Hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacaine (Marcain) và Fentanyl trong mổ lấy thai

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 HIEÄU QUAÛ CUÛA GAÂY TEÂ TUÛY SOÁNG BAÈNG HOÃN HÔÏP BUPIVACAINE (MARCAIN) VAØ FENTANYL TRONG MOÅ LAÁY THAI Phaïm Ñoâng An*, Nguyeãn Vaên Chöøng** TOÙM TAÉT: Teâ tuûy soáng laø phöông phaùp voâ caûm thöôøng ñöôïc aùp duïng trong moå laáy thai. Phöông phaùp naøy ñaõ boäc loä caû nhöõng thuaän lôïi vaø baát lôïi. Muïc ñích cuûa nghieân cöùu laø ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa vieäc söû duïng hoãn hôïp Marcain-Fentanyl ñeå gaây teâ tuûy soáng trong moå laáy thai. Phöông phaùp nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng, tieán haønh treân 120 saûn phuï coù chæ ñònh moå laáy thai, ñoàng yù choïn teâ tuûy soáng laøm phöông phaùp voâ caûm trong luùc tieán haønh phaãu thuaät. Soá saûn phuï naøy ñöôïc chia ngaãu nhieân thaønh 2 nhoùm; moãi nhoùm 60 ngöôøi. Nhoùm I duøng ñôn thuaàn 12mg Marcain 0,5% taêng troïng, nhoùm II duøng 12mg Marcain 0,5% taêng troïng coù pha theâm 20 μg Fentanyl (0,4 ml). Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy nhoùm II coù thôøi gian ñaït möùc phong beá ôû T5 nhanh hôn nhoùm I, thôøi gian taùc duïng cuûa thuoác teâ ôû nhoùm II keùo daøi hôn nhoùm I (p <0,001). Caùc taùc duïng phuï khoâng mong muoán nhö noân vaø buoàn noân, böùt röùt khoù chòu ôû nhoùm coù duøng theâm Fentanyl coù tæ leä thaáp hôn nhoùm chæ duøng ñôn thuaàn Marcain. Keát luaän: Vieäc theâm Fentanyl vaøo thuoác teâ Marcain 0,5% taêng troïng ñeå gaây teâ tuûy soáng trong moå laáy thai ñaõ laøm caûi thieän chaát löôïng cuûa phong beá voâ caûm; keùo daøi thôøi gian giaûm ñau sau moå, laøm giaûm caùc taùc duïng khoâng mong muoán cuûa thuoác teâ. SUMMARY EFFICACITY OF HYPERBARIC BUPIVACAINE (MARCAIN) ADDED TO FENTANYL FOR CAESAREAN DELIVERY Pham Dong An, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 51 – 58 Background: Spinal anesthesia, a popular sensory blockage method for Caesarean delivery has advantages and disadvantages. Aim: To estimate the efficacity of Hyperbaric Bupivacain added to Fentanyl in spinal anesthesia for ceasarean section. Methods: randomized controlled clinical trial. 120 parturiens scheduled for elective Ceasarean delivery agreed to receive spinal anesthesia for undergoing surgery were divided randomically into 2 – 30 patients groups. The 1st group received hyperbaric Bupivacain 0,5% 12mg and the 2nd one received Bupivacain combined with Fentanyl 20 μg. Results: The rate of onset of anesthesia at dermatome T5 was faster among the patients of group 2. The duration of anesthesic effect was significantly longer than in the group received addional Fentanyl (p<0,001). The low incidence of the adverse events as nausea, vomitting, and unpleasant feelings were observed in the low incidence among the patients received a combination of Bupivacain with Fentanyl as compared with the group simply used Bupivacain. Conclusion: Adding Fentanyl to bupivacain in spinal anesthesia for Ceasarean delivery improved the quality of sensory block, lengthening the pain relief duration after surgery, lowering the adverse effects of anesthetic drugs. * BV Phuï Saûn Töø Duõ TP.HCM ** ÑHYD TP.HCM 51 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Tai bieán lôùn coù theå gaëp trong gaây meâ toaøn dieän moå laáy thai laø ñaët noäi khí quaûn khoù vaø hít phaûi dòch daï daøy. Moät nghieân cöùu roäng raõi ôû Thuïy Ñieån ghi nhaän taàn suaát hít dòch daï daøy khoaûng 15 tröôøng hôïp trong 10000 ca gaây meâ toaøn dieän ñeå moå laáy thai. Hít dòch oùi laø nguyeân nhaân gaây ra caùi cheát cuûa moät phaàn ba trong toång soá 67 saûn phuï cheát do gaây meâ toaøn dieän moå laáy thai taïi Myõ töø naêm 1979 ñeán naêm 1990(9). Ngaøy nay tyû leä moå laáy thai ngaøy caøng gia taêng, tuyø thuoäc vaøo vuøng ñòa lyù vaø ñaëc tính daân soá, tyû leä naøy ôû Myõ hieän nay laø 20%, vaø ôû moät soá nöôùc chaâu AÙ tyû leä naøy coù theå leân ñeán 40%(9,10). Coù ba kyõ thuaät gaây teâ vuøng thöôøng ñöôïc aùp duïng trong moå laáy thai hieän nay laø: Gaây teâ tuûy soáng, gaây teâ ngoaøi maøng cöùng, gaây teâ tuûy soáng vaø gaây teâ ngoaøi maøng cöùng phoái hôïp. Gaây teâ tuûy soáng ñeå moå laáy thai thöôøng ñöôïc aùp duïng nhieàu hôn (chieám tyû leä 40% ôû Myõ naêm 1992(8,9)) vì nhöõng lôïi ích cuûa noù mang laïi nhö: kyõ thuaät thöïc hieän ñôn giaûn, nhanh, cho keát quaû hoaøn haûo ñaùng tin caäy, aûnh höôûng cuûa thuoác leân thai nhi laø toái thieåu, meï tænh taùo tham döï vaøo söï chaøo ñôøi cuûa con mình, giaûm caùc ñaùp öùng stress cuûa cô theå trong luùc moå. Tuy nhieân cuõng coøn nhöõng baát lôïi caàn phaûi tính ñeán nhö: tuït huyeát aùp nghieâm troïng, thôøi gian phong beá haïn cheá, nhöùc ñaàu sau gaây teâ, noân vaø buoàn noân ... Vieäc duøng hoãn hôïp bupivacaine vaø fentanyl ñeå gaây teâ tuûy soáng trong moå noùi chung cuõng nhö trong moå laáy thai ñaõ ñöôïc nhieàu taùc giaû trong vaø ngoaøi nöôùc nghieân cöùu aùp duïng. Taïi Tp.HCM coøn ít caùc nghieân cöùu ñaùnh giaù moät caùch heä thoáng vieäc duøng hoãn hôïp naøy. Do ñoù chuùng toâi thöïc hieän nghieân cöùu duøng hoãn hôïp bupivacaine vaø fentanyl ñeå gaây teâ tuûy soáng trong moå laáy thai nhaèm tìm hieåu khaû naêng caûi thieän chaát löôïng gaây teâ, aûnh höôûng cuûa thuoác treân thai nhi, vaø khaû naêng giaûm thieåu caùc taùc duïngï khoâng mong muoán. Chuùng toâi hy voïng keát quaû cuûa nghieân cöùu seõ goùp phaàn mang laïi moät soá kinh nghieäm trong thöïc teá laâm saøng. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng nghieân cöùu Caùc saûn phuï coù chæ ñònh moå laáy thai taïi beänh vieän Töø Duõ, ñoàng yù choïn phöông phaùp voâ caûm laø teâ tuûy soáng ñeå phaãu thuaät. Phöông phaùp nghieân cöùu Thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng. Phöông phaùp tieán haønh 120 saûn phuï ñöôïc choïn ngaãu nhieân vaøo hai nhoùm, moãi nhoùm 60 saûn phuï: - Nhoùm I: Duøng 12mg Marcain 0,5% taêng troïng (Nhoùm (M)) - Nhoùm II: Duøng12mg Marcain 0,5% taêng troïng vaø 20μg Fentanyl (Nhoùm (M+F)). Ngöôøi thöïc hieän thuû thuaät gaây teâ vaø ngöôøi quan saùt ñaùnh giaù khaùc nhau, ngöôøi quan saùt ñaùnh giaù khoâng bieát saûn phuï mình quan saùt thuoäc nhoùm naøo. Caùc saûn phuï ñöôïc truyeàn dòch tinh theå Lactate Ringer 30 phuùt tröôùc khi thöïc hieän gaây teâ (10- 15ml/kg) ghi nhaän maïch, huyeát aùp, SpO2, nhòp thôû tröôùc khi gaây teâ Tieán haønh gaây teâ tuûy soáng ôû tö theá ngoài, khoaûng gian soáng L3-L4, kim gaây teâ soá 29 Quincke, thôøi gian baét ñaàu gaây teâ ñöôïc tính töø luùc thuoác teâ ñöôïc bôm heát vaøo khoang döôùi nheän. Ngay sau khi teâ xong saûn phuï ñöôïc cho naèm ngöõa treân baøn moå vôùi moät goái nhoû ôû döôùi ñaàu, moät goái nhoû döôùi moâng phaûi. Saûn phuï ñöôïc cho thôû Oxygen 4 lít/phuùt qua maët naï, huyeát aùp ñöôïc ño lieân tuïc ñeå coù theå phaùt hieän sôùm tuït huyeát aùp ñeå xöû trí kòp thôøi, caùc thoâng soá ñöôïc ghi nhaän moãi 2 phuùt trong 10 phuùt ñaàu, sau ñoù tieáp tuïc moãi 5 phuùt cho ñeán 30 phuùt. Kieåm tra möùc ñoä phong beá caûm giaùc ñau baèng kim ñaàu tuø, ghi nhaän thôøi gian khi möùc phong beá ñaït tôùi T5. Khi HA ñoäng maïch toái ña giaûm döôùi 25% so vôùi ban ñaàu tröôùc gaây teâ, hoaëc khi HA ñoäng maïch toái ña giaûm döôùi 100 mmHg thì Ephedrine 10mg tieâm tónh maïch ñöôïc 52 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 duøng ñeå naâng HA, khi nhòp tim cuûa saûn phuï giaûm döôùi 45 nhòp/phuùt thì Atropine 0,25mg ñöôïc duøng ñeå naâng nhòp tim. Duøng thöôùc ño VAS ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä giaûm ñau trong moå (0: khoâng ñau, 10: ñau nhaát). Quan saùt caùc bieåu hieän baát thöôøng cuûa saûn phuï nhö laïnh run, noân vaø buoàn noân, böùt röùt khoù chòu, khoù thôû, noùi khoù ñeå ghi nhaän vaø xöû trí kòp thôøi. Quan saùt thai nhi ra ñôøi, ñaùnh giaù chæ soá Apgar ôû phuùt thöù nhaát vaø phuùt thöù 5. Sau khi moå xong saûn phuï tieáp tuïc ñöôïc theo doõi trong 3 ngaøy. Trong thôøi gian naøy nhoùm nghieân cöùu seõ ghi nhaän thôøi ñieåm xuaát hieän côn ñau ñaàu tieân ôû veát moå (thôøi gian taùc duïng cuûa thuoác teâ ñöôïc tính töø luùc thuoác teâ ñöôïc bôm vaøo khoang döôùi nheän cho ñeán khi saûn phuï xuaát hieän côn ñau ñaàu tieân) vaø nhöõng baát thöôøng khaùc. Thu thaäp vaø phaân tích soá lieäu: Soá lieäu ñöôïc xöû lyù baèng phaàn meàm SPSS 9.0, ñaùnh giaù caùc soá trung bình vaø tæ leä qua test T vaø test Chi bình phöông. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Töø thaùng 10/2003 - 04/2004 taïi khoa PT-GMHS Beänh vieän Töø Duõ, chuùng toâi ñaõ tieán haønh 120 tröôøng hôïp gaây teâ tuûy soáng trong moå laáy thai. Keát quaû thu ñöôïc nhö sau: So saùnh caùc ñaëc ñieåm chung giöõa hai nhoùm nghieân cöùu Baûng 1: So saùnh tuoåi, caân naëng, chieàu cao giöõa hai nhoùm nghieân cöùu Nhoùm I (M) Nhoùm II (M+F) p Tuoåi (naêm tuoåi) 32,55 ± 5,08 (20-46) 31,85 ± 4,54 (23-41) p > 0,05 Caân naëng trung bình (kg) 60,7 ± 6,6 (48- 73) 62,3 ± 7,7 (45- 80) p > 0,05 Chieàu cao trung bình (cm) 154 ± 4,8 (145-165) 153,6 ± 4,5 (145-163) p > 0,05 Thôøi gian öùc cheá caûm giaùc trung bình ôû möùc T5 Baûng 2: Thôøi gian öùc cheá caûm giaùc trung bình ôû möùc T5 Nhoùm I (M) Nhoùm II (M+F) p Giaù trò (phuùt) 9 ± 3,4 (3,5-17) 4,9 ± 1,8 (3- 11,5) p < 0, 001 Thôøi gian taùc duïng cuûa thuoác teâ Baûng 3: Thôøi gian taùc duïng cuûa thuoác teâ. Nhoùm I (M) Nhoùm II (M+F) P Giaù trò (phuùt) 103,4 ± 22,2 (60-140) 183,3 ± 31,6 (90-245) p < 0,001 Ñaùnh giaù möùc ñoä giaûm ñau trong moå Baûng 4: Ñaùnh giaù möùc ñoä giaûm ñau Nhoùm I (M) n = 60 Nhoùm II (M+F) n = 60 Toång coäng Ñau n % n % Coù ñau 05 8,3 0 0 05 Khoâng ñau 55 91,7 60 100 115 Toång coäng 60 100 60 100 120 (p = 0,022 < 0,05). Tyû leä thaát baïi cuûa teâ tuûy soáng Vôùi 3 tröôøng hôïp saûn phuï ñau nhieàu phaûi chuyeån sang meâ noäi khí quaûn thì tyû leä thaát baïi cuûa teâ tuûy soáng trong moå laáy thai ghi nhaän chung cho nghieân cöùu naøy laø 2,5%. Thay ñoåi nhòp tim cuûa saûn phuï Khoâng coù tröôøng hôïp naøo nhòp tim giaûm döôùi 40 laàn/phuùt, nhòp tim dao ñoäng töø 42-160 laàn/phuùt. Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa 2 nhoùm. 53 Thay ñoåi huyeát aùp ñoäng maïch toái ña 116.2116.7114.4 113.6116.1112.4 102.3101.6 114.7119.6 117.2115.6113.4 113.8113.6 109.5 99.3103.9 115.1 120.4 0 20 40 60 80 100 120 140 Tröôùc teâ 2' 4' 6' 8' 10' 15' 20' 25' 30' Thôøi gian m m H g M M+F Bieåu ñoà 1: Thay ñoåi huyeát aùp ñoäng maïch toái ña Thay ñoåi SpO2, nhòp thôû trong moå SpO2 ñöôïc ghi nhaän laø 100% trong suoát cuoäc moå ôû caû 2 nhoùm. Nhòp thôû dao ñoäng töø 13- 30 laàn/phuùt. Ñaùnh giaù chæ soá Apgar Baûng 5: So saùnh chæ soá Apgar Apgar 1 phuùt Apgar 5 phuùt p Nhoùm I (M) n = 60 9,2 ± 0,4 (8 - 10) 10 p > 0,05 Nhoùm II (M+F) n = 60 9,2 ± 0,4 (8 - 10) 10 p > 0,05 Taùc duïng khoâng mong muoán treân hai nhoùm saûn phuï 58.3% 63.3% 16.7% 10.0% 5.0% 3.3% 10.0% 6.7% 0.0% 5.0% 0% 20% 40% 60% 80% Tuït HA Noân, buoàn noân Laïnh run Böùt röùt khoù chòu Ngöùa Nhoùm I (M) Nhoùm II (M+F) Bieåu ñoà 2: Taùc duïng khoâng mong muoán. BAØN LUAÄN Qua khaûo saùt ñaëc ñieåm chung giöõa hai nhoùm nghieân cöùu chuùng toâi ghi nhaän tuoåi, caân naëng, chieàu cao saûn phuï töông töï nhau (p> 0,05). Nhö vaäy soá lieäu thu ñöôïc ôû hai nhoùm hoaøn toaøn ngaãu nhieân vaø khaùch quan. Lieàu löôïng thuoác Bupivacain taêng troïng laø dung dòch thuoác teâ ñöôïc öa chuoäng hieän nay ñeå tieán haønh TTS moå laáy thai. Bôûi vì noù coù khuynh höôùng lan tôùi choã loõm cuûa vuøng ñoát soáng ngöïc ôû tö theá naèm giuùp cho möùc phong beá caûm giaùc deã daøng ñaït tôùi T6-T5 Lieàu bupivacaine taêng troïng ñöôïc nhieàu taùc giaû thoáng nhaát duøng laø 12mg(9). Theo Chestnut lieàu naøy neân “giaûm moät chuùt khi gaây teâ cho saûn phuï coù chieàu cao thaáp, hoaëc taêng nheï moät chuùt khi gaây teâ cho saûn phuï ôû tö theá ngoài”(9). Norris(16) nhaän xeùt, khoâng coù söï töông quan coù yù nghóa thoáng keâ giöõa chieàu cao, caân naëng vaø möùc ñoä teâ lan leân cao khi gaây teâ tuûy soáng moå laáy thai cho caùc saûn phuï coù chieàu cao töø 146-175 cm, caân naëng töø 57,3- 93,6 kg vôùi cuøng moät lieàu bupivacaine taêng troïng laø 12mg. Möùc öùc cheá caûm giaùc ñau ñaùnh giaù baèng kim ñaàu tuø (pinprick) ñaït töø T7- C8. Thuoác nhoùm morphinique theâm vaøo dung dòch thuoác teâ trong giôùi haïn an toaøn ñöôïc khuyeán caùo ñoái vôùi morphine laø 0,1-0,25 mg, ñoái vôùi fentanyl laø 10-20 μg(9,13). Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi lieàu bupivacaine taêng troïng ñaõ duøng laø12mg vaø lieàu fentanyl theâm vaøo laø 20 μg naèm trong khuyeán caùo 54 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 cuûa nhieàu taùc giaû, cho neân keát quaû coù ñöôïc coù theå aùp duïng trong thöïc teá laâm saøng. Taùc duïng öùc cheá caûm giaùc Thôøi gian ñaït öùc cheá caûm giaùc ôû möùc T5 Franchis ghi nhaän möùc voâ caûm thích hôïp ñeå moå laáy thai maø saûn phuï khoâng bò ñau phaûi töø T6 trôû leân(8). F.J Mercier nhaän ñònh möùc phong beá voâ caûm phaûi ñaït ít nhaát laø tôùi T5. Norris nhaán maïnh: “Chæ khi möùc ñoä voâ caûm ñaït treân T5 thì saûn phuï seõ khoâng ñau trong suoát cuoäc moå laáy thai”(14). Haàu heát caùc taùc giaû ñeàu nhaán maïnh möùc ñoä phong beá phaûi leân ñeán T4 thì môùi baûo veä ñöôïc saûn phuï khoâng bò ñau trong moå laáy thai(8,9,10,13,14,21,24,25). Chuùng toâi choïn möùc öùc cheá caûm giaùc ñau ôû T5 ñeå ñaùnh giaù thôøi gian khôûi ñaàu taùc duïng cuûa bupivacaine (marcain) khi coù pha theâm fentanyl vaøo. Keát quaû ñaït ñöôïc ôû nhoùm II(M+F) coù thôøi gian nhanh gaàn gaáp ñoâi so vôùi nhoùm I(M) (4,9 ± 1,8 phuùt so vôùi 9 ± 3,4 phuùt) vaø söï khaùc bieät naøy coù yù nghóa thoáng keâ (p < 0,001). Khi möùc öùc cheá caûm giaùc ñau ñaït ñeán T5 laø thôøi ñieåm phaãu thuaät vieân baét ñaàu raïch da ñeå moå laáy thai. Söï khôûi ñaàu taùc duïng cuûa thuoác teâ nhanh hôn khi theâm fentanyl vaøo ñem laïi lôïi ñieåm: saûn phuï ñöôïc tieán haønh moå sôùm hôn, giaûm bò öùc cheá taâm lyù trong thôøi gian chôø ñôïi, taïo söï an taâm, tin töôûng ôû PTV, saûn phuï vaø BS GM. Keát quaû naøy phuø hôïp vôùi nhaän ñònh cuûa taùc giaû Deborah(11) vôùi bupivacaine taêng troïng lieàu töø 12 - 15mg thì thôøi gian khôûi ñaàu taùc duïng cuûa thuoác teâ töø 4 -8 phuùt, Datta(21) khi theâm fentanyl lieàu 15μg vaøo dung dòch bupivacain taêng troïng lieàu töø 12 - 15mg thì thôøi gian khôûi ñaàu taùc duïng laø 5 phuùt. Buøi Quoác Coâng(1) vaø Nguyeãn Tieán Duõng(3) cuõng coù cuøng nhaän ñònh töông töï, thôøi gian khôûi ñaàu taùc duïng cuûa nhoùm bupivacaine keát hôïp vôùi fentanyl nhanh hôn so vôùi nhoùm duøng bupivacaine ñôn thuaàn. Thôøi gian taùc duïng cuûa thuoác teâ Keát quaû nghieân cöùu ghi nhaän ôû nhoùm II(M+F) coù thôøi gian taùc duïng keùo daøi hôn nhoùm I (M) (183,3 ± 31,6 phuùt so vôùi 103,4 ± 22,2 phuùt). Söï khaùc bieät naøy coù yù nghóa thoáng keâ (p < 0,001). Söï keùo daøi thôøi gian taùc duïng cuûa thuoác teâ giuùp cho saûn phuï khoâng bò ñau trong nhöõng tröôøng hôïp thôøi gian moå keùo daøi (ca moå khoù, dính nhieàu, phaãu thuaät vieân ít kinh nghieäm...) vaø keùo daøi thôøi gian giaûm ñau sau moå. Keát quaû cuûa chuùng toâi phuø hôïp vôùi nghieân cöùu cuûa Laurence(8), vaø Datta khi theâm fentanyl vaøo thuoác teâ Bupivacain thì thôøi gian öùc cheá voâ caûm coù theå keùo daøi töø 120 – 240 phuùt. Möùc ñoä giaûm ñau trong moå: Caû 60 saûn phuï trong nhoùm II (M+F) ñeàu khoâng ñau trong suoát cuoäc moå. ÔÛ nhoùm I (M) coù 2 saûn phuï caàn phaûi theâm thuoác giaûm ñau fentanyl vaøo cuoái cuoäc moå (VAS baèng 2) vaø 3 saûn phuï phaûi chuyeån sang meâ noäi quaûn do möùc teâ khoâng ñuû. Söï khaùc bieät naøy coù yù nghóa veà maët thoáng keâ (p < 0,05). Vôùi fentanyl theâm vaøo dung dòch thuoác teâ bupivacaine taêng troïng, ñaõ taêng cöôøng taùc duïng giaûm ñau trong moå vaø giuùp cho khaû naêng phong beá voâ caûm trôû neân hoaøn haûo hôn roõ reät so vôùi duøng bupivacaine taêng troïng ñôn thuaàn. Keát quaû cuûa chuùng toâi phuø hôïp vôùi caùc taùc giaû Dahlgren G(7), Ngiam SK vaø Chong JL(15), Choi DH(5) ñoàng thôøi nhaän ñònh veà vieäc theâm opioids vaøo dung dòch thuoác teâ ñeå gaây teâ tuûy soáng laøm taêng cöôøng khaû naêng phong beá voâ caûm trong luùc moå vaø keùo daøi thôøi gian giaûm ñau sau moå cuõng ñöôïc nhieàu taùc giaû khaùc ñoàng yù(8,9,10,11,14,21,22,23,24,25). Vôùiù 3 saûn phuï phaûi chuyeån qua meâ noäi khí quaûn, tyû leä thaát baïi cuûa chuùng toâi laø 2,5%. Khi tìm hieåu ôû caùc taùc giaû khaùc: Deborah(11) ghi nhaän tyû leä thaát baïi trong teâ tuûy soáng moå laáy thai töø 1-5% coù theå do choïc kim ôû khoaûng gian soáng thaáp vaø gaây teâ saûn phuï ôû tö theá ngoài. Datta(21) coù tyû leä thaát baïi laø 2,8, Laurence(9) laø 1%. Tyû leä thaát baïi cuûa chuùng toâi naèm trong giôùi haïn tyû leä thaát baïi cuûa caùc taùc giaû khaùc ñaõ gaëp do söï keùm lan leân treân cuûa dung dòch thuoác teâ taêng troïng nguyeân nhaân coù theå do tieán haønh gaây teâ ôû tö theá ngoài vaø khoaûng gian soáng maø chuùng toâi choïc kim thaáp (L3-L4). AÛnh höôûng treân huyeát ñoäng Truyeàn dòch tröôùc Caùc saûn phuï ñöôïc cung caáp löôïng dòch caàn thieát tröôùc moå theo nhö khuyeán caùo cuûa nhieàu taùc giaû. Tuy nhieân cuõng ñaõ coù nhöõng nghieân cöùu khaùc chæ ra raèng 55 vieäc truyeàn dòch tröôùc khoâng giuùp giaûm ñi tyû leä tuït HA trong gaây teâ tuyû soáng moå laáy thai. Maëc duø vaäy, saûn phuï khi ñaõ ñöôïc laøm taêng theå tích tröôùc gaây teâ seõ giuùp laøm giaûm bieân ñoä tuït HA sau khi gaây teâ. Nhòp tim Khoâng coù tröôøng hôïp naøo nhòp tim giaûm döôùi 40 nhòp/phuùt. Nhòp tim chaäm thöôøng bieåu hieän keøm vôùi tình traïng tuït HA do phong beá giao caûm gaây ra, sau khi naâng HA baèng ephedrine, nhòp tim trôû veà bình thöôøng. Huyeát aùp ñoäng maïch Huyeát aùp ÑM toái ña, trung bình, toái thieåu bieán ñoåi töông töï nhau, khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ theo töøng thôøi ñieåm ñöôïc ghi nhaän ôû hai nhoùm. Ñöôøng bieåu dieãn HA ôû hai nhoùm ghi nhaän coù söï tuït HA xaûy ra maïnh nhaát vaøo phuùt thöù 6 sau khi gaây teâ. Ñaây laø ñieàu ñaùng quan taâm trong theo doõi saûn phuï sau gaây teâ ñeå ñieàu trò naâng HA kòp thôøi. Tuït HA ñöôïc xöû trí baèng tieâm nhanh töøng lieàu 10mg ephedrine. Chuùng toâi ghi nhaän soá oáng ephedrine 10 mg ñaõ ñöôïc duøng ñeå naâng HA töông töï nhau ôû caû hai nhoùm, khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ. Ephedrine laø thuoác vaän maïch kinh ñieån ñöôïc duøng trong saûn khoa bôûi vì noù khoâng laøm co thaét maïch maùu töû cung nhau vaø giuùp duy trì moät caùch ñaëc bieät doøng maùu qua töû cung nhau. AÛnh höôûng treân hoâ haáp Nhòp thôû cuûa saûn phuï dao ñoäng töø 13 - 30 laàn/phuùt, khoâng coù saûn phuï naøo ñöôïc coi laø suy hoâ haáp khi nhòp thôû döôùi 10 laàn/phuùt. Norris(16) duøng lieàu 12mg bupivacaine 0,5% taêng troïng ñeå gaây teâ cho caùc saûn phuï moå laáy thai. OÂng nhaän thaáy möùc phong beá caûm giaùc khi ñaùnh giaù baèng kim ñaàu tuø (pinprick) ñaït ñöôïc töø T7 - C8. Vôùi möùc phong beá naøy thì hoaït ñoäng cuûa cô hoaønh khoâng bò aûnh höôûng bôûi vì thaàn kinh hoaønh xuaát phaùt ôû caùc reå thaàn kinh töø C3 - C5. Nhö vaäy hoâ haáp cuûa saûn phuï ít bò aûnh höôûng döôùi taùc duïng cuûa gaây teâ tuûy soáng, lieàu fentanyl theâm vaøo thuoác teâ khoâng öùc cheá hoâ haáp cuûa saûn phuï. AÛnh höôûng treân thai nhi Ñaùnh giaù söùc khoûe cuûa treû sô sinh qua chæ soá apgar chuùng toâi nhaän thaáy chæ soá apgar sau 1 phuùt dao ñoäng töø 8 - 10, vaø sau 5 phuùt chæ soá apgar laø 10 cho taát caû treû sô sinh cuûa hai nhoùm saûn phuï. Nhö vaäy vieäc theâm vaøo thuoác teâ bupivacaine moät lieàu nhoû fentanyl khoâng laøm aûnh höôûng ñeán söùc khoûe cuûa treû sô sinh. Nhaän ñònh naøy ñöôïc söï ñoàng yù cuûa nhieàu taùc giaû qua caùc nghieân cöùu khaùc nhau(5,7,9,16,19,22). Caùc taùc duïng khoâng mong muoán Tuït huyeát aùp Tyû leä tuït HA trong caû hai nhoùm laø töông ñöông nhau vaø khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ. Nhoùm II (M+F) tyû leä tuït HA nhieàu hôn nhoùm I (M) (63,3% so vôùi 58,3%) coù leõ do fentanyl theâm vaøo laøm cho phong beá giao caûm xaûy ra saâu saéc hôn. Tyû leä tuït HA chung ghi nhaän treân 120 saûn phuï ñöôïc gaây teâ laø 60,8% maëc duø ñaõ ñöôïc truyeàn dòch tröôùc vaø nghieâng töû cung sang traùi sau khi gaây teâ. Tuït HA laø bieåu hieän thöôøng gaëp vaø xaûy ra vôùi taàn xuaát cao trong gaây teâ tuyû soáng moå laáy thai(8,9,14,21). Chestnut(9) keát luaän: “Tyû leä tuït HA chung cho saûn phuï ñöôïc teâ tuûy soáng moå laáy thai laø 75% cho duø ñöôïc truyeàn dòch tröôùc vaø nghieâng töû cung sang traùi”. So saùnh vôùi caùc taùc giaû trong nöôùc ghi nhaän tuït HA trong GTTS moå laáy thai cuûa Buøi Quoác Coâng(1) laø 55%, Nguyeãn Hoaøng Ngoïc(4) laø 80%. Nhö vaäy tuït HA laø bieåu hieän thöôøng gaëp vaø khoâng theå traùnh khoûi. Nhaán maïnh vai troø theo doõi, döï phoøng vaø ñieàu trò kòp thôøi khi tuït HA xaûy ra. Buoàn noân vaø noân Ghi nhaän ôû möùc nheï (buoàn noân, muoán noân nhöng khoâng noân ñöôïc). Coù 16 saûn phuï coù bieåu hieän naøy (13,3%), trong ñoù coù 6 saûn phuï ôû nhoùm II (M+F) (10%) vaø 10 saûn phuï ôû nhoùm I (M) (16,7%). Tyû leä saûn phuï bò buoàn noân ôû nhoùm II ít hôn ôû nhoùm I vaø söï khaùc bieät naøy khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. Chuùng toâi nhaän thaáy coù 14 saûn phuï coù bieåu hieän buoàn noân sau khi coù bieåu hieän tuït HA, vaø khi HA ñöa veà bình thöôøng thì bieåu hieän naøy cuõng maát ñi. Nhö vaäy vôùi söï phoái hôïp fentanyl vaøo dung dòch thuoác teâ bupivacaine laøm giaûm tyû leä noân vaø buoàn noân xaûy ra trong luùc moå. Datta, Obara(18), Buøi Quoác Coâng(1) vaø Nguyeãn Hoaøng 56 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Ngoïc(4) cuõng coù cuøng nhaän ñònh nhö treân. Noân vaø buoàn noân laø bieåu hieän khoâng thöôøng xuyeân sau gaây teâ tuûy soáng, cô cheá do tuït HA heä thoáng laøm giaûm töôùi maùu naõo(8,9,13). Taàn suaát noân seõ giaûm ñi roõ reät sau khi naâng HA baèng ephedrine(8,9). Datta(22) coøn giaûi thích noân laø do kích thích cuûa ñoäng taùc moå leân phuùc maïc vaø caùc taïng trong oå buïng ñöa ñeán ñaùp öùng cuûa daây thaàn kinh pheá vò gaây kích thích leân trung taâm noân. Laïnh run Coù 5 saûn phuï chieám tyû leä (4,2%). Nhoùm II coù 2 saûn phuï (3,3%) vaø nhoùm I coù 3 saûn phuï (5%). Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa hai nhoùm. Tyû leä saûn phuï bò laïnh run cuûa chuùng toâi thaáp hôn nghieân cöùu cuûa Buøi Quoác Coâng(1) (30%), Leâ Ñöùc Duõng(2)(32,2%) vaø Nguyeãn Hoaøng Ngoïc(4) (26,7%). Nhöùc ñaàu sau gaây teâ Coù 1 tröôøng hôïp nhöùc ñaàu sau gaây teâ vôùi kim gaây teâ Quincke 29 G ñaõ söû duïng, chieám tyû leä 0,83%. Tyû leä naøy chæ coøn 1,2% khi duøng kim Quincke 29 G ôû nhöõng chuyeân gia coù kinh nghieäm vaø 2,5% ôû nhöõng ngöôøi môùi ñöôïc huaán luyeän ñeå gaây teâ tuûy soáng(12). Buøi Quoác Coâng(1) ghi nhaän tyû leä nhöùc ñaàu sau GTTS ñeå moå laáy thai vôùi kim gaây teâ 25G laø 1,33%, Nguyeãn Hoaøng Ngoïc(4) laø 33,3%, Leâ Ñöùc Duõng(2) laø 16,7%. So saùnh vôùi caùc taùc giaû trong nöôùc thì keát quaû cuûa chuùng toâi coù ñöôïc laø thaáp nhaát, coù theå do chuùng toâi duøng kim gaây teâ vôùi kích thöôùc nhoû 29G, laøm haïn cheá toái ña söï thoaùt dòch naõo tuûy. Ngöùa Ngöùa laø bieåu hieän chung cuûa caùc opioids khi pha vaøo trong thuoác teâ ñeå gaây teâ tuûy soáng. Chæ coù 3 saûn phuï trong nhoùm II (M+F) coù bieåu hieän ngöùa nheï trong luùc moå vaø sau moå chieám tyû leä 5%. Vôùi lieàu fentanyl 20μg theâm vaøo thuoác teâ thì bieåu hieän ngöùa nheï xaûy ra khoâng ñaùng ngaïi. KEÁT LUAÄN Qua so saùnh giöõa hai nhoùm goàm 120 saûn phuï söû duïng ñôn thuaàn Marcain vaø söû duïng phoái hôïp Marcain vôùi Fentanyl nhoùm nghieân cöùu nhaän thaáy nhoùm II (M+F) coù hieäu quaû gaây teâ bieåu hieän qua thôøi gian ñaït möùc phong beá vaø thôøi gian taùc duïng teâ toát hôn roõ reät so vôùi nhoùm I (p<0,001). Treû sô sinh sinh ra ôû hai nhoùm ñeàu ôû trong tình traïng söùc khoeû toát vôùi chæ soá Apgar töông töï nhau. Caùc taùc duïng khoâng mong muoán xaûy ra ôû nhoùm coù pha theâm Fentanyl coù tæ leä thaáp hôn ôû nhoùm chæ duøng Marcain ñôn thuaàn. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Buøi Quoác Coâng (2003), Ñaùnh giaù taùc duïng cuûa gaây teâ tuûy soáng baèng hoãn hôïp Marcain lieàu thaáp vaø Fentanyl trong moå laáy thai, Luaän vaên Baùc só chuyeân khoa II, Ñaïi hoïc y Haø Noäi. 2. Leâ Ñöùc Duõng (2002), Gaây teâ tuûy soáng, nhöõng tai bieán, bieán chöùng thöôøng gaëp vaø caùch xöû trí, Luaän vaên thaïc só y khoa, Ñaïi hoïc y döôïc TP HCM. 3. Nguyeãn Tieán Duõng, Nguyeãn Ñöùc Thieàng (2004), “So saùnh taùc duïng giaûm ñau cuûa phöông phaùp gaây teâ tuyû soáng baèng marcain lieàu thaáp phoái hôïp vôùi fentanyl vaø marcain ñôn thuaàn lieàu thoâng thöôøng trong phaãu thuaät di chöùng boûng”, Taïp chí y hoïc thaûm hoïa vaø boûng, Vieän boûng quoác gia, Hoäi boûng Vieät nam, Soá 2, tr. 59-63. 4. Nguyeãn Hoaøng Ngoïc (2004), “Gaây teâ tuûy soáng baèng bupivacaine lieàu thaáp keát hôïp vôùi fentanyl trong moå laáy thai”, Noäi san saûn phuï khoa, Bình Döông, tr. 343-349. 5. Choi DH, Ahn HJ, Kim MH (2000 May- Jun). “Bupivacaine- sparing effect of fentanyl in spinal anesthesia for cesarean delivery”, Reg Anesth Pain Med, 25(3), pp. 240- 245. 6. Dahlgren G, Hultstrand C, Jakobsson J, Norman M, Eriksson EW, Martin H (1997 Dec), “Intrathecal sufentanil, fentanyl, or placebo added to bupivacaine for cesarean section”, Anesth Analg, 85(6), pp.1288- 1293. 7. Danelli G, Zangrillo A, Nucera D, Giorgi E, Fanelli G, Senatore R, Casati A (2001 Jul-Aug), “The minimum effective dose of 0.5% hyperbaric spinal bupivacaine for cesarean section”, Minerva Anestesiol, 67 (7-8), pp. 573-577. 8. Longnecker DE., Tinker JH., Morgan GE (1998), Principles and practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Mosby, pp. 1233-1259, 1295-1316, 1330-1357. 9. Chestnut DH. (1999), Obstetric Anesthesia. Principles and practice, 2nd Ed, Mosby, pp. 17-74, 187-234, 360- 407, 465-558. 10. BirnBach DJ., Gatt SP., Datta S (2000), Textbook of Obstetric Anesthesia, Churchill Livingstone, pp. 245- 261. 11. Dewan DM., Hood DD. (1997), Practical Obstetric Anesthesia, WB.Saunders Company, pp. 125-138. 12. Dittmann M, Schaefer HG, Renkl F, Greve I (1994 Otc), “Spinal anaesthesia with 29 gauge Quincke point needles and post dural puncture headache in 2.378 patients”, Acta Anaesthesiol Scand, 38(7), pp. 691- 693. 13. Morgan GE, Mikhail MS., Murray MJ. (2002), Clinical Anesthesiology, 3rdEd, McGraw-hill, pp. 233-282, 819-848. 14. Norris MC. (2000), Handbook of Obstetric Anesthesia, Lippincott williams & wilkins, pp. 307-324. 57 15. Ngiam SK, Chong JL (1998 Jul), “The addition of intrathecal sufentanil and fentanyl to bupivacaine for caesarean section”, Singapore Med J, 39 (7), pp. 290- 294. 18. Sawamuras et OM. al (Masui, 2003 Apr), “The effect of intrathecal fentanyl added to hyperbaric bupivacaine for cesasean section”, Masui, 52, pp. 378-382. 19. Sarvela PJ, Halonen PM., Korttila KT. (1999), “Comparison of 9mg of intrathecal plain and hyperparic bupivacaine both with fentanyl for cesarean delivery”, Anesth. Analg, 89, pp. 1257-1262. 16. Norris MC (1998 Jun), “Height, weight, and the spread of subarachnoid hyperbaric bupivacaine in the term parturient”, Anesth Analg, 67(6), pp. 555- 558. 17. Norris MC (1990 Mar), “Patient variables and the subarachnoid spread of hyperbaric bupivacaine in the term parturient”, Anesthesiology, 72(3), pp. 478- 482. 58