh nhân được phẫu thuật khi mức phong bế cảm giác đạt mức T10, tư thế phẫu thuật là tư thế tán sỏi, dung dịch bơm rửa trong lúc phẫu thuật là Sorbitol 3,3%. Các tác dụng ngoại ý như hạ huyết áp, nhịp chậm, nôn và buồn nôn, lạnh run, suy hô hấp và nổi mẩn ngứa được ghi nhận. Thời gian phẫu thuật, thể tích dung dịch bơm rửa, sự hài lòng của bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật được ghi nhận sau khi kết thúc phẫu thuật. Thu thập và sử lý số liệu Các số liệu được ghi vào bảng thu thập, mỗi trường hợp một phiếu. Các số liệu thu thập được thống kê và sử lý bằng phần mềm SPSS 18.0 Các biến định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm. Các biến định lượng được biểu diễn bằng số trung bình và độ lệch chuẩn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P< 0,05. KẾT QUẢ Từ tháng 4/2016 đến tháng 5/2016 tại bệnh viện Bình Dân, tổng số bệnh nhân thu thập được là 45 trường hợp phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt. Đặc điểm chung Từ đặc điểm của các bệnh nhân trong nghiên cứu (Bảng 1) cho thấy tuổi trung bình là 71,8, lớn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 368 nhất là 88, nhỏ nhất là 50 và tỷ lệ ASA 3 là 31,1%. Điều này phù hợp với đặc điểm bệnh nhân bệnh lý tuyến tiền liệt là lớn tuổi và thường có bệnh kèm theo. Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn Tuổi 71,8 1,3 (50 - 88) Chiều cao (cm) 161,6 2,4 Cân nặng (kg) 59,9 1,5 ASA 31,1% ASA 3 68,9% ASA 2 Thời gian phẫu thuật (phút) 53,5 3,5 Lượng nước bơm rửa (lít) 14,4 0,7 Đặc điểm phong bế cảm giác Thời gian đạt mức phong bế T10 trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,5±0,3 phút. Mức phong bế cảm giác cao nhất có trung vị là T10 và giới hạn khá rộng từ T6 đến T11. Đặc điểm phong bế vận động 84,4% (38/45) các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi không có ức chế vận động. Trong 7 trường hợp có ức chế vận động có 5 trường hợp chỉ ức chế ở mức Bromage 1 (cử động được bàn chân và gập nhẹ gối), và 2 trường hợp ở mức Bromage 2 (không gập được gối). Tỷ lệ có ức chế vận động của chúng tôi là 15,6% (7/45 trường hợp). Huyết động Các chỉ số trung bình của mạch và huyết áp trung bình từng thời điểm được thể hiện ở hình 1. Có 11,1% (5/45) trường hợp tụt huyết áp trong đó có 6,7% (3/45) tụt huyết áp có cháy máu trong phẫu thuật, tất cả đều đáp ứng với ephedrine 3- 6mg và có 17,8% (8/45) trường hợp mạch chậm đáp ứng tốt với một liều atropine 0,5 mg. Tỷ lệ lạnh run trong nghiên cứu chúng tôi 11,1% (5/45) trường hợp. Mức độ hài lòng: 97,8% bệnh nhân hài lòng và 88,9% bác sĩ phẫu thuật đánh giá tốt về phương pháp vô cảm này. Hình 1: Mạch và huyết áp trung bình theo thời gian BÀN LUẬN Trong phẫu thuật cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt mức phong bế cảm giác cần thiết là T10. Để đạt được mức phong bế này chúng tôi chọn liều Ropivacaine 0,5% 6mg phối hợp fentanyl 20 mcg và so sánh về đặc điểm phong bế với nghiên cứu của Boztug N và cộng sự (cs)(1) với liều thuốc tê khá tương đồng và nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng và cs(7) thực hiện trên cùng loại phẫu thuật với thuốc tê Bupivacaine. Về đặc điểm phong bế cảm giác Thời gian đạt mức phong bế T10 trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với Boztug N (7,5 so với 5,25) do liều và thể tích thuốc tê chúng tôi sử dụng thấp hơn. Mức phong bế cảm giác cao nhất có trung vị là T10 và giới hạn khá rộng từ T6 đến T11. Có 1 trường hợp phong bế ở T11, sau khi thêm Fentanyl 50 mcg tiêm tĩnh mạch thì bệnh nhân vẫn đáp ứng được cuộc phẫu thuật. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng và cộng sự, với liều Bupivacaine 0,5% 5mg phối hợp fentanyl 20 mcg cho kết quả với mức phong bế thấp hơn chúng tôi với 92,7% đạt mức T12, tuy nhiên trong nghiên cứu này 100% các trường hợp đều đáp ứng được cuộc phẫu thuật (Bảng 2). Bảng 2: Đặc điểm phong bế cảm giác của gây tê tủy sống Ropivacaine 0,5% 6mg + Fentanyl 20 mcg (1,4 ml) Ropivacaine 1% 8mg + Fentanyl 25 mcg (3 ml) ( 1 ) Bupivacaine 0,5% 5mg + Fentanyl 20 mcg ( 7 ) Thời gian đạt mức phong bế T10 (phút) 7,5 ± 0,3 5,25 ± 2,04 Mức phong bế cảm giác cao nhất (khoanh da) T10 (trung vị) T6 - T11 (giới hạn) T10 : 7,3% T12 : 92,7%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 369 Về đặc điểm phong bế vận động 84,4% (38/45) các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi không có ức chế vận động. Trong 7 trường hợp có ức chế vận động có 5 trường hợp chỉ ức chế ở mức Bromage 1 (cử động được bàn chân và gập nhẹ gối), và 2 trường hợp ở mức Bromage 2 (không gập được gối). Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian khởi phát ức chế vận động lâu hơn và thời gian kéo dài ức chế vận động ngắn hơn so với nghiên cứu của Boztug N và cs(1) (Bảng 3). Tỷ lệ có ức chế vận động của chúng tôi là 15,6 % (7/45 trường hợp) so với 65,5% (36/55 trường hợp) trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng(7). Chúng tôi nhận thấy gây tê tủy sống với Ropivacaine 0,5% 6mg và fentanyl 20 mcg ít ức chế vận động hơn so với bupivacaine và giúp bệnh nhân phục hồi vận động sớm hơn so với liều ropivacaine 8mg mà vẫn đem lại hiệu quả phong bế cảm giác đáp ứng được phẫu thuật. Việc giảm liều thuốc tê đặc biệt có lợi trên những bệnh nhân bướu tuyến tiền liệt với đặc điểm lớn tuổi là thường có bệnh lý kèm theo. Bảng 3: Đặc điểm phong bế vận động của gây tê tủy sống Ropivacaine 0,5% 6mg + Fentanyl 20 mcg (1,4 ml) Ropivacaine 1% 8mg + Fentanyl 25 mcg (3 ml) ( 1 ) Thời gian khởi phát ức chế vận động (phút) 14,2 ± 2,5 8,5 ± 6,89 Thời gian kéo dài ức chế vận động (phút) 73,5 ± 13,6 104,2 ± 24,29 Về các tác dụng không mong muốn Các tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống có 11,1% (5/45) trường hợp tụt huyết áp trong đó có 6,7% (3/45) tụt huyết áp có cháy máu trong phẫu thuật, tất cả đều đáp ứng với ephedrine 3-6mg và có 17,8% (8/45) trường hợp mạch chậm đáp ứng tốt với một liều atropine 0,5 mg. Tỷ lệ lạnh run trong nghiên cứu chúng tôi khá cao 11,1% (5/45) trường hợp, cao hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng. Việc thêm fentanyl vào bupivacaine đã chứng minh làm giảm tỷ lệ lạnh run trong gây tê tủy sống ở người lớn tuổi còn đối với ropivacaine tác dụng này có lẽ cần một thiết kế nghiên cứu có nhóm chứng để kết luận. Bảng 4: Tác dụng ngoại ý của gây tê tủy sống Biến cố Ropivacaine 0,5% 6mg + Fentanyl 20 mcg (1,4 ml) Bupivacaine 0,5% 5mg + Fentanyl 20 mcg ( 7 ) Tụt huyết áp 11,1 % (5/45) 3,64% (2/55) Chậm nhịp tim 17,8 % (8/45) Lạnh run 11,1 % (5/45) 3,64% (2/55) Mức độ hài lòng: 97,8% bệnh nhân hài lòng và 88,9% bác sĩ phẫu thuật đánh giá tốt về phương pháp vô cảm này chứng tỏ đây có thể là sự thay thế trong vô cảm cho phẫu thuật cắt đốt tuyến tiền liệt nội soi. Nghiên cứu của Gautier và cs(3) với liều tê tủy sống ropivacaine 0,5% 8mg trong các phẫu thuật trong ngày, trong các bác sĩ phẫu thuật chỉ có 52% cho là xuất sắc, 11% cho là tốt, trong số bệnh nhân chỉ có 63% bệnh nhân có đủ mức giảm đau trong mổ. KẾT LUẬN Gây tê tủy sống với ropivacaine 0,5% 6mg đẳng trọng phối hợp fentanyl 20 mcg có thể cung cấp mức ức chế cảm giác đủ cho phẫu thuật cắt đốt bướu tuyến tiền liệt nội soi và ít ức chế vận động, từ đó đem lại sự hài lòng cho bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boztug N, Bigat Z (2005). Intrathecal ropivacaine versus ropivacaine plus fentanyl for out-patient arthroscopic knee surgery. The Journal of International Medical Research, 33: 365-371. 2. Chow TC, Cho PH (1994). The influence of small dose intrathecal fentanyl on shivering during transurethral resection of prostate under spinal anesthesia. Acta Anesthesiologica Sinica, 32: 165 – 170. 3. Gautier Ph E, De Kock M (1999). Intrathecal Ropivacaine for Ambulatory Surgery A Comparison between Intrathecal Bupivacaine and Intrathecal Ropivacaine for Knee Arthroscopy. Anesthesiology, 91: 1239- 1245. 4. Leone S, Cianni S D, Casati A, Fanalli G (2008). Pharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine. Acta Biomed, 79: 92 – 105. 5. Mebust W K, Holtgrewe H L, Cockett AT (1989). Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 370 participating institutions evaluating 3,885 patients. Journal of Urology. 141 (2): 243-247 6. Motiani P, Chaudhary S (2010). Intrathecal sufentanil versus fentanyl for lower limb surgeries – A randomized controlled trial. Journal of Anesthesiology Clinical Pharmacology, 26: 507- 513. 7. Nguyễn Thị Thanh Ngọc, Nguyễn Văn Chừng (2007). Đánh giá hiệu quả tê tủy sống bằng bupivacaine tăng trọng liều thấp để mổ nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt. Tạp chí Y học TPHCM , 1 (1): 51- 56. Ngày nhận bài báo: 13/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018